Đánh giá hiệu quả việc nuôi dưỡng nhân tạo bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa tiêu hóa bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




NGUYỄN THU MINH



ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC NUÔI DƯỠNG
NHÂN TẠO BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP TẠI
KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI




LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



NGUYỄN THU MINH


ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC NUÔI DƯỠNG
NHÂN TẠO BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP TẠI
KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC


CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Hoàng Anh
2. TS. Vũ Trường Khanh
Nơi thực hiện:
1. Bệnh viện Bạch Mai
2. Trường Đại học Dược Hà nội

HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. Nguyễn Hoàng Anh- Phó giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin
thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc
TS. Vũ Trường Khanh- Phó Trưởng khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch mai
Hai người thầy đã luôn tận tình dìu dắt và kiên nhẫn hướng dẫn, truyền đạt kinh
nghiệm nghiên cứu cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, các
thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, Trung tâm Quốc gia
về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc đã giảng dạy và tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Khoa Tiêu
hóa, Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận
văn.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ Khoa Dược, đặc biệt các bạn
đồng nghiệp tổ Dược lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai – nơi tôi công tác đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt những năm công tác vừa qua và cả trong quá trình
học tập, thực hiện luận văn.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia
đình và bạn bè, những người đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học
tập.
Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2014
Học viên



Nguyễn Thu Minh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Đại cương về viêm tụy cấp 3
1.1.1. Dịch tễ học viêm tụy cấp 3
1.1.2. Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp 4
1.1.3. Chẩn đoán và các tiêu chí tiên lượng mức độ nặng trong viêm tụy cấp 5
1.1.3.1. Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp 5
1.1.3.2. Các tiêu chí tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp 5
1.1.4. Điều trị viêm tụy cấp 8
1.2. Nuôi dưỡng nhân tạo trong viêm tụy cấp 9
1.2.1. Thay đổi chuyển hóa trong viêm tụy cấp 9
1.2.2. Hỗ trợ dinh dưỡng trong viêm tụy cấp 11
1.2.3. Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
trong viêm tụy cấp 14
1.2.3.1. Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa 14
1.2.3.2. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 14
1.2.4. Lựa chọn công thức nuôi dưỡng 16
1.2.5. Theo dõi hiệu quả và khả năng dung nạp ở bệnh nhân được nuôi dưỡng 16
1.3. Hướng dẫn nuôi dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp của Hiệp hội chuyển
hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN 2009) 17
1.3.1. Khuyến cáo về cung cấp protid 18
1.3.2. Khuyến cáo về cung cấp carbonhydrat 18
1.3.3. Khuyến cáo về cung cấp lipid 18
1.3.4. Khuyến cáo về cung cấp vitamin và nguyên tố vi lượng 19
1.3.5. Khuyến cáo chung của ESPEN 19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu 21

2.2. Phương pháp nghiên cứu 21
2.2.1. Phương pháp thu thập dữ liệu 21

2.2.2. Chỉ tiêu đánh giá 24
2.2.2.1. Đặc điểm bệnh nhân và tình trạng cung cấp dinh dưỡng bệnh nhân
viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa 24
2.2.2.2. Đánh giá tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng theo ESPEN 2009 27
2.2.2.3. Đánh giá về hiệu quả của việc nuôi dưỡng nhân tạo và sự cải thiện
các chỉ số hóa sinh, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa 28
2.3. Xử lý số liệu 30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1.Đặc điểm bệnh nhân và thực trạng cung cấp dinh dưỡng ở bệnh nhân
viêm tụy cấp 33
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 33
3.1.2. Tình trạng dinh dưỡng ban đầu của bệnh nhân 35
3.1.3. Thực trạng cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp 36
3.1.3.1. Thời điểm bệnh nhân bắt đầu được nuôi dưỡng, hình thức nuôi dưỡng
và thời gian nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa 36
3.1.3.2. Nguồn cung cấp dinh dưỡng (protid, glucid, lipid) 37
3.2. Phân tích tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng 39
3.2.1. Phân tích lượng protid cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN 39
3.2.2. Phân tích lượng glucid cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN 42
3.2.3. Phân tích lượng lipid được cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN 43
3.2.4. Phân tích năng lượng cung cấp từ nguồn phi protein so với khuyến cáo
của ESPEN 44
3.3. Đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng và sự cải thiện các chỉ số hóa
sinh máu, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa 45
3.3.1. Năng lượng cung cấp trong quá trình nuôi dưỡng 45
3.3.2. Đánh giá khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng 46

3.3.3. Đánh giá sự thay đổi chỉ số BMI, albumin, prealbumin, transferrin
huyết thanh và số lượng bạch cầu lympho 47
Chương 4. BÀN LUẬN 48

4.1. Đặc điểm và nhu cầu nuôi dưỡng của bệnh nhân trong nghiên cứu 48
4.2. Thực trạng nuôi dưỡng 50
4.3. Hiệu quả nuôi dưỡng trong viêm tụy cấp 55
4.4. Tuân thủ hướng dẫn điều trị 57
KẾT LUẬN 59
ĐỀ XUẤT 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TĂT

BMI : Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
BN: Bệnh nhân
CRP: C-Reactive Protein (Protein phản ứng C)
EN: Enteral nutrition (Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa)
ESPEN: The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Hiệp
hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu)
NL: Năng lượng
PN: Parenteral nutrition (Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch)
SDD: Suy dinh dưỡng
SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm
toàn thân)
TB: Trung bình
TEE: Total Energy Expenditure (tổng năng lượng tiêu hao)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 34
Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng trước nuôi dưỡng nhân tạo của bệnh nhân

viêm tụy cấp tính theo các chỉ số khối cơ thể, hóa sinh và huyết học 35
Bảng 3.3: Đường nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng 36
Bảng 3.4: Các dung dịch cung cấp dinh dưỡng 38
Bảng 3.5: Khẩu phần ăn được chỉ định cho bệnh nhân 39
Bảng 3.6: Thực trạng cung cấp protid cho bệnh nhân trong đợt điều trị 40
Bảng 3.7: Thực trạng cung cấp glutamin cho bệnh nhân trong đợt điều trị 41
Bảng 3.8: Thực trạng cung cấp glucid cho bệnh nhân trong đợt điều trị 42
Bảng 3.9: Thực trạng cung cấp lipid cho bệnh nhân trong đợt điều trị 44
Bảng 3.10: Thực trạng cung cấp năng lượng từ nguồn phi protein cho bệnh
nhân trong đợt điều trị 45
Bảng 3.11: Thực trạng cung cấp năng lượng trong đợt điều trị 45
Bảng 3.12: Khả năng đáp ứng năng lượng theo nhu cầu năng lượng cơ bản và
theo ESPEN 2009 46
Bảng 3.13: So sánh tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số BMI,
hóa sinh và huyết học 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1: Thiết kế nghiên cứu hiệu quả nuôi dưỡng trên bệnh nhân viêm tụy
cấp tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai 23
Hình 2.2: Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả quá trình nuôi dưỡng nhân tạo ở
bệnh nhân viêm tụy cấp 30
Hình 3.1: Diễn biến thu thập và theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu 32
Hình 3.2: Lượng protid thực tế cung cấp cho bệnh nhân viêm tụy cấp trong
mẫu nghiên cứu 40
Hình 3.3: Lượng glutamin thực tế cung cấp cho bệnh nhân viêm tụy cấp 41
Hình 3.4: Lượng glucid thực tế cung cấp cho bệnh nhân viêm tụy cấp trong
mẫu nghiên cứu 43

DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện
Bạch mai (từ 01/11/2013 đến 30/03/2014)
Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách BN viêm tụy cấp làm xét nghiệm tại khoa Tiêu hóa
Phụ lục 4: Bảng ký hiệu chế độ ăn người lớn áp dụng tại Bệnh viện Bạch Mai
từ 18/06/2012
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đảm bảo chế độ nuôi dưỡng đầy đủ và hợp lý đóng vai trò quan trọng
trong quá trình điều trị nội trú, do tình trạng suy dinh dưỡng làm kéo dài thời
gian nằm viện, tăng tỷ lệ các biến chứng và tăng chi phí điều trị [2], [49].
Tình trạng suy dinh dưỡng thường xảy ra trong viêm tụy cấp [9], [36], do diễn
biến sinh lý bệnh làm tăng chuyển hóa, tăng năng lượng tiêu thụ khi nghỉ
[40], [44], thêm vào đó, bệnh nhân thường không ăn uống được do đau bụng,
nôn, buồn nôn, mất trương lực dạ dày, liệt ruột hoặc tá tràng bị tắc bán phần
bởi sự phù nề của tuyến tụy [32], [42]. Trong giai đoạn này, việc theo dõi, bổ
sung và kiểm soát dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng nhằm đảm bảo cân
bằng nitơ, duy trì nồng độ glucose và lipid huyết thanh phù hợp, cung cấp
dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân để giảm biến chứng và rút ngắn thời gian
điều trị [62].
Hiệu quả nuôi dưỡng nhân tạo trên bệnh nhân viêm tụy cấp đã được
đánh giá qua nhiều nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu của Feller từ 1966
đến 1972 [28], nghiên cứu của Grant từ 1975 đến 1984 [32], của Robin năm
1984 đến 1987 [52] đã chứng minh hỗ trợ dinh dưỡng qua tĩnh mạch được
dung nạp tốt, an toàn, làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp.
Nghiên cứu của Zhao năm 2000-2002 [31] và nghiên cứu của Doley năm
2006-2007 [23] chứng minh nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có hiệu quả
tương đương với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trên bệnh nhân viêm tụy

cấp nặng. Kết quả thử nghiệm Python năm 2011 khuyến cáo nuôi dưỡng qua
đường tiêu hóa sớm dưới 24 giờ làm giảm tỷ lệ tử vong và nhiễm trùng so với
nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa muộn sau 72 giờ [15].
Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp đã được hướng dẫn chi
tiết trong hướng dẫn của Hiệp hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu
Âu (2009), Hiệp hội dinh dưỡng tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
Hoa kỳ (2009), Hội Tiêu hóa Hoa kỳ (2007), Nhật (2006), Hội Tiêu hóa Anh
(2005) khẳng định mức độ quan trọng của hỗ trợ dinh dưỡng trong điều trị
2

viêm tụy cấp. Các hướng dẫn đồng thuận việc khuyến cáo ưu tiên nuôi dưỡng
qua đường tiêu hóa sớm. Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu đánh giá việc
tuân thủ hướng dẫn thực hiện tại Ý năm 2007 [48], tại Australia và New
Zealand năm 2011 [21], tại Anh, Canada và Ailen năm 2012 [24], tại Mỹ năm
2013 [57], [58] cho kết quả nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch vẫn chiếm ưu
thế, đặc biệt tại các đơn vị hồi sức tích cực, phản ánh một khoảng cách lớn
giữa hướng dẫn điều trị và thực hành lâm sàng.
Tại Việt Nam, dinh dưỡng trên bệnh nhân viêm tụy còn chưa được
nghiên cứu và quan tâm một cách đầy đủ. Những kết quả bước đầu được đề
cập đến trong nghiên cứu điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp của Trần Hoàng
Thị Ái Châu tại bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa [60], của Nguyễn
Thanh Long tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức [5] nhưng chưa chú trọng đến
đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng. Khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai với trung
bình 35 bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện mỗi tháng. Tại khoa, tuy đã triển
khai hỗ trợ nuôi dưỡng trong điều trị viêm tụy cấp nhưng hiện chưa có tổng
kết đánh giá thực trạng nuôi dưỡng và hiệu quả của việc nuôi dưỡng nhân tạo
trong điều trị bệnh lý. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá hiệu quả việc nuôi dưỡng nhân tạo bệnh nhân viêm tụy cấp tại
khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình trạng cung cấp dinh dưỡng

bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa
- Phân tích tính hợp lý của các công thức nuôi dưỡng và đánh giá hiệu
quả của việc nuôi dưỡng thông qua sự cải thiện các chỉ số hóa sinh máu,
huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa.

3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về viêm tụy cấp
1.1.1. Dịch tễ học viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp là một bệnh đường tiêu hóa phổ biến. Tỷ lệ viêm tụy cấp
thực tế chưa được biết chính xác và có sự khác nhau giữa các vùng trên thế
giới. Các nước có tỷ lệ mắc thấp là Anh (9,8 trường hợp mắc trên 100.000
dân trong 1 năm), Đức (13,1 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1 năm),
và Nhật (15,4 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1 năm). Các nước có tỷ
lệ mắc trung bình như New Zealand (29,3 trường hợp mắc trên 100.000 dân
trong 1 năm), Ailen (32,3 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1 năm) và
Na Uy (34,4 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1 năm). Các nước có tỷ
lệ viêm tụy cấp cao nhất, bao gồm Mỹ (73,0 trường hợp mắc trên 100.000 dân
trong 1 năm) và Phần Lan (73,4 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1
năm) [37], [40], [46]. Một số báo cáo từ Mỹ và Tây Âu cho thấy tỷ lệ mắc
viêm tụy cấp tăng nhanh. Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do viêm tụy cấp và
tỷ lệ mắc hàng năm có xu hướng tăng [40], [46].
Ở Việt Nam cho đến nay chưa có thống kê nào cho biết tần suất của
bệnh viêm tụy cấp. Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ
năm 1991-1993 đã ghi nhận 288 trường hợp viêm tụy cấp và từ 6/2002-
6/2005 ghi nhận 114 trường hợp viêm tụy cấp hoại tử [5], [6]. Tại khoa Nội-
Tiêu hóa Gan-Mật của bệnh viện Trung ương Huế, từ 1990-1995 đã ghi nhận
375 trường hợp viêm tụy cấp được điều trị, với nguyên nhân chủ yếu là giun
chui ống mật (24,53%). Thống kê sơ bộ tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch

mai, từ năm 2001-2002, ghi nhận 292 trường hợp viêm tụy cấp, chiếm 7,3 %
tổng số bệnh nhân nằm viện tại khoa [6]. Từ đầu năm 1995 đến hết tháng 6
năm 2004, tại bệnh viện Bình dân, ghi nhận 820 bệnh nhân viêm tụy cấp nhập
viện [7]. Từ tháng 01/2008 - 10/2012, 84 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác
định viêm tụy cấp và điều trị tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh hòa [60].

4

1.1.2. Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp
 Rối loạn tại chỗ
Giảm huyết áp ở bệnh nhân viêm tụy cấp có thể là hậu quả của giảm lưu
lượng tuần hoàn, do xuất tiết ở sau phúc mạc, xung quanh tụy. Số lượng dịch
xuất tiết không được xác định rõ trên người nhưng Carey và cộng sự ước
lượng hậu quả của việc viêm tụy cấp thể phù bị mất khoảng 2 lít dịch của lưu
lượng tuần hoàn trong máu được ghi nhận. Tăng hematocrit thường được ghi
nhận ở bệnh nhân viêm tụy cấp là bằng chứng gián tiếp liên quan đến sự giảm
lưu lượng máu. Trong viêm tụy cấp, hoại tử chảy máu, mất máu nhiều làm
giảm hematocrit [6].
 Suy tuần hoàn
Hạ huyết áp, suy tim, tăng sức cản ngoại biên làm giảm hiệu suất của tim
thường gặp ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Trong trường hợp bệnh nhân nặng,
những dấu hiệu này tương tự như trong nhiễm khuẩn hoặc xơ gan. Ở những
bệnh nhân này huyết áp thấp kéo dài nên lưu lượng máu chức năng không
được phục hồi [6].
 Suy thận
Suy thận là biến chứng quan trọng của viêm tụy cấp, thường xảy ra thiểu
niệu thậm chí ngay trong trường hợp chưa xuất hiện tụt huyết áp, đa số trở về
bình thường nếu được bù dịch đầy đủ. Hậu quả của suy thận dẫn đến giảm
huyết áp và nhiễm trùng. Mặc dù chức năng thận trong viêm tụy cấp chưa
được nghiên cứu đầy đủ, người ta thấy trong viêm tụy cấp khi có biến chứng

suy thận thì tỷ lệ tử vong rất cao [6].
 Suy hô hấp
Giảm oxy máu động mạch (PaO
2
) thường xảy ra trong viêm tụy cấp,
nhưng đa số bệnh nhân viêm tụy cấp không cần đặt nội khí quản và thông khí
nhân tạo. Trong trường hợp bắt buộc phải thực hiện can thiệp là dấu hiệu của
chức năng phổi bị suy yếu, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 70% [6].

5

 Tăng glucose máu
Trong viêm tụy cấp, có 50-70% các trường hợp có tăng đường huyết,
nhưng tăng glucose niệu không thường xuyên xảy ra và chỉ xảy ra ở khoảng
30% bệnh nhân không mắc đái tháo đường. Theo Ranson và cộng sự, khoảng
60% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tăng đường huyết tử vong, tuy
nhiên tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp hiếm khi do biến chứng tăng đường
máu [6].
 Giảm canci huyết thanh
Thường xảy ra giảm canci máu trong viêm tụy cấp, nhưng mức độ ảnh
hưởng thực sự thì chưa được biết rõ, khi nồng độ canci huyết thanh giảm
xuống dưới 2mmol/l báo hiệu tiên lượng nặng [6].
1.1.3. Chẩn đoán và các tiêu chí tiên lượng mức độ nặng trong viêm tụy cấp
1.1.3.1. Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp
Bệnh nhân có cơn đau bụng cấp vùng thượng vị và hạ sườn trái kèm nôn
nhiều, toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, bụng chướng nhiều, khám các
điểm đau tụy rõ, phối hợp với amylase máu hay niệu > 3 lần giới hạn bình
thường hay lipase > 3-5 lần giới hạn bình thường. Siêu âm hay chụp cắt lớp tỷ
trọng có hình ảnh viêm tụy cấp [11], [14].
1.1.3.2.Các tiêu chí tiên lượng mức độ nặng của bệnh

Tiên lượng mức độ nặng của bệnh đóng vai trò quan trọng trong viêm
tụy cấp giúp thầy thuốc có thái độ xử lý đúng đắn và kịp thời. Tiên lượng cần
dựa trên sự giám sát trong nhiều giờ, nhiều ngày, phối hợp với nhiều yếu tố:
lâm sàng, huyết học, sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh. Trên cơ sở này, một số
thang điểm đã được xây dựng và áp dụng để tiên lượng mức độ nặng của
viêm tụy cấp:
6

 Thang điểm tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp
Thang điểm APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation)
Công thức tính bao gồm các yếu tố: tuổi, nhiệt độ tại trực tràng, huyết
áp, nhịp tim, PaO
2
, pH máu động mạch, nồng độ kali, natri, creatinin huyết
thanh, hematocrit, số lượng bạch cầu, điểm Glasgow, tình trạng bệnh mãn
tính,…. Do có nhiều thông số nên quy trình tính toán khá phức tạp.
Thang điểm Balthazar: dựa vào chẩn đoán hình ảnh CT scanner (CT
Score) [35]

Mức độ
Mô tả
Điểm
Hoại tử
Điểm
A
Tụy bình thường
0
< 33%
2

B
Tụy lớn nhưng không viêm
1
33-50%
4
C
Viêm tụy hoặc quanh tụy
2
D
Ổ dịch đơn độc quanh tụy
3
>50%
6
E
Có ≥ 2 ổ dịch quanh tụy, hoặc có
hơi trong tụy hay sau phúc mạc
4
Điểm tổng = điểm do viêm + điểm hoại tử
Điểm tổng: 0-3: tỷ lệ tử vong 3%; 4-6: tỷ lệ tử vong 6%; 7-10: tỷ lệ tử vong 17%
Tiêu chí của Ranson
Năm dấu hiệu xác định ngay khi nhập viện:
 Tuổi > 55
 Glucose huyết thanh > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L)
 Nồng độ LDH huyết thanh > 350 UI/L
 AST > 250 U/L
 Số lượng bạch cầu > 16.000/μL
Các dấu hiệu còn lại được xác định trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện:
 Mức độ giảm hematocrit > 10%
 Tăng ure huyết thanh > 5 mg/dL (> 1,78 mmol/L)
 Nồng độ canci huyết thanh < 8 mg/dL (< 2 mmol/L)

7

 PaO
2
< 60 mmHg (< 7,98 kilopascals [kPa])
 Thiếu hụt base > 4 mEq/L (> 4 mmol/L)
 Lượng dịch tích tụ > 6 L
Điểm: mỗi điểm cho 1 tiêu chí đạt.
Thang điểm Imrie [40]
 Tuổi > 55
 Glucose huyết thanh > 180 mg/dL (> 10,0 mmol/L)
 Nồng độ LDH huyết thanh > 600 IU/L
 AST hoặc ALT > 100 U/L
 Số lượng bạch cầu > 15,0 x 10
9
/L
 Tăng ure huyết thanh > 45 mg/dL (> 16,0 mmol/L)
 Nồng độ canci huyết thanh < 8 mg/dL (< 2 mmol/L)
 PaO
2
< 60 mmHg (< 7,98 kilopascals [kPa])
 Nồng độ albumin huyết thanh < 3,2g/dL (32g/L)
 Điểm: mỗi điểm cho 1 tiêu chí đạt sau 48 giờ nhập viện.
Các marker chỉ điểm huyết thanh [43]
IL-o, TAP (Trypsinogen activation peptid), yếu tố hoại tử u TNF α
(Tumor necrosis factor).
CRP (protein phản ứng C), khi CRP > 15mg/dl ở ngày thứ 2-3 là viêm tụy
cấp thể nặng.

Hạn chế của thang điểm Balthazar là các yếu tố trong bảng phân loại

không đặc hiệu, chưa thể hiện được mức độ hoại tử và nhiễm trùng là 2 yếu tố
có ảnh hưởng đến tình trạng và tiên lượng bệnh.
Thang điểm Ranson và Imrie cũng có những hạn chế như các yếu tố
được đưa vào theo dõi, đánh giá, không phải đặc hiệu riêng cho viêm tụy cấp.
Cho đến thời điểm hiện tại, 2 thang điểm này vẫn được được áp dụng rộng rãi
để đánh giá tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp [1], [6].


8

 Tiên lượng kết quả lâm sàng theo các thang điểm
Thang điểm
Tiên lượng điều trị
Điểm APACHE II ≥ 8 trong 24 giờ
Cần chuyển đến khoa điều trị tích
cực, nặng, nhiễm trùng tụy thứ phát,
tiên lượng tử vong cao, suy đa phủ
tạng, thời gian nằm viện lâu hơn
Điểm Imrie ≥ 3
Tử vong, nặng, ứ dịch tụy
Điểm Ranson > 3 trong 48 giờ
Biến chứng, nặng, suy đa phủ tạng,
hoại tử tụy, tiên lượng tử vong cao,
thời gian nằm viện lâu hơn
CRP > 15mg/dl ở ngày thứ 2-3
Viêm tụy cấp thể nặng
1.1.4. Điều trị viêm tụy cấp
- Chụp cắt lớp (CT, MRI hoặc EUS) xác định nguyên nhân do sỏi mật, các
biến chứng tại chỗ để có thể tiến hành làm nội soi chụp mật ngược dòng
(ERCP), giải quyết nguyên nhân gây viêm tụy cấp cấp cứu.

- Nhịn ăn: Bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm.
- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân được truyền qua đường
tĩnh mạch để đảm bảo đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối,
đường, acid amin, ). Tốc độ truyền dịch tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân,
nếu bệnh nhân có biểu hiện tụt huyết áp thì truyền với tốc độ nhanh đến khi
đảm bảo được huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền dịch khoảng 250-
500ml/giờ [30].
- Đặt ống thông tá tràng, hút dịch, lưu ống thông cho đến khi bệnh nhân
đỡ nôn, giảm trướng bụng.
- Chăm sóc, theo dõi chặt các chỉ số sống, độ bão hòa oxy. Nếu có các dấu
hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hòa oxy máu cần chuyển
bệnh nhân sang đơn vị điều trị tích cực.
- Giảm đau: dùng thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch, sử dụng thuốc
giảm đau theo bậc thang: paracetamol đối với các trường hợp đau nhẹ và vừa,
9

morphin trong trường hợp không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông
thường.
- Kiểm soát các rối loạn chuyển hóa: kiểm soát chặt đường huyết giúp
sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng. Canci huyết thanh giảm là một trong các
yếu tố làm nặng bệnh, tuy nhiên cần bù canci từ từ. Tăng triglycerid huyết
thanh có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả của viêm tụy cấp, vì vậy cần định
lượng và điều chỉnh lại khi viêm tụy cấp ổn định. Trường hợp triglycerid
huyết thanh tăng quá cao cần tiến hành lọc huyết tương.
- Kháng sinh: trong trường hợp viêm tụy nhẹ không có chỉ định dùng
kháng sinh. Với viêm tụy nặng đặc biệt là viêm tụy hoại tử có nguy cơ nhiễm
trùng phổi hay nhiễm trùng đường tiết niệu có chỉ định dùng kháng sinh, nên
chọn các kháng sinh phân bố tốt vào tổ chức tụy như metronidazol, quinolon,
cephalosporin thế hệ 3, imipenem [1], [6], [62].
1.2. Nuôi dưỡng nhân tạo trong viêm tụy cấp

1.2.1. Thay đổi chuyển hóa trong viêm tụy cấp
Suy dinh dưỡng thường xảy ra trong viêm tụy cấp [37]. Trong trường
hợp suy dinh dưỡng nặng, lượng protein giảm đi do thiếu dinh dưỡng và do
tình trạng tăng chuyển hóa trong đợt viêm tụy cấp. Chuyển hóa đặc hiệu và
không đặc hiệu đều xảy ra trong quá trình viêm tụy cấp. Việc tăng các yếu tố
cytokin viêm làm tăng tỷ lệ chuyển hóa cơ bản, tăng tiêu thụ năng lượng dẫn
đến cân bằng nitrogen âm tính. Cân bằng nitrogen âm tính sẽ gây ảnh hưởng
xấu đến hiệu quả lâm sàng. Chuyển hóa ở bệnh nhân viêm tụy cấp tương tự
chuyển hóa của bệnh nhân nhiễm khuẩn với hiện tượng tăng chuyển hóa và dị
hóa [9], [44].
Tăng nhu cầu năng lượng lúc nghỉ ở bệnh nhân viêm tụy cấp được đánh
giá thông qua năng lượng gián tiếp. Ở bệnh nhân viêm tụy cấp, nhu cầu năng
lượng lúc nghỉ tăng 139% so với nhu cầu năng lượng tính theo công thức
Harris –Benedict và có thể tăng thêm 15% ở bệnh nhân có biến chứng nhiễm
khuẩn [9], [36], [42]. 80% bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn tăng chuyển
10

hóa protein và cần cung cấp thêm dinh dưỡng. Sitzmann và cộng sự đã ghi
nhận tỷ lệ tử vong tăng 10 lần ở nhóm bệnh nhân cân bằng nitrogen âm tính
so với nhóm bệnh nhân có cân bằng nitrogen dương tính [54]. Tuy nhiên chưa
có nghiên cứu nào phân loại mức độ nặng của bệnh viêm tụy theo cân bằng
nitrogen [36], [40].
 Chuyển hóa carbonhydrat
Dung nạp glucose thường thấp hơn ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Tân tạo
glucogen nội sinh tăng là kết quả của việc đáp ứng chuyển hóa với quá trình
viêm nặng. Glucose là nguồn năng lượng quan trọng và có thể làm giảm một
phần sự tân tạo glucogen nội sinh từ sự giáng hóa của protein [40].
Tốc độ oxy hóa glucose cao nhất xấp xỉ 4mg/kg/phút. Nếu cung cấp quá
nhiều glucose có thể gây tác động xấu, lãng phí. Thậm chí gây tăng đường
huyết và kali huyết. Tăng đường huyết còn có thể liên quan đến giảm bài tiết

insulin [40]. Thay đổi chuyển hóa đường và kháng insulin xảy ra ở 40-90%
bệnh nhân viêm tụy cấp [9], [42]. Tăng đường huyết là yếu tố nguy cơ chính
cho nhiễm khuẩn và biến chứng chuyển hóa. Do đó, cần phải theo dõi và
kiểm soát đường huyết [36].
 Chuyển hóa protein
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, ở bệnh nhân viêm tụy cấp, dị hóa và
thủy phân protein ở cơ, xương tăng 80% và lượng nitrogen mất khoảng 20-40
g/ngày [36], [37]. Tỷ lệ acid amin mạch nhánh/acid amin mạch vòng giảm do
tăng nồng độ acid amin mạch vòng và giảm nồng độ acid amin mạch nhánh
trong máu. Việc giảm đáng kể acid amin thiết yếu trong máu làm giảm tích
trữ acid amin ở gan và tăng tạo acid amin nội sinh từ cơ, xương [9].
Tình trạng cân bằng nitrogen âm tính làm giảm miễn dịch, giảm thể tích
huyết thanh gây tình trạng bệnh lý như thiếu máu hoặc phù, dễ mắc các bệnh
nhiễm trùng dẫn đến giảm hiệu quả lâm sàng [42], [44]. Tình trạng cân bằng
nitrogen âm tính thường gặp ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [40]. Do vậy,
phải hạn chế tối đa việc mất protein và cần tăng bù protein.
11

 Chuyển hóa lipid
Tăng triglycerid huyết thanh gặp ở 12-15% bệnh nhân viêm tụy cấp [36],
[42]. Cơ chế của sự thay đổi chuyển hóa lipid hiện chưa được làm sáng tỏ
nhưng giả thuyết có thể liên quan đến thay đổi quá trình oxy hóa hoặc quá
trình thải trừ lipid. Sau giai đoạn cấp tính, nồng độ lipid huyết thanh trở về
giới hạn bình thường. Ở một số bệnh nhân có lipid huyết thanh tăng cao có
nguy cơ cao bị viêm tụy cấp [40].
 Chuyển hóa canci
Hạ canci huyết thanh xảy ra ở 40-60% bệnh nhân viêm tụy cấp, phụ
thuộc vào mức độ nặng của bệnh [37]. Nồng độ canci huyết thanh giảm thấp
nhất trong 3 ngày đầu của đợt viêm tụy cấp [9]. Có nhiều yếu tố gây hạ canci
huyết, bao gồm giảm tiết hormon tuyến cận giáp, tăng giải phóng calcitonin,

giảm magie và albumin huyết thanh [42], [44].
Việc thiếu các thành phần dinh dưỡng vi lượng như thiamin, acid folic,
kẽm cũng có thể gây rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân viêm tụy cấp, đặc biệt
ở bệnh nhân nghiện rượu [36].
1.2.2. Hỗ trợ dinh dưỡng trong viêm tụy cấp
Tầm quan trọng của việc hỗ trợ dinh dưỡng trong viêm tụy cấp đã được
đề cập từ những năm 1970. Trong đó, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là
đường duy nhất được khuyến cáo nuôi dưỡng trong vòng bốn thập kỷ qua do
một số quan niệm sau:
 Quan niệm “tụy nghỉ”
- Trong điều trị viêm tụy cấp, để “tụy nghỉ” đóng vai trò quan trọng
nhằm làm giảm chức năng tụy ngoại tiết. “Tụy nghỉ” là một yếu tố chính giúp
làm giảm viêm ở tuyến.
Hiện tại, có nhiều tranh luận liên quan đến khái niệm “tụy nghỉ”. Do cơ
chế gây viêm tại tụy đã được làm sáng tỏ hơn thông qua xác định việc giảm
tiết các protein enzym là yếu tố quan trọng nhất trong việc làm giảm viêm ở
tuyến tụy. Khái niệm “tụy nghỉ” được cho là đã bỏ qua sự tồn tại của tụy
12

ngoại tiết tiết ở mức nền. Các enzym có bản chất protein tiết ra để đáp ứng
quá trình tự tiêu hóa của tuyến tụy và duy trì quá trình viêm. Có bằng chứng
cho thấy, chỉ cần ức chế tiết protein enzym, duy trì dịch và bicarbonat ở mức
độ phù hợp là đủ để duy trì tình trạng “tụy nghỉ” [30], [45], [55]. Do vậy,
không cần thiết làm giảm tiết protein enzym dưới mức bình thường. Ngoài ra,
việc truyền các dung dịch oligopeptid có thể đảm bảo cho “tụy nghỉ”.
Trong ba thành phần dinh dưỡng chính (protein, lipid, glucid), lipid kích
thích tụy làm việc nhiều hơn trong khi glucid có tác dụng kích thích yếu nhất.
Acid béo chuỗi dài kích thích tụy nhiều hơn acid chuỗi trung bình. Protein
toàn phần kích thích tụy nhiều hơn acid amin đơn lẻ trong khi oligopeptid
(dipeptid và tripeptid) ít gây kích thích tụy. Dung dịch có áp suất thẩm thấu

cao kích thích tụy nhiều hơn dung dịch có áp suất thẩm thấu thấp [44], [45].
Mặc dù khái niệm “tụy nghỉ” đã được áp dụng rộng rãi trong thực hành
lâm sàng, tuy nhiên khái niệm này vẫn mang tính lý thuyết và chưa được kiểm
chứng đầy đủ. Chưa có nghiên cứu lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên nào cho
thấy “tụy nghỉ” giúp phục hồi nhanh hơn trong viêm tụy cấp [36].
 Vai trò của việc duy trì sự nguyên vẹn của hàng rào niêm mạc ruột
Trong điều trị viêm tụy cấp, duy trì tình trạng “tụy nghỉ” cũng quan
trọng để đảm bảo tính nguyên vẹn của chức năng và cấu trúc của hàng rào
niêm mạc ruột. Đường tiêu hóa là cơ quan miễn dịch lớn nhất của cơ thể,
chiếm tỷ lệ 65% trong các cơ quan miễn dịch và 80% mô sản sinh globulin
miễn dịch. Do vậy, chức năng đường tiêu hóa bình thường giúp kiểm soát đáp
ứng miễn dịch toàn thân.
Khi ăn, sự liên kết giữa các tế bào đảm bảo nguyên vẹn chức năng của
đường tiêu hóa. Nhu động bình thường của đường ruột duy trì hệ vi khuẩn,
tiết muối mật và globolin miễn dịch chống lại kháng nguyên lòng ruột và
ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ruột, ngăn chặn sự di chuyển
của vi khuẩn.
13

Trong trường hợp chức năng đường ruột bị bất hoạt trong thời gian ngắn,
sự nguyên vẹn của của đường ruột bị phá vỡ, sự di chuyển sinh lý giảm, lông
mao ruột bị phì đại, lưu lượng máu tại thành ruột giảm, đặc biệt là ở màng
nhày, sự liên kết giữa các tế bào và nội môi bị phá hủy. Hậu quả là làm tăng
sự phát triển của vi khuẩn đường ruột và tăng sự xâm nhập của vi khuẩn vào
hạch lympho của ruột treo và vòng tuần hoàn chung. Hơn nữa, việc giảm tiết
globin miễn dịch tại chỗ và giảm tiết muối mật do thiếu dinh dưỡng làm tăng
sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ruột, làm tăng sự di chuyển và tăng sản
phẩm của vi khuẩn (nội độc tố). Kết quả cuối cùng là làm mất hoạt tính kháng
kháng nguyên của lòng ruột và phân hủy các mô bạch huyết, thậm chí các cơ
quan ở xa [36], [44].

 Vai trò của nuôi dưỡng nhân tạo trong viêm tụy cấp
Mặc dù, tình trạng thiếu dinh dưỡng thường xuyên gặp trên bệnh nhân
viêm tụy cấp nặng, nhưng việc coi hỗ trợ dinh dưỡng như một phần trong liệu
pháp điều trị viêm tụy cấp đã bị sao lãng trong một thời gian dài.
Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ nặng của
bệnh. 80% bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ (điểm Ranson <3) được điều trị theo
phác đồ cho tụy nghỉ trong giai đoạn ngắn, bù dịch và giảm đau. Ngược lại,
với các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng (điểm Ranson >3), có thời gian nằm
viện lâu hơn, tăng biến chứng và tăng tỷ lệ tử vong thì việc hỗ trợ dinh dưỡng
cần đạt được hiệu quả tốt để cải thiện hiệu quả điều trị [11], [36].
Nguyên tắc hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân viêm tụy cấp bao gồm:
+ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
+ Hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp với mức độ nặng của bệnh.
+ Xác định nhóm có yếu tố nguy có nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt [37].



14

1.2.3. Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
trong viêm tụy cấp
1.2.3.1. Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa
 Chỉ định nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa
Trước đây nuôi dưỡng tĩnh mạch được cho là đường nuôi dưỡng chính
trong hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp với 2 mục tiêu, đạt được
nhu cầu dinh dưỡng và tránh kích thích tụy ngoại tiết [40].
Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa trong thời gian ngắn phù hợp với các
bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc bệnh nhân nặng không thể ăn uống được. Ở
những bệnh nhân này, nguy cơ biến chứng do thiếu dinh dưỡng cao hơn và
cần chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm.

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch được chỉ định trong các trường hợp:
+ Đường tiêu hóa mất chức năng hoặc bị rò rỉ (như tắc ruột, rò, không di
chuyển).
+ Thức ăn không vào được qua đường tiêu hóa (do nôn quá nhiều hoặc
không vào được qua hỗng tràng).
+ Bệnh nhân không đạt được đầy đủ dinh dưỡng từ đường miệng (do
giảm hấp thu như hội chứng ruột ngắn, viêm ruột) [10].
Trong viêm tụy cấp, nuôi dưỡng tĩnh mạch được chỉ định ở các bệnh nhân
cần nuôi dưỡng đặc biệt hoặc bệnh nhân không thể nuôi dưỡng qua đường tiêu
hóa hoặc không thể nuôi dưỡng đầy đủ trong 48 giờ đầu nhập viện [15].
 Hạn chế của nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa
Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể dẫn đến các biến chứng như
nhiễm trùng catheter, phì đại ruột dẫn đến sự di chuyển và xâm nhập của vi
khuẩn, tăng đường huyết, rối loạn điện giải và chi phí cao hơn so với nuôi
dưỡng qua đường tiêu hóa [37], [44], [46].
1.2.3.2. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa là hình thức đưa thức ăn vào đường tiêu
hóa qua ống thông hoặc qua miệng. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa được chỉ
15

định khi bệnh nhân có hệ tiêu hóa bình thường nhưng không thể ăn hoặc
không ăn đủ lượng dinh dưỡng yêu cầu, thường trong các trường hợp ung thư,
tăng chuyển hóa, bệnh đường tiêu hóa và giảm chức năng thần kinh.
Gần đây, quan ngại về các biến chứng của nuôi dưỡng qua đường tĩnh
mạch và bằng chứng về ưu điểm của nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa so với
nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch bao gồm duy trì cấu trúc của đường tiêu
hóa, giảm chuyển hóa, giảm nhiễm trùng và giảm biến chứng, giá thành rẻ
hơn nên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa được khuyến cáo lựa chọn thay thế
nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhân nặng cần nuôi dưỡng đặc
biệt [9], [36].

Trong viêm tụy cấp, nghiên cứu của Erstad năm 2000 cho thấy nuôi
dưỡng qua đường tiêu hóa không làm nặng thêm tình trạng bệnh và có thể
dùng thay thế nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch [25]. Năm 2009, Doley cũng
công bố kết quả nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa cho hiệu quả tương đương
như nuôi dưỡng tĩnh mạch ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [23].
Một bài tổng quan hệ thống phân tích 11 thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có đối chứng lưu trữ trong cơ sở dữ liệu Cochrane và Medline đưa ra
kết luận nếu khởi đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa trong viêm tụy cấp
trong vòng 48 giờ nhập viện làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ suy đa phủ tạng, giảm
biến chứng nhiễm trùng so với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Tuy nhiên
nếu bắt đầu nuôi dưỡng muộn hơn thì không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa
nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa so với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch [47].
Lựa chọn đường nuôi dưỡng tối ưu cho bệnh nhân viêm tụy cấp hiện vẫn
là một vấn đề tranh cãi. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể có các biến
chứng như nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, bên cạnh đó, acid amin trong
công thức nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể gián tiếp kích thích tiết acid dạ dày và
có thể làm dịch tụy tiết rò ra các cơ quan xung quanh. Trong khi đó, nuôi
dưỡng qua đường tiêu hóa có nguy cơ xâm lấn của ống sonde và có thể gây
tiết enzym tụy [53].