Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh trầm cảm tại bệnh viện tâm thần tỉnh nghệ an

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI




ĐẶNG THỊ SOA

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN TÂM
THẦN TỈNH NGHỆ AN



LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC





HÀ NỘI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI


ĐẶNG THỊ SOA



ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN
TÂM THẦN TỈNH NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền




HÀ NỘI – 2014

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Tâm thần tỉnh Nghệ An cùng tập thể các cán

bộ và nhân viên Phòng kế Hoạch tổng hợp của Bệnh viện.
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y khoa Vinh và các anh chị em đồng
nghiệp đã tạo mọi điều kiện để tôi được học tập và triển khai nghiên cứu.
Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành
và niềm kính trọng nhất tới:
G.S. TS. Hoàng Thị Kim Huyền - Nguyên trưởng Bộ môn Dược lâm sàng
trường Đại học Dược Hà Nội là người đã trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy, chỉ
bảo hết sức tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi suốt quá trình
học tập và thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy giáo, cô giáo và các cán
bộ trong trường đại học Dược Hà Nội, bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã cho
tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới gia
đình, người thân và bạn bè đã luôn luôn động viên, giúp đỡ để tôi được tham gia
học tập và nghiên cứu trong suốt thời gian qua.

Hà Nội, tháng 8 năm 2014
Học viên
Đặng Thị Soa
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆNH TRẦM CẢM 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Tình hình trầm cảm trên thế giới và Việt Nam 3
1.1.3. Nguyên nhân của trầm cảm 4
1.1.4. Triệu chứng điển hình của trầm cảm 6
1.1.5. Phân loại mức độ trầm cảm và các thể trầm cảm theo ICD - 10 8
1.1.6. Một số liệu pháp điều trị trầm cảm 9

1.1.7. Nguyên tắc điều trị trầm cảm 10
1.2. ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM BẰNG THUỐC 11
1.2.1. Thuốc chống trầm cảm 12
1.2.2. Thuốc chống loạn thần 15
1.2.3. Thuốc bình thần 16
1.2.4. Thuốc bổ 16
1.3. MỘT SỐ THUỐC CỤ THỂ 16
1.3.1. Amitriptylin 16
1.3.2. Haloperidol 18
1.3.3. Sulpirid 20
1.3.4. Risperidon 21
1.3.5 Olanzapin 22
1.3.6. Diazepam 22


Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 25
2.1.1. Tiểu chuẩn lựa chọn 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2. Cỡ mẫu 26
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 26
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả 27
2.2.5. Xử lý số liệu 31
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 31
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN 32
3.1.1. Tuổi 32
3.1.2. Tỷ lệ giới tính 33

3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp, nơi cư trú 33
3.1.4. Đặc điểm về trình độ văn hóa 34
3.1.5. Đặc điểm tình trạng hôn nhân 34
3.1.6. Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần 35
3.1.7. Tiền sử điều trị của bệnh nhân 35
3.1.8. Bệnh lý mắc kèm 36
3.1.9. Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo phân loại bệnh ICD -10 36
3.1.10. Các triệu chứng của trầm cảm 38
3.2. KHẢO SÁT VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC 39
3.2.1. Các liệu pháp điều trị RLTC được sử dụng 39
3.2.2. Các thuốc chống trầm được sử dụng 40
3.2.3. Các thuốc phối hợp điều trị được sử dụng 40
3.2.4. Tác dụng không mong muốn (ADR) 41
3.2.5. Đánh giá liều dùng của các thuốc trong mẫu nghiên cứu 42
3.2.6. Các phác đồ đầu tiên được lựa chọn trong điều trị 45
3.2.7. Sự thay đổi phác đồ điều trị 46
3.2.8. Tỷ lệ BN được chỉ định phù hợp với khuyến cáo WFSBP – 2013 47
3.2.9. Đánh giá hiệu quả điều trị 48
3.2.9.1. Hiệu quả điều trị theo thang Beck 48
3.2.9.2. Mức độ cải thiện triệu chứng lo âu theo thang Zung 49
3.2.9.3. Thời gian nằm viện trung bình 50
3.2.10. Tần suất và mức độ tương tác thuốc 50
3.2.11. Sự thay đổi men gan trước và sau điều trị 51
3.2.12. Đánh giá thời gian điều trị củng cố của BN sau khi ra viện 51
3.2.12.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phỏng vấn 51
3.2.12.2. Thời gian điều trị củng cố của bệnh nhân 53
3.2.12.3. Một số nguyên nhân dẫn đến bệnh nhân bỏ thuốc sau khi ra viện 54
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 55
4.1.1. Độ tuổi trong nghiên cứu 55

4.1.2. Tỷ lệ về giới tính 55
4.1.3. Về nghề nghiệp, nơi cư trú 56
4.1.4. Trình độ văn hóa 57
4.1.5. Tình trạng hôn nhân 57
4.1.6. Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần 58
4.1.7. Tiền sử điều trị của bệnh nhân 59
4.1.8. Bệnh lý mắc kèm 59
4.1.9. Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo phân loại bệnh ICD -10 60
4.1.10. Các triệu chứng của trầm cảm 60
4.2. BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC 61
4.2.1. Các liệu pháp điều trị được sử dụng 61
4.2.2. Các thuốc chống trầm được sử dụng 62
4.2.3. Các thuốc phối hợp điều trị được sử dụng 63
4.2.4. Tác dụng không mong muốn (ADR) 65
4.2.5. Liều dùng của các thuốc trong mẫu nghiên cứu 65
4.2.6. Các phác đồ đầu tiên được lựa chọn trong điều trị 67
4.2.7. Sự thay đổi phác đồ điều trị 68
4.2.8. Tỷ lệ dùng thuốc điều trị trầm cảm hợp lý 69
4.2.9. Bàn về hiệu quả điều trị 70
4.2.9.1. Hiệu quả điều trị theo thang Beck 70
4.2.9.2. Mức độ cải thiện triệu chứng lo âu theo thang Zung 70
4.2.9.3. Thời gian nằm viện trung bình 70
4.2.10. Đánh giá về tần suất và mức độ các tương tác thuốc 71
4.2.12. Tình hình điều trị củng cố (continuation phase) sau khi ra viện 73
4.2.12.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu phỏng vấn 73
4.2.12.2. Tình hình điều trị từ khi ra viện đến lúc được phỏng vấn 73
4.2.12.3. Một số nguyên nhân dẫn đến BN bỏ thuốc sau khi ra viện 74
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu thu thập thông tin
Phụ lục 2. Thang đánh giá mức độ trầm cảm theo thang Beck
Phụ lục 3. Thang đánh giá mức độ lo âu theo thang Zung
Phụ lục 4. Phiếu phỏng vấn đánh giá tình hình điều trị củng cố sau khi ra viện
và những nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Phụ lục 5. Danh sách người nhà bệnh nhân được phỏng vấn



















DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALAT Alanine aminotransferase

ASAT Aspartate aminotransferase
BN Bệnh nhân
BT Bình thần
CLT Chống loạn thần (Antipsychiotic drugs)
CKS Chỉnh khí sắc (Aniconvulsants drugs)
CTC Chống trầm cảm
FDA Food and Drug Administration (cơ quan quản lý thực phẩm và dược
phẩm Hoa Kỳ)
ICD -10 International Statistical Classidication of Diseases and Related
Health Problems, 10
th
Revision (Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10)
IMAO Monoamine oxydase Inhibitors (Thuốc ức chế monoamin oxidase)
NICE National Institute for Health and Care Excellence
RLTC Rối loạn trầm cảm
SSRI Selective serotonin reuptake inhibitor (ức chế chọn lọc thu hồi
serotonin)
SNRIs Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (ức chế tái hấp thu
Serotonin-norepinephrine)
TB Trung bình
TC Trầm cảm
TCAs Tricyclic antidepressants (Nhóm trầm cảm 3 vòng)
TDKMM Tác dụng không mong muốn
WFSBP World Federation of Societies of Biological Psychiatry (liên đoàn
quốc tế của các hiệp hội sinh học tâm thần)
WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
DANH MỤC BẢNG HÌNH
Bảng 1.1. Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD -10 8
Bảng 1.2. Các thuốc chống trầm cảm hiện nay trên thế giới 14
Bảng 1.3. Các nhóm thuốc chống loạn thần 15

Bảng 2.1. Chọn thuốc theo tổ chức WFSBP- 2013 28
Bảng 2.2. Bảng hướng dẫn liều các thuốc và TG sử dụng của Diazepam 29
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ RLTC theo thang Beck 29
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lo âu theo thang Zung 30
Bảng 2.5. Chỉ số bình thường và bất thường của men gan 31
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32
Bảng 3.2. Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp, nơi cư trú 33
Bảng 3.3. Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo trình độ văn hóa 34
Bảng 3.4. Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân 34
Bảng 3.5. Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần của nhóm nghiên cứu 35
Bảng 3.6. Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân 35
Bảng 3.7. Các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 36
Bảng 3.8. Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo ICD -10 37
Bảng 3.9. Các triệu chứng trầm cảm thường gặp của mẫu nghiên cứu 38
Bảng 3.10. Các triệu chứng kèm theo của mẫu nghiên cứu 39
Bảng 3.11. Các thuốc CTC được sử dụng 40
Bảng 3.12. Các thuốc CLT dùng phối hợp trong mẫu nghiên cứu 40
Bảng 3.13. Thuốc bình thần và chỉnh khí sắc trong mẫu nghiên cứu 41
Bảng 3.14. ADR và tần suất gặp ADR 42
Bảng3.15. Tỷ lệ các thuốc dùng kèm có tác dụng bổ trợ 43
Bảng 3.16. Khoảng liều và so sánh với liều khuyến cáo của Amitriptylin 44
Bảng 3.17. Liều dùng thuốc chống loạn thần và so sánh liều theo khuyến cáo 44
Bảng 3.18. Đánh giá liều và thời gian sử dụng Diazepam 46
Bảng 3.19. Các phác đồ đầu tiên được lựa chọn trong điều trị 46
Bảng 3.20. Sự thay đổi phác đồ điều trị 47
Bảng 3.21. Tỷ lệ BN được chỉ định phù hợp với khuyến cáo WFSBP – 2013 48
Bảng 3.22. Mức độ RLTC trước và sau điều trị theo thang Beck 49
Bảng 3.23. Mức độ RL lo âu trước và sau điều trị theo thang Zung 50
Bảng 3.24. Tần suất và mức độ tương tác thuốc 51
Bảng 3.25. Kết quả xét nghiệm men gan trước và sau điều trị 52

Bảng 3.26. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phỏng vấn 53
Bảng 3.27. Thời gian điều trị củng cố của bệnh nhân 54
Bảng 3.28. Một số nguyên nhân bệnh nhân bỏ thuốc sau khi ra viện 55
Hình 3.1. Biểu đồ tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu 33
Hình 3.2. Biểu đồ các liệu pháp điều trị trong mẫu nghiên cứu 39
Hình 3.3. Biểu đồ ngày nằm viện trung bình của mẫu nghiên cứu 51

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm gặp ở mọi lứa tuổi từ thanh thiếu niên đến người già, cả nam
và nữ, với mọi tầng lớp văn hoá, nghề nghiệp khác nhau, ở cả thành thị và nông
thôn. Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), rối loạn trầm cảm
(RLTC) là nguyên nhân gây mất khả năng lao động hàng thứ hai vào năm 2020
[53] và hàng thứ nhất vào năm 2030 [74]. Năm 2012 toàn thế giới có 350 triệu
người mắc trầm cảm ở tất cả các lứa tuổi và mỗi năm có khoảng 1 triệu người tự
tử vì trầm cảm (trung bình mỗi ngày có 2900 người tự tử ) [76]. Khoảng 15%
dân số ở các nước phát triển bị mắc trầm cảm nặng [77]. Tại Australia 20 – 30 %
mắc trầm cảm trong đó 3 – 4 % là trầm cảm vừa và nặng. Việt Nam tỷ lệ này là
từ 2 – 5% [17].
Một yêu cầu thực tế đề ra làm làm sao giảm thiểu được tỷ lệ mắc bệnh,
và tỷ lệ tái phát, do đó việc chuẩn đoán ban đầu chính xác kết hợp với điều trị
kịp thời có hiệu quả và đảm bảo bệnh nhân được điều trị đầy đủ là những yếu tố
quyết định và quan trọng. Hiện nay có nhiều liệu pháp khác nhau để điều trị trầm
cảm như: liệu pháp tâm lý, liệu pháp hóa dược, liệu pháp sốc điện… Các liệu
pháp này có thể phối hợp với nhau hoặc dùng đơn độc, trong đó liệu pháp hóa
dược tức là sử dụng thuốc điều trị trầm cảm vẫn được coi là chủ đạo. Các thuốc
trầm cảm có nhiều nhóm với các cơ chế khác nhau, lại có nhiều tác dụng không
mong muốn khác nhau, hơn nữa lại phối hợp với nhiều nhóm thuốc khác như
chống loạn thần, bình thần để điều trị với các thể loại trầm cảm và theo những

chỉ dẫn nhất định. Điều trị trầm cảm rất khó khăn, phải lâu dài, từ từ, phù hợp
với mức độ biểu hiện bệnh. Hiện nay tỷ lệ kháng trị lên tới 35 – 45% [30]. Do
vậy việc lựa chọn và hướng dẫn sử dụng thuốc là một vấn đề gặp phải nhiều khó
khăn, phức tạp cho các bác sỹ và bệnh nhân.
2

Bệnh viên Tâm thần tỉnh Nghệ An là một bệnh viện tuyến tỉnh thuộc địa
bàn tỉnh Nghệ An, hàng năm có số lượng đông bệnh nhân trong tỉnh và các tỉnh
lân cận bị rối loạn tâm thần, trong đó có trầm cảm, đến điều trị. Nhận thấy tầm
quan trọng của vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh trầm cảm
tại bệnh viện tâm thần tỉnh Nghệ An”
với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát đặc điểm của các bệnh nhân rối loạn trầm cảm trong mẫu nghiên
cứu.
2. Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh trầm cảm
tại BV tâm thần Nghệ An.
Từ hai mục tiêu trên, chúng tôi hy vọng sẽ góp phần vào việc sử dụng
thuốc hiệu quả - an toàn trong điều trị trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh
Nghệ An.

3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆNH TRẦM CẢM
1.1.1. Định nghĩa
Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi
(ICD – 10):“Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc biểu hiện
đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng
dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau
một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất là 2
tuần”[20].
1.1.2. Tình hình trầm cảm trên thế giới và Việt Nam
1.1.2.1. Trên thế giới
Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 350 triệu người mắc bệnh trầm cảm
[76]. Nhưng chỉ ít hơn 50% bệnh nhân được nhận sự chăm sóc, điều trị một
cách đầy đủ, thậm chí ở một số nước con số này còn dưới 10% [76]. Trong hầu
hết các quốc gia, số lượng người sẽ bị trầm cảm trong cả cuộc đời của họ nằm
trong khoảng từ 8 đến 12% [43, 44]. Ở Nhật Bản tỷ lệ mắc trầm cảm tăng gấp 3
lần trong vòng 10 năm qua [24]. Ở Trung Quốc, nghiên cứu tại các trung tâm
chăm sóc sức khỏe ban đầu, tỷ lệ trầm cảm gặp 4,8 – 8,6% còn ở Australia con
số này là 20 – 30% [17] . Một khảo sát gần đây của WHO ở 17 nước cho thấy
rằng trung bình cứ 20 người thì có 1 người mắc bệnh trầm cảm [75].
Tuổi khởi phát nhìn chung là 20- 50 tuổi, tuổi thường gặp trầm cảm cao
nhất là ở độ tuổi 25 – 44 tuổi, khoảng 24% những người ở lứa tuổi 18 tuổi trong
cuộc đời đã ít nhất mắc một giai đoạn trầm cảm [17].
Trầm cảm gặp ở hầu hết ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn 2 lần so
nam ở cả những nước phát triển cũng như nước nghèo [74].
4

Ở Bắc Mỹ tỷ lệ mắc ở nam là 3- 5% và ở nữ là 8 – 10% [48]. Thống kê tỷ
lệ trầm cảm ở các châu lục có kết quả rất khác nhau, nhìn chung các nghiên cứu
ở châu Á có tỷ lệ thấp hơn so với châu Âu và châu Mỹ [17].
1.1.2.2. Việt Nam
Ở Việt Nam theo Ngô Ngọc Tản và Cao Tiến Đức (2001), trầm cảm
chiếm tỷ lệ 3,4% khi điều tra các bệnh về tâm thần ở một phường thuộc thành thị
[9], Lã Thị Bưởi và cộng sự trầm cảm chiếm 4,1% khi điều tra một phường
thuộc thành phố [7]. Nguyễn Văn Siêm và cộng sự (2002) thấy trầm cảm chiếm
8,35% khi điều tra một xã thuộc nông thôn [6]. Theo Nguyễn Thanh Tuấn Phong
(2006), tỷ lệ mắc trầm cảm trong mẫu nghiên cứu ở nông thôn (78,18%) cao hơn
thành thị (21,82%) [18]. Tô Thanh Phương (2006) tỷ lệ trầm cảm trong mẫu
nghiên cứu ở nông thôn (61,39%) cao hơn thành thị (11,88%) [19]. Nhóm tuổi
thường mắc trầm cảm (25 – 45), tỷ lệ nữ mắc nhiều hơn nam [13].
1.1.3. Nguyên nhân của trầm cảm
1.1.3.1. Yếu tố sinh học
 Yếu tố di truyền
Nghiên cứu về trẻ sinh đôi, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy rằng tỷ lệ
RLTC ở cặp sinh đôi cùng trứng là (50%) cao hơn so với cặp sinh đôi khác
trứng (10- 25%). Ở nghiên cứu về cấu trúc gen của những bệnh nhân rối loạn
xúc cảm có loạn thần, người ta cho rằng gen gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể
10,11 và 18 [50].
 Các chất dẫn truyền thần kinh – amin sinh học[13]
Nhiều nghiên cứu cho thấy, người bị bệnh trầm cảm bị mất cân bằng các
chất dẫn truyền thần kinh, các chất tự nhiên cho phép các tế bào não liên hệ với
nhau và với các tế bào khác, loại chất dẫn truyền liên quan đến trầm cảm đó là
5

serotonin, noradrenalin, dopamin, tiền chất của các catecholamin
phenyletylamin.
+ Sự thiếu hụt serotonin gây rối loạn giấc ngủ, tính cáu kỉnh và rối loạn lo

âu cùng với trầm cảm
+ Giảm noradrenalin (chất điều hòa sự nhanh nhẹn và khuấy động) có thể
gây mệt mỏi và cảm xúc phiền muộn của người bệnh
+ Nhiều người bị parkinson có trầm cảm (mà ta đã biết parkinson là do
giảm dopamin ở các nhân xám trung ương).
+ Giảm phenyletylamin, tiền chất của các catecholamin: trong nước tiểu
của người bị trầm cảm thấy chỉ có lượng thấp của phenyletylamin và
phenylacetic, một chất chuyển hóa của nó. Tiêm phenyletylamin cho người bị
parkinson có trầm cảm gây được tình trạng sảng khoái
Nhiều nghiên cứu của các tác giả đã cho rằng RLTC là hậu quả của giảm
nồng độ của serotonin ở khe synap và nhấn mạnh ở một số điểm sau: có hiện
tượng giảm tryptophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương của người
trầm cảm, có hiện tượng giảm chuyển hóa của serotonin trong dịch não tủy ở
người bệnh trầm cảm tự sát. Nồng độ serotonin tại khe synap thần kinh ở vỏ não
giảm sút rõ rệt so với người bình thường (có trường hợp chỉ bằng 30% so với
người bình thường). Khi sử dụng thuốc chống trầm cảm loại ức chế tái hấp thu
chọn lọc serotonin người ta nhận thấy nồng độ serotonin tại khe synap tăng lên
và hiệu quả chống trầm cảm cũng tăng rõ rệt.
 Rối loạn nội tiết [27]
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân trầm cảm có sự thay đổi hoạt
động của trục “dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận” (HPA); “ dưới đồi –
tuyến yến – tuyến giáp” (HPT)
6

+ Sự tăng hoạt động của trục HPA: (+) HPA → tăng nồng độ cortisol
trong máu→ giảm serotonin (do corticosterol làm giảm chức năng của serotonin)
+ Rối loạn hoạt động của trục HPT: (+) HPT → tăng TRH → tuyến yên
tăng TSH→tăng sản xuất hormon tuyến giáp T
3
, T

4
→rối loạn cảm xúc lưỡng
cực. Ở 1/3 bệnh nhân trầm cảm giảm TRH → giảm TSH và thyroid trong máu
1.1.3.2. Yếu tố về tâm lý – xã hội
Các sang chấn tâm lý xảy ra do mâu thuẫn trong gia đình, bàn bè, công
việc…hoặc mắc các bệnh nặng, nan y (như HIV, ung thư…) có thể gây ra stress
là yếu tố thúc đẩy bệnh hoặc tái phát bệnh [21].
Các thay đổi trong cuộc sống như: sinh con, mãn kinh, khó khãn tài chính,
mất người thân, chấn thương nghiêm trọng…[66].
1.1.3.3. Bệnh lý cơ thể
Những rối loạn và tổn thương cấu trúc não như chấn thương sọ não, viêm
não, u não…làm giảm ngưỡng chịu đựng stress của cơ thể, chỉ cần một stress
nhỏ cũng có thể gây ra những rối loạn cảm xúc, đặc biệt là trầm cảm [65].
Bệnh trầm cảm cũng có thể là hậu quả của một số bệnh khác như: bệnh
truyền nhiễm, bệnh thần kình, bệnh tăng cường adrogen ở nam, bệnh addison,
bệnh tiểu đường, ung thư…[64].
1.1.4. Triệu chứng điển hình của trầm cảm [20].
RLTC là một hội chứng bệnh lý, bao gồm các triệu chứng:
 Ba triệu chứng đặc trƣng:
 Khí sắc trầm: biểu hiện sự chán nản, buồn rầu vô hạn, cảm thấy bất hạnh,
nhận thấy quá khứ hiện tại và tương lai chỉ là một màu đen tối, ảm đảm, cảm
thấy mình bị thất bại, hỏng việc, bất lực, tự đánh giá bản thân thấp kém,
không có khả năng, là ngõ cụt và có nguy cơ dẫn tới hành vi tự sát. Nét mặt
7

có tính chất đặc trưng như: mắt luôn nhìn xuống, đôi khi nét mặt bất động,
thờ ơ, vô cảm.
 Mất mọi quan tâm thích thú: bệnh nhân cảm thấy ít thích thú, ít vui vẻ trong
các hoạt động sở thích cũ. Trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không có
cảm giác hài lòng với mọi thứ, ngại giao tiếp với mọi người.

 Giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: biểu hiện bởi sự mệt
mỏi, yếu ớt, thiếu sinh lực, bệnh nhân luôn cảm giác mệt mỏi cho dù làm
những việc rất nhẹ.
 Bảy triệu chứng phổ biến
 Giảm sự tập trung, chú ý, giảm trí nhớ: khả năng tập trung chú ý kém, họ
không thể tập trung vào một việc cụ thể, do đó không thể ghi nhớ được.
 Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin: khó khăn khi đưa ra quyết định,
người bệnh tự ti, cho mình là hèn kém, phẩm chất xấu.
 Ý tưởng tội lỗi và không xứng đáng: bệnh nhân cho mình là vô dụng, phạm
nhiều tội lỗi, gây tai họa cho gia đình vì vậy muốn buông xuôi mọi việc,
không dám ăn, không dám ngồi cùng bàn với người khác.
 Bi quan về mọi vật xung quanh: chờ đợi một điều không tốt lành trong
tương lai.
 Ý tưởng và hành vi hủy hoại, tự sát: cho rằng cái chết là cách giải quyết tốt
nhất.
 Rối loạn giấc ngủ: bệnh nhân có thể mất ngủ đầu giấc, giữa giấc, cuối giấc.
Khoảng 5% bệnh nhân biểu hiện ngủ nhiều.
 Rối loạn ăn uống: có thể giảm hoặc tăng thèm ăn uống và thay đổi trọng
lượng cơ thể, có thể giảm cân hoặc tăng cân.


8

 Các triệu chứng cơ thể của trầm cảm
- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, táo bón, tiêu chảy.
- Rối loạn bài tiết mồ hôi
- Rối loạn kinh nguyệt
- Rối loạn khả năng tình dục: giảm hoặc mất tình dục rõ rệt
- Sụt cân.
1.1.5. Phân loại mức độ trầm cảm và các thể trầm cảm theo ICD - 10 [20]

Bảng 1.1. Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD -10

Trầm cảm
nhẹ
Trầm cảm
vừa
Trầm cảm
nặng
Triệu chứng đặc trưng
2
2
Cả 3
Triệu chứng phổ biến
≥ 2
≥ 3
≥ 4
Thời gian của bệnh
≥ 2 tuần
≥ 2 tuần
≥ 2 tuần

Theo ICD -10, RLTC được xếp vào các nhóm có mã sau:
 Giai đoạn trầm cảm (F32)
F32.0: Giai đoạn trầm cảm nhẹ
F32.1: Giai đoạn trầm cảm vừa
F32.2: Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần
F32.3: Giai đoạn trầm cảm nặng, kèm theo các triệu chứng loạn thần
F32.8: Các giai đoạn trầm cảm khác
F32.9: Giai đoạn trầm cảm, không biệt định.
 Rối loạn trầm cảm tái diễn (F33)

F33.0: RLTC tái diễn, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nhẹ
F33.1: RLTC tái diễn, hiện tại là giai đoạn trầm cảm vừa
9

F33.2: RLTC tái diễn, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu
chứng loạn thần
F33.3: RLTC tái diễn, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng
loạn thần
F33.4: RLTC tái diễn, hiện đang thuyên giảm
F33.8: RLTC tái diễn khác
F33.9: RLTC tái diễn khác, không biệt định.
1.1.6. Một số liệu pháp điều trị trầm cảm
1.1.6.1. Liệu pháp tâm lý [13]
Liệu pháp này thường được áp dụng trong trường hợp RLTC từ nhẹ -
trung bình, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các liệu pháp khác. Có nhiều
liệu pháp tâm lý được sử dụng trong điều trị RLTC như:
Liệu pháp nhận thức hành vi: Mục đích của liệu pháp này là thay đổi mức
độ nhận thức của bệnh nhân RLTC về bản thân, về xung quanh và về tương lai.
Liệu pháp hỗ trợ: Liệu pháp này nhằm tạo ra sự cân bằng về thực tế của
bệnh nhân và phản ứng của họ. Bệnh nhân được giúp đỡ những vấn đề mà họ
không thể giải quyết.
Liệu pháp phân tích tâm lý: Giúp bệnh nhân chấp nhận những thay đổi do
RLTC gây ra, trong liệu pháp này nhà tâm lý đóng vai trò chủ động giúp bệnh
nhân hiểu được các động cơ không ý thức và tự cải thiện các cơ chế xuất hiện
bệnh.
1.1.6.2. Liệu pháp hóa dược
Là liệu pháp sử dụng thuốc CTC và các thuốc hỗ trợ khác để điều trị, đây
là liệu pháp được sử dụng nhiều nhất (xem phần 1.2)

10

1.1.6.3. Điều trị bằng sốc điện [2],[8]
Sốc điện lần đầu tiên được sự dụng vào năm 1938 bởi 2 bác sỹ thần
kinh người Italia, Ugo Cerletti và Lucio Bini. Là liệu pháp đưa một dòng điện
dạng xung có cường độ rất nhỏ (vài mili ampe) chạy qua vùng thái dương của
bệnh nhân để xoá hết các hoạt động điện bình thường và bất thường ở não bệnh
nhân. Sau sốc điện vài phút, các hoạt động điện bình thường của não sẽ hồi phục,
còn các hoạt động bất thường gây ra hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, trầm
cảm, hưng cảm… sẽ bị xóa bỏ, tạo điều kiện cho các hoạt động tâm lý bình
thường của bệnh nhân phục hồi, sử dụng dòng điện phóng qua não (thường là ở
hai thùy thái dương) nên bệnh nhân sẽ có cơn co giật kiểu động kinh điển hình
với các giai đoạn co cứng (khoảng 10 giây), co giật (khoảng 2 phút), doãi mềm
và hôn mê ngắn (khoảng 3 phút). Sau đó, bệnh nhân sẽ tỉnh lại và quên hết các
sự việc xảy ra trong cơn. Liệu pháp này chỉ áp dụng trong trường hợp bệnh nhân
bị RLTC nặng hoặc không đáp ứng với liệu pháp hóa dược hay liệu pháp khác.
Số lần làm sốc điện: thường làm sốc điện 8 – 12 lần, có thể làm hàng ngày
hoặc cách ngày. Nếu sau 6 lần sốc điện mà bệnh nhân không có tiến bộ thì được
coi là đã thất bại [13].
1.1.7. Nguyên tắc điều trị trầm cảm [4],[25]
- Phải phát hiện sớm, chính xác trạng thái trầm cảm.
- Phải xác định được mức độ trầm cảm đang có ở người bệnh (nhẹ, trung bình
hay nặng, triệu chứng có nguy cơ tự sát).
- Phải xác định rõ nguyên nhân gây ra trầm cảm, phải phát hiện có hay không
biểu hiện của ý tưởng hoặc hành vi tự sát để kịp thời xử lý tích cực.
- Phải chỉ định kịp thời các thuốc chống trầm cảm, biết chọn lựa đúng tác dụng
của thuốc, loại thuốc, liều lượng, cách dùng thích hợp với từng người bệnh.
11

- Phải biết chỉ định kết hợp với thuốc chống loạn thần và thuốc bình thần trong

những trường hợp cần thiết.
- Sốc điện (ECT) cần được sử dụng trong các trường hợp: trầm cảm nặng có ý
tưởng hành vi tự sát dai dẳng hoặc trầm cảm kháng thuốc, trầm cảm kèm loạn
thần.
- Tránh sử dụng thuốc chống trầm cảm nhóm IMAO cũ vì có nhiều biến chứng
do có nhiều tương tác với các thuốc khác và tương tác có hại với nhiều thực
phẩm chứa tyrosin như bơ, pho mát, nước uống có gas, có thể gây biến chứng
nguy hiểm
- Đi đôi với điều trị trầm cảm bằng thuốc, còn cần phải sử dụng liệu pháp tâm
lý như liệu pháp nhận thức, hành vi, giải thích hợp lý, thông cảm, chia sẻ,
chống stress.
- Khi điều trị trầm cảm có kết quả, cần được điều trị củng cố (continuation
phase) thời gian tối thiểu 6 tháng để loại trừ hết các triệu chứng bệnh còn lại
và tránh tái phát và điều trị duy trì (maintenance phase) từ 12 – 36 tháng hoặc
dài hơn cho những người có nguy cơ tái phát cao ( ví dụ như những người trẻ
hơn 40 tuổi có từ 2 giai đoạn trầm cảm trở lên, hay những người bất kỳ lứa
tuổi nào có từ 3 giai đoạn bệnh trở lên) nhằm mục đích tránh tái diễn một giai
đoạn trầm cảm mới và tự sát.
- Giáo dục bệnh nhân và hệ thống hỗ trợ họ liên quan đến việc chậm đáp ứng
điều trị (thường 2 – 4 tuần) và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.
1.2. ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM BẰNG THUỐC




12

1.2.1. Thuốc chống trầm cảm
 Nguyên tắc sử dụng thuốc trong điều trị trầm cảm [23],[35]
- Nên bắt đầu với liều thấp và tăng liều theo mức độ đáp ứng.

- Với một người mới bắt đầu dùng thuốc CTC lần đầu mà những người này
không được xem xét là có nguy cơ tăng tự sát thì theo dõi nguy cơ này 2 tuần
mỗi lần còn những người mà có biểu hiện ý tưởng hành vị tư sát hay những
người trẻ dưới 30 tuổi thì cần phải giám sát thường xuyên hơn 1 tuần một lần
- Không sử dụng thuốc chống trầm cảm thường xuyên để điều trị trong trường
hợp trầm cảm nhẹ, bởi vì nguy cơ lớn hơn lợi ích. Nhưng xem xét với những
trường hợp sau:
+ Tiền sử bị trầm cảm vừa và nặng
+ Các triệu chứng trầm cảm nhẹ (ít hơn 5 triệu chứng trầm cảm) nhưng
kéo dài (ít nhất 2 năm)
+ Các triệu chứng trầm cảm nhẹ vẫn còn sau khi đã có sự can thiệp
- Đối với trầm cảm nhẹ đến vừa không đáp ứng với những biện pháp can thiệp
ban đầu (liệu pháp tâm lý, thay đổi lối sống…) thì nên bắt đầu với một thuốc
chống trầm cảm (thông thường lựa chọn thuốc thuộc nhóm SSRI vì hiệu quả
thì tương đương với các thuốc chống trầm cảm khác nhưng ít tác dụng không
mong muốn hơn) hoặc bằng liệu pháp tâm lý cao hơn (liệu pháp nhận thức
hành vi, liệu pháp giao tiếp).
- Nếu không cải thiện được các triệu chứng trầm cảm sau 4- 8 tuần điều trị cần
kiểm tra lại việc sử dụng thuốc có đều đặn và đúng liều không.
- Khi dừng thuốc CTC phải giảm liều dần dần, thường trên 4 tuần, đặc biệt với
những thuốc có thời gian bán thải ngắn hơn (paroxetine, venlafaxine).
- Khi đổi sang thuốc CTC khác cần chú ý có tương tác thuốc xảy ra:
13

+ Từ Fluoxetin đến 1 thuốc CTC khác cần chú ý vì fluoxetin có thời gian bán
thải dài (khoảng 1 tuần)
+ Từ fluoxetin hoặc paroxetine sang TCAs, bởi vì cả 2 thuốc này ức chế
chuyển hóa của TCAs do đó bắt đầu bằng liều thấp với TCAs được yêu cầu đặc
biệt là đối với fluoxetin bởi vì nó có thời gian bán thải dài.
+ Các thuốc SSRI sang IMAO vì tăng nguy cơ hội chứng serotonin.

+ Từ IMAO sang thuốc khác phải nghỉ ít nhất 2 tuần
 Lựa chọn thuốc chống trầm cảm
Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm nói chung là như nhau giữa các nhóm
và trong cùng một nhóm, việc lựa chọn thuốc CTC ban đầu chủ yếu dựa các yếu
tố: tiền sử của bệnh nhân với thuốc lần trước (khả năng đáp ứng, dung nạp, tác
dụng không mong muốn), đặc điểm dược động học của thuốc (như thời gian bán
thải, hoạt động lên hệ enzyme cytochrome P450, tương tác với thuốc khác), sự
sẵn có của thuốc, các tác dụng không mong muốn cấp tính và lâu dài của thuốc,
độc tính khi vượt quá liều, kinh nghiệm sử dụng của bác sỹ, giá
thuốc….[23],[73].
Đối với hầu hết bệnh nhân, một chất ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin
có chọn lọc (SSRI), chất ức chế tái hấp thu serotonin - norepinephrine (SNRI),
mirtazapine, hoặc bupropion là tối ưu. Nói chung, việc sử dụng các chất ức chế
không chọn lọc monoamin oxidase (IMAO) (ví dụ, phenelzine, tranylcypromine,
isocarboxazid) nên được giới hạn, trong trường hợp bắt buộc phải sử dụng
(không đáp ứng với phương pháp điều trị khác) thì cần thiết phải có chế độ ăn
kiêng với các loại thực phẩm có tiềm năng tương tác thuốc với nhóm thuốc này
[23].


14

 Các nhóm thuốc chống trầm cảm
Bảng 1.2. Các thuốc chống trầm cảm hiện nay trên thế giới [28]
Nhóm thuốc thế hệ cũ
(Thế hệ I)
Nhóm thuốc thế hệ mới
(Thế hệ II)
Nhóm thuốc
Thuốc

Nhóm thuốc
Thuốc
Trầm cảm 3
vòng (TCAs)
- Amitriptyline,
- Amoxapine
- Clomipramine
- Desipramine
- Doxepin
- Nortriptyline
- Protriptyline
- Yrimipramine
Ức chế chọn
lọc tái hấp thu
serotonin
(SSRIs)
- Citalopram
- Escitalopram
- Fluoxetine
- Fluvoxamine

Ức chế
IMAOs
- Isocarboxazid
- Phenelzine
- Selegiline
- Tranylcypromine
ức chế tái hấp
thu Serotonin-
norepinephrine

(SNRIs)
- Desvenlafaxine
- Duloxetine
- Milnacipran
- Venlafaxine


Trầm cảm 4
vòng và 1 vòng
(Tetracyclics &
Unicylics)
- Amoxapine
- Maprotiline
- Mirtazapine
- Bupropion


Các chất ức
chế 5- HT
2

- Nefazodone
- Trazodone