Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư tại trung tâm dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THU HUYỀN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS
BAN ĐỎ HỆ THỐNG CÓ HỘI CHỨNG
THẬN HƢ TẠI TRUNG TÂM DỊ ỨNG –
MIỄN DỊCH LÂM SÀNG BỆNH VIỆN
BẠCH MAI


KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ



HÀ NỘI - 2013

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THU HUYỀN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS
BAN ĐỎ HỆ THỐNG CÓ HỘI CHỨNG
THẬN HƢ TẠI TRUNG TÂM DỊ ỨNG –
MIỄN DỊCH LÂM SÀNG BỆNH VIỆN
BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SỸ

Ngƣời hƣớng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Thị Hiền
2. PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn
Nơi thực hiện: Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng
Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2013


LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới ThS Nguyễn Thị
Hiền, trưởng bộ môn Y học cơ sở đã trực tiếp dẫn dắt, chỉ bảo tận tình và cùng tôi
hoàn thành cuốn luận văn trong suốt thời gian qua.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới PGS. TS. Nguyễn Văn Đoàn,
giám đốc trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đã luôn tạo
điều kiện giúp đỡ và chỉ bảo tôi những kiến thức quý báu để thực hiện cuốn luận
văn này.
Xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Y học cơ sở đã tạo điều
kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, cảm ơn
các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng vì những giúp đỡ và chỉ dạy quý báu.
Cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng trung tâm Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng và
các nhân viên Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai vì đã tạo điều kiện
thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở cạnh và động viên tôi
những lúc khó khăn. Cuốn luận văn này sẽ không được hoàn thành nếu không có sự
giúp đỡ của tất cả mọi người.

Xin chân thành cảm ơn !

Sinh viên thực hiện đề tài
Đặng Thị Thu Huyền


MỤC LỤC
Đặt vấn đề 1
Chƣơng 1: Tổng quan 3
1.1. Định nghĩa 3
1.2. Dịch tễ học 3
1.3. Nguyên nhân gây bệnh SLE 3
1.3.1. Bất thường về miễn dịch 3
1.3.2. Yếu tố di truyền -giới tính 4
1.3.3. Yếu tố thuận lợi……………………………………………………………… 4
1.3. Cơ chế bệnh sinh 5
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh SLE 5
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh HCTH trên bệnh nhân SLE 5
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 5
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của SLE 5
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của HCTH 6
1.4.3. Biến chứng 7
1.5. Chẩn đoán 8
1.5.1. Chẩn đoán SLE 8
1.5.2. Chẩn đoán HCTH 9
1.6. Tổng quan về điều trị lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư 9
1.6.1. Nguyên tắc điều trị SLE có HCTH 9
1.6.2. Điều trị SLE có HCTH 9
1.6.3. Điều trị các triệu chứng, biến chứng ở bệnh nhân SLE có HCTH 12
1.6.4. SLE có HCTH và thai nghén 14

1.6.5. Theo dõi trong quá trình điều trị 14
1.6.6. Chế độ ăn uống, chăm sóc 14
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 16
2.1. Đối tượng 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu 16

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 16
2.4. Xử lý số liệu 17
2.5. Tra cứu tương tác…………………………………………………………… 17
Chƣơng 3: Kết quả và bàn luận 18
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân SLE có HCTH 18
3.1.1. Đặc điểm chung 18
3.1.2. Biểu hiện của SLE 20
3.1.3. Biểu hiện của HCTH 19
3.1.4. Các bệnh mắc kèm 25
3.2. Tình hình sử dụng thuốc 26
3.2.1. Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân 27
3.2.2. Sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị 28
3.2.3. Nhóm thuốc chính điều trị bệnh 29
3.2.3.1. Glucocorticoid 29
3.2.3.2. Ức chế miễn dịch 32
3.2.3.3. Kháng sốt rét tổng hợp 34
3.2.4. Các nhóm thuốc khác 34
3.2.4.1. Hạ áp 35
3.2.4.2.Lợi tiểu 36
3.2.4.3. Hạ mỡ máu 37
3.2.4.4. Nhóm thuốc tiêu hóa 38
3.2.4.5. Truyền albumin 39
3.2.4.6. Kháng sinh 40
3.2.4.7. Thuốc kích thích tạo máu, truyền máu 42

3.2.4.8. Thuốc tác động lên quá trình đông máu và tiêu fibrin 43
3.2.4.9. Giảm đau 44
3.2.4.10. Rối loạn tâm thần 45
3.2.4.11. Dịch truyền, vitamin hỗ trợ 45
3.2.4.12. Thuốc khác 46

3.2.5. Số lượng thuốc (hoạt chất) sử dụng trên mỗi bệnh nhân 47
3.2.6. Tác dụng không mong muốn 48
3.2.7. Tương tác thuốc 48
3.2.7.1. Tổng quát 48
3.2.7.2. Các cặp tương tác nghiêm trọng 49
3.2.7.3. Các cặp tương tác thường gặp 49
3.3. Về sử dụng thuốc trên bệnh nhân mang thai 50
Chƣơng 4: Kết luận và đề xuất 51
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1: Mẫu phiếu thu thập bệnh án
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hƣ
điều trị tại TTDƢ- MDLS bệnh viện Bạch Mai
Phụ lục 3: Bảng các chỉ số xét nghiệm


DANG MỤC TỪ VIẾT TẮT
ACEI angiotensine coverting enzym inhibitor
ADN acid deoxyribo nucleic- phân tử mang thông tin di truyền
ANA antinuclear antibody - kháng thể kháng nhân
ARB angiotensine receptor blockers - chẹn thụ thể angiotensine
BC bạch cầu
BN bệnh nhân
CCĐ chống chỉ định
Ds-DNA antidouble stranded - DNA - kháng thể kháng chuỗi kép DNA

GC glucocorticoid
HATT huyết áp tâm thu
HATTr huyết áp tâm trương
HC hồng cầu
HCQ hydroxycloroquin - thuốc kháng sốt rét tổng hợp
HCTH hội chứng thận hư
KSRTH kháng sốt rét tổng hợp
LN lupus nephritis - viêm cầu thận lupus
PHMD phức hợp miễn dịch
Pulse phương pháp sử dụng liều cao đường tĩnh mạch ngắn ngày
r-metHuG -CSF recombinant human granulocyte colony stimulating factor- yếu
tố kích thích sản sinh bạch cầu
SLE systemic lupus erythematosus - lupus ban đỏ hệ thống
STT số thứ thự
THA tăng huyết áp
TT tương tác
TTDƯ - MDLS Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng
VKDT viêm khớp dạng thấp

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp………………… 16
Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy thận…………………………………… 17
Bảng 2.3 Phân loại mức độ thiếu máu……………………………………. 17
Bảng 3.1 Thời gian điều trị nội trú……………………………………… 20
Bảng 3.2 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SLE…………………. 20
Bảng 3.3 Kết quả xét nghiệm bổ thể……………………………………… 21
Bảng 3.4 Đặc điểm vị trí phù …………………………………………… 19
Bảng 3.5 Protein niệu lúc nhập viện……………………… 23
Bảng 3.6 Tỉ lệ gặp hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu………………. 23
Bảng 3.7 Protein máu và albumin máu lúc nhập viện…………… …… 24

Bảng 3.8 Tỉ lệ gặp rối loạn cholesterol và triglycerid…………………… 24
Bảng 3.9 Phân loại bệnh nhân theo mức độ tăng huyết áp……………… 25
Bảng 3.10 Phân loại bệnh nhân theo mức độ suy thận………………… 25
Bảng 3.11 Phân loại bệnh nhân theo mức độ thiếu máu…………………… 26
Bảng 3.12 Mức liều sử dụng Glucocorticoid……………………………… 29
Bảng 3.13 Tỉ lệ số lần sử dụng liều pulse…………………………………. 30
Bảng 3.14 Mức liều pulse Glucocorticoid………………………………… 31
Bảng 3.15 Biệt dược được sử dụng cho liều pulse……………………… 32
Bảng 3.16 Tỉ lệ số lần sử dụng liều pulse trong 1 tháng………………… 33
Bảng 3.17 Mức liều pulse cyclophosphamid…………………………… 33
Bảng 3.18 Mức liều cloroquin…………………………………………… 34
Bảng 3.19 Tỉ lệ sử dụng các nhóm thuốc hạ huyết áp…………………… 35
Bảng 3.20 Sự phối hợp thuốc lợi tiểu trên bệnh nhân…………………… 36
Bảng 3.21 Tỉ lệ sử dụng các thuốc lợi tiểu………………………………… 37
Bảng 3.19 Tỉ lệ sử dụng các nhóm thuốc hạ mỡ máu……………………… 37
Bảng 3.23 Các thuốc nhóm tiêu hóa sử dụng trên bệnh nhân………………38
Bảng 3.24 Liều lượng albumin mỗi lần truyền……………………………. 39
Bảng 3.25 Tỉ lệ sử dụng các loại biệt dược albumin………………………. 40

Bảng 3.26 Tỉ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh………………………. …… 41
Bảng 3.27 Tỉ lệ sử dụng các thuốc kích thích sản sinh hồng cầu 42
Bảng 3.28 Tỉ lệ số lần truyền và lượng máu mỗi lần truyền ……………….43
Bảng 3.29 Tỉ lệ sử dụng các thuốc tác động lên quá trình đông máu và tiêu
fibrin…………………………………………………………….43
Bảng 3.30 Tỉ lệ sử dụng các thuốc giảm đau………………………………44
Bảng 3.31 Tỉ lệ sử dụng các loại dịch truyền và vitamin hỗ trợ……………45
Bảng 3.32 Tỉ lệ sử dụng các nhóm thuốc khác……………………………. 46
Bảng 3.33 Các tác dụng không mong muốn gặp phải………………………47
Bảng 3.34 Số tương tác tra cứu được……………………………………… 48
Bảng 3.35 Các cặp tương tác nghiêm trọng……………………………… 49

Bảng 3.36 Các cặp tương tác thường gặp…. ……………………………… 50






DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1 Tỉ lệ giới tính…………………………………………………… 18
Hình 3.2 Phân bố tuổi bệnh nhân………………………………………… 18
Hình 3.3 Số năm mắc bệnh SLE trước thời điểm nhập viện…………… 19
Hình 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng các nhóm thuốc………………………. 27
Hình 3.5 Tỉ lệ sử dụng các phác đồ điều trị căn bản…………………… 28
Hình 3.6 Số kháng sinh sử dụng trong đợt điều trị………….…………… 41
Hình 3.7 Số lượng thuốc sử dụng trên mỗi bệnh nhân…………………… 47

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
“Lupus” được biết đến đầu thế kỷ XIX như là một bệnh ngoài da không nguy
hiểm. Năm 1895-1904, Osler là người đầu tiên mô tả những biểu hiện hệ thống của
bệnh lupus ban đỏ, và được Baehr mô tả là bệnh lupus ban đỏ hệ thống vào năm
1935 [9]. Mãi đến năm 1948, yếu tố miễn dịch mới được phát hiện, quan điểm về
một bệnh tự miễn dịch mới được hình thành. Cùng với sự phát hiện ra kháng thể
kháng nhân năm 1957, Coons, Frion và y học thế giới đã khẳng định lupus ban đỏ là
một bệnh tự miễn [6].
Đặc trưng của bệnh lupus là tổn thương đa hệ thống, với sự có mặt của kháng
thể kháng nhân và nhiều kháng thể khác. Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện tổn thương
nhiều cơ quan nội tạng, với những đợt tiến triển xen kẽ các đợt lui bệnh. Tỉ lệ bệnh
gặp ở nữ giới cao hơn hẳn so với nam giới [6], và trên 80% là ở độ tuổi sinh đẻ [7].

Tổn thương thận trong lupus là do cơ chế lắng đọng phức hợp miễn dịch ở
cầu thận, các mạch máu. Viêm thận lupus có biểu hiện lâm sàng gặp ở 35-75% bệnh
nhân lupus ban đỏ hệ thống, trong đó biểu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư
chiếm 40-60% [9]. Như vậy, đây là một vấn đề gặp với tỉ lệ khá lớn trên bệnh nhân
lupus ban đỏ hệ thống.
Hôi chứng thận hư là tiên lượng xấu của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống
[7]. Gần 50% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống sẽ tử vong trong vòng 10 năm nếu
xuất hiện triệu chứng của hội chứng thận hư như: protein niệu cao, albumin máu
giảm…[4].
Về điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư, corticoid vẫn là
thuốc điều trị chủ đạo. Phối hợp cyclophosphamid nếu bệnh nhân không đáp ứng tốt
với corticoid hoặc nhằm tăng hiệu quả điều trị. Ngoài ra phải sử dụng các thuốc hỗ
trợ điều trị các vấn đề thường gặp phải ở bệnh nhân HCTH như phù, thiếu máu,
tăng huyết áp, hạ albumin máu, tăng cholesterol máu,…
Tuy nhiên, lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh mạn tính, xen kẽ giữa các đợt
tiến triển là thời kỳ lui bệnh, về điều trị còn gặp rất nhiều khó khăn, nhất là với bệnh
nhân lupus có hội chứng thận hư là tổn thương nặng, trong điều trị thường phối hợp
2

rất nhiều loại thuốc, hơn nữa đây thường là những bệnh nhân có tiền sử lupus ban
đỏ hệ thống nhiều năm, đã điều trị lâu dài, hoặc bỏ thuốc giữa chừng hay tự ý dùng
thuốc, nên trong điều trị gặp không ít khó khăn.
Theo báo cáo của Trung tâm Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch
Mai - tuyến cuối trong điều trị các bệnh dị ứng - miễn dịch của nước ta, hàng năm,
số bệnh nhân đến Trung tâm để khám và điều trị lupus chiếm tỉ lệ cao nhất, tới 1/3
số bệnh nhân với 400-500 lượt người mỗi năm [35], trong đó có nhóm bệnh nhân
tổn thương thận biểu hiện thành HCTH là tổn thương nặng và chiếm tỉ lệ đáng kể.
Do đó, để góp phần tìm hiểu đặc điểm cũng như tình trạng sử dụng thuốc trên bệnh
nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư đang điều trị tại TTDƯ- MDLS
sàng Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng

thuốc trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư tại Trung tâm
Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư
điều trị nội trú tại TTDƯ- MDLS Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến tháng
12/2012.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống có
hội chứng thận hư điều trị nội trú tại TTDƯ- MDLS Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
1/2012 đến tháng 12/2012.
Từ đó đưa ra những đề xuất nhằm góp phần nâng cao tính an toàn, hiệu quả
trong điều trị lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư.

3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1. Các khái niệm - định nghĩa
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là bệnh tự miễn dịch hệ thống với tổn thương
viêm mạn tính tổ chức liên kết, biểu hiện bằng tổn thương ngoài da là các ban đỏ
kèm theo các tổn thương nội tạng (khớp, thận, thành mạch…) [7, 10, 21].
Bệnh thận lupus (LN) là có tổn thương thận thứ phát ở bệnh nhân SLE, với
biểu hiện là protein niệu 24h lớn hơn 0,2g [2, 4]. Thường gặp tổn thương ở cầu
thận, có hoặc chưa có biểu hiện tổn thương thận trên lâm sàng.
Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện
khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi
phù, protein niệu nhiều (>3,5g/ 24h), protein máu giảm (<60g/l), albumin máu giảm
(<30g/l), lipid máu tăng, có thể đái ra mỡ [9, 10].
HCTH trên bệnh nhân SLE được khẳng định là do lắng đọng phức hợp miễn
dịch tại cầu thận gây nên HCTH [4, 9]. Biểu hiện của bệnh sẽ bao gồm các triệu
chứng của bệnh HCTH và các triệu chứng của bệnh SLE. Tiến triển của bệnh phụ
thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh lupus [17].
1.2.Dịch tễ học

Có 70-80% bệnh nhân SLE có tổn thương thận [6]. Ở Việt Nam, tỉ lệ đó là
74% [4], trong đó, HCTH là biểu hiện viêm cầu thận lupus nặng trên lâm sàng. Kết
quả mô bệnh học của bệnh nhân SLE có tổn thương thận cho thấy chủ yếu là tổn
thương cầu thận, chiếm 60-70%, ngoài ra còn có tổn thương kẽ thận (viêm kẽ thận)
hay vi mạch thận (viêm mạch lupus) [9]. Viêm thận lupus có biểu hiện lâm sàng gặp
ở 35-75% bệnh nhân SLE, trong đó biểu hiện lâm sàng là HCTH chiếm 40-60% [9].
1.3. Nguyên nhân gây bệnh SLE
1.3.1. Bất thƣờng về miễn dịch
Cơ thể xuất hiện các kháng thể chống nhân tế bào và thành phần tế bào của
cơ thể: kháng thể kháng cấu trúc nhân (Ds-DNA, ANA…); kháng các kháng
nguyên hòa tan (kháng nguyên Sm ); kháng các cấu trúc tế bào (ribosome …);
kháng các kháng nguyên bề mặt tế bào (các lympho bào, bạch cầu đa nhân trung
4

tính…) [7, 10]. Kháng thể có giá trị chẩn đoán quan trọng nhất là kháng thể chống
lại kháng nguyên nhân ANA, và kháng thể chống lại kháng nguyên nhân chuỗi xoắn
kép Ds-DNA [7]. Kháng thể kháng nhân nhạy song không đặc hiệu cho lupus.
Chúng (+) trong hầu hết bệnh nhân lupus nhưng cũng (+) ở các bệnh: viêm khớp
dạng thấp, viêm gan tự miễn, viêm phổi kẽ. Xét nghiệm kháng thể kháng Ds-DNA
đặc hiệu cho lupus song không nhạy, tỉ lệ dương tính với kháng thể kháng Ds-DNA
ở bệnh nhân SLE là 60-70% [6, 17].
1.3.2. Yếu tố di truyền - giới tính
Tỉ lệ mắc bệnh tăng lên ở những người có cùng huyết thống, nhất là với những
người có mang kháng nguyên HLA DR2, HLA DR3 [10]. Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên
ở những người cùng huyết thống, đặc biệt ở thế hệ thứ nhất. Ở trẻ sinh đôi cùng
trứng, nếu một trẻ bị mắc bệnh SLE thì tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ còn lại là 63%, ở trẻ
sinh đôi khác trứng là 10% [1].
Hormon giới tính estrogen có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh. Phụ nữ ở độ
tuổi sinh đẻ (20-29 tuổi) có nồng độ estrogen máu cao, do đó tỉ lệ mắc bệnh cao hơn
ở nhóm tuổi này [21].

1.3.3. Yếu tố thuận lợi
1. Nhiễm virut: đã có giả thiết coi virut là một yếu tố khởi phát gen trong cơ
thể gây rối loạn hệ thống miễn dịch [4].
2. Thuốc: SLE do thuốc chiếm tới 10%. Nhiều thuốc có thể kích thích cơ thể
sản xuất tự kháng thể, thậm chí làm phát triển bệnh lupus thực sự. Vài thuốc có
ADR gây lupus là [17, 25]:
 Mối liên quan chắc chắn: cholopromazin, hydralazin, isoniazid,
methyldopa, quinidin.
 Mối liên quan có thể: acebutolol, atenolol, labetalol, oxprenolol,
propranolol, captopril, carbamazepin, levodopa, penicillamin, hydrazin,
sulfomamid, cimetidin, penicillamin, ethosuximid.
 Mối liên quan không chắc chắn: alloporinol, griseofulvin, streptomycin,
các thuốc tránh thai uống.
5

1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh SLE [9, 10]
Do mất cân bằng về số lượng lympho T ức chế và lympho T hỗ trợ, cụ thể là
giảm số lượng tế bào lympho T ức chế làm giải ức chế dòng tế bào câm (dòng tế
bào chống tự kháng nguyên của cơ thể) sinh ra tự kháng thể chống nhân tế bào và
hình thành phức hợp miễn dịch (PHMD). PHMD lưu hành sẽ hoạt hóa bổ thể.
PHMD có ái tính đặc biệt với thận nhưng có thể lắng đọng ở nhiều nơi khác như:
da, khớp, thần kinh, hô hấp, tiêu hóa…. PHMD lắng đọng, bổ thể được hoạt hóa,
đại thực bào và các bạch cầu đến thực bào PHMD, sự phóng thích các hoạt chất của
bạch cầu đa nhân trung tính tại nơi PHMD lắng đọng gây tổn thương các tổ chức
trong cơ thể.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh HCTH trên bệnh nhân SLE [4, 9, 13]
Khi phức hợp miễn dịch lắng đọng ở cầu thận sẽ gây ra tổn thương thận ở bệnh
nhân SLE. Tăng nồng độ PHMD tuần hoàn thường đi đôi với một đợt tiến triển
kịch phát của bệnh. Người ta cũng thấy có mối liên quan giữa nồng độ kháng thể

kháng DNA trong huyết thanh bệnh nhân với bệnh cầu thận. Ngoài ra còn có vai
trò trực tiếp của bổ thể, đặc biệt là bổ thể tấn công màng C5b-9, và một số chất
khác nữa… [9].
Cấu trúc của cầu thận bao gồm 2 phần là búi mao mạch và bao Bowman. Thành
mao mạch cầu thận và thành bao Bowman tạo ra màng lọc của cầu thận gồm 3 lớp
là màng đáy cầu thận, tế bào nội mô cầu thận, tế bào biểu mô bọc Bowman. Ngoài
ra còn có các tế bào gian mạch. Tùy vào sự tổn thương của cầu thận trên mô bệnh
học mà người ta chia tổn thương cầu thận ra làm 5 tuýp. Trong đó, các tổn thương
vùng gian mạch và xơ hóa búi mao mạch (tuýp III, IV) và tổn thương màng đáy, tế
bào nội mô (tuýp V) thường biểu hiện thành HCTH [4, 9].
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của SLE [4, 6, 10, 21, 33]
1. Toàn thân (80%): thường sốt nhẹ nhưng kéo dài, kèm theo mệt mỏi, gầy sút [4, 10].
6

2. Tổn thương ở da, niêm mạc (70%): ban đỏ hình cánh bướm ở mặt, có thể gặp ở
trước ngực, sau tai, khuỷu tay, lòng bàn tay, quanh móng. Da nhạy cảm với ánh
sáng. Loét miệng họng, mũi, có thể kèm theo rụng tóc [4, 10]… Hội chứng
Raynaud (20-30%)…[4]
3. Cơ xương khớp (90-100%): đau khớp, viêm khớp, ít kèm biến dạng khớp (90%).
Tổn thương là ở các khớp nhỏ, nhỡ đối xứng 2 bên. Tổn thương gần giống VKDT
nhưng không có hủy hoại khớp [4, 10]. Đau cơ (50%), viêm cơ, loạn dưỡng cơ.
Ngoài ra có thể có viêm khớp nhiễm trùng, hoại tử xương vô khuẩn.
4. Thận (70-80%): chủ yếu là tổn thương cầu thận, trên lâm sàng có thể được biểu
hiện thành các hội chứng như: viêm cầu thận, HCTH, suy thận mạn, tổn thương
bàng quang [6] hoặc đơn thuần xuất hiện protein niệu, đái máu vi thể, tế bào niệu
mà chưa biểu hiện thành hội chứng [4, 10]. Đây là nguyên nhân gây tử vong thứ 2
[4].
5. Thần kinh-tâm thần (30-40%): đau đầu, động kinh là những triệu chứng hay
gặp, đáp ứng tốt với GC. Rối loạn tâm thần, loạn thần là biểu hiện nặng của bệnh,

tiên lượng xấu [6]. Có thể nguyên nhân do bệnh tự phát hoặc là ADR của việc sử
dụng corticoid trong điều trị lâu dài. Biểu hiện thần kinh- tâm thần là nguyên nhân
gây tử vong thứ 3 [4].
6. Tim mạch: viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim (tỉ lệ 20-30% trên lâm sàng,
nhưng siêu âm tim cho kết quả 60%), viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim (5%), huyết
khối động tĩnh mạch, tổn thương mạch vành, THA (15-70%).
7. Hô hấp: viêm màng phổi (25-50%) [6], có tràn dịch màng phổi với lượng dịch
không nhiều. Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát.
8. Biểu hiện ở máu: thiếu máu ở 50% bệnh nhân [6], thường gặp giảm tiểu cầu và
rối loạn đông máu.
9. Biểu hiện khác: tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn. Mắt: viêm võng mạc,….
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của HCTH [4, 9, 10]
7

- Phù: phù trắng mềm, ấn lõm. Thường gặp ở mí mắt (do áp lực mô thấp) [11],
mặt và hai chân, sau đó phù nặng toàn thân. Đôi khi có phù não. Nếu có biến chứng
huyết khối tĩnh mạch thì phù sẽ không đối xứng.
- Đái ít, thường dưới 500ml/ ngày.
- Tăng huyết áp, đái máu, suy thận cấp (hay gặp ở HCTH do lupus). Ngoài ra
có thể có suy dinh dưỡng do mất protein qua nước tiểu, và mất protein vận chuyển
nguyên liệu sản xuất hồng cầu.
- Protein niệu cao > 3,5g/24h. Thường có hồng cầu, trụ trong, trụ mỡ, trụ hạt.
Na niệu giảm, có thể dưới 20mEq/lít.
- Protein máu giảm dưới 60g/lít. Albumin máu giảm dưới 30g/lít.
- Lipid máu rối loạn: thường gặp tăng cholesterol. Tăng glycerid máu. HDL-C
bình thường hoặc giảm.
- Rối loạn điện giải: giảm Na máu.
- Công thức máu: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit giảm. Tốc độ máu lắng
tăng.
HCTH là một biểu hiện kịch phát của bệnh thận lupus trên bệnh nhân SLE.

Lâm sàng có phù, THA. Đợt kịch phát của bệnh thận lupus, ngoài HCTH thường có
thể có tràn dịch màng tim, màng phổi, thiếu máu tan máu nặng, rối loạn đông máu,
suy thận tiến triển, rối loạn tâm thần. Về cận lâm sàng, đợt kịch phát thường có
kháng thể kháng nhân (+) mạnh, giảm bổ thể máu [4]. Trong HCTH trên bệnh nhân
SLE có thể có suy thận chức năng, sẽ có hồi phục chức năng thận sau đó.
1.4.3. Biến chứng [4, 9]
- Suy giảm chức năng thận: cụ thể là giảm thể tích máu hiệu dụng, rối loạn
điện giải. Nặng hơn có thể xảy ra suy thận cấp do vô niệu, có thể sẽ hồi phục sau
đó.
- Suy dinh dưỡng: do mất protein qua nước tiểu.
- Nhiễm khuẩn: do mất IgM và bổ thể qua nước tiểu. Nhiễm khuẩn còn là do
sử dụng corticoid liều cao và dài ngày gây ức chế miễn dịch. Biểu hiện thường gặp:
viêm đường tiết niệu, zona, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết…
8

- Biến chứng tim mạch do tăng lipid máu hay nghẽn mạch do rối loạn đông
máu và giảm albumin máu. Điều này góp phần làm suy giảm mức lọc cầu thận, suy
giảm chức năng thận.
- Giảm canxi máu: do giảm protein máu và giảm hấp thu canxi qua ruột. Đây
cũng là biểu hiện ADR do điều trị bằng corticoid trên bệnh nhân SLE, đặc biệt là
với bệnh nhân SLE có HCTH là thể tổn thương nặng trên lâm sàng.
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán SLE [4, 19, 33]
Cần có đủ 4 trong số 11 tiêu chuẩn chẩn đoán theo hội Khớp học Hoa Kỳ (độ
nhậy và độ đặc hiệu 96%):
1. Ban hình cánh bướm: ban đỏ cố định, phẳng hoặc gờ lên mặt da, ở gò
má, có khi lan đến rãnh mũi má.
2. Ban đỏ hình đĩa: các vết đỏ nổi lên trên mặt da có vẩy bám chắc và nút
sừng nang lông, có thể thấy sẹo teo da ở các tổn thương đã cũ.
3. Da nhạy cảm với ánh sáng: da phản ứng bất thường với ánh sáng mặt trời

4. Loét miệng: loét ở miệng hoặc mũi họng.
5. Viêm khớp: không có phá hủy khớp, ít nhất viêm ở 2 khớp ngoại vi, đặc
trưng bởi đau, sưng và tràn dịch khớp.
6. Viêm các màng: viêm màng tim hoặc màng phổi, nhận biết nhờ thăm
khám lâm sàng hoặc cận lâm sàng.
7. Tổn thương thận: protein niệu > 0,5g/24h hoặc trụ tế bào (+).
8. Rối loạn thần kinh: co giật hoặc rối loạn tâm thần (đã loại trừ nguyên
nhân khác).
9. Huyết học:
- Thiếu máu tan máu hoặc
- Giảm bạch cầu < 4.000/mm
3
ít nhất 2 lần xét nghiệm hoặc
- Giảm tiểu cầu < 100.000mm
3
không phải do thuốc.
10. Miễn dịch:
- Kháng thể kháng DNA (+) hoặc
9

- Kháng thể kháng Sm (+) hoặc
- Kháng thể kháng phospholipid (+).
11. Kháng thể kháng nhân: ANA (+).
1.5.2. Chẩn đoán HCTH [4, 9, 12]
1. Phù.
2. Protein niệu > 3,5g/24h.
3. Protein máu giảm dưới 60g/l, albumin máu giảm dưới 30g/l.
4. Tăng cholesterol máu ≥ 6,5mmol/l.
5. Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.
Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ.

1.6. Tổng quan về điều trị lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hƣ
1.6.1. Nguyên tắc điều trị SLE có HCTH [2, 4, 21, 29]
- Phải đánh giá được mức độ nặng nhẹ của bệnh, các tổn thương, biến chứng
kèm theo để có chỉ định điều trị thích hợp.
- Về tổn thương thận trên bệnh nhân SLE: nguyên tắc điều trị là kiểm soát
được protein niệu; bảo vệ, phục hồi và tránh tổn thương thêm chức năng thận (tránh
độc tính trên thận), hạn chế tiến triển đến suy thận mạn tính, sớm phát hiện và điều
trị được hội chứng kháng phospholipid, kiểm soát được huyết áp và các nguy cơ tim
mạch, bảo vệ xương và tránh tối đa các tác dụng không mong muốn của thuốc.
1.6.2. Điều trị SLE có HCTH
Không có hướng dẫn điều trị cụ thể cho nhóm BN SLE có HCTH khi không
có kết quả sinh thiết thận. Tuy nhiên, về xếp loại để điều trị, thì SLE có HCTH là
thể tổn thương nội tạng nặng, và là biểu hiện hội chứng cầu thận cấp ở bệnh nhân
lupus. Hơn nữa, theo tài liệu có được, thì tổn thương thận tuýp 4,5 chiếm tới 97,4%
ở bệnh nhân HCTH có kết quả sinh thiết thận [9, 16], nên về điều trị có thể cân nhắc
như sau:
1. Corticoid: prednisolon, prednison, methylprednisolon
- Cơ chế tác dụng:
10

Nhờ cơ chế làm giảm số lượng các tế bào lympho,các tế bào bạch cầu và giảm sự di
chuyển của chúng vào ổ viêm, hạn chế khả năng thực bào và giảm tổng hợp các chất
gây đáp ứng viêm như prostaglandin, giảm lượng histamin giải phóng bởi các bạch
cầu ưa base… ; hơn nữa còn có tác dụng ức chế chức năng của các tế bào lympho
và các đại thực bào của mô, do đó, các GC có tác dụng chống viêm ở liều thấp và
ức chế miễn dịch ở liều cao, như mức liều methylprednisolon 20mg/ ngày có tác
dụng giảm sản sinh kháng thể [3].
- Liều dùng [2, 4, 12, 25]:
 Liều trung bình: prednisolon, prednison hoặc methylprednisolon khởi đầu 0,5-2
mg/kg/ngày đường uống hoặc tiêm truyền, không quá 80mg/ngày. Giảm liều dần

dần khi triệu chứng thuyên giảm, duy trì liều <10mg/ngày hoặc 10-20mg cách ngày.
Liều trung bình được chỉ định trong trường hợp tổn thương nội tạng hoặc trong các
đợt cấp.
 Liều cao đường tĩnh mạch (liều pulse): methylprednisolon 250-1000mg/lần
truyền/ngày, liên tục 3 ngày , rồi chuyển sang duy trì liều trung bình, không quá
80mg/ngày và dùng trong khoảng 1,5-2 tháng, cũng có thể kéo dài tới 3-6 tháng.
Tuy nhiên, theo các tài liệu mới nhất cũng như tài liệu nước ngoài thì liều pulse GC
là 500-1000mg truyền trong 3 ngày liên tục, sau đó uống liều trung bình duy trì
[28, 23]. Cũng có tài liệu ghi nhận mức liều pulse GC dưới 1000mg mỗi lần truyền
là đã đủ hiệu quả mà ít độc tính hơn [24]. Liều cao đường tĩnh mạch được chỉ định
để điều trị tấn công trong các trường hợp bệnh nặng đe dọa sự sống hoặc không đáp
ứng với liều thông thường.
Với bệnh nhân có suy thận mạn, nên điều trị bảo tồn với liều GC thấp [4].
- Tác dụng không mong muốn:
 Loét dạ dày, tá tràng.
 Nhiễm trùng.
 Loãng xương, xốp xương.
 Phù, rối loạn phân bố mỡ, rối loạn tâm thần, mất ngủ, suy thượng thận cấp
nếu dừng thuốc đột ngột….
11

- Chống chỉ định:
 Loét dạ dày, tá tràng.
 Đang sử dụng các vaccin hay nhiễm virus.
 Thận trọng cho bệnh nhân đái tháo đường, cao huyết áp hay loãng xương.
 Không có chống chỉ định tuyệt đối cho những trường hợp điều trị ngắn
ngày hoặc để điều trị các bệnh đe dọa tính mạng [23].
2. Các thuốc ức chế miễn dịch: Cyclophosphamid
- Cơ chế tác dụng: ức chế miễn dịch thể dịch và miễn dịch qua trung gian tế bào
[3].

- Chỉ định: SLE có tổn thương thận, hoặc không đáp ứng với corticoid. Phối hợp
cùng GC nhằm hạn chế tác dụng phụ của GC.
- Liều dùng: Liều pulse CYC là 500-1000mg/lần/tháng hoặc 500mg/lần/2 tuần,
dùng liên tục 6 liều. Liều dùng đường uống là 1,5-3mg/kg/ngày. Giảm liều đối với
những bệnh nhân có suy thận nặng với mức lọc creatinin < 25ml/ phút [2, 21, 24].
- Tác dụng không mong muốn:
 Ức chế tủy xương gây giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu…
 Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, biếng ăn…
 Viêm bàng quang, ung thư bàng quang…
Ngoài ra có các thuốc khác như: azathioprin, mycophenolat mofetil dùng để
điều trị duy trì sau khi đã điều trị pulse methylprednisolon và pulse
cyclophosphamid. Hay như methotrexate chỉ định trong các trường hợp lupus có
viêm da và viêm khớp cấp.
3. Thuốc kháng sốt rét tổng hợp: cloroquin, hydroxychloroquin
- Cơ chế tác dụng: giả thiết thuốc làm ức chế cytokin thúc đẩy quá trình viêm, do
đó hạn chế được khả năng hình thành kháng thể. Thuốc còn làm giảm sự thấm của
tia cực tím và ngăn cản hoạt hóa ánh sáng của ADN [32].
- Chỉ định: điều trị ban đỏ, nhạy cảm ánh sáng, đau khớp, viêm khớp, rụng tóc ở
bệnh nhân SLE. Có nghiên cứu cho thấy HCQ làm chậm tiến trình dẫn đến suy thận
12

nặng, giảm phá hủy thận, nên khuyến cáo sử dụng HCQ cho tất cả các bệnh nhân
LN [24, 23].
- Liều dùng: 200- 400mg/ ngày uống sau bữa ăn.
- Tác dụng không mong muốn:
 Tổn thương võng mạc (cần khám mắt trước bắt đầu điều trị và mỗi 6
tháng/ lần) [2].
 Nôn, buồn nôn (nên uống thuốc vào buổi chiều hoặc tối trước khi đi ngủ).
 Thận trọng cho bệnh nhân viêm gan, thận.
4. NSAIDs: tránh sử dụng ở bệnh nhân SLE có tổn thương thận vì độc tính của

thuốc trên thận.
5. Các thuốc khác: hạ áp, lợi tiểu, truyền albumin, kích thích sản sinh hồng cầu
(Epokin, Eprex), chạy thận nhân tạo nếu cần….
1.6.3. Điều trị các triệu chứng, biến chứng, các vấn đề gặp phải trên bệnh
nhân SLE có HCTH
1.6.3.1. Tăng huyết áp [20, 23, 27, 29]
- Nhất thiết phải điều trị THA, nhằm giảm sự tiến triển của bệnh thận, cũng
như là giảm nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân lupus có tổn thương thận. HA
mục tiêu tùy vào sức lọc cầu thận, nhìn chung với bệnh nhân SLE có tổn thương
thận với protein niệu trên 1g/24h, nên đạt đích điều trị là 125/75 mgHg [20, 29].
- Thuốc ức chế men chuyển ACEI và chẹn thụ thể AT1 có thể hạ protein niệu
tới 35-40% so với các thuốc hạ áp khác, do đó nên là lựa chọn đầu tay [20, 27].
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và các phân tích meta cho kết quả là các ACEI có
tác dụng làm chậm tổn thương thận ở bệnh nhân SLE [23, 29].
- Trong điều trị THA do bệnh thận mạn hay HCTH, vẫn thường bắt đầu bằng
các ACEI hay ARB. Ở bệnh nhân THA giai đoạn 2 hoặc chưa đạt đích điều trị thì
có thể phối hợp 2 thuốc ấy. Các thuốc nhóm thuốc chẹn kênh canxi, chẹn beta giao
cảm liều thấp, thuốc giãn mạch trực tiếp, thuốc kích thích alfa giao cảm trung ương
(methyldopa) hay thuốc lợi tiểu sẽ được phối hợp thêm vào nhằm kiểm soát HA cho
bệnh nhân [4, 20].
13

- Cần theo dõi K máu chặt chẽ do thuốc có nguy cơ làm tăng Kali máu [20, 23].
1.6.3.2. Tăng lipid máu [24, 29, 34]
- Statin nên là lựa chọn đầu tay. Có bằng chứng rõ ràng statin giúp giảm nguy
cơ tử vong do tim mạch, và có thêm hiệu quả khác trong điều trị bệnh nhân bị bệnh
thận, tuy nhiên điều này còn chưa thống nhất giữa các nghiên cứu. Cần lưu ý đến
tác dụng phụ của statin là tiêu cơ vân, đặc biệt nếu có phối hợp thêm fibrat. Cẩn
thận khi sử dụng statin cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính [29].
1.6.3.3. Thiếu máu

- Thiếu máu gặp ở 50% bệnh nhân lupus [4], khuyến cáo sử dụng thuốc kích
thích sản sinh HC erythropoietin người tái tổ hợp (epoetin alfa…) [2].
- Ở liều điều trị, erythropoietin có thể tác dụng lên cả hai dòng tế bào (dòng
hồng cầu và dòng tủy bào). Erythropoietin không tác dụng khi uống. Đường dưới da
có ưu điểm hơn đường tĩnh mạch vì cho phép duy trì với liều thấp hơn. Khi tiêm
dưới da, nồng độ thuốc trong huyết thanh vẫn giữ ở mức cao cho đến giờ thứ 48. [3,
30].
- Truyền máu: là chỉ định ở bệnh nhân có thiếu máu nặng, rất nặng. Cân nhắc
trường hợp cụ thể khi bệnh nhân thiếu máu vừa và nhẹ. Chủ yếu là truyền khối
hồng cầu, khối lượng truyền tùy thuộc mức độ mất máu và theo từng bệnh nhân cụ
thể [4].
- Có thể gặp ADR như THA, huyết khối, tăng Kali máu, do đó chống chỉ định
cho những bệnh nhân THA không kiểm soát được.
1.6.3.4. Mất albumin qua nƣớc tiểu
Việc giảm albumin máu ở bệnh nhân có HCTH là do tổn thương lỗ lọc cầu
thận làm thoát protein ra nước tiểu. Albumin là protein chính giúp duy trì 70 - 80%
áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương, ngoài ra còn liên kết và vận chuyển các
bilirubin, hormon steroid, acid béo và các thuốc có trong máu. Tuy nhiên chỉ định
truyền albumin trên bệnh nhân HCTH còn rất nhiều tranh cãi. Theo một số tài liệu,
dùng albumin rất nhanh bị thanh thải qua thận mà không cải thiện được triệu chứng
phù cũng không làm giảm các tổn thương ở thận [30]. Do vậy, đây không là lựa
14

chọn đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân HCTH và cũng không được chấp nhận rộng
rãi [24]. Tuy nhiên, một số tài liệu cho rằng cần thiết sử dụng albumin đối với
những bệnh nhân giảm albumin máu nặng gây phù toàn thân dai dẳng, như là bệnh
nhân HCTH đặc biệt nếu có kèm theo giảm thể tích tuần hoàn, phù phổi cấp hay suy
thận cấp [11, 26]. Liều dùng không quá 2g/kg/ngày, nồng độ truyền: 20% - 25%
[30, 31].
1.6.3.5. Một số vấn đề khác: nguy cơ huyết khối, loãng xương, hạ Kali máu…

1.6.4. SLE có HCTH và thai nghén [4, 28]
- Rất khó có thể giữ được thai nhi một khi sản phụ có tổn thương thận [25,
33], do nguy cơ thất bại điều trị với các thuốc ức chế miễn dịch, nguy cơ SLE sơ
sinh cho thai nhi, do đó cần theo dõi thai kỳ cẩn thận và tăng chế độ điều trị, chăm
sóc.
- Dùng GC liều thấp nhất, trong thời gian ngắn nhất, nhưng nếu bệnh nhân
đang sử dụng GC thì cần cân nhắc tăng liều do thai nghén. Cẩn trọng với nguy cơ
đái đường thai kỳ, đẻ non và vỡ ối.
- Không dùng cyclophosphamid trong 3 tháng đầu. Thay thế bằng ciclosporin.
Nên dùng mycophenonlate, đặc biệt thời thai kỳ 1 có diễn biến bệnh nặng, hoặc thất
bại với azathioprin.
- Có thể tăng liều HCQ hoặc giữ nguyên. HCQ an toàn và hiệu quả đối với
bệnh nhân SLE đang trong thai kỳ [26].
- Cẩn trọng khi sử dụng các ACEI do nguy cơ gây quái thai, nhất là thời thai
kỳ thứ 2 và thứ 3). Nên thay thế bằng methyldopa và labetanol vì an toàn cho thai
nhi, dù các ACEI có tác dụng giúp hạ protein niệu.
1.6.5. Theo dõi trong quá trình điều trị [17, 27, 29]
- Kiểm tra hàng tuần: protein niệu 24h; tế bào niệu; nồng độ creatinin máu;
kháng thể ANA, DNA; bổ thể C3, C4. Việc theo dõi chỉ số xét nghiệm huyết thanh
trong điều trị có tác dụng xác định kết quả điều trị, nếu các kết quả trở về bình
thường [17].
- Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc.
15

- Ở bệnh nhân mang thai cần chú ý theo dõi đường huyết và nguy cơ vỡ ối,
thai non, thai lưu [28].
1.6.6. Chế độ ăn uống, chăm sóc [4, 20, 22]
1. Ăn uống:
 Hạn chế nước.
 Ăn nhạt tuyệt đối.

 Ăn đủ dinh dưỡng và vitamin.
Chế độ ăn nên bù protein. Ngoài ra có thể bổ sung protein bằng dịch truyền các acid amin [11].
2. Chăm sóc:
 Phù nhiều cần nghỉ ngơi tại giường.
 Giữ vệ sinh, giữ ấm tránh bội nhiễm.