Khảo sát cách sử dụng kháng sinh dùng đường tiêm ở bệnh viện phụ sản TW

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI






NGUYỄN THỊ VÂN AN


KHẢO SÁT CÁCH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DÙNG ĐƯỜNG TIÊM Ở
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ




HÀ NỘI – 2013


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ VÂN AN
KHẢO SÁT CÁCH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DÙNG ĐƯỜNG TIÊM Ở

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. ThS. Cao Thị Bích Thảo
2. ThS. Thân Thị Hải Hà
Nơi thực hiện
1. Bộ môn Dược lâm sàng
Trường Đại Học Dược Hà Nội
2. Bệnh viện Phụ sản Trung Ương


HÀ NỘI – 2013





LỜI CẢM ƠN
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến Thạc sĩ Cao Thị Bích Thảo – bộ môn
Dược Lâm Sàng và Thạc sĩ Thân Thị Hải Hà – khoa Dược bệnh viện Phụ sản Trung
Ương, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo em tận tình trong suốt quá
trình thực hiện đề tài.
Em cũng xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Dược Lâm
Sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho em hoàn thành khóa luận.
Tôi đặc biệt cảm ơn tập thể cán bộ khoa Dược, tập thể điều dưỡng tại bệnh
viện Phụ sản Trung Ương những người đã góp phần không nhỏ cùng tôi thực hiện
đề tài này.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở bên động viên, tạo mọi điều

kiện cho tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.

Hà Nội, tháng 5 năm 2013
Sinh viên



NGUYỄN THỊ VÂN AN



MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
PHẦN 1. TỔNG QUAN 2
1.1. TỔNG QUAN VỀ CÁC ĐƯỜNG TIÊM VÀ TRUYỀN KHÁNG SINH 2
1.1.1. Tiêm bắp 2
1.1.2. Tiêm tĩnh mạch 3
1.1.3. Truyền tĩnh mạch 3
1.2. NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH TIÊM TRUYỀN 5
1.2.1. Nguy cơ gặp tương kị 5
1.2.2. Thể tích gia tăng 6
1.2.3. Tốc độ tiêm truyền 6
1.2.4. Hiện tượng quá tải dịch 7
1.3. SAI SÓT LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TRONG THỰC HÀNH TIÊM
TRUYỀN KHÁNG SINH 7
1.3.1. Sai sót liên quan đến thuốc 7

1.3.2. Một số sai sót thường gặp trong quá trình thực hiện kháng sinh đường
tiêm 11
PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13


2.1. KHẢO SÁT VIỆC THỰC HIỆN KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM DỰA
TRÊN BỆNH ÁN 13
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 13
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu 13
2.2. KHẢO SÁT KIẾN THỨC CỦA ĐIỀU DƯỠNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN
KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM. 14
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: 14
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 14
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 15
PHẦN 3. KẾT QUẢ 16
3.1. KHẢO SÁT VIỆC THỰC HIỆN KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM DỰA
TRÊN BỆNH ÁN 16
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 16
3.1.2. Đặc điểm việc thực hiện kháng sinh đường tiêm theo chỉ định bác sĩ 17
3.1.3. Đặc điểm thực hiện kháng sinh đường tiêm theo phiếu theo dõi của điều
dưỡng 22
3.2. KHẢO SÁT KIẾN THỨC CỦA ĐIỀU DƯỠNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN
KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM. 24
3.2.1. Lựa chọn đường dùng 24
3.2.2. Lựa chọn dung môi 25
3.2.3. Lựa chọn thời gian tiêm truyền 26
3.2.4. Nguy cơ gặp tương kị giữa hai thuốc cùng đường dùng được chỉ định
cùng thời điểm 27
PHẦN 4. BÀN LUẬN 30
4.1. Về việc lựa chọn đường dùng trong thực hiện kháng sinh tiêm 30

4.2. Về việc lựa chọn dung môi và thể tích dung môi 31
4.3. Về tốc độ tiêm, truyền trong thực hiện kháng sinh tiêm. 34
4.4. Nguy cơ gặp tương kị khi sử dụng các thuốc 35
4.5. Hạn chế của nghiên cứu 36
KẾT LUẬN ĐỀ XUẤT
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC




DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1: Đặc điểm về tuổi và chẩn đoán của bệnh nhân trong nghiên cứu 16
Bảng 3. 2: Đặc điểm lựa chọn đường dùng của các kháng sinh 18
Bảng 3. 3: Lựa chọn dung môi pha loãng kháng sinh dùng đường truyền tĩnh mạch
19
Bảng 3. 4: So sánh thể tích dung môi và tốc độ truyền trong chỉ định với khuyến cáo
20
Bảng 3. 5: Các trường hợp trong chỉ định có nguy cơ xảy ra tương kị 21
Bảng 3. 6: Một số vấn đề cần lưu ý trong chỉ định kháng sinh truyền tĩnh mạch 21
Bảng 3. 7: Thông tin về dung môi của các kháng sinh chỉ định tiêm tĩnh mạch trong
phiếu theo dõi của điều dưỡng 22
Bảng 3. 8: Một số vấn đề cần lưu ý về thông tin trên phiếu theo dõi của điều dưỡng
trường hợp truyền tĩnh mạch kháng sinh 23
Bảng 3. 9: Các sai sót trên phiếu theo dõi của điều dưỡng của mỗi kháng sinh truyền
tĩnh mạch 24
Bảng 3. 10: Các trường hợp lựa chọn sai đường dùng trong phiếu khảo sát kiến thức
của điều dưỡng 25

Bảng 3. 11 Kết quả lựa chọn dung môi pha kháng sinh tiêm truyền trong phiếu theo
dõi của điều dưỡng 26
Bảng 3. 12: Các trường hợp lựa chọn dung môi có tương kị với kháng sinh 26
Bảng 3. 13: Các trường hợp lựa chọn sai thời gian tiêm truyền trong phiếu theo dõi
của điều dưỡng 27
Bảng 3. 14: Lựa chọn cách tiêm tĩnh mạch khi 2 thuốc được chỉ định cùng thời
điểm 28
Bảng 3. 15: Lựa chọn cách truyền tĩnh mạch khi 2 thuốc được chỉ định cùng thời
điểm 29



DANH MỤC HÌNH

Hình 3. 1: Tỷ lệ các kháng sinh đường tiêm được chỉ định trong bệnh án 17




DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TM Tĩnh mạch
NCPT Nước cất pha tiêm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kê đơn là bước đầu tiên và thực hiện là bước cuối cùng trong chu trình sử
dụng thuốc trên lâm sàng. Đây là các bước có ảnh hưởng nhiều nhất đến hiệu quả
điều trị của thuốc. Tuy nhiên, đây cũng là bước tiềm ẩn nhiều nguy cơ sai sót ảnh

hưởng đến hiệu quả điều trị và an toàn của bệnh nhân.
Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc được dùng phổ biến nhất tại bệnh
viện. Một nghiên cứu về tình trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở Việt
Nam cho thấy tỷ lệ kháng sinh sử dụng trong sản phụ khoa là 84,3%[29]. Trong
điều trị nội trú, kháng sinh được sử dụng chủ yếu qua đường tiêm và truyền. Trong
các nghiên cứu về sai sót liên quan đến thuốc, tỷ lệ sai sót trong thực hành lâm sàng
có liên quan đến kháng sinh trong các nghiên cứu dao động từ 5%[8] đến 67%[31].
Mặc dù có sự khác biệt do đặc điểm sử dụng thuốc khác nhau giữa các nghiên cứu
nhưng kết quả đều cho thấy kháng sinh là nhóm thuốc có rất nhiều nguy cơ sai sót
trong thực hành.
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, kháng sinh dùng đường tiêm được dùng
khá phổ biến. Tại thời điểm khảo sát bệnh viện chưa có một hướng dẫn cụ thể thống
nhất về cách thực hiện thuốc, đặc biệt các kháng sinh dùng đường tiêm. Kháng sinh
đường tiêm đang được sử dụng như thế nào là một câu hỏi được đặt ra cho đơn vị
thông tin thuốc của khoa Dược Bệnh viện. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài:“Khảo sát cách sử dụng kháng sinh dùng đường tiêm ở bệnh
viện Phụ sản Trung Ương”. Với mục tiêu:
1. Khảo sát về cách sử dụng các kháng sinh dùng đường tiêm trên bệnh án của
bệnh nhân tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
2. Khảo sát kiến thức của điều dưỡng về cách sử dụng kháng sinh tiêm ở bệnh
viện Phụ sản Trung Ương.
2


PHẦN 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ CÁC ĐƯỜNG TIÊM VÀ TRUYỀN KHÁNG SINH
Đường tiêm là đường dùng quan trọng trong thực hành thuốc tại bệnh viện và
ngày càng gia tăng về tỷ lệ sử dụng. So với đường dùng khác, đường tiêm có ưu
điểm: hiệu quả điều trị nhanh, dễ kiểm soát liều và duy trì tốt nồng độ thuốc trong
máu nhờ đó có hiệu quả điều trị liên tục, thích hợp trong những trường hợp thuốc

không hấp thu theo đường uống, bệnh nhân bất tỉnh, không hợp tác[15].
Với kháng sinh, đường tiêm thường được sử dụng là: tiêm bắp, tiêm tĩnh
mạch, truyền tĩnh mạch.
1.1.1. Tiêm bắp
Tiêm bắp là cách đưa thuốc vào bắp cơ phía dưới da. Do lượng máu đến bắp
lớn hơn nên tiêm bắp có tốc độ hấp thu thuốc nhanh hơn tiêm dưới da, tuy nhiên tác
dụng khởi đầu thường chậm. Các vị trí thích hợp để tiêm bắp là vùng đùi, cơ mông
và đôi khi ở vùng cơ delta (từ bắp tay đến vai)[2, 15].
Dạng bào chế của kháng sinh tiêm bắp có thể là dung dịch pha sẵn hoặc bột
pha tiêm. Với các chế phẩm dạng bột pha tiêm cần được hòa tan với lượng dung
môi hòa tan thích hợp. Trong đó, dung môi hòa tan thuốc bột pha tiêm được khuyến
cáo trong các tài liệu hướng dẫn thường là nước cất pha tiêm. Một số kháng sinh khi
sử dụng đường tiêm bắp có thể gây đau (ampicilin + sulbactam, ceftriaxon). Các
thuốc này thường được chỉ định pha tiêm bắp cùng với dung dịch lidocain 0,5%
hoặc 1% hoặc 2%[1, 15].
Thể tích dung dịch pha tiêm bắp phụ thuộc vào vị trí tiêm: tối đa cho phép là 5
ml cho các trường hợp tiêm bắp đùi (hoặc 4ml trong trường hợp sử dụng các dạng
giải phóng chậm vì có thể gây kích ứng), 2ml cho các trường hợp tiêm vào cơ delta
[15]. Nếu khối lượng dung dịch tiêm bắp lớn hơn 5ml có thể ảnh hưởng đến hiệu
quả hấp thu của thuốc hoặc gây áp – xe vị trí tiêm [15]. Do đó, các trường hợp phải
sử dụng lượng thể tích tiêm bắp lớn hơn 5 ml thường được khuyến cáo tiêm ở nhiều
3

hơn 1 vị trí. Nếu phải dùng nhiều mũi tiêm cùng 1 thời điểm thì phải thay đổi, luân
chuyển vị trí các lần tiêm[15].
Khi sử dụng đường tiêm bắp cần chú ý tránh rò rỉ thuốc vào phần mô liên kết.
Có 2 kỹ thuật tiêm bắp là: tiêm trực tiếp vào vùng cơ và tiêm Z – track. Trong đó,
với kỹ thuật tiêm trực tiếp, mũi kim được cắm vuông góc với bề mặt da, sau khi rút
tiêm cần ấn chặt vị trí tiêm để tránh rò rỉ thuốc. Với kỹ thuật tiêm Z – track da ở
vùng cơ sẽ được dồn sang một phía trước khi tiêm, phương pháp này thường được

sử dụng trong trường hợp các thuốc gây kích ứng mô dưới da[15].
1.1.2. Tiêm tĩnh mạch
Tiêm tĩnh mạch là cách đưa thuốc trực tiếp vào tĩnh mạch với thể tích dung
dịch nhỏ, trong khoảng thời gian ngắn. Thuốc có thể được tiêm trực tiếp vào tĩnh
mạch hoặc bơm qua dây truyền hoặc qua ống thông trên chạc truyền[15, 20].
Thể tích dung môi pha tiêm tĩnh mạch thường là 5ml hoặc nhỏ hơn. Tuy
nhiên, thể tích dung dịch cần dùng có thể lớn hơn nếu thuốc có độ tan kém, có khả
năng gây kích ứng niêm mạc hoặc được khuyến cáo tiêm chậm[15]. Theo một số tài
liệu, thể tích dung môi khuyến cáo thường từ 10ml trở lên và không quá 25ml[20].
Thời gian tiêm tĩnh mạch theo khuyến cáo thường dưới 5 phút[15, 30], tuy nhiên
một số thuốc có thể yêu cầu thời gian tiêm dài hơn. Ví dụ ampicilin, sulbactam
thường được khuyến cáo thời gian truyền từ 10 – 15 phút [15, 20].
Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc nhanh chóng đạt được nồng độ cao trong máu.
Vì vậy tiêm tĩnh mạch thường được sử dụng trong các trường hợp khẩn cấp, thời
gian dùng hạn chế (ví dụ: trước phẫu thuật), cần nồng độ thuốc cao trong máu hoặc
các trường hợp bệnh nhân phải hạn chế dịch[15].
1.1.3. Truyền tĩnh mạch
Truyền tĩnh mạch là cách đưa thuốc trực tiếp vào tĩnh mạch với thể tích dung
dịch lớn và trong thời gian dài hơn đường tiêm tĩnh mạch. Quá trình truyền tĩnh
mạch có thể được thực hiện bằng cách cắm trực tiếp kim truyền với đường tĩnh
mạch hoặc được sử dụng thông qua chạc ba (Y-site). Có 2 loại đường truyền tĩnh
mạch là truyền tĩnh mạch ngắt quãng và truyền tĩnh mạch liên tục.
4

Truyền tĩnh mạch ngắt quãng: là truyền thuốc vào tĩnh mạch trong khoảng
thời gian từ 20 phút cho đến vài giờ. Truyền tĩnh mạch có thể dùng liều đơn hoặc
dùng lặp lại nhiều lần[15], nhằm đảm bảo duy trì nồng độ đỉnh và đáy trong khoảng
tối ưu[20]. Đây là đường dùng thích hợp cho các trường hợp đòi hỏi tốc độ đưa
thuốc vào cơ thể chậm mà khó thực hiện bằng đường tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên,
nếu sử dụng nhiều liều có thể dẫn tới quả tải dịch truyền[15]. Thể tích dịch truyền

dao động từ 50 ml đến 500 ml. Trong thực hành lâm sàng hầu hết các thuốc đều
được pha với 100 ml dung môi và được truyền trong thời gian từ 20 đến 30
phút[15].
Truyền tĩnh mạch liên tục: cho phép cung cấp lượng thuốc ổn định trong
khoảng thời gian dài, giúp duy trì nồng độ thuốc trong máu. Trong một số trường
hợp, để nhanh đạt được nồng độ thuốc ban đầu có thể đưa 1 liều lớn (loading dose)
trước khi truyền tĩnh mạch liên tục[20]. Để sử dụng đường truyền tĩnh mạch, cần
đảm bảo các thuốc có độ ổn định trong dịch truyền trong suốt thời gian truyền. Khi
truyền một lượng lớn dịch có thể gây quá tải dịch truyền và thay đổi điện giải của
bệnh nhân[15, 20].
Quá trình chuẩn bị dung dịch thuốc trước khi truyền tĩnh mạch thường khá
phức tạp. Với các chế phẩm dạng bột pha tiêm, trước tiên cần được hòa tan với
lượng dung môi tương hợp. Giai đoạn này còn được gọi là giai đoạn hoàn nguyên
thuốc. Sau giai đoạn hoàn nguyên, thuốc sẽ được pha loãng trong dung môi tương
hợp để truyền tĩnh mạch. Các chế phẩm dạng dung dịch tuy không cần hoàn nguyên
nhưng một số vẫn phải pha loãng trước khi truyền. Cần phải đảm bảo dung môi
tương hợp với thuốc.
Dung môi pha loãng để truyền tĩnh mạch thường là các dịch truyền đẳng
trương với máu, tránh gây vỡ tế bào máu[1] ví dụ như: NaCl 0,9%, glucose 5%,
dịch truyền natri clorid và glucose, ringer lactat. Ngoài nhiệm vụ đưa thuốc các dịch
truyền này còn có thể dùng bù dịch hoặc điện giải[2]. Cần tránh truyền một thể tích
lớn dịch truyền nhược trương, do vậy cần cẩn trọng khi sử dụng nước cất pha tiêm
để truyền tĩnh mạch[1].
5

Loại dung môi pha truyền, thể tích dung môi và tốc độ truyền là những thông
tin cơ bản cần xác định trước khi sử dụng các thuốc theo đường truyền tĩnh
mạch[20]. Các thông tin này có thể tìm thấy trong các hướng dẫn thực hành và tờ
hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất. Tốc độ truyền có thể được tính theo đơn vị
giọt/phút hoặc số ml/phút . Các đơn vị này có thể quy đổi theo công thức sau:

Xác định số giọt/ml là phụ thuộc vào loại dây truyền sử dụng. Có nhiều loại
dây truyền với bầu đếm giọt khác nhau : 15 giọt; 20 giọt, 30 giọt hoặc 60 giọt [2].
Trong kê đơn, nếu chỉ định tốc độ theo đơn vị số giọt/ phút cần chỉ rõ sử dụng
trên loại dây truyền nào. Tốt nhất để tránh nhầm lẫn, tốc độ nên được kê đơn theo
số ml/ giờ [20].
1.2. NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH TIÊM TRUYỀN
1.2.1. Nguy cơ gặp tương kị
Tương kị là những tương tác hóa học hoặc vật lý không mong muốn có thể
xảy ra giữa thuốc và dung môi hoặc giữa các thuốc với nhau. Tương kị có thể xuất
hiện khi các thuốc được trộn cùng trong 1 bơm tiêm, trong cùng một dung dịch
truyền tĩnh mạch hoặc khi hai thuốc được dùng cùng một đường truyền[20]. Tương
kị xảy ra có thể làm giảm hoặc mất hiệu lực, tăng độc tính hoặc tác dụng có hại
khác của thuốc[1].
Số thuốc bệnh nhân phải sử dụng tăng lên đồng nghĩa với việc tăng nguy cơ
tương kị giữa các thuốc, đặc biệt ở những trường hợp bệnh nhân được chỉ định
nhiều thuốc truyền tĩnh mạch cùng thời điểm, hoặc tiêm tĩnh mạch trực tiếp qua ống
thông trên đường truyền có sẵn. Để tránh bất kỳ vấn đề tương kị nào có thể xảy ra
cần đảm bảo luôn tráng dây truyền giữa 2 lần đưa 2 thuốc khác nhau qua đường
truyền bằng dung môi tương hợp với cả hai thuốc. Dung môi thường dùng là NaCl
0,9% hoặc glucose 5%. Để tráng ống thông cần 5 – 10 ml dung môi, để tráng dây
Thể tích dung dịch truyền (ml)
Thời gian truyền (phút)
× số giọt/1ml = số giọt/phút
6

truyền cần 20 ml dung môi[15]. Các trường hợp tiêm tĩnh mạch qua ống thông cũng
phải được tráng sạch kim luồn trước và sau khi sử dụng bằng 2 – 5 ml dịch tráng.

Những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xảy ra tương kị gồm có:
Nồng độ thuốc: tương tác hóa học chỉ có thể xảy ra khi các phân tử thuốc tiếp
xúc với nhau. Khi nồng độ thuốc cao, khả năng tương tác giữa các phân tử thuốc
tăng lên do đó nguy cơ tương kị giữa các thuốc cũng tăng lên[20].
Thời gian tiếp xúc: tương tác giữa các thuốc và giữa thuốc với dung môi có thể
xảy ra ngay sau vài giây thậm chí là vài ngày. Thời gian tiếp xúc càng dài càng làm
tăng nguy cơ tương kị. Do đó, các dịch truyền nên được pha ngay trước khi dùng và
nên bỏ đi sau 24 đến 48 giờ[20].
pH: các thuốc có giá trị pH khác nhau nếu được dùng đồng thời có thể gây tủa
hoặc ngưng hoạt động của chúng [15]. pH của dung môi cũng có thể ảnh hưởng đến
độ ổn định của thuốc. Với kháng sinh, khoảng pH ổn định thường từ 4 đến 8 nên
khi pha loãng trong các dịch truyền có bản chất kiềm có thể gây phân hủy
thuốc[20].
1.2.2. Thể tích gia tăng
Thuốc dạng bột đông khô cần được hoàn nguyên trước khi dùng. Thể tích sau
khi pha của dung dịch tiêm có thể lớn hơn thể tích dung môi ban đầu. Lượng thể
tích lớn hơn này gọi là thể tích gia tăng (displacement value). Ví dụ trường hợp pha
tiêm amoxicilin 250 mg thì thể tích gia tăng là 0,2 ml. Khi tiến hành pha loãng với
4,8 ml thì dung dịch tạo thành có thể tích là 5ml nên nồng độ thuốc là 250mg/5ml.
Nếu sử dụng 5 ml dung môi thì dung dịch tạo thành có nồng độ 250mg/5,2 ml.
Giá trị này được nhắc đến trong hướng dẫn thực hành của một số thuốc. Thể
tích gia tăng không ảnh hưởng đến việc hoàn nguyên của các thuốc và trường hợp
toàn bộ thuốc đem pha được sử dụng một lần. Tuy nhiên, phải chú ý đến giá trị này
để tính liều trong trường hợp chỉ sử dụng một phần lượng thuốc đem pha [15].
1.2.3. Tốc độ tiêm truyền
7

Tốc độ tiêm truyền nhanh có thể gây sốc do nồng độ thuốc trong máu tăng cao
đột ngột đến mức liều độc. Tiêm tĩnh mạch là đường dùng dễ gây sốc hơn các
đường dùng khác[20].

Các dấu hiệu nhận biết tình trạng sốc gồm: đau đầu, hôn mê, đỏ bừng mặt, tức
ngực, co giật, ngừng tim[20].
1.2.4. Hiện tượng quá tải dịch
Quá tải dịch có thể xảy ra trong các trường hợp truyền tĩnh mạch ngắt quãng
nhiều lần hoặc truyền liên tục với khối lượng dịch quá lớn [15]. Nguyên nhân quá
tải dịch thường do số lượng dịch lớn với tốc độ truyền quá nhanh làm tăng đột ngột
thể tích tuần hoàn[2, 20].
Khi có hiện tượng quá tải dịch, bệnh nhân có thể gặp các dấu hiệu của suy tim,
tăng huyết áp, phổi có ran, tĩnh mạch cổ nổi và khó thở[20].
1.3. SAI SÓT LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TRONG THỰC HÀNH TIÊM
TRUYỀN KHÁNG SINH
1.3.1. Sai sót liên quan đến thuốc
Sai sót liên quan đến thuốc (medication erorrs) theo nghĩa rộng được định
nghĩa là bất kì sai sót nào xảy ra trong quá trình kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, bất
kể sai sót đó có dẫn đến hậu quả bất lợi hay không[21]. Một trong những khó khăn
của việc nghiên cứu sai sót thuốc là sự khác nhau về định nghĩa, phương pháp
nghiên cứu, phân loại sai sót của các nghiên cứu. Chính vì vậy, tỷ lệ và mức độ ảnh
hưởng của các sai sót thuốc giữa các nghiên cứu có sự khác nhau [32].
Trong báo cáo năm 2004 của “Cơ quan an toàn bệnh nhân quốc gia” của Anh
(National Patient Safety Agency Report 2004 (UK)) và báo cáo năm 2000 của Viện
Y Khoa Hoa Kỳ (Institute of Medicine - IOM) có nhấn mạnh rằng sai sót trong y
khoa là nguyên nhân của tỷ lệ lớn các ca tử vong mỗi năm. Trong đó, các sai sót
liên quan đến thuốc là nguyên nhân duy nhất có thể phòng ngừa. Các báo cáo này
cũng chỉ ra rằng phần lớn các sai sót không liên quan đến hành vi thiếu cẩn trọng
trong chăm sóc sức khỏe, nhưng lại có liên quan đến tốc độ và sự phức tạp của các
chu trình thực hiện thuốc [32].
8

Trong một nghiên cứu hồi cứu về tỷ lệ tử vong liên quan đến sai sót thuốc, tỷ
lệ tử vong liên quan đến thuốc tiêm chiếm tỷ lệ cao 49,9%, tỷ lệ tử vong liên quan

đến nhóm kháng sinh là 7,5%, đứng thứ 4 so với các nhóm thuốc[23].
Một chu trình thực hiện thuốc có thể chia thành 5 giai đoạn: kê đơn, sao chép
kiểm tra đơn, pha chế, cấp phát và sử dụng trên bệnh nhân [21]. Quá trình sử dụng
thuốc bắt đầu từ thời điểm bác sĩ ra quyết định kê đơn, viết đơn thuốc, sau đó dược
sĩ chịu trách nhiệm cấp phát thuốc và kết thúc bằng việc chuẩn bị và sử dụng thuốc
cho bệnh nhân của điều dưỡng. Các sai sót có thể xuất hiện trong bất cứ giai đoạn
nào và ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Ví dụ: đơn thuốc không
chính xác về liều lượng do chỉ định của bác sĩ, cung cấp dạng bào chế sai do sai sót
của dược sĩ, điều chỉnh tốc độ truyền không chính xác của điều dưỡng. Các sai sót
này đều có thể ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân. Mặc dù quá trình
sử dụng có sự tham gia của nhiều đối tượng nhưng điều dưỡng là người thường phải
chịu trách nhiệm cho các sai sót xảy ra và hậu quả của nó. Sử dụng thuốc là quá
trình có nguy cơ mắc các sai sót cao nhất trong thực hành của điều dưỡng[16].
1.3.1.1. Sai sót trong giai đoạn kê đơn
Việc kê đơn là trách nhiệm của bác sĩ. Các thông tin trong đơn cần ghi rõ gồm:
tên thuốc, liều lượng, số lần dùng, đường dùng, cách sử dụng, loại dung môi để pha
truyền và tốc độ truyền [15].
Rất nhiều sai sót liên quan đến kê đơn không được phát hiện và báo cáo. Tuy
nhiên, các bằng chứng nghiên cứu đến nay cho thấy, sai sót thuốc trong kê đơn là
vấn đề thực tế rất quan trọng. Trong một phân tích về ảnh hưởng của các sai sót y tế
với đối tượng trẻ em đã xác định các sai sót chiếm 24,5% các can thiệp y tế được
ghi nhận, sai sót phổ biến nhất thuộc về các sai sót trong kê đơn chiếm 68,3% các
sai sót trong thời gian này. Sai liều, sai tốc độ tiêm truyền chiếm 28% tất cả các sai
sót trong kê đơn trong đó 44% là quá liều và 16% là thiếu liều [11]. Trong nghiên
cứu này, sai sót trong kê đơn được định nghĩa là sự thiếu thông tin trong kê đơn
(thiếu đường dùng, số lần dùng, hàm lượng); sai thuốc, sai liều, sai tốc độ, sai bệnh
9

nhân, chữ viết tay khó đọc, đơn thuốc không rõ ràng, dị ứng, chống chị định và các
sai sót khác…

Trong một nghiên cứu về tỷ lệ sai sót do kê đơn trên bệnh nhân ngoại trú,
kháng sinh là nhóm thuốc có tỷ lệ liên quan đến các sai sót trong kê đơn cao nhất
31,22%. Tỷ lệ sai sót trong kê đơn có nguy cơ gây tác dụng bất lợi liên quan đến
kháng sinh là 11,18%[14].
Một tổng quan hệ thống của 65 nghiên cứu có đánh giá tỷ lệ và bản chất của
các sai sót trên nhóm bệnh nhân nôi trú đã chỉ ra các sai sót trong kê đơn xuất hiện
và gây ảnh hưởng 7% (2-14%) trên tổng số đơn kê, 52 (8-227) sai sót trên 100
trường hợp nhập viện, và 24 (6-212) sai sót trên 1000 ngày bệnh nhân nằm viện.
Nhóm thuốc kháng sinh là nhóm dễ xảy ra sai sót nhất, và phổ biến hơn ở người lớn
(trung vị là 18% trên tổng số đơn, 10 nghiên cứu) so với trẻ em (trung vị là 4% trên
tổng số đơn, 6 nghiên cứu). Đồng thời, nghiên cứu đưa ra một định nghĩa cụ thể: sai
sót trong kê đơn là sự lựa chọn thuốc không chính xác so với các hướng dẫn, chống
chỉ định, các yếu tố dị ứng đã biết, các thuốc hiện đang sử dụng và các yếu tố khác.
Đó là các sai sót về: liều dùng, dạng bào chế, số lượng, đường dùng, hướng dẫn sử
dụng của thuốc trong đơn hay thẩm quyền kê đơn của bác sĩ, không đọc được đơn
dẫn đến sử dụng sai trên bệnh nhân, sử dụng các thuật ngữ không chuẩn hoặc các
chữ viết tắt [19].
Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện của các sai sót trong kê đơn như:
thiếu kinh nghiệm, thiếu kiến thức, chưa nhận thức rõ vai trò của việc kê đơn, môi
trường làm việc, khối lượng công việc cao…[32].
Các sai sót trong kê đơn nếu không được phát hiện có thể gây ra các sai sót
trong thực hành. Tuy nhiên, dược sĩ và y tá có thể tham gia phát hiện tới 70% các
sai sót thuốc trong đơn thuốc [18].
1.3.1.2. Sai sót trong giai đoạn cấp phát thuốc
Sai sót trong giai đoạn cấp phát thuốc có thể xảy ra trong bất cứ giai đoạn nào
kể từ lúc tiếp nhận đơn thuốc cho tới khi thuốc được đưa đến bệnh nhân, tỷ lệ xuất
hiện là 1 – 24 % và thường bao gồm các sai sót do lựa chọn sai sản phẩm thuốc hay
10

sai hàm lượng hoặc dạng bào chế [32]. Điều này thường xảy ra do các thuốc có tên

hoặc hình thức tương tự nhau. Ví dụ: amilorid và amlodipin, Lasix (furosemid) và
Losec (omeprazol), những trường hợp này nếu đơn thuốc không rõ ràng dễ gây
nhầm lẫn với nhau [32].
Nguyên nhân gây ra các sai sót trong cấp phát được đề cập trong các nghiên
cứu gồm: áp lực công việc (21%) , áp lực thời gian (11%), thiếu nhân viên (12%),
stress(11%), bị gián đoạn trong quá trình pha chế cấp phát (9,4%), các thuốc tên
hoặc hình thức gần giống nhau (8,5%) [5] [32] [9].
1.3.1.3. Sai sót trong quá trình chuẩn bị, thực hiện thuốc
Trong quá trình dùng thuốc, các sai sót có thể xuất hiện ở bất cứ bước nào và
dễ dẫn đến những thiệt hại nghiêm trọng, thậm chí tử vong hơn các loại sai sót
thuốc khác. Quá trình thực hiện thuốc từ lâu đã gắn với những nguy cơ sai sót trong
thực hành của điều dưỡng. Các sai sót trong thực hiện thường bao gồm sai giữa
thuốc mà bệnh nhân nhận được và các thuốc bệnh nhân được kê và các sai sót trong
kỹ thuật thực hiện, đường dùng không chính xác hoặc các chế phẩm đã quá hạn
[32]. Tỷ lệ mắc các sai sót trong quá trình thực hiện thuốc trong các nghiên cứu khá
cao, chiếm 42,1-53%[22],[3],[17]. Kết quả của một nghiên cứu về tỷ lệ sai sót
trong thực hiện thuốc: tỷ lệ sai sót trong quá trình chuẩn bị thuốc là 13,4%, 86,6%
sai sót còn lại là trong quá trình thực hiện thuốc[24].
Các nghiên cứu về sai sót trong thực hành sử dụng thuốc thường khảo sát việc
thực hành thuốc dùng đường tĩnh mạch. Trong các nghiên cứu này, các sai sót liên
quan đến thực hiện thuốc đường tĩnh mạch được định nghĩa là những sai lệch trong
quá trình pha chế, sử dụng thuốc so với chỉ định của bác sĩ, hướng dẫn của bệnh
viện và nhà sản xuất [22, 28]. Hầu hết các kết quả nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ cao
các sai sót trong thực hành đường tĩnh mạch: 48%[26], 49%[28], 69,7%[31]. Trong
một nghiên cứu khác cũng cho thấy hơn một phần ba các lỗi trong thực hành có liên
quan đến đường dùng tĩnh mạch[16].
Kỹ thuật thực hiện thuốc phức tạp là một trong các nguyên nhân dẫn đến các
sai sót trong thực hành thuốc đường tĩnh mạch. Ngoài ra, thiếu thiết bị, thiếu nhận
11

thức về các nguy cơ hay nhân viên y tế thiếu kiến thức, thiết bị sử dụng phức tạp
cũng là một trong các nguyên nhân [32]. Vấn đề kinh nghiệm của điều dưỡng cũng
được đề cập trong kết quả của một số nghiên cứu. Khi số năm kinh nghiệm của điều
dưỡng tăng dần đến 6 năm có sự giảm đáng kể tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của
các sai sót mà họ mắc phải. Tuy nhiên, khi số năm kinh nghiệm tăng trên 6 năm thì
có thể không có sự liên quan này nữa. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có mục
tiêu đào tạo cụ thể cho các điều dưỡng viên còn thiếu kinh nghiệm [31]. Các yếu tố
khác cũng góp phần làm gia tăng sự xuất hiện của các sai sót trong thực hành, bao
gồm: lưu trữ các chế phẩm tương tự, gần giống nhau trong cùng khu vực trên xe
thuốc, thất bại trong kiểm tra các thông tin của bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc,
các yếu tố môi trường tiềm ẩn như: áp lực công việc, thiếu ánh sáng [13].
1.3.2. Một số sai sót thường gặp trong quá trình thực hiện kháng sinh đường
tiêm
Trong một nghiên cứu quan sát các sai sót khi thực hiện thuốc đường tĩnh
mạch tại 3 bệnh viện ở Anh và Đức, tỷ lệ các sai sót quan sát được giai đoạn chuẩn
bị thuốc là 26%, giai đoạn sử dụng thuốc là 34%. Trong đó sai tốc độ tiêm truyền,
sai liều và các lỗi do thiếu sót trong thực hành chiếm tỷ lệ lớn nhất. Sai sót tốc độ
tiêm, truyền chiếm tỷ lệ từ 22% đến 49%, trong đó 88% là các sai sót do tiêm thuốc
nhanh hơn tốc độ được khuyến cáo. Một số điều dưỡng thường tiêm thuốc nhanh,
số khác tiêm chậm từ từ tuy nhiên tốc độ vẫn chưa phù hợp với khuyến cáo. Tương
kị xảy ra ở 10% liều dùng và thường ở các thuốc được dùng cùng thời điểm hoặc
được đưa qua dây truyền truyền[33].
Trong một nghiên cứu khác, sai sót trong pha trộn, sai thể tích dung môi, sai
tốc độ tiêm truyền và tương kị được xác định là 4 sai sót chính chiếm 91,7% các sai
sót trên lâm sàng. Tỷ lệ nhỏ còn lại là những sai sót về tần suất sử dụng, đường
dùng và thuốc[31].
Trong một nghiên cứu về bước chuẩn bị và thực hiện đường tiêm khác, sai sót
phổ biến nhất là sai tốc độ tiêm truyền, chiếm tới 73,3% [31] hoặc 85,1% [22] và
thường gặp ở một số thuốc như: cefuroxim, Augmentin (amoxicilin + acid
12

clavulanic), Unasyn (amipicilin + sulbactam) và cefoperazon [22]. Tỷ lệ sai tốc độ
tiêm trong tiêm tĩnh mạch ở các nghiên cứu là 39%[26], thậm chí 73%[28]. Trong
đó hầu hết là các lỗi do tiêm với tốc độ nhanh hơn tốc độ được khuyến cáo. (Tốc độ
khuyến cáo thường từ 3 – 5 phút)[10, 28, 32]. Sự khác nhau về tỷ lệ sai tốc độ tiêm
tĩnh mạch là do sự khác nhau về đặc điểm đường dùng của các thuốc trong mỗi
nghiên cứu. Nguyên nhân của các lỗi sai tốc độ có thể do sự cố tình vi phạm, mặc
dù điều dưỡng có biết về tốc độ chính xác được khuyến cáo. Lý do của việc không
tuân thủ khuyến cáo được điều dưỡng đưa ra là khó khăn trong việc xác định trên
thực tế khoảng thời gian khuyến cáo kéo dài như thế nào[27].
Trong giai đoạn pha chế có thể gặp các sai sót về dung môi và thể tích dung
môi. Sai sót trong lựa chọn dung môi có thể dẫn đến tương kị ảnh hưởng đến độ ổn
định của thuốc. Không phải tất cả dung môi pha loãng thường được sử dụng trong
các bệnh viện như nước cất pha tiêm hay NaCl 0,9% đều phù hợp cho tất cả các loại
thuốc tiêm truyền tĩnh mạch. Nhân viên y tế cần có các kiến thức, tài liệu tham khảo
để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn [22].
Sai sót về thể tích dung môi có thể xảy ra khi lượng dung môi được sử dụng
không phù hợp với các khuyến cáo. Ví dụ sử dụng 10 ml nước cất pha tiêm thay vì
sử dụng 20 ml để hòa tan 1,2 g bột co-amoxiclav (amoxicilin + acid clavulanic)
[28]. Tỷ lệ sai sót thể tích dung môi trong một nghiên cứu là 33,3%[31]. Liều dùng
cần được tính toán trước khi pha chế để tránh bất kỳ sai sót nào về liều lượng và thể
tích dịch truyền. Việc sử dụng lượng dung môi sai có thể ảnh hưởng đến độ tan của
thuốc qua đó ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. .

13


PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. KHẢO SÁT VIỆC THỰC HIỆN KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM DỰA
TRÊN BỆNH ÁN

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh
đường tiêm tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong thời gian từ tháng 7/2012 đến
tháng 10/2012.
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
2.1.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu cắt ngang.
2.1.2.2. Phương pháp lấy mẫu
 Phương pháp lấy mấu: lấy mẫu thuận tiện.
Các bệnh án được lưu trữ ở phòng hồ sơ bệnh án và phân loại theo mã bệnh.
Chúng tôi chọn bệnh án trong 5 nhóm bệnh có số lượng bệnh nhân lớn là: tạp
bệnh, chửa ngoài tử cung, mổ đẻ, u xơ tử cung, u nang buồng trứng.
Tổng số bệnh án được đưa vào nghiên cứu là 263 bệnh án.
 Phương pháp thu thập thông tin
Thông tin được thu thập từ bệnh án được ghi lại trong phiếu thu thập thông
tin bệnh án. Thông tin được lấy từ chỉ định của bác sĩ và phiếu theo dõi của điều
dưỡng. Các chỉ định của kháng sinh tiêm được ghi lại theo từng lượt chỉ định trên
mỗi bệnh nhân. 1 lượt chỉ định kháng sinh là 1 đợt 1 kháng sinh được dùng ở 1 mức
liều trên 1 đường dùng. Mỗi sự thay đổi về liều dùng hoặc đường dùng của một
kháng sinh thì được tính là 1 lượt chỉ định mới.
2.1.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
 Mô tả đặc điểm của bệnh nhân về tuổi và chẩn đoán.
 Mô tả đặc điểm việc thực hiện kháng sinh đường tiêm theo chỉ định của bác sĩ.
- Tỷ lệ của các kháng sinh dùng đường tiêm được chỉ định.
14

- Tỷ lệ các kháng sinh được chỉ định theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch và
truyền tĩnh mạch.
- Tỷ lệ các loại dung môi được chỉ định để hòa tan và pha loãng kháng sinh
đường tiêm.

- Tỷ lệ lựa chọn thể tích dung môi và tốc độ tiêm truyền các kháng sinh phù
hợp và không phù hợp với thể tích khuyến cáo.
- Tỷ lệ các chỉ định có thể gây tương kị.
- Một số điểm cần lưu ý trong chỉ định có thể ảnh hưởng đến quá trình thực
hiện kháng sinh đường tiêm của điều dưỡng: tỷ lệ thiếu thông tin trong chỉ
định, tỷ lệ thông tin trong chỉ định không thống nhất.
 Mô tả đặc điểm thực hiện kháng sinh đường tiêm theo phiếu theo dõi của điều
dưỡng:
- Tỷ lệ thiếu thông tin trên phiếu theo dõi của điều dưỡng về dung môi, thể
tích dung môi và tốc độ truyền.
- Tỷ lệ thông tin trên phiếu theo dõi của điều dưỡng sai lệch so với chỉ định
của bác sĩ.
2.2. KHẢO SÁT KIẾN THỨC CỦA ĐIỀU DƯỠNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN
KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các điều dưỡng có mặt tại 3 khoa: điều trị tự nguyện,
sản 2, phụ 1 ở bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 3 ngày 15/10/2012; 16/10/2012
và 17/10/2012.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin
Thông tin về kiến thức của điều dưỡng được thu thập qua bộ câu hỏi.
Dựa vào số liệu từ khoa Dược bệnh viện Phụ sản Trung Ương chúng tôi lựa
chọn ra 9 kháng sinh thường được sử dụng để khảo sát, gồm có: ampicilin +
15

sulbactam, amoxicilin + acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim, clindamycin,
pefloxacin, cefoperazon + sulbactam, ceftriaxon và imipenem + cilastatin.
Mỗi bộ câu hỏi phỏng vấn gồm 9 phiếu nhỏ, trong đó: 1 phiếu hỏi về các kiến

thức cơ bản khi sử dụng đồng thời các thuốc có cùng đường dùng, 8 phiếu hỏi về
đặc điểm sử dụng của từng các kháng sinh.
Thông tin được khảo sát ở mỗi khoa trong 1 ngày. Tất cả điều dưỡng có mặt
tại khoa trong ngày khảo sát sẽ nhận được bộ câu hỏi ngẫu nhiên. Quá trình phát
phiếu, trả lời và thu lại phiếu được diễn ra trong cùng 1 ngày.
2.2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
 Tỷ lệ lựa chọn đường dùng kháng sinh không phù hợp với khuyến cáo.
 Tỷ lệ lựa chọn sai dung môi đối với các thuốc được khuyến cáo dùng đường
tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch.
 Tỷ lệ lựa chọn thời gian tiêm và truyền phù hợp và không phù hợp khuyến cáo.
 Tỷ lệ lựa chọn cách thức tiêm và truyền trong trường hợp 2 thuốc được chỉ định
cùng đường dùng (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch) cùng thời điểm.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được nhập vào phần mềm SPSS 16.0.
Làm sạch số liệu: số liệu được làm sạch bằng phương pháp thống kê mô tả.
Khi phát hiện sai sót thì kiểm tra lại thông tin trong bộ số liệu và sửa lại thông tin
trong phần nhập liệu.
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê mô tả.
Các biến liên tục được mô tả theo giá trị trung bình ± SD (nếu là phân phối
chuẩn) hoặc giá trị trung vị (khoảng trung vị 25% - 75%) (nếu không là phân phối
chuẩn).
Các biến phân hạng được mô tả theo tần suất và tỷ lệ %.
16


PHẦN 3. KẾT QUẢ
3.1. KHẢO SÁT VIỆC THỰC HIỆN KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM DỰA
TRÊN BỆNH ÁNĐặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm về tuổi và
chẩn đoán là những đặc điểm cơ bản của các bệnh nhân được chúng tôi thống kê
trong bảng 3.1.Bảng 3. 1: Đặc điểm về tuổi và chẩn đoán của bệnh nhân trong

nghiên cứu
Đặc điểm
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ
(%)
< 20 9 3,4
20 – 39 204 77,6
40 - 59 48 18,3
≥ 60 2 0,8
Tổng 263 100,0
Tuổi

Tuổi trung bình (n=263) 31,6 ± 9,0
Thai nghén không phát triển 35 13,3
Cuộc đẻ 48 18,3
Biến chứng của chuyển dạ và đẻ 22 8,4
Viêm niêm mạc tử cung 43 16,3
Nhiễm khuẩn sau đẻ khác 15 5,7
Biến
chứng
sau đẻ
Tụ máu vết khâu sản khoa 3 1,1
Bệnh viêm các cơ quan vùng chậu nữ 14 5,3
Bệnh hệ
sinh dục
Rối loạn không do viêm đường sinh dục

78 29,7
Khác 5 1,9

Chẩn
đoán
Tổng 263 100,0
Nhận xét: