Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tại khoa nội bệnh viện đa khoa tuyên quang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LÊ THỊ HƯƠNG
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TUYÊN QUANG

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LÊ THỊ HƯƠNG
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TUYÊN QUANG
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ : 60. 73. 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền


HÀ NỘI 2010

LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới cô giáo hướng
dẫn:PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền – người thầy dù bộn bề công việc vẫn luôn sẵn
sàng giúp đỡ và nhiệt tình chỉ bảo để tôi có thể hoàn thành cuốn luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn BS.CKII Phạm Quang Thanh cùng toàn thể

cán bộ nhân viên khoa nội - Bệnh viện đa khoa Tuyên Quang đã nhiệt tình giúp đỡ
và tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành cuốn luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bác sỹ Nguyễn Ánh Tuyết cùng toàn thể cán bộ
nhân viên của phòng xét nghiệm vi sinh - khoa Sinh hóa - Bệnh viện đa khoa Tuyên
Quang đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện cuốn luận văn này.
Xin cảm ơn toàn thể các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng đã cho tôi các
bài học kiến thức và kinh nghiệm quý báu.
Cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo trường
đại học Dược Hà nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập
vừa qua.
Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở bên và là nguồn động viên
khích lệ tôi trong lúc khó khăn. Cuốn luận văn này sẽ không được hoàn thành nếu
không có sự giúp đỡ của mọi người.
Hà nội, tháng 12 năm 2010
Lê Thị Hương

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BVĐKTQ Bệnh viện đa khoa Tuyên Quang
C1G; C2G; C3G; C4G: Các cephalosporin thế hệ I; II; III; IV
COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Cs: Cộng sự
ESBL
Men β lactamase phổ rộng

FQL: Fluoroquinolon (các thế hệ)
MIC: (Minimal Inhibitory Concent ration): Nồng độ ức chế tối thiểu
H. influenzae: Hemophilus influenzae
K.pneumoniae: Klebsiella pneumoniae
M.catarrhalis Moracella catarrhalis
P. aeruginosa: P seudomonas aeruginosa
S. aureus: Staphylococcus aureus
S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae
KSĐ Kháng sinh đồ
NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp
VK Gr (+): Vi khuẩn Gram dương
VK Gr (-): Vi khuẩn Gram âm
VK (+): Vi khuẩn dương tính
VK (-): Vi khuẩn âm tính

DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là một trong những loại thuốc hay dùng và bị lạm dụng nhiều
nhất. Hậu quả của việc không thể tránh khỏi của việc lạm dụng này là sự lan
tràn các vi khuẩn kháng thuốc, vì vậy càng ngày con người lại càng phải có
nhiều loại kháng sinh mới hơn, thế nhưng việc tìm ra các loại thuốc kháng
sinh mới lại không dễ dàng và chi phí rất tốn kém. Chính vì thế, dùng kháng
sinh một cách hợp lý được xem như là một trong những giải pháp tốt nhât để
kiểm soát đề kháng thuốc và kéo dài tuổi thọ của thuốc. Mặc dù tình trạng
lạm dụng kháng sinh đã được cảnh báo, nhưng việc kê đơn quá mức cần thiết
vẫn không hề giảm. Với sự phát triển đề kháng của vi khuẩn như hiện nay,
việc sử dụng kháng sinh trong lâm sàng phải hợp lý hơn và cần phải giám sát
chặt chẽ hơn.
Tại bệnh viện đa khoa Tuyên Quang, khoa nội là khoa có tỷ lệ bệnh nhân
mắc các bệnh nhiễm khuẩn rất cao. Tuy nhiên cho tới nay chưa có một nghiên

cứu nào tổng kết tình hình sử dụng kháng sinh cũng như tỷ lệ các loại bệnh
nhiễm khuẩn hay gặp tại khoa nội. Theo khảo sát sơ bộ của chúng tôi, các
bệnh nhiễm khuẩn gặp tại khoa nội khá phong phú nhưng các bệnh nhiễm
khuẩn hô hấp dưới gặp với tỷ lệ khá cao, trên 70% các bệnh nhiễm khuẩn.
Để góp phần hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, từ
đó góp phần vào việc hình thành những biện pháp quản lý để sử dụng kháng
sinh hợp lý - an toàn - kinh tế và hiệu quả hơn, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tại khoa nội
bệnh viện đa khoa Tuyên Quang từ tháng 10/2009 đến tháng 10/2010”
Với những mục tiêu của đề tài như sau:
1. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tại khoa Nội.
2. Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong điều
trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới tại khoa Nội.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH
1.1.1. Phân loại và cơ chế tác động của kháng sinh
Kháng sinh được phân loại dựa trên cấu trúc hóa học và cơ chế tác động
của chúng. Hiện nay kháng sinh được chia thành các nhóm sau:
- Kháng sinh ức chế tổng hợp vách tế bào như các beta lactam,
cycloserin, vancomycin và bacitracin.
- Kháng sinh tác động trực tiếp lên màng tế bào vi trùng làm tăng tính
thấm, gây thoát các chất nội bào như polymycin.
- Kháng sinh gây rối loạn chức năng các tiểu đơn vị 30S và 50S của
ribosome vi khuẩn, loại này thường có tính kìm khuẩn (cloramphenicol, các
cyclin, erythromycin, clindamycin…).
- Kháng sinh gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom gây rối loạn tổng hợp
protein, thường có tính diệt khuẩn (ví dụ aminosid).
- Kháng sinh tác dụng lên sự tổng hợp acid nucleic của vi khuẩn như

rifampicin (ức chế RNA polymerase), quinolon (ức chế topoisomerase).
- Kháng sinh có tính kháng chuyển hóa như trimethoprim và sulfonamid
ức chế các enzym chuyển hóa folat.
Phân loại như trên là một trong những cách phổ biến và được sử dụng
nhiều nhất hiện nay [34],[46].
1.1.2. Chỉ định kháng sinh
Chỉ định kháng sinh thường phải căn cứ vào tình huống lâm sàng cụ thể,
cũng như phải có hiểu biết sâu sắc về dược lý học cũng như về vi sinh học.

1
Trong điều trị, có các kiểu sử dụng kháng sinh như sau:
- Điều trị theo kinh nghiệm.
- Điều trị đặc hiệu.
- Điều trị phòng ngừa.
Với điều trị theo kinh nghiệm, việc dùng kháng sinh có thể là đơn độc
hay kết hợp, và phổ phải đủ rộng để bao phủ hết các vi khuẩn thường gặp.
Tuy nhiên, một khi tác nhân gây bệnh đã được xác định, việc điều trị nên
được tiếp tục với một kháng sinh phổ hẹp. Việc không nắm được các tác nhân
hay gây bệnh và dùng các kháng sinh phổ rộng (mặc dù đã định danh được
tác nhân gây bệnh) là hai sai lầm thường gặp nhất trong sử dụng kháng sinh
hiện nay [46].
Vấn đề đầu tiên cần quan tâm khi dùng kháng sinh là khi nào thuốc nên
được chỉ định. Nếu như định danh được vi khuẩn gây bệnh và làm được
kháng sinh đồ thì lý tưởng nhất.
Tuy nhiên đây không phải là lựa chọn hàng đầu vì không cho kết quả ngay,
mặt khác không phải lúc nào cũng cấy vi khuẩn thành công, do đó thăm khám
lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng sẽ giúp lựa chọn kháng sinh.
Vấn đề cần quan tâm thứ hai là các yếu tố thuộc về dược động học: việc
xác định độ nhạy cảm in vitro mặc dù rất quan trọng nhưng chỉ là định hướng
mà thôi, trên thực tế, để thuốc có tác dụng, ngoài việc vi khuẩn không những

phải nhạy cảm với kháng sinh mà nồng độ kháng sinh tại vị trí nhiễm khuẩn
còn phải đủ để ức chế hoặc tiêu diệt vi khuẩn (thường ít nhất phải bằng MIC
hoặc MBC) [46], [58].
Một vấn đề nữa là vị trí nhiễm khuẩn. Chúng có ảnh hưởng rất lớn đến
việc lựa chọn kháng sinh và đường dùng của thuốc. Nồng độ thuốc tại vị trí

2
nhiễm khuẩn ít nhất phải bằng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC), mặc dù đã
có những công trình nghiên cứu chứng minh rằng nồng độ thuốc dưới MIC
cũng có thể tăng cường quá trình đại thực bào và bệnh vẫn được chữa khỏi
[51], [65].
Nồng độ của thuốc tại vị trí nhiễm khuẩn cũng là vấn đề cần quan tâm,
nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Nếu sự nhiễm khuẩn ở dịch não tuỷ, thì thuốc
phải thấm được qua hàng rào máu não. Các kháng sinh phân cực tại PH sinh
lý thường thấm vào dịch não tuỷ rất kém. Một số thuốc như penicilin G được
vận chuyển theo cơ chế tích cực. Nồng độ hằng định (Css) của các penicilin
và cephalosporin trong dịch não tủy thường từ 0,5 – 5%. Tuy nhiên nếu bị
nhiễm khuẩn, sự toàn vẹn của hàng rào máu não bị phá vỡ và nồng độ của các
kháng sinh trong dịch não tủy có thể cao hơn mức bình thường [67].
Cuối cùng, sự xuyên thấm của thuốc vào vị trí nhiễm khuẩn đa phần là
sự khuyếch tán thụ động. Tỷ lệ thuốc thấm vào mô nhiễm khuẩn vì thế là một
phần của thuốc ở dạng tự do. Các kháng sinh liên kết nhiều với protein huyết
tương sẽ khó thấm vào mô nhiễm khuẩn hơn những thuốc ít liên kết.
1.1.3. Phối hợp thuốc kháng sinh
Phối hợp thuốc kháng sinh thường được chỉ định trong những trường
hợp sau:
- Điều trị theo kinh nghiệm khi tác nhân nhiễm khuẩn chưa xác định.
- Khi chữa trị nhiều vi khuẩn gây bệnh cùng một lúc.
- Tăng cường hiệu lực kháng khuẩn.
Để phối hợp thuốc đúng đắn cần phải hiểu rõ hiệu quả của sự tương tác

thuốc giữa các kháng sinh. Sự tương tác giữa các kháng sinh có thể ảnh
hưởng đến tác nhân gây bệnh, người bệnh hoặc có khi cả hai. Các kháng sinh

3
có cơ chế tác động khác nhau có thể tăng cường hay hạn chế tác động của
nhau. Có khi sự kết hợp thuốc lại làm tăng độc tính [46], [68].
Các trường hợp phối hợp được khuyến khích trên lâm sàng:
- Phối hợp vì lý do mầm bệnh: nhiễm lao, bệnh do Brucella, nhiễm tụ cầu
khuẩn, nhiễm trực khuẩn Gram âm.
- Phối hợp kháng sinh vì lý do vị trí nhiễm khuẩn: viêm nội tâm mạc,
nhiễm khuẩn thần kinh màng não, nhiễm khuẩn trong ổ bụng, ổ nhiễm khuẩn
tiết niệu – sinh dục, nhiễm khuẩn xương khớp, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết.
- Phối hợp kháng sinh vì lý do cơ địa của bệnh nhân.
- Phối hợp kháng sinh vì lý do bản chất thuốc được dùng.
Tuy có nhiều điểm lợi ích nhưng nếu lạm dụng kết hợp kháng sinh sẽ
gây tăng độc tính của thuốc, gây bội nhiễm, tăng chi phí điều trị hoặc gặp phải
phối hợp đối kháng nếu phối hợp kháng sinh không đúng.
1.1.4. Các cách dùng kháng sinh bất hợp lý hay gặp
Trong lâm sàng hay gặp một số trường hợp dùng kháng sinh chưa hợp lý,
thường rơi vào các trường hợp dưới đây [46]:
- Dùng kháng sinh để điều trị những bệnh không phải do vi khuẩn gây ra,
ví dụ: có đến 80 % nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là do virus gây ra, vì vậy
các bệnh này không đáp ứng với các kháng sinh thông thường.
- Sốt không rõ nguyên nhân: các trường hợp sốt kéo dài trên hai tuần mà
không định danh được tác nhân gây bệnh được xem như là sốt không rõ
nguyên nhân. Chỉ một phần tư trong các trường hợp này là do vi khuẩn hoặc
vi nấm.
- Dùng liều không hợp lý: số lần dùng thuốc trong ngày không hợp lý
hoặc liều quá cao, quá thấp hay gặp trong điều trị. Chúng thường là các

4
nguyên nhân gây ra độc tính và thất bại trong điều trị. Thêm vào đó liều thấp
còn làm tăng nguy cơ xuất hiện chủng đề kháng.
- Quá tin tưởng và chỉ dựa vào hóa trị liệu kháng sinh: nếu các áp xe hay
tràn mủ màng phổi hay rút mủ thì thường là trị liệu rất khó thành công.
- Thiếu các thông tin về vi sinh học: để dùng kháng sinh một cách hợp lý,
các bác sỹ lâm sàng nên được cung cấp đầy đủ các thông tin về vi sinh vật
gây bệnh như kết quả định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ.
1.2. KHÁNG KHÁNG SINH
1.2.1. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Sự thành công của liệu pháp kháng sinh chủ yếu phụ thuộc vào nồng độ
kháng sinh tại vị trí nhiễm khuẩn. Nồng độ này phải đủ lớn để ức chế sự phát
triển của vi khuẩn gây bệnh. Nếu hệ thống miễn dịch của cơ thể không bị tổn
hại và hoạt động tốt, nồng độ ức chế tối thiểu cũng đủ để bệnh nhân hồi phục.
Trái lại, nếu hệ thống miễn dịch của cơ thể bị tổn hại, các kháng sinh cần có
tác dụng diệt khuẩn mới đủ để chữa lành bệnh. Nồng độ kháng sinh tại vị trí
nhiễm khuẩn không những ức chế vi khuẩn phát triển mà còn phải dưới
ngưỡng gây độc cho cơ thể. Nếu cả hai tiền đề này đạt được, vi khuẩn được
xem như là nhạy cảm với kháng sinh. Nếu nồng độ kìm khuẩn hoặc diệt
khuẩn vượt quá mức độ an toàn cho phép trong cơ thể, vi khuẩn bị coi như đề
kháng với kháng sinh [46].
Nồng độ thuốc có thể đạt được trong huyết tương của một kháng sinh sẽ
giúp xác định mốc giới hạn đâu là kháng sinh nhạy cảm, đâu là đề kháng
trong các xét nghiệm tại phòng thí nghiệm vi sinh. Tuy nhiên nồng độ thuốc
tại vị trí nhiễm khuẩn có thể thấp hơn trong huyết tương rất nhiều. Các yếu tố
tại chỗ như PH thấp, nồng độ protein cao, tình trạng yếm khí có thể làm giảm

5
tác dụng của thuốc. Như vậy một số thuốc có thể có tác dụng yếu hoặc không
có tác dụng, mặc dù kháng sinh đồ báo là có nhạy cảm. Và ngược lại, nồng độ

của thuốc trong nước tiểu sẽ cao hơn rất nhiều so với huyết tương, vì thế, vi
khuẩn được xem là đề kháng với kháng sinh nhưng có thể điều trị thành công
với những kháng sinh này trong trường hợp nhiễm khuẩn đường tiểu.
Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn cả trong cộng đồng lẫn trong bệnh
viện rất nhanh chóng và nghiêm trọng đe dọa đến chấm dứt sự tồn tại của kỷ
nguyên kháng sinh.
Tình trạng kháng kháng sinh nhanh chóng của vi khuẩn yêu cầu chúng ta
phải có phương thức dùng kháng sinh một cách hợp lý hơn, cơ quan kiểm soát
và phòng chống bệnh tật Hoa kỳ đã phác thảo một số bước cần thiết nhằm
ngăn chặn và giảm bớt tình trạng này. Một số nét chính trong phác thảo này là
việc dùng vaccin một cách hợp lý, việc đặt và rút các ống dẫn lưu đúng đắn,
nâng cao vai trò của các chuyên gia bệnh truyền nhiễm, dùng kháng sinh theo
kháng sinh đồ, kỹ thuật tiệt trùng hiệu quả, xây dựng và giám sát việc thực
hiện quy trình rửa tay phẫu thuật viên, dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật thích hợp, thực hiện chương trình giám sát kháng kháng sinh tốt.
Để kháng sinh có hiệu lực kháng khuẩn, chúng phải đến được đích tác
động ở dạng còn hoạt tính, thực hiện các chức năng kháng sinh. Vì vậy vi
khuẩn kháng kháng sinh theo các cách sau:
- Thuốc không đến được đích tác động của chúng [43], [53].
- Thuốc bị bất hoạt [42].
- Đích tác động của thuốc bị thay đổi [71].
Đề kháng có thể do đột biến và chọn lọc hay do thu nhận được, sự lan
truyền đề kháng do đột biến xảy ra theo chiều hướng từ cha mẹ truyền cho

6
con cái theo kiểu truyền dọc. Vi khuẩn thu nhận đề kháng thường từ một loài
vi khuẩn khác theo kiểu truyền ngang thông qua tải nạp, biến nạp hay tiếp
hợp. Đề kháng theo kiểu truyền ngang thường lan rất nhanh và rộng rãi. Ví dụ
như plasmid mã hóa beta – lactamase của tụ cầu dễ dàng tìm thấy ở
Enterococci [60]. Đối với vi khuẩn, đề kháng theo kiểu truyền ngang rất có lợi

vì tránh được nguy cơ gặp phải những đột biến có hại, mức độ kháng kháng
sinh thường cao hơn kiểu đột biến dọc, hơn nữa kiểu này cũng có khả năng lan
truyền dọc, mức độ lan truyền kháng kháng sinh rất nhanh, gen đề kháng có thể
bị loại bỏ ngay một khi không còn áp lực chọn lọc kháng sinh nữa.
Đề kháng do đột biến: do đột biến và áp lực chọn lọc của kháng sinh,
dòng vi khuẩn mang gen đột biến kháng kháng sinh sẽ tồn tại, phát triển lan
rộng và chiếm ưu thế [46]. Kiểu đề kháng này gặp ở: streptomycin do kiểu
đột biến ribosom, quinolon do đột biến gen mã hóa gyrase, topoisomerase IV
và các thuốc kháng lao. Sự đột biến này có thể xảy ra với gen mã hóa:
- Protein cấu trúc receptor gắn thuốc.
- Protein tham gia vận chuyển thuốc.
- Protein đóng vai trò quan trọng trong việc hoạt hóa hoặc bất hoạt thuốc.
- Gen điều hòa hoặc gen khởi động việc tạo ra các receptor gắn thuốc,
protein vận chuyển, enzyme bất hoạt kháng sinh.
Trên đây là các kiểu đột biến có khả năng dẫn đến kháng thuốc [35],
[38], [41]. Các kiểu đột biến này không phải do phơi nhiễm với thuốc, chúng
là các biến có ngẫu nhiên, thuốc chỉ có tác dụng chọn lọc với các dòng đột
biến kháng thuốc mà thôi. Đột biến có thể qua nhiều hay chỉ một bước. Với
đột biến nhiều bước, thế hệ sau kém nhạy cảm hơn với thuốc một chút, càng
về sau mức độ kháng thuốc càng tăng lên.

7
1.2.2. Sự lan truyền gen kháng thuốc
Gen kháng thuốc có thể nằm ở nhiễm sắc thể hay plasmid. Nếu nằm trên
nhiễm sắc thể, sự đề kháng được truyền từ thế hệ trước sang thế hệ sau trong
quá trình phân bào. Nếu nằm trên plasmid, sự đề kháng lan truyền theo các
quá trình: biến nạp, tiếp hợp, tải nạp. Plasmid là một DNA vòng, nằm ngoài
nhân và có khả năng tự nhân đôi. Vai trò của plasmid, bacterophage, insertion
sequence, transposon, integron và gen cassette trong lan truyền thuốc rất quan
trọng [46].

Insertion sequence là một DNA ngắn mã hóa các enzyme như
transposase và resolvase, cần thiết cho quá trình lan truyền gen đề kháng. Các
DNA này có khả năng tự nhân đôi, gắn vào plasmid hay nhiễm sắc thể [55].
Transposon là một loại Insertion sequence hay gặp trong kháng kháng
sinh. Do có thể di chuyển, gắn vào plasmid hay gặp nhiễm sắc thể nên sự di
chuyển của transposon sẽ mang theo cả các gen đề kháng dẫn tới sự lan
truyền kháng thuốc.
Integron không thể tự di chuyển, không tự nhân đôi được nhưng chúng
chứa các enzyme integrase rất cần thiết cho di chuyên các gen đề kháng [44].
Gene cassette mã hóa các yếu tố quyết định sự kháng thuốc, nhưng chúng
thường không có gen khơi mào cho việc nhân lên. Vì vậy, chúng cần có các
integron để thực hiện điều này [52].
Dựa trên nền tảng các gen quy định và hỗ trợ sự lan truyền kháng thuốc,
hiện tượng kháng kháng sinh xảy ra theo một trong số các cách sau:
Tải nạp: tải nạp là hiện tượng thu nhận gen từ bacteriophage, nếu các
DNA do các phage chuyển đến có gen kháng thuốc thì vi khuẩn nhận sẽ trở
nên kháng với kháng sinh. Cách này là con đường chủ yếu lan truyền gen đề
kháng giữa các dòng Staphylococcus aureus [46].

8
Biến nạp: là quá trình thu nhận các DNA tự do từ môi trường bên ngoài
vào trong tế bào vi khuẩn mà không thông qua các phage. Biến nạp xảy ra chủ
yếu trong đề kháng penicillin của các Pneumococci và Neisseria [71].
Sự tiếp hợp: tiếp hợp là hiện tượng cho và nhận gen trực tiếp giữa hai tế
bào vi khuẩn thông qua hoạt động giới tính. Đây là hiện tượng lan truyền
kháng thuốc hay gặp phải ở các vi khuẩn Gram âm. Sự tiếp nạp giúp cho sự
trao đổi gen đề kháng giữa vi khuẩn gây bệnh và vi khuẩn không gây bệnh,
nhất là giữa những vi khuẩn gây bệnh đường tiêu hóa. Bình thường nguy cơ
lan truyền đề kháng này tương đối thấp, tuy nhiên dưới áp lực chọn lọc của
kháng sinh, sự trao đổi gen đề kháng kháng sinh có thể xảy ra nhanh hơn.

Các vi khuẩn Gram âm hay truyền các gen đề kháng kháng sinh theo cách
này, ví dụ sự lan truyền kháng vancomycin giữa các Enterococci [32], [62].
1.2.3. Tình hình kháng kháng sinh tại Việt nam những năm gần đây
- Hiện nay nguy cơ phát triển và lan rộng tình trạng kháng kháng sinh
của các loại vi khuẩn ở Việt Nam thực sự đã ở mức báo động. Theo báo cáo
của hội thảo khoa học lần thứ nhất của Dự án hợp tác toàn cầu về kháng
kháng sinh (GARP) tại Việt nam tháng 9/2009 cho thấy:
- S.pneumoniae: năm 2008, 80% các chủng phân lập từ máu và dịch não
tủy là các chủng kháng penicillin.
- Samonella typhi: 80% chủng kháng fluroquinolones.Sự phổ biến của
các chủng S.typhi đa kháng thuốc có giảm nhẹ cho đến năm 2006, nhưng gần
đây có sự gia tăng trở lại.
- Các chủng vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL): Năm 2008,
khoảng 30% các chủng thuộc họ Enterobacteriaceae sinh ESBL.
- Các chủng vi khuẩn kháng gentamicin: theo điều tra tại cộng đồng một
số tỉnh phía nam Việt Nam, hơn 80% người lành mang các chủng vi khuẩn
đường ruột kháng gentamicin.

9
Thêm vào đó tại các bệnh viện lớn, các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc
kháng sinh xuất hiện với tốc độ nhanh hơn nhiều lần so với tốc độ tìm ra các
thuốc kháng sinh mới dẫn đến việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn mất nhiều
thời gian và tốn kém. Dưới đây là tình hình kháng kháng sinh của một số
chủng gây bệnh hay gặp:
1.2.3.1 Tình hình kháng thuốc của Streptococcus pneumoniae
Từ cuối thập kỷ 60, sau khi phát hiện ra chủng S.pneumoniae kháng
thuốc đầu tiên, sự kháng thuốc của vi khuẩn này ngày một gia tăng ở khắp thế
giới. Mức độ kháng thuốc cũng ngày càng cao. Thậm chí hiện nay nhiều
chủng phế cầu đã kháng penicillin với nồng độ ức chế tối thiểu ≥ 4,0µ/ml
[21], [22].

Mạng lưới giám sát tính kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh tại châu
Á (ANSORP) trong những năm 2000 - 2001 cho biết tỉ lệ phế cầu đề kháng
penicillin (MIC≥2mg/l) >50% ở Hàn quốc và Việt nam, trên 70% số chủng
S.pneumoniae xâm lấn kháng các kháng sinh macrolides tại các quốc gia
Trung quốc, Đài loan, Hồng Kông, Hàn quốc, Việt nam năm 2000 – 2001.
Năm 2006, tại Việt Nam S.pneumoniae đề kháng các loại kháng sinh như
erythromycin, clarithromycin, azithromycin, sulfamethoxazol + trimethoprim
trên 70%, đặc biệt clarithromycin bị đề kháng 86% [31].
1.2.3.2 Tình hình kháng thuốc của Staphylococcus aureus
Hầu hết các chủng S.aureus đều tiết ra men penicilinase kháng lại
penicillin và sự kháng methicilin cũng này một tăng. Năm 1946, ở London,
M.Barber và L.P.Garrod phân lập được 14% các S.aureus đề kháng với
penicillin do tiết penicilllinase. Tỷ lệ này tăng lên nhanh chóng từ 38% vào
năm 1947 đến 59% vào năm 1948 [11]. Đến nay, đã có khoảng 95% các

10
chủng sản sinh ra penicilinase, nghĩa là chỉ còn khoảng 5% các chủng nhạy
cảm với penicillin [59].
Các chủng vi khuẩn kháng methicilin được xem là kháng tất cả kháng
sinh nhóm β – lactam. Các chủng này chiếm tỉ lệ 30 – 40% số chủng tụ cầu
phân lập tại bệnh viện [28].
Vancomycin là kháng sinh lựa chọn hàng đầu điều trị tụ cầu vàng kháng
methicilin nhưng việc sử dụng rộng rãi vancomycin có thể làm xuất hiện vi
khuẩn kháng vancomycin do sự gia tăng áp lực chọn lọc rộng rãi. Năm 2004,
tại Mỹ có 3 trường hợp S.aureus kháng vancomycin, và có 24 trường hợp rải
rác trên thế giới giảm nhạy cảm với vancomycin. Tại Việt Nam mặc dù có
nhiều nghiên cứu báo động tụ cầu vàng kháng methicilin cao nhưng theo
nghiên cứu của TS.Phạm Hùng Vân năm 2004 chưa có ghi nhận chính thức
nào S.aureus kháng vancomycin, tuy nhiên đã xuất hiện chủng có kiểu hình
giảm nhạy cảm vancomycin [26]. Cho tới nay, đã xuất hiện tụ cầu vàng kháng

vancomycin tại nhiều bệnh viện trong cả nước, tỷ lệ kháng vancomycin ở các
bệnh viện nói chung là 6,9% và ở bệnh viện Bạch Mai là 1,3% [27].
Do tỷ lệ các chủng tụ cầu vàng sinh men β – lactamase rất cao (91,9
-98,4%) nên cần phải cân nhắc kỹ để lựa chọn kháng sinh thích hợp cho
điều trị.
1.2.3.3 Tính kháng thuốc của Klebsiella và các vi khuẩn Gram âm khác
Những báo cáo về men β - lactamase phổ rộng (ESBL) lần đầu tiên được
công bố ở Châu Âu sau đó chúng nhanh chóng được biết đến ở Mỹ và các
nước trên thế giới. ESBL là một loại enzyme có khả năng phân hủy nhóm
oxymino của các kháng sinh β - lactam phổ rộng (aztreonam, cephalosporin
trừ cephamycin). Những chủng tiết enzyme này là các trực khuẩn Gram âm,

11
thường gặp nhất K.pneumoniae và E.coli, ngoài ra một số loại vi khuẩn khác
như Proteus, Serratia và Salmonella spp cũng có khả năng tiết ESBL. Trong
thập kỷ gần đây, sự gia tăng tính kháng thông qua ESBL của các vi khuẩn
Gram âm ngày càng trở nên mạnh mẽ và là một trong những vấn đề đang rất
được quan tâm nghiên cứu [45], [50] . Việc sử dụng rộng rãi các KS phổ rộng
chính là nguyên nhân xuất hiện các chủng Klebbsiella spp kháng
cephalosporin. Theo kết quả nghiên cứu của BV Đà Nẵng năm 2000 [2] thì
độ nhạy cảm của K.pneumoniae với cefuroxim là 38,6%; ceftazidim là 85,7;
ceftriaxone 54,6%; bệnh viện Thống Nhất năm 2005 thì độ nhạy cảm của
K.pneumoniae với cefuroxim là 14,5%; ceftazidim là 15,0%; ceftriaxone
21,0%; cefepim 28,6% [17].
Các vi khuẩn tiết men ESBL gây nên những hậu quả trầm trọng trên lâm
sàng bởi một mặt chúng có khả năng đề kháng với các cephalosporin và
monobactam, bên cạnh đó chúng còn đề kháng với các nhóm kháng sinh khác
như aminosid, quinolon, và co-trimoxazon. Gen mã hóa cho các ESBL qua
trung gian plasmid và các gen mã hóa sự đề kháng kháng sinh khác có chung
sự tiếp hợp plasmid vì vậy chúng có khả năng chuyển từ chủng này qua chủng

khác gây nên hình ảnh vi khuẩn đa kháng [50]. Thêm vào đó, chúng ta đang
phải đối phó với Pseudomonas và Acinetobacter kháng đa kháng sinh. Do đó,
việc điều trị nhiễm trực khuẩn Gram âm đang thực sự là một gánh nặng.

12
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Mục tiêu 1:
Các bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn có chỉ định kháng sinh trong điều
trị tại khoa Nội bệnh viện đa khoa Tuyên quang từ tháng 10/2009 đến tháng
10/2010.
- Mục tiêu 2:
Các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới, có chỉ định xét nghiệm tìm vi
khuẩn trong điều trị tại khoa Nội từ tháng 10/2009 đến tháng 10/2010. Dựa
vào kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn phân chia bệnh nhân thành hai nhóm:
+ Nhóm I: Xác định được vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ (có
thể không). Ký hiệu VK (+)
+ Nhóm II: Không xác định vi khuẩn gây bệnh, điều trị hoàn toàn theo
kinh nghiệm. Ký hiệu VK (-)
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• Mục tiêu 1:
- Bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm khuẩn.
- Có chỉ định kháng sinh khi điều trị.
- Có đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy.
- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi.
- Thời gian điều trị ≥ 7 ngày.
• Mục tiêu 2:
- Bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới.
- Có chỉ định xét nghiệm vi khuẩn.

13
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân lao phổi, HIV
- Bệnh nhân phải thay thuốc kháng sinh trong vòng 48 giờ đầu khi điều
trị vì tác dụng không mong muốn hay vì một lý do khách quan nào khác.
- Bệnh nhân tử vong.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến
cứu không can thiệp: theo dõi trực tiếp trên bệnh nhân và lấy số liệu từ hồ sơ
bệnh án của bệnh nhân đang nằm điều trị nội trú.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chúng tôi tiến hành chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu khi nhập viện
theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã nêu trong khoảng thời gian từ tháng
10/2009 đến tháng 10/2010 được 394 bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm khuẩn.
Trong đó có 234 bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới.
2.2.3. Phương pháp xác định vi khuẩn gây bệnh:
Bệnh phẩm do bác sỹ điều trị lấy, được đem xuống phòng xét nghiệm vi
sinh, phân lập và làm kháng sinh đồ. Số liệu thu được sẽ lập bảng và nhận
định kết quả.
2.2.4. Kỹ thuật nuôi cấy và làm kháng sinh đồ
Vật liệu và môi trường:
* Vật liệu:
- Tăm bông vô trùng để lấy bệnh phẩm, lam kính soi, hộp lồng Petri
đường kính 9 cm hấp vô trùng.
- Bộ thuốc nhuộm Gram gồm: dung dịch tím Gentian, dung dịch Lugol,
cồn 900, dung dịch Fusin.
- Thuốc thử oxydase.

14
- Độ đục chuẩn Mc - Farland 0,5 được làm bằng cách lấy 0,5ml BaCl
2
0,048 M trộn với 99,5 ml H
2
SO
4
0,18M và phân chia vào các ống giống nhau
hàn kín. Độ đục này tương đương 108 vi khuẩn/ml.
- Các khoanh giấy được bảo quản ở 20
0
C.
* Môi trường nuôi cấy và xác định vi khuẩn:
- Môi trường thạch máu 5% có 5µg/ml gentamicin để phân lập phế cầu.
Thạch máu cơ sở được hấp ướt 121
0
C trong 30 phút. Để nhiệt độ hạ xuống
50
0
C cho máu cừu vào trộn nhẹ nhàng, sau đó cho gentamicin để đạt nồng độ
5µg/ml. Đổ thạch ra đĩa petri đường kính 9 cm, mỗi đĩa khoảng 20ml. Gói
bằng giấy và bảo quản ở nhiệt độ 4
0
C.
- Môi trường thạch socolate có 300 µg/ml bacitracin để phân lập
H.influenzae.
- Môi trường thạch Mc Conkey cho các vi khuẩn khác (hoà tan thạch bột
trong nước cất, hấp ướt 121
0
C trong 15 phút. Khi nhiệt độ hạ xuống 50

0
C, đổ
thạch ra đĩa petri.
- Môi trường canh thang BHI: Là môi trường lỏng cấy máu, hòa tan
thạch bột trong nước cất, đổ bình nón 50ml, đậy kín bình, hấp ướt 121
0
C
trong 15 phút.
* Môi trường xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh:
- Môi trường thạch Mueller Hinton: 19 g thạch Mueller Hinton bột hòa với
500ml nước cất. Đun sôi để hoà tan thạch, sau đó hấp ướt 121
0
C trong 15 phút.
- Phương pháp và kỹ thuật nuôi cấy:
+ Phân lập và nuôi cấy: Quy trình nuôi cấy, phân lập được tiến hành
tại phòng xét nghiệm vi sinh học - bệnh viện đa khoa Tuyên Quang
(ĐKTQ) theo đúng quy trình theo sơ đồ sau:

15
Hình 2.1: Quy trình nuôi cấy phân lập vi khuẩn
- Quy trình làm kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby- Bauer (phương
pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán) [74].
- Chuẩn bị canh khuẩn:
+ Các chủng vi khuẩn sau khi phân lập thuần nhất được tiến hành kỹ
thuật nhạy cảm kháng sinh.
+ Canh khuẩn thuần nhất được so với độ đục chuẩn Mc-Farlend (tương
đương 108 vi khuẩn/ml).
+ Dùng canh khuẩn đã pha loãng theo tỷ lệ 1: 100 bằng nước muối sinh
lý láng đều trên mặt thạch, hút canh khuẩn còn thừa bỏ đi.

16
Bệnh phẩm
Bệnh phẩm
đường hô
hấp
Máu
Nhuộm
Gram
- MT thạch máu
- MT thạch
socolate
- MT thạch Mac
conkey
Nuôi cấy
37
0
C
Nuôi cấy
37
0
C+ CO
2
Canh thang
BHI
+ Để đĩa thạch láng vi khuẩn vào tủ ấm 37
0
C trong 15 phút.
+ Lấy ra đặt khoanh giấy kháng sinh, các khoanh giấy kháng sinh được
đặt một cách chắc chắn và đều xung quanh đĩa, cách nhau 20mm từ cạnh của
khoanh giấy này đến cạnh của khoanh giấy kia. Như vậy có thể đặt được 6

khoanh giấy trong đĩa thạch có đường kính 9cm.
+ Để các đĩa thạch đã đặt khoanh giấy ở nhiệt độ phòng thí nghiệm 30
phút để kháng sinh khuyếch tán đồng đều vào thạch.
+ Sau đó để vào tủ ấm 37
0
C trong vòng từ 18 - 24 giờ.
+ Đọc kết quả thử nghiệm kháng sinh bằng thước đo vòng ức chế từ phía
sau mặt đĩa. Số đo đường kính vòng ức chế được tính bằng mm.
+ Căn cứ trên bảng mẫu chuẩn của hãng sản xuất khoanh giấy kháng sinh
để phân loại:
Nhạy cảm (S): Nếu đường kính vòng vô khuẩn lớn hơn đường kính giới
hạn trên được quy định trong bảng chuẩn.
Trung gian (I): Nếu đường kính vòng vô khuẩn nằm trong khoảng giữa
của đường kính giới hạn trên và giới hạn dưới của bảng chuẩn.
Kháng (R): Nếu đường kính vòng vô khuẩn nhỏ hơn đường kính giới hạn
dưới được quy định trong bảng chuẩn.
Hình ảnh vòng vô khuẩn được minh họa qua hình 2.2:
Hình 2.2: Vùng ức chế vi khuẩn của khoanh giấy kháng sinh (nhìn thẳng)

17
Khoanh giấy kháng sinh
Vùng ức chế
Đường kính vòng vô khuẩn
Vùng vi khuẩn
mọc
Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được đánh giá dựa vào đường
kính vòng vô khuẩn và so sánh với đường kính giới hạn chuẩn.
2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá
* Mục tiêu 1
- Thuốc được dùng trong bệnh viện phải có trong danh mục thuốc do

Giám đốc bệnh viện ban hành, nếu không có thì phải được giám đốc duyệt
mua hoặc thông qua hội chẩn viện. Các thuốc dùng trong bệnh viện phải có
hoạt chất chủ yếu nằm trong danh mục thuốc thiết yếu do bộ Y tế ban hành.
- Liều dùng, nhịp đưa thuốc được xem là chưa hợp lý nếu không phù hợp
với các khuyến cáo của dược thư quốc gia, martindale.
* Mục tiêu 2: Tiêu chuẩn đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn và sử dụng
kháng sinh.
- Theo độ nhạy cảm của kháng sinh ở mẫu cấy vi khuẩn dương tính.
- Theo tiến triển qua thăm khám lâm sàng.
+ Khỏi: Hết mọi triệu chứng trên lâm sàng và được ra viện.
+ Đỡ: các triệu chứng bệnh giảm nhiều, bệnh có thể về nhà điều trị theo đơn.
+ Không khỏi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện mà có chiều
hướng xấu đi.
- Theo xét nghiệm cận lâm sàng: công thức máu, phim chụp X - Quang.
2.2.6. Thu thập số liệu
- Lập hồ sơ theo dõi bệnh nhân theo một mẫu thống nhất (phụ lục 1)
- Các chỉ tiêu theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng
+ Chẩn đoán
+ Triệu chứng lâm sàng: các biểu hiện của bệnh như: sốt, ho, khó thở,
đau ngực … lúc nhập viện.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy: công thức máu, tốc độ
máu lắng; sinh hóa máu như: creatinin, ure, ALT, AST, ĐGĐ, X quang

18