Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh basedow tại bệnh viện nội tiết tỉnh nghệ an

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI




NGUYỄN THỊ CẦN


ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW TẠI BỆNH VIỆN
NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN




LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC




HÀ NỘI - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI



NGUYỄN THỊ CẦN

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW TẠI BỆNH VIỆN
NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN

CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền



HÀ NỘI - 2014

i
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo
sau đại học và các Bộ môn Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã quan tâm, tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng,
trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi
bài giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền, là ngƣời

đã trực tiếp hƣớng dẫn tôi trong quá trình thực hiện luận văn này, với tấm
lòng tận tuỵ, đã nhiệt tình hƣớng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng chỉ đạo tuyến, Phòng
khám - Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ An đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn trƣờng Đại học Y khoa Vinh - nơi tôi đang
công tác.
Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những ngƣời bạn thân thiết đã luôn giúp
đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2014

Nguyễn Thị Cần


ii

MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN i
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT v
DANH MỤC CÁC HÌNH vi
DANH MỤC CÁC BẢNG vii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3
1.1. BỆNH BASEDOW 3
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 3
1.1.2. Khái niệm về bệnh Basedow 3

1.1.3. Nguyên nhân sinh bệnh 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow 5
1.1.5. Triệu chứng 9
1.1.6. Tiến triển và biến chứng 13
1.1.7. Chẩn đoán xác định 13
1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW 14
1.2.1. Các phƣơng pháp điều trị 14
1.2.2. Các phác đồ điều trị 15
1.3. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
BỆNH BASEDOW 19
1.3.1. Thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH) 19
1.3.2. Các thuốc chẹn β giao cảm 24
1.3.3. Các thuốc an thần 24
1.3.4. Corticoid 24
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 26
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

iii
2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu 26
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.2.1. Phƣơng pháp thu thập số liệu 28
2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu 28
2.3. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 29
2.3.1. Phác đồ điều trị 29
2.3.2. Đánh giá tuân thủ điều trị 31
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 31
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH
BASEDOW TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI

TIẾT TỈNH NGHỆ AN 32
3.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 32
3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc theo danh mục qui định 33
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng liều qui định 33
3.1.4. Các phác đồ điều trị nội khoa 34
3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi thuốc KGTH trong thời gian điều trị
nội trú 35
3.1.6. Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân nội trú 35
3.1.7. Tác dụng KMM ghi nhận từ bệnh án nội trú 36
3.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ
TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN 36
3.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36
3.2.2. Tỷ lệ tuân thủ điều trị 39
3.2.3. Nguyên nhân dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị 39
3.2.4. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng tới mức độ tuân thủ điều trị 40

iv
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 48
4.1. BÀN VỀ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ BỆNH BASEDOW TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH
VIỆN NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN 48
4.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 48
4.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc theo danh mục qui định 49
4.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng liều qui định 53
4.1.4. Các phác đồ điều trị nội khoa và tỷ lệ bệnh nhân thay đổi
thuốc KGTH trong thời gian điều trị nội trú 54
4.1.5. Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân nội trú 55
4.1.6. Tác dụng KMM ghi nhận từ bệnh án nội trú 55
4.2. BÀN VỀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ TUÂN THỦ

ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ 56
4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 56
4.2.2. Tỷ lệ tuân thủ điều trị 57
4.2.3. Nguyên nhân dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị 58
4.2.4. Mối liên quan của từng yếu tố với mức độ tuân thủ điều trị 58
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60
1. KẾT LUẬN 60
2. KIẾN NGHỊ 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

v
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
TRAb : TSH - receptor antibodies (Kháng thể kháng thụ thể TSH)
TSH : Thyroid - Stimulating Hormon (Hormon kích thích tuyến giáp)
AMP
C
: 3
’,
5
’
- Adenosine Monophosphate cyclic (AMP vòng)
TRH : Thyrotropin Releasing Hormon (Hormon phóng thích TSH)
LATS : Long Acting Thyroid Stimulator (Chất kích thích tuyến giáp
hoạt động kéo dài)
HLA : Human Leukocyte Antigent (Kháng nguyên bạch cầu ngƣời)
T
s
: T supperssor (Tế bào lympho T ức chế)
T

h
: T helper (Tế bào lympho T hỗ trợ)
TSAb : TSH Stimulating antibodies (Kháng thể kích thích thụ thể TSH)
IFN-γ : Interferon gamma
HLA - DR: Human Leukocyte antigen - D - related
TBII : Thyrotropin Binding inhibitory Immunoglobulins
RMIA : Radiometricimmuno assay (Phƣơng pháp miễn dịch phóng xạ
không cạnh tranh)
RIA : Radioimmuno assay
SA : Siêu âm
FT
4
: Free Thyroxin
FT
3
: Free - Triiodothyronin
T
3
: Triiodothyronin
T
4
: Thyroxin
TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin (Globulin miễn dịch kích
thích tuyến giáp)
MTU : Methyl thiouracil
PTU : Propyl thiouracil
KGTH : Kháng giáp tổng hợp
CBZ : Carbimazole
MMI : Methimazole
TPO : Thyroid Peroxidase

NĐG : Nhiễm độc giáp

vi
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow 6
Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh Basedow
*
7
Hình 1.3. Sơ đồ cấu trúc kháng thể kháng thụ thể TSH 8
Hình 1.4. Vị trí tác dụng của thuốc kháng giáp trạng 19
Hình 3.1. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân trong thời gian điều trị ngoại trú 39
Hình 3.2. Biểu đồ thể hiện mối liên hệ giữa niềm tin về thuốc điều trị
và mức độ tuân thủ điều trị 46


vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Liều dùng các chất ức chế thụ thể β 24
Bảng 2.1. Danh mục thuốc sử dụng điều trị Basedow theo phác đồ chuẩn
của Bệnh viện Bạch Mai 30
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 32
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc theo danh mục qui định 33
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng liều qui định 33
Bảng 3.4. Tỉ lệ các phác đồ điều trị nội khoa 34
Bảng 3.5. Tỷ lệ thay đổi thuốc KGTH trong thời gian điều trị nội trú 35
Bảng 3.6. Sự thay đổi nồng độ hormon tuyến giáp trƣớc và sau điều trị 35
Bảng 3.7. Sự thay đổi xét nghiệm trƣớc và sau điều trị 36
Bảng 3.8. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.9. Nguyên nhân dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị 39
Bảng 3.10. Mối liên hệ của từng yếu tố với mức độ tuân thủ 40
Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và mức độ tuân thủ điều trị 41
Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa giới tính và mức độ tuân thủ điều trị 41
Bảng 3.13. Mối liên hệ giữa trình độ học vấn và mức độ tuân thủ điều trị 42
Bảng 3.14. Mối liên hệ giữa nhóm nghề nghiệp và mức độ tuân thủ
điều trị 43
Bảng 3.15. Mối liên hệ giữa thu nhập và mức độ tuân thủ 43
Bảng 3.16. Mối liên hệ giữa thời gian điều trị Basedow và mức độ tuân thủ 44
Bảng 3.17. Mối liên hệ giữa số loại thuốc điều trị và mức độ tuân thủ 45
Bảng 3.18. Mối liên hệ giữa số lần dùng và mức độ tuân thủ 45



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Basedow là bệnh lý cƣờng chức năng tuyến giáp hay gặp nhất trong số
các bệnh tuyến giáp trên lâm sàng ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới, chiếm
80 - 90% của cƣờng chức năng tuyến giáp. Basedow hiện nay đƣợc xác định
là bệnh tự miễn của cơ quan đặc hiệu, có những biểu hiện lâm sàng chính
nhƣ các dấu hiệu của nhiễm độc giáp với bƣớu giáp lan tỏa, bệnh về mắt và
bệnh về da do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể (receptor) TSH (TSH
receptor antibody - TRAb). Bệnh nhân thƣờng đến khám và điều trị muộn
khi bệnh đã biểu hiện rõ ràng và đã kèm theo biến chứng nặng nề về tim
mạch, mắt, cơn cƣờng giáp, suy kiệt… nên việc điều trị vẫn chƣa đạt đƣợc
kết quả mong muốn.
Cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội, của khoa học kỹ thuật,
khả năng chẩn đoán sớm và chính xác, đồng thời nhận thức của ngƣời dân về
bệnh cũng nâng cao hơn giúp cho chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng đƣợc

cải thiện. Tuy nhiên, đây là bệnh cần thời gian điều trị lâu dài và phức tạp, tốn
kém. Với trƣờng hợp mới phát hiện bệnh, đầu tiên bệnh nhân đƣợc theo dõi
điều trị nội trú trên lâm sàng và lựa chọn đƣợc phác đồ thích hợp đến khi bình
giáp, sau đó bệnh nhân xuất viện và đƣợc điều trị duy trì ngoại trú trong thời
gian dài nhiều năm với phác đồ này. Nhƣ vậy điều trị nội trú đóng một vai trò
quan trọng vì sẽ quyết định vấn đề lựa chọn phác đồ và liều dùng trong điều
trị duy trì ngoại trú. Còn điều trị ngoại trú giúp bảo đảm kết quả vững bền.
Nghệ An là một tỉnh nghèo, đông dân (trên 3 triệu ngƣời), bao gồm 20
huyện, thành thị, trong đó có tới 10 huyện miền núi, vùng cao biên giới, với
479 xã, phƣờng, thị trấn và trên 5.000 thôn bản [3]. Kinh tế chậm phát triển
ảnh hƣởng rất lớn đến sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân
dân. Hiện nay, những công trình nghiên cứu về tình hình điều trị bệnh
Basedow ở Nghệ An còn chƣa nhiều. Để góp phần tìm hiểu, nhận xét và đánh


2
giá tình hình điều trị bệnh hiện nay, là một Dƣợc sĩ lâm sàng đang công tác tại
tỉnh Nghệ An chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình hình sử
dụng thuốc điều trị bệnh Basedow tại Bệnh viện Nội tiết Tỉnh Nghệ An”.
Mục tiêu của đề tài là:
1. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh Basedow trên bệnh
nhân nội trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ An.
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị bệnh
Basedow trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ An.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. BỆNH BASEDOW
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ học
Basedow là một bệnh nội tiết thƣờng gặp trong các bệnh nội tiết chuyển
hóa ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và
2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [11].
Nghiên cứu tại Olmstead County, Minnesota (Mỹ) tần suất bệnh hàng
năm là 30/100.000 dân, trong đó phụ nữ thời kỳ sinh sản tỷ lệ là 1/500.
Nghiên cứu Wickham tại Anh hàng năm có 100-200/100.000 dân [25].
Ở Châu Âu, tỉ lệ mắc bệnh hằng năm chừng 10 - 20/ 100.000 dân. Bệnh
gặp chủ yếu ở nữ, tỉ lệ từ 7 - 10 nữ/ 1 nam. Độ tuổi thƣờng gặp nhất là từ 20 -
50 tuổi, trong đó 85% số phụ nữ bị Basedow ở tuổi trƣớc 40. Ở Việt Nam,
bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng thƣờng thấy nhất là độ tuổi lao động từ
20 - 40 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh ở hai giới là 4 - 7 nữ/ 1nam [15].
1.1.2. Khái niệm về bệnh Basedow
Basedow là một bệnh cƣờng chức năng tuyến giáp, kết hợp với bƣớu
phì đại lan toả do kháng thể kháng thụ thể TSH. Kháng thể này tác động nhƣ

một chủ vận TSH [20].
Basedow đã đƣợc Charles de Saint Yves (1722) ghi nhận đầu tiên ở
bệnh nhân có biểu hiện lồi mắt. Flajani (1800) lần đầu tiên mô tả bệnh lý tim
mạch - cƣờng giáp trạng. Sau đó Caleb Parry (1825) báo cáo 5 trƣờng hợp có
triệu chứng giống nhau là tuyến giáp to, tim to, và có biểu hiện suy tim mà
nguyên nhân là do cƣờng chức năng tuyến giáp, rồi Robert J.Graves (1835)
mô tả bệnh lý liên quan giữa tuyến giáp và tổn thƣơng mắt. Carl Von
Basedow (1840) đã hệ thống hóa bệnh một cách hoàn chỉnh vì thế sau này
bệnh đƣợc đặt tên là Basedow. Basedow biểu hiện bằng hội chứng nhiễm độc


4
giáp kèm bƣớu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt và tổn thƣơng ở ngoại biên [19].
1.1.3. Nguyên nhân sinh bệnh
Mặc dù đã có nhiều thành tựu xuất sắc trong nghiên cứu nguyên nhân
của bệnh Basedow nhƣng đến nay vẫn chƣa rõ nguồn gốc của bệnh, không có
nguyên nhân duy nhất nào gây bệnh.
 Các yếu tố khởi phát:
+ Yếu tố tâm thần: Quan trọng nhất là chấn thƣơng tâm thần, các stress,
đặc biệt ở ngƣời lớn), ví dụ các chuyện tang tóc, bất hòa, thất vọng, bất mãn,
buồn phiền, căng thẳng thần kinh kéo dài . Sau đó một thời gian xuất hiện các
triệu chứng của bệnh. Các giai đoạn đặc biệt trong đời sống sinh dục của phụ
nữ (dậy thì, chửa đẻ, sẩy thai, mãn kinh) cũng dễ mắc bệnh, chiếm 25% các
trƣờng hợp. Ngƣời ta cho rằng có thể có vai trò của rối loạn về nội tiết tố ở nữ
[15].
+ Yếu tố nhiễm trùng: bệnh Basedow có thể phát sinh sau một nhiễm
trùng đƣờng hô hấp, viêm họng, viêm mũi xuất tiết. Bệnh nhân Basedow hay
có tiền sử mắc các bệnh dị ứng nhƣ eczema, hen phế quản [15].
 Các yếu tố bẩm chất:
Bệnh xảy ra nhiều ở nữ. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng ít gặp ở

trẻ em và ngƣời già trên 60 tuổi. Bệnh thƣờng xảy ra ở những cơ địa có rối
loạn thần kinh thực vật thuộc loại cƣờng thần kinh giao cảm (tình trạng dễ
xúc động, tinh thần không ổn định, hay hồi hộp, mặt đỏ bừng); cơ địa này
hay gặp ở nữ và đây lại thêm một bằng chứng cho thấy bệnh có tần số cao ở
nữ [15].
+ Yếu tố di truyền:
Khi nghiên cứu về yếu tố cơ địa di truyền trong nguyên nhân sinh
bệnh Basedow, các tác giả đều thấy tỷ lệ phụ nữ bị mắc bệnh tuyến giáp tự
miễn nhƣ viêm giáp Hashimoto, Riedel v.v… nói chung và bệnh Basedow


5
nói riêng đều cao hơn so với nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ thay
đổi từ 1/4 - 1/10 trung bình là 1/7 tùy theo từng tác giả [16].
+ Miễn dịch: Theo Mackenie, ở bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ
địa bẩm chất dễ sinh ra một dòng tế bào lympho có khả năng tạo kháng thể
kích thích tuyến giáp. Delzant G. phát hiện gần 50% số bệnh nhân tăng năng
giáp có tiền sử mắc bệnh dị ứng (ban, eczema, hen, không dung nạp thuốc,
nhất là những bệnh có viêm: viêm họng tái diễn, viêm cầu thận, viêm khớp
dạng thấp …) có tính chất những bệnh tự miễn dịch [1].
+ Môi trƣờng sinh sống: Ở các nƣớc phát triển, dân thành thị (đặc biệt
ở các nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn ngƣời ở nông thôn (Ở Việt Nam
thì ngƣợc lại).
+ Chủng tộc: dân da trắng và châu Á có nguy cơ cao hơn so với ngƣời
da đen.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow
Trƣớc đây một số tác giả cho rằng các yếu tố căng thẳng thần kinh hoặc
chấn thƣơng tinh thần, tác động lên vùng dƣới đồi hoặc thể lƣới có thể gây
tăng tiết TRH. Sau đó TRH kích thích tuyến yên tăng tiết TSH, dƣới tác dụng
của TSH tuyến giáp sẽ tăng tổng hợp và giải phóng hormon giáp vào máu

[22], [23].
Nhƣng hiện nay nhờ các tiến bộ miễn dịch học, ngƣời ta thấy giả thiết
này không còn đúng nữa, và nhận thấy bệnh có cơ chế tự miễn.
Năm 1990 Volpe khẳng định Basedow là bệnh rối loạn tự miễn dịch và
mới tìm ra kháng thể kháng thụ thể TSH (TSAb), kháng thể này kích thích
tuyến giáp tƣơng tự nhƣ TSH kích thích tuyến giáp và đƣợc gọi là kháng thể
kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating Antibody). Bằng thực nghiệm đã
chứng minh đƣợc vai trò của TSAb gây cƣờng chức năng tuyến giáp. Khi
TSAb gắn với thụ thể của TSH thì kháng thể này hoạt động nhƣ một chủ vận
TSH ( TSH-agonist ) kích thích hoạt động của adenyl cyclase tạo nhiều AMP


6
vòng và tế bào tuyến giáp bị kích thích tăng tổng hợp và bài tiết hormon T3
T4 nhƣ TSH.
Volpe (1994) nghiên cứu các nguyên nhân trong bệnh sinh Basedow
cho rằng các yếu tố ngoại sinh (stress, nhiễm khuẩn, chấn thƣơng…) làm
giảm rõ rệt số lƣợng và chức năng tế bào lympho T ức chế (Ts) dẫn tới giảm
ức chế tế bào lympho T hỗ trợ (Th) của tuyến giáp. Các tế bào Th đặc hiệu
khi có mặt kháng nguyên đặc hiệu sẽ sản xuất ra γ interferon (IFNγ) và kích
thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất TSAb tăng tổng hợp hormone giáp
[20], [21], [28].

Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow [21], [37]
Nguồn: Theo Volper (1994)
Về tác dụng, TSAb tƣơng tự nhƣ TSH kích thích vào các receptor của
TSH làm tăng sản xuất hormon cũng nhƣ tăng bộc lộ kháng nguyên tuyến giáp.
Interferon γ là yếu tố ảnh hƣởng đến hiện tƣợng bộc lộ kháng nguyên
HLA – DR
3

trên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ sự có
mặt của TSAb và TSH. Kết quả của các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào


7
trình diện kháng nguyên và có tác dụng kích thích những tế bào lympho T hỗ
trợ đặc hiệu duy trì mãi quá trình này. Sự tăng quá mức hormon tuyến giáp sẽ
tác động lên những tế bào lympho T ức chế, làm giảm số lƣợng và chức năng
của chúng, ngoài ra còn đẩy mạnh kích thích đối với tế bào lympho T hỗ trợ.
Tuy nhiên nếu không có sự bất thƣờng về tế bào lympho T ức chế đặc hiệu,
vòng luẩn quẩn sẽ không xuất hiện và quá trình trên sẽ sớm kết thúc [19],
[25], [30].
Ginsberg J. (2003) cũng đã khái quát cơ chế bệnh sinh của bệnh
Basedow bằng một sơ đồ tƣơng tự của Volpe R [33].

Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh Basedow
*
Nguồn: Theo Ginsberg J. (2003)
Ngày nay ngoài kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong
huyết thanh bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp tự miễn còn lƣu hành các kháng thể


8
có tác dụng ức chế tuyến giáp. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế gọi
chung là tự kháng thể cạnh tranh thụ thể tiếp nhận TSH - TSH receptor
autoantibodies (TRAb) (Hình 1.3).
Jen Der Lin [34] cũng nhận thấy: các bệnh tuyến giáp tự miễn dịch nói
chung đặc trƣng bởi sự có mặt của 2 loại kháng thể kích thích và ức chế. Cả
hai loại tự kháng thể này đƣợc gọi chung là các kháng thể ức chế gắn TSH -
Thyrotropin binding inhibitory immunoglonulin (TBII).

Hình 1.3. Sơ đồ cấu trúc kháng thể kháng thụ thể TSH
Tác dụng của TRAb tƣơng tự nhƣ tác dụng của TSH thông qua việc
kích thích các thụ thể cảm thể giống nhau và cả hai đều hoạt động thông qua
hệ thống adenylcyclase, đó cũng là bằng chứng của sự tác động qua lại với
thụ thể TSH. Các tác giả cũng thấy có một lƣợng nhất định TRAb ở ngƣời
mẹ bị bệnh Basedow qua đƣợc rau thai, vì vậy những đƣa trẻ sinh ra sẽ có
cƣờng chức năng tuyến giáp kéo dài cho đến khi kháng thể còn lƣu hành
trong máu. Bệnh nhân Basedow có nồng độ TRAb cao trong huyết thanh tồn
tại lâu dài trong suốt thời gian điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, nếu


9
ngừng điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, nếu ngừng điều trị bệnh sẽ
tái phát trở lại [9].
Qua các công trình nghiên cứu, hầu hết các tác giả đều khẳng định:
bằng chứng về sự rối loạn miễn dịch trong bệnh Basedow dựa trên cơ sở là sự
có mặt của những globulin miễn dịch trực tiếp chống lại receptor của TSH,
tranh chỗ của TSH, hoạt hóa AMP
c
dẫn tới tăng sản xuất và giải phóng
hormon giáp.
1.1.5. Triệu chứng
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thƣờng xảy ra ở nữ giới trong độ tuổi 20 - 40. Bệnh thƣờng bắt
đầu âm thầm và bộc phát trong những giai đoạn đặc biệt của đời sống sinh
dục ngƣời phụ nữ hoặc sau các stress về tinh thần.
 Bướu giáp
Hiếm khi không có (1,5%). Bƣớu phì đại lan tỏa, to toàn bộ nhƣng thùy
phải thƣờng lớn hơn thùy trái. Mật độ hơi căng, ít khi có nhân. Phần lớn là

bƣớu mạch. [1].
 Hội chứng cường giáp
+ Triệu chứng tim mạch: là triệu chứng quan trọng nhất. Biểu hiện:
- Tim đập nhanh, đều, liên tục, tăng khi gắng sức, nghỉ vẫn còn nhanh,
có khi loạn nhịp hoàn toàn.
- Cung lƣợng tim nhanh, tốc độ tuần hoàn nhanh.
- Huyết áp tối đa tăng, T
1
có thể mạnh.
- Huyết áp động mạch không ổn định, phần lớn là bình thƣờng hoặc
hơi giảm. Nếu tăng thƣờng chỉ tăng huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trƣơng
bình thƣờng.
+ Triệu chứng vận mạch:
- Sợ nóng, ngƣời nóng bức.


10
- Ra mồ hôi thƣờng xuyên hoặc từng lúc, đặc biệt nhiều ở lòng bàn tay,
bàn tay thƣờng nóng, ẩm (bàn tay Basedow).
- Cơn giãn mạch làm bệnh nhân đỏ mặt, bừng nóng.
- Háo khát: thèm uống nhất là về ban đêm.
+ Triệu chứng cƣờng thần kinh giao cảm:
- Run: rất thƣờng gặp, run rõ ở các đầu chi nhất là các đầu ngón tay.
Biên độ run nhỏ, đều, tăng lên khi xúc động hoặc khi tập trung tƣ tƣởng.
- Bồn chồn, dễ xúc động, hay cáu gắt, tính khí thất thƣờng, hay lo lắng.
Tuy nhiên trí tuệ vẫn tốt.
- Rối loạn tiêu hóa: đi phân nát, lỏng từng đợt không rõ nguyên nhân.
+ Triệu chứng toàn thân:
- Bệnh nhân bị sút cân nhanh, trong vài ba tháng có thể sút 10kg, tuy ăn
nhiều và ngon miệng.

- Teo cơ: thƣờng rõ ở gốc chi, quanh vai.
- Nhƣợc cơ, yếu cơ, làm việc nhanh mỏi, dấu hiệu ghế đẩu (+).
- Rối loạn sinh dục: kinh nguyệt thƣờng thất thƣờng, ít hoặc mất kinh.
Tình dục giảm sút.
- Giảm khả năng lao động cả trí óc và chân tay [2], [12], [15].
 Thương tổn mắt
Tỷ lệ 25 - 30% bệnh nhân trong đó khoảng 2 - 5% (bệnh lý mắt trầm
trọng. Bệnh mắt trong Basedow gồm 2 giai đoạn: Viêm và xơ hóa. Giai đoạn
viêm gây phù và lắng đọng chất glycosaminoglycan ở cơ vận nhãn ngoài làm
sƣng hốc mắt, mắt luôn có cảm giác trợn lên, nhìn đôi, phù quanh hốc mắt và
đau. Giai đoạn xơ hóa là giai đoạn dƣỡng bệnh và có thể gây nhìn đôi, co kéo
mí mắt và có thể tự hồi phục chiếm 64% bệnh nhân [19].
 Phù niêm
Tỷ lệ phù niêm gặp 2 - 3% và thƣờng gặp ở bệnh nhân có bệnh lý
mắt. Đó là những thƣơng tổn định vị ở mặt trƣớc cẳng chân, dƣới đầu gối, có


11
tính chất đối xứng. Vùng thƣơng tổn dày (không thể kéo lên) có đƣờng kính
vài cm, có giới hạn. Da vùng thƣơng tổn hồng, bong, thâm nhiễm cứng (da
lợn), lỗ chân lông nổi lên, mọc thƣa, lông dựng đứng (da cam), bài tiết nhiều
mồ hôi. Đôi khi thƣơng tổn lan tỏa từ chi dƣới đến bàn chân [19].
1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
 Xét nghiệm không đặc hiệu
+ Điện tâm đồ: Chủ yếu nhịp nhanh xoang, có thể nhịp nhịp nhanh kịch
phát thất, ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, rung - cuồng nhĩ. Sóng T có biên độ
cao. PQ ngắn lại, đôi khi có chậm dẫn truyền nhĩ - thất (sóng P thấp, giãn
rộng, đoạn PQ kéo dài) [20].
+ X quang: Chiếu sẽ thấy tim đập mạnh, giãn và tăng động cung giữa
trái và động mạch phổi.

Chỉ số tim lồng ngực > 50%, tim to chủ yếu cung thất trái - suy tim.
Khi hình tim to cùng với đƣờng Kerley B có thể là suy tim toàn bộ [20].
+ Siêu âm tim: Có tác dụng đánh giá kết quả điều trị và tiên lƣợng.
Chức năng tâm thu: Các chỉ số siêu âm thấy tỷ lệ co ngắn cơ thất trái
(FS%), EF% (phân số tống máu), SV (thể tích nhát bóp), CO (cung lƣợng
tim) đều tăng. Sau điều trị các chỉ số trên sẽ giảm.
Chức năng tâm trƣơng: E (vận tốc sóng đỉnh) E/A, IVRT (thời gian
giãn đồng thể tích) giảm. Sau điều trị các chỉ số trên sẽ tăng [20].
+ Xét nghiệm khác:
Cholesterol huyết giảm < 160mg%. Sau điều trị có kết quả, cholesterol
tăng dần nên có giá trị tiên lƣợng điều trị, triglyceride giảm.
Đƣờng huyết: Có thể có đái tháo đƣờng kèm theo với tỷ lệ < 1%.
Chuyển hóa cơ sở tăng cao: > +20%, phản xạ đồ gân gót ngắn lại …
Công thức máu có thể có thiếu máu thiếu sắt, hồng cầu nhỏ hoặc hồng
cầu to do thiếu folat hay vitamin B12 hay bệnh Biermer kèm theo.
SGOT, SGPT: bình thƣờng < 35 U/l [4], [20].


12
 Xét nghiệm đặc hiệu
+ Đo độ tập trung I
131
tại tuyến giáp:
Đƣợc sử dụng rộng rãi, cho biết tình trạng bắt Iod của tuyến giáp, trong
cƣờng giáp, ĐTT I
131
bao giờ cũng tăng, độ tập trung I
131
tại tuyến giáp thời
điểm 24 giờ còn là một chỉ số quan trọng để tính liều điều trị I

131
cho bệnh nhân
Basedow. Ở ngƣời bình thƣờng ĐTT I
131
sau 24 giờ là < 30 [5], [14], [20].
+ Xạ hình tuyến giáp: Cho phép xác định hình thái, kích thƣớc tuyến
giáp. Trong Basedow, tuyến giáp bắt Iod đều khắp toàn tuyến, không có nhân
nóng hoặc nhân lạnh. Độ tập trung I
131
trên xạ đồ thấy đều lan tỏa cả 2 thùy [20].
+ Siêu âm tuyến giáp: Xác định kích thƣớc tuyến giáp, đánh giá bƣớu
giáp lan tỏa hay có nhân. Trên SA thấy có nhiều nốt tăng âm, đôi khi thấy
hình ảnh gợn sóng lăn tăn. Chẩn đoán hình thái, chức năng tuyến giáp đơn
giản, nhanh và tƣơng đối chính xác nên đƣợc sử dụng rộng rãi.
+ Định lƣợng hormon tuyến giáp:
Trong cƣờng giáp, T
3
, T
4
đều tăng rất cao, T
3
tăng nhiều hơn T
4
, tuy
nhiên có khi chỉ tăng một trong hai hormon trên mà thôi. Nếu chỉ tăng T
4
thì
gọi là nhiễm độc T
4
, nếu chỉ tăng T

3
thì gọi là nhiễm độc T
3
[14].
Chỉ có một phần rất nhỏ 0,02 - 0,04% lƣợng T
4
và 0,3 - 0,4% lƣợng T
3

là ở dạng tự do: FT
3
, FT
4
là 0,8 - 2,4 ng/dl, T
3
là 60 - 180ng/dl [14].
Trong bệnh cƣờng giáp FT
3
, FT
4
tăng cao hơn bình thƣờng. Tuy nhiên,
do có nồng độ FT
4
cao hơn trong huyết thanh so với FT
3
, T
3
tăng nhiều hơn
T
4,

các phƣơng pháp định lƣợng FT
4
, T
3
sẽ cho kết quả chính xác hơn. FT
4
và
T
3
thƣờng đƣợc sử dụng trên lâm sàng trong chẩn đoán, đặc biệt là theo dõi
đánh giá, kết quả điều trị [14].
+ Định lƣợng hormon tuyến yên (TSH) trong máu
TSH bình thƣờng ở ngƣời trƣởng thành: 0,2 - 6µUI/l [14].
Trong cƣờng giáp, TSH thƣờng giảm nhiều.
+ Xét nghiệm kháng thể kháng receptor của TSH (TRAb) tăng [22].


13
1.1.6. Tiến triển và biến chứng
1.1.6.1. Tiến triển
Để diễn biến tự nhiên, không điều trị, Basedow sẽ nặng lên, đôi khi từ
từ dẫn đến suy mòn suy kiệt. Trong phần lớn trƣờng hợp, bệnh tiến triển thành
từng đợt có những giai đoạn yên lặng xen kẽ, thậm chí lui bệnh. Trong đợt tiến
triển xuất hiện các biến chứng làm bệnh nặng lên, có thể gây tử vong [28].
1.1.6.2. Biến chứng
 Cơn cường giáp cấp (còn gọi là cơn bão táp giáp trạng).
Thƣờng xuất hiện tự phát hay sau nhiễm trùng: chọc dò vào tuyến
giáp, đột ngột ngừng dùng thuốc kháng giáp, phẫu thuật tuyến giáp khi bệnh
chƣa ổn định
.

Biểu hiện: sốt cao 39
0
- 40
0
C, tim đập rất nhanh 160 - 180 chu
kỳ/ phút. Có thể suy tim cấp, phù phổi cấp hoặc sốc. Đau bụng, ỉa lỏng, nôn
mửa, run rẩy, hoảng hốt, mê sảng dần đi vào hôn mê. Tiên lƣợng rất nặng, tử
vong từ 30% - 60% [28].

 Biến chứng tim mạch:
Rối loạn nhịp tim, cơn nhịp nhanh kịch phát xảy ra nhất là khi xúc
động mạnh hoặc nhiễm trùng. Bệnh nhân khó thở, lo âu, nhịp tim nhanh. Có
thể có cơn cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ, tiến triển dẫn tới suy tim [28].
 Bệnh cơ do Basedow: teo cơ, nhƣợc cơ, đôi khi có liệt chu kỳ, phản
xạ gân xƣơng bình thƣờng [28].
 Biến chứng mắt: Lồi mắt ác tính, loét giác mạc, viêm thị thần kinh,
liệt cơ vân nhãn cầu [28].
1.1.7. Chẩn đoán xác định
Dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng cơ bản sau:
- Ngƣời bệnh có bƣớu tuyến giáp to lan tỏa (xác định bằng khám lâm
sàng hoặc chụp xạ hình, siêu âm tuyến giáp).
- Mạch nhanh thƣờng xuyên trên 90 lần trong 1 phút.
- Run tay với biên độ nhỏ ở gần ngón.


14
- Mắt: ánh mắt sáng long lanh, mắt lồi hoặc các dấu hiệu về mắt
dƣơng tính.
- Da nóng, ẩm, gầy sút cân, ăn nhiều, chuyển hóa cơ sở tăng.
Và các xét nghiệm cận lâm sàng: T

3
, T
4
, FT
3
, FT
4
tăng.
TSI giảm và / hoặc TSH giảm.
1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
1.2.1. Các phƣơng pháp điều trị
 Mục tiêu điều trị:
- Giảm hoặc hết các triệu chứng lâm sàng của bệnh.
- Đƣa nồng độ hormon tuyến giáp trong máu về giới hạn bình thƣờng.
- Giảm hoặc phòng đƣợc các biến chứng [15].
 Điều trị cụ thể:
Điều trị nội khoa
Nhóm thuốc chủ yếu nhất là các thuốc ức chế quá trình tổng hợp
hormone tuyến giáp, trong đó các thuốc KGTH đƣợc dùng nhiều nhất, các
thuốc điều trị triệu chứng: thuốc chẹn β giao cảm và thuốc an thần, thuốc
bổ… Điều trị nội khoa khỏi hẳn trong 50 - 70% trƣờng hợp, tái phát
20 - 40% [43].
 Điều trị cụ thể
- Giai đoạn tấn công:
Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTH) có 2 nhóm:
+ Thiouracil:
Methyl thiouracil - MTU, viên 25 - 50mg.
Propyl thiouracil - PTU, viên 25 - 50mg.
Benzyl thiouracil - BTU (Basden) viên 50mg.
+ Imidazol:

Carbimazol - Neo - mecapzol viên 5mg.
Thyrozol viên 5mg.


15
Liều lƣợng: tùy thuộc mức độ nhiễm độc giáp. Trung bình 300 -
500mg/ ngày với Thiouracil, 30 - 50mg/ ngày với Imidazol.
Thời gian 1 - 3 tháng.
+ Thuốc chẹn Beta giao cảm hay dùng Propranolol viên 40mg 1 - 2
viên/ ngày.
+ Dung dịch Lugol 1%, 5%. Dùng 30 - 50 giọt/ ngày.
+ Thuốc an thần: Valium (Seduxen), Meprobamat. Có thể dùng nhiều
lần trong ngày [15].
- Giai đoạn củng cố:
Thuốc KGTH: liều dùng bằng nửa liều tấn công, kéo dài 6 - 12 tháng.
Propranolol và Lugol: tùy trƣờng hợp có thể dùng tiếp tục hoặc ngừng
hẳn [15].
- Giai đoạn duy trì:
Duy trì thuốc KGTH với liều hàng ngày bằng nửa liều củng cố, kéo dài
6 - 12 tháng tùy từng trƣờng hợp [15].
1.2.2. Các phác đồ điều trị nội khoa
Phác đồ điều trị bệnh viện Chợ Rẫy:
 Thuốc kháng giáp tổng hợp
Ức chế hữu cơ hóa iod làm giảm tổng hợp hormone giáp.
Gồm hai nhóm: Thiouracil và Imidazol có tác dụng sinh học kéo dài 12 – 24
giờ.
Điều trị tấn công 6 – 8 tuần, duy trì 16 – 18 tháng.
Tác dụng phụ: phản ứng da, đau khớp, đau cơ, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu
cầu, viêm gan …
Chỉ định điều trị: Trong phần lớn bệnh nhân Basedow nhẹ, Basedow trẻ em,

phụ nữ có thai, cho con bú, sửa soạn bệnh nhân trƣớc khi phẫu thuật, iod
phóng xạ.
Nhƣợc điểm: Thời gian kéo dài. Tái phát cao ( 35% - 50%) sau ngƣng thuốc.




16
Loại thuốc kháng giáp tổng hợp và liều thƣờng dùng
Nhóm thuốc
Tên thuốc
Biệt dƣợc
Liều tấn
công
(mg/ngày)
Liều duy
trì
(mg/ngày)


Uracil
Methylthiouracil
MTU
400 - 600
50 - 100
Propylthiouracil
PTU viên 50mg
300 - 600
50 - 100
Benzylthiouracil

Basdène viên
25mg
150 - 200
25 - 50


Imidazol
Carbimazol
Neomercazol
5mg
30 - 60
5 – 10
Methimazol
Tapazol 5mg
20 - 60
5 - 10
Thiamazol
Thyrozol
20 - 60
5 - 10

 Thuốc chống biểu hiện cường giao cảm
Thuốc ức chế β giao cảm: Propranolol ( Inderal, Avlocardyl). Ngoài tác dụng
ức chế thần kinh giao cảm, còn có tác dụng ức chế sự chuyển T4 thành T3
ngoại vi.
Liều thông thƣờng: 40 – 120mg chia làm 4 – 6 lần.
Sau vài ngày dùng thuốc chẹn β nhịp tim chậm lại, bớt run tay, bớt ra mồ hôi.
Chống chỉ định: Trƣờng hợp hen suyễn, loét dạ dày – tá tràng, block nhĩ thất.
 Thuốc điều trị hỗ trợ: gồm thuốc an thần, vitamin nhóm B chế độ
nghỉ ngơi.

Phác đồ điều trị bệnh viện Bạch Mai:
 Kháng giáp trạng tổng hợp
Chỉ định: Lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân trẻ < 50 tuổi, điều trị lần
đầu, bƣớu lan tỏa.
Thƣờng có kết quả cho bệnh nhân có biểu hiện cƣờng giáp nhẹ, bƣớu
cổ nhỏ.
Thời gian điều trị từ 18 – 24 tháng.
Thuốc thƣờng dùng:
+ Imidazol ( carbimazol, methimazol, thyrozol)
Liều ban đầu: 15 – 40mg/ngày, chia 1 – 2 lần ( cƣờng giáp nhẹ liều
15mg, trung bình liều 20 – 30mg, nặng liều 40mg/ngày). Uống thuốc
sau ăn.