Phân tích chi phí trực tiếp dịch vụ phẫu thuật phaco tại bệnh viện mắt hà nội từ năm 2010 đến năm 2012

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





VŨ THỊ THẢO


PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP
DỊCH VỤ PHẪU THUẬT PHACO
TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ NỘI
TỪ NĂM 2010 ĐẾN NĂM 2012



KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ




HÀ NỘI - 2013


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
VŨ THỊ THẢO

PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP
DỊCH VỤ PHẪU THUẬT PHACO
TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ NỘI
TỪ NĂM 2010 ĐẾN NĂM 2012

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
TS. Nguyễn Thị Thanh Hương
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Quản lý&Kinh tế Dược
2. Bệnh viện Mắt Hà Nội



HÀ NỘI – 2013



LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới TS. Nguyễn Thị
Thanh Hương – Phó trưởng Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, người đã dành thời
gian, tâm huyết hướng dẫn tận tình và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu
trong quá trình thực hiện khóa luận.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế
Dược đã giảng dạy, tạo mọi điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và hoàn thành
khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn DS. Nguyễn Văn Linh – Trưởng khoa Dược
Bệnh viện Mắt Hà Nội và các cán bộ, nhân viên trong bệnh viện đã tận tình giúp đỡ
tôi trong thời gian thu thập số liệu tại bệnh viện.
Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới các thầy cô giáo

trường Đại học Dược Hà Nội đã giảng dạy, truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh
nghiệm quý báu trong suốt thời gian 5 năm học tập tại trường
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và
bạn bè đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong học tập và cuộc sống.
Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2013
Sinh viên
Vũ Thị Thảo




MỤC LỤC
Trang

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
3
1.1.

D
ị
ch t
ễ

b
ệ
nh đ
ụ
c th
ủ
y tinh th
ể
………………………………………….

3
1.1.1.

Trên thế giới……………………………………………………………. 3
1.1.2.

Tại Việt Nam………………………………………………………… 4
1.2.

Sơ lư
ợ
c v
ề

gi
ả
i ph
ẫ
u giác m

ạ
c
–

th
ủ
y tinh th
ể
………………………

5
1.2.1.

Giải phẫu giác mạc…………………………………………………… 5
1.2.2.

Thủy tinh thể ……………………………………………………… 6
1.2.3.

Bệnh đục thủy tinh thể……………………………………………… 6
1.2.3.1.

Dấu hiệu lâm sàng……………………………………………………… 6
1.2.3.2.

Nguyên nhân đục TTT……………………………………………… 7
1.2.3.3.

Điều trị…………………………………………………………………

7
1.3.


L
ị
ch s
ử

ph
ẫ
u thu
ậ
t đ
ụ
c TTT
……………………………………

8
1.3.1.

Phẫu thuật lấy TTT trong bao………………………………………………. 8
1.3.2.

Phẫu thuật TTT ngoài bao………………………………………………… 8
1.3.3. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng phương pháp siêu âm
(phacoemulsification)………………………………………………… 9
1.3.4.

Biến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT và cách xử trí…………… 10

1.3.4.1.

Biến chứng trong phẫu thuật……………………………………… 10
1.3.4.2.

Biến chứng sau phẫu thuật………………………………………… 12
1.4. Phân tích chi
phí……………………………………………………… 14
1.4.1.

Khái niệm chi phí……………………………………………………… 14



1.4.2.

Phân loại chi phí………………………………………………………. 14
1.4.3.

Phân tích chi phí………………………………………………………. 15
1.4.4.

Phân tích chi phí do bệnh tật ( Cost of Illness)………………………… 16
1.4.4.1.

Mục đích tính chi phí do bệnh tật……………………………………… 16
1.4.4.2.

Cách tính chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế………………… 16
1.4.5.

Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế…………………………………

18
1.4.5.1.

Phương pháp phân tích chi phí tối thiểu (Cost Minimization
Analysis)………………………………………………………………… 18
1.4.5.2.

Phương pháp phân tích chi phí hiệu quả (Cost Effectiveness
Analysis)………………………………………………………………….

18
1.4.5.3.

Phương pháp phân tích chi phí – thỏa dụng (Cost Utility Analysis)… 18
1.4.5.4.

Phương pháp phân tích chi phí lợi ích (Cost Benefit Analysis)………. 18
1.5.

Một số nét về bệnh viện Mắt Hà
Nội………………………………… 19
Chương 2: Đ
Ố
I TƯ
Ợ
NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C
Ứ

U
……………

20
2.1. Đ
ố
i tư
ợ
ng, th
ờ
i gian và đ
ị
a đi
ể
m nghiên c
ứ
u
………………………….

20
2.1.1.

Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………

20
2.1.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………. 20
2.2.

Phương pháp nghiên c
ứ
u
……………………………………………….

20
2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………… 20
2.2.2.

Phương pháp thu thập số liệu…………………………………………… 21
2.3. Các chỉ tiêu đánh giá…………………………………………………….

22
2.4.

X
ử

lý s
ố

li
ệ
u
……………………………………………………………

23
2.5.

Trình bày k
ế
t qu
ả

nghiên c
ứ
u
………………………………………….

24



Chýõng 3: K
ẾT QUẢ NGHI
ÊN C
ỨU
………………………………………. 25
3.1.


Thông tin chung v
ề bệnh nhân
………………………………………

25
3.1.1.

Phân loại bệnh nhân theo thẻ BHYT…………………………………. 25
3.1.2.

Phân loại bệnh nhân theo giới………………………………………… 25
3.1.3.

Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi…………………………………….

26




3.1.4.

Phân loại bệnh nhân theo phác ðồ ðiều trị………………………… 27
3.2. Phân tích chi phí ðiều trị trực tiếp của phẫu thuật Phaco tại bệnh
viện Mắt Hà Nội từ nãm 2010 ðến nãm 2012………………………… 29
3.2.1.

Chi phí ðiều trị trực tiếp trung bình của phẫu thuật Phaco……… 29
3.2.1.1.

Chi phí ðiều trị trực tiếp trung bình cho mỗi bệnh nhân phẫu
thuật Phaco tại bệnh viện Mắt Hà
Nội………………………………………
29
3.2.1.2.

So sánh chi phí ðiều trị trực tiếp trung bình của 3 nãm 2010, 2011,

2012……………………………………………………………
30
3.2.1.3.

Cõ cấu chi phí ðiều trị trung bình trực tiếp của mỗi bệnh nhân
phẫu thuật
Phaco……………………………………………………………….
31
3.2.2.

Cõ cấu chi phí thuốc ………………………………………………… 33
3.2.2.1. Cõ cấu chi phí thuốc ðiều trị theo nhóm tác dụng dýợc lý……………. 33
3.2.2.2.

Cõ cấu chi phí thuốc ðiều trị theo phác ðồ………………………… 35
3.2.3.

Cõ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật cao…………………………………… 36
3.2.4.

Cõ cấu chi phí thủ thuật……………………………………………… 38
3.2.4.1. Cõ cấu chi phí thủ thuật……………………………………………… 38
3.2.4.2. Cõ cấu chi phí thủ thuật trung bình của một bệnh nhân………… 39
3.2.5.

Cõ cấu chi phí xét nghiệm trung bình của bệnh nhân………………… 39
3.2.6.

Cõ cấu chi phí trực tiếp theo nhân mắt………………………………… 41
3.2.6.1. Các loại nhân mắt ðã sử dụng……………………………………… 41

3.2.6.2. Cõ cấu chi phí trực tiếp trung bình theo nhân mắt……………………. 42
BÀN LU
ẬN
……………………………………………………………………

44
K
ẾT LUẬN
……………………………………………………………………

52
Ý KI
ẾN
Ð
Ề XUẤT
……………………………………………………………

53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC





DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết
tắt
Tiếng Anh Tiếng Việt
BHYT Bảo hiểm y tế

BN Bệnh nhân
CP Chi phí
CPTB Chi phí trung bình
CPTĐTTB Chi phí thuốc điều trị trung bình
CPXNTB Chi phí xét nghiệm trung bình
DVKTC Dịch vụ kỹ thuật cao
IOL Intraocurlar len Thủy tinh thể nội nhãn
NSAIDs Non Steroidal Anti-
inflammantory Drugs
Thuốc giảm đau chống viêm không
steroids
Phaco Phacoemulsification Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể
đục bằng phương pháp siêu âm
PĐ Phác đồ
SAVM Siêu âm võng mạc
TNC Trục nhãn cầu
TTB Trang thiết bị
TTT Thủy tinh thể
TTTNT Thủy tinh thể nhân tạo
VNĐ Việt Nam Đồng
XN Xét nghiệm
WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới





DANH MỤC BẢNG
STT

Tên bảng Trang

1.1 Tỷ lệ mù lòa và thị lực thấp ở Việt Nam 5
1.2 Các cách phân loại các chi phí 15
2.3 Bảng lấy cỡ mẫu theo quý trong các năm 22
3.4 Phân loại bệnh nhân theo thẻ BHYT 25
3.5 Đặc điểm về giới của bệnh nhân 25
3.6 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 26
3.7 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện dịch vụ phẫu thuật Phaco theo phác đồ
thuốc điều trị
28
3.8 Chi phí điều trị trực tiếp trung bình của một bệnh nhân 29
3.9 So sánh chi phí điều trị trực tiếp trung bình của 3 năm 2010, 2011,
2012
30
3.10

Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp của phẫu thuật Phaco 31
3.11

Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp trung bình của dịch vụ phẫu thuật
Phaco
32
3.12

Cơ cấu chi phí thuốc điều trị theo nhóm tác dụng dược lý 34
3.13

Cơ cấu chi phí thuốc điều trị theo phác đồ năm 2011, 2012 35
3.14 Cơ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật cao của 1 bệnh nhân năm 2012 36

3.15 Cơ cấu chi phí vật tư tiêu hao 37
3.16 Cơ cấu chi phí thủ thuật của phẫu thuật Phaco 38
3.17 Chi phí thủ thuật trung bình của 1 bệnh nhân 39
3.18 Cơ cấu chi phí xét nghiệm trung bình của 1 bệnh nhân năm 2011 40
3.19 Các loại nhân mắt đã sử dụng trong 3 năm 41
3.20 Tỷ lệ nhân mắt trong cơ cấu chi phí trực tiếp trung bình theo nhân
mắt
43



DANH MỤC HÌNH
STT

Tên hình Trang

1.1 Nguyên nhân gây mù lòa 3
3.2 Đặc điểm về giới của bệnh nhân 26
3.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 27
3.4 So sánh trung bình chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân trong 3
năm 2010, 2011, 2012
30
3.5 Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp trung bình của dịch vụ phẫu thuật
Phaco
33
3.6 Chi phí thuốc điều trị trung bình theo phác ðồ 35
3.7 Cơ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật cao của một bệnh nhân phẫu thuật
Phaco năm 2012
36
3.8 Cơ cấu chi phí xét nghiệm trung bình của 1 bệnh nhân năm 2011 40

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đục thủy tinh thể là nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa, kết quả điều tra tại
16 tỉnh, thành phố cho thấy tỷ lệ mù 2 mắt ở Việt Nam tuy đã giảm nhiều song vẫn
còn cao, chiếm 3,1% ở người từ 50 tuổi trở lên, nhưng số tồn đọng vẫn còn nhiều.
Ước tính ở Việt Nam có khoảng 380.000 người mù do nhiều nguyên nhân khác
nhau, trong đó khoảng 250.000 người mù do đục thủy tinh thể 2 mắt, chưa kể số
mới mắc hàng năm khoảng 1% (80.000 người) [7]. Để điều trị đục thủy tinh thể thì
phương pháp duy nhất là phẫu thuật.
Năm 1992 phương pháp mổ lấy thủy tinh thể ngoài bao để đặt thủy tinh thể
nhân tạo đã được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. So với phương pháp mổ thủy tinh
thể trong bao (đường mổ rộng, loạn thị cao sau mổ, thời gian phẫu thuật kéo dài, thị
lực thấp, phải mang kính sau mổ, gây khó khăn cho người bệnh, nhất là người mới
mổ 1 mắt) thì phương pháp này có nhiều ưu việt hơn. Phacoemulsification (Phaco)
là phương pháp mổ tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm, một kỹ thuật giới thiệu
vào năm 1964. Với phương pháp này việc mổ lấy thủy tinh thể ngoài bao được thực
hiện qua đường mổ nhỏ từ 2,8mm – 3mm, tiền phòng luôn được duy trì ổn định, vết
mổ không cần khâu, nhanh phục hồi thị lực, bệnh nhân không cần phải nằm bất
động trong khi thời gian nằm viện ngắn [14][22][35][39].
Từ năm 1995 bệnh viện Mắt Hà Nội, một trong những bệnh viện chuyên khoa
hàng đầu trong nước điều trị các bệnh về mắt, đã áp dụng thành công phương pháp
tán nhuyễn thủy tinh thể, đặt thể thủy tinh nhân tạo và đã đem lại kết quả đáng
khích lệ cho bệnh nhân [1][21][25]. Tuy nhiên để tiếp cận các dịch vụ tiên tiến này
cần đầu tư trang thiết bị máy móc hiện đại dẫn đến chi phí bệnh nhân trả cho phẫu
thuật cao. Việc quản lý, cân đối chi phí trong phẫu thuật này có nghĩa quan trọng
nhằm sử dụng có hiệu quả các nguồn lực trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm

bảo chi phí thấp nhất cho người bệnh mà vẫn tiếp cận được với kỹ thuật cao. Đó là
nội dung của Chính sách quốc gia về phòng chống mù lòa và chăm sóc mắt ở Việt



2
Nam giai đoạn 2010–2013. Đề tài “Phân tích chi phí trực tiếp dịch vụ phẫu thuật
Phaco tại bệnh viện mắt Hà Nội từ năm 2010 đến năm 2012” được thực hiện với
mục tiêu:
Xác định cơ cấu chi phí trực tiếp của dịch vụ phẫu thuật Phaco tại bệnh viện
Mắt Hà Nội qua các năm 2010 đến 2012.
Từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân phẫu
thuật Phaco.









3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ bệnh đục thủy tinh thể
1.1.1. Trên thế giới
Ước tính đầu tiên về mù lòa vào năm 1978 chỉ ra có khoảng 28 triệu người mù
trên toàn thế giới (thị lực thấp hơn 3/60). Vào năm 1984 con số này tăng lên 31 triệu
và năm 1995 có khoảng 45 triệu người mù [43]. Theo khảo sát gần đây của Tổ chức

Y tế thế giới WHO về mù lòa và giảm thị lực ở 55 quốc gia vào năm 2002 cho thấy
có khoảng 37 triệu người mù và 124 triệu người có thị lực kém. Mức độ mù lòa
khác nhau từ 0,2% ở các Tây Âu và Bắc Mỹ đến 1% ở châu Phi. Trong 37 triệu
người mù có 1,4 triệu người nằm trong độ tuổi từ 0-14; 5,2 triệu người từ 15-49 tuổi
và 30,3 triệu người trên 50 tuổi [41][45].

Hình 1.1: Nguyên nhân gây mù lòa
Nguyên nhân chính dẫn đến mù lòa là đục thủy tinh thể (51%), glaucom (8%),
các bệnh lý võng mạc (3%), thoái hóa điểm vàng (5%), do bẩm sinh (4%) và đau



4
mắt hột (3%). Ngoài ra còn có 21% mù lòa chưa xác định được nguyên nhân
[34][47].
Đục thủy tinh thể (và mù do đục thủy tinh thể) xảy ra ở các nước đang phát
triển nhiều hơn các nước phát triển. Khảo sát mù lòa ở Nepal cho thấy tỷ lệ mù do
đục thủy tinh thể là 2,8% dân số. Tỷ lệ đục thủy tinh thể chiếm 4,3% dân số ở mọi
lứa tuổi và 13,5% trong dân số trên 30 tuổi ở Ấn Độ. Ở một số địa phương ngoại ô
Bắc Kinh, Trung Quốc tỷ lệ đục thủy tinh thể là 6,0% trên tổng dân số và 18,6% ở
người có trên 40 tuổi [42].
Ước tính hàng năm tại Ấn Độ, đục thủy tinh thể là nguyên nhân làm mất
khoảng 4,4 tỷ USD do sự nghỉ việc của bệnh nhân và người chăm sóc bệnh nhân,
mất mát tổng cộng cho quãng đời còn lại của bệnh nhân khoảng 22,2 tỷ USD [35].
Tại Pháp với hơn 500.000 lượt phẫu thuật hằng năm thì phẫu thuật đục TTT là phẫu
thuật phổ biến nhất trong đó chủ yếu sử dụng phương pháp mổ Phaco. Nghiên cứu
trên 125 bệnh nhân, các tác giả đã tính được chi phí trực tiếp trung bình cho một
phẫu thuật Phaco là 366€ [48]. Ngoài ra, theo một nghiên cứu về chi phí phẫu thuật
đục TTT vào năm 2008 ở châu Âu đã chỉ ra có sự chênh lệch tới 3 lần giữa các
nước trong khu vực, cao nhất ở Italy là 1087€, thấp nhất là 318€ ở Hungari. Chi phí

trung bình cho phẫu thuật phẫu thuật đục TTT là 714€ trong đó gồm có đặt IOL là
157€, chi phí cho chăm sóc sức khỏe bệnh nhân là 221€, còn lại là chi phí khác
[32].
Mặc dù hàng triệu ca phẫu thuật được thực hiện mỗi năm trên toàn thế giới
song mù do đục thủy tinh thể không được phẫu thuật vẫn là nguyên nhân hàng đầu
gây mù lòa. Có khoảng 5 triệu người ở Ấn Độ và 2 triệu người ở Trung Quốc mù do
không phẫu thuật đục thủy tinh thể [42].
1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 2007, được sự giúp đỡ của Tổ chức Attlantic Philanthropies, một cuộc
điều tra dịch tễ học trên diện rộng ở 16 tỉnh thành cả nước được tiến hành đã cho



5
thấy tỷ lệ mù loà ở Việt nam đã giảm so với năm 2002 (từ 4,7% xuống 3,1% ở
người từ 50 tuổi trở lên) (bảng 1.1) [7].
Qua điều tra cho thấy nguyên nhân chính gây mù lòa vẫn là đục thủy tinh thể
(chiếm 66,1%), bệnh glaucom (6,5%), tật khúc xạ (2,5%) và bệnh mắt hột (1,7%).
Bảng 1.1: Tỷ lệ mù loà và thị lực thấp ở Việt Nam:
Năm Cỡ mẫu
điều tra
Tỷ lệ mù 2
mắt trong
dân số
Tỷ lệ thị
lực thấp
2 mắt
Dân số
(nghìn)
(*)

Số người
mù
(nghìn)
Số thị lực
thấp
(nghìn)
2002 13.896 4,7%(*) 21,3%(*) 11.046 519 2.350
2007 28.033 3,1%(*) 13,6%(*) 12.286 381 1.671
Chú thích: (*) : số người từ 50 tuổi trở lên
Trong những năm qua, được sự chỉ đạo và giúp đỡ kinh phí của Bộ Y tế, sự
quan tâm ủng hộ của các cấp các ngành trong toàn quốc, sự giúp đỡ của các tổ chức
Quốc tế, công tác phòng chống mù loà ở nước ta đã và đang ngày càng phát triển và
thu được nhiều kết quả tốt. Số ca mổ đục thể thuỷ tinh mỗi năm trong cả nước đã
tăng nhanh từ 10.000 ca (1986) đến 123.178 ca (năm 2008). Tuy nhiên, đục thuỷ
tinh thể vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở nước ta, ước tính số người
mù 2 mắt do đục thuỷ tinh thể là 251.700 người, nếu tính cả số người mù 1 mắt do
đục thủy tinh thể thì có tới 1.130.514 mắt đang chờ được mổ. Đó là chưa kể số mắc
mới hàng năm gây mù 2 mắt là 84.000 ca (khoảng 1
0
/
00
dân số) và thêm 84.000 ca
mù một mắt. Đây là một thách thức lớn đối với cả nước [7].
1.2. Sơ lược về giải phẫu sinh lý của giác mạc-thủy tinh thể
1.2.1. Giải phẫu giác mạc
Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài của nhãn cầu là một màng xơ trong suốt
rất dài có cấu trúc vô mạch. Chỉ số khúc xạ 1,37, công suất khúc xạ khoảng 44 điốp,

6
đường kính dọc 11mm, đường kính ngang 12mm. Ở người trưởng thành, độ dày
vùng trung tâm giác mạc là 0,507mm, vùng ngoại vi là 1mm, bán kính độ cong mặt
trước là 7,8mm, bán kính độ cong mặt sau là 6,7mm. Ở người Việt Nam trưởng
thành bán kính độ cong giác mạc trung bình là 7,7mm [3].
Giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau gồm màng biểu mô, màng Bowman, nhu
mô, màng Descement, nội mô. Nội mô hay bị tổn thương, không có khả năng tái
tạo, số lượng các tế bào này được cố định từ khi mới sinh khoảng 2500/mm
2
. Nhờ
hoạt động như một cái bơm, nội mô đảm bảo sự trong suốt của nhu mô tức là sự
trong suốt của giác mạc [18]. Tổn thương nội mô là nguyên nhân gây phù giác mạc
sau mổ vì những tế bào nội mô đảm bảo sự trong suốt của giác mạc không có khả
năng tái sinh. Do đó các phẫu thuật như: mổ lấy thủy tinh thể, ghép giác mạc v.v
cần hết sức tránh va chạm vào mặt sau giác mạc [3].
1.2.2. Thủy tinh thể
TTT là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, đảm nhiệm khoảng 20 điốp trong
tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt. TTT là một bộ phận của mắt không có mạch
máu, không có dây thần kinh và bạch huyết. Dinh dưỡng cho TTT dựa vào sự thẩm
thấu qua màng bọc [3]. Do vậy quá trình chuyển hóa ở đây rất dễ bị rối loạn và gây
nên đục TTT. TTT nằm ở phía sau của mống mắt và phía trước của màng dịch kính.
TTT được giữ yên ở bên trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch, dịch kính và đặc biệt
là nhờ hệ thống dây Zinn, xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao trước
và bao sau của TTT [3][18].
TTT phát triển liên tục trong suốt cuộc đời của con người, khi mới sinh đường
kính TTT là 6,4mm, chiều dày ở trung tâm là 3,5mm và nặng khoảng 90mg. Ở
người trưởng thành đường kính của TTT là 9mm, chiều dày trung tâm là 5mm và
nặng khoảng 255mg [18].
Cấu tạo từ ngoài vào trong TTT bao gồm: bao thủy tinh thể, biểu mô dưới bao
trước thủy tinh thể, nhân và vỏ thủy tinh thể [18].

7
1.2.3. Bệnh đục thủy tinh thể
1.2.3.1. Dấu hiệu lâm sàng :
Đục TTT là tình trạng thấu kính trong suốt bên trong mắt trở nên mờ đục,
làm cho các tia sáng đi vào mắt bị chặn lại không tới võng mạc nên mắt nhìn không
rõ [5]. Ở giai đoạn sớm nhất, đục TTT có thể thấy được qua đồng tử tán rộng khi soi
đáy mắt, đèn khe, hoặc bằng một ánh sáng cầm tay. Khi thủy tinh thể đục chín,
võng mạc dần dần càng khó quan sát, cho đến cuối cùng ánh sáng võng mạc cũng
mất và đồng tử trắng. Mức độ giảm thị lực tương ứng với độ đục đặc của TTT [4].
1.2.3.2. Nguyên nhân đục TTT
 Bệnh đục thủy tinh thể ở người già
Bệnh đục thủy tinh thể ở người già là một nguyên nhân thường gặp dẫn đến
giảm thị lực ở người cao tuổi. Theo các nghiên cứu tiến hành tại Mỹ thì tỷ lệ đục
TTT là 50% ở nhóm người từ 65-74 tuổi, 75% ở nhóm người trên 75 tuổi [3].
Khi lớn tuổi, TTT sẽ tăng trọng lượng và độ dày, đồng thời giảm công suất
điều tiết. Các protein TTT trải qua quá trình biến đổi hóa học và tập trung thành
protein có trọng lượng phân tử cao. Sự kết tụ protein này gây ra những thay đổi đột
ngột chiết xuất của TTT làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt. Biến đổi hóa
học của protein cũng gây ra sắc tố ngày càng nhiều, những biến đổi khác gồm có
giảm nồng độ glutathion, kali, tăng nồng độ natri, calci và tăng hydrat hóa. Đục
TTT ở người già có 3 hình thái chính: đục nhân, đục vỏ và đục dưới bao sau [5].
 Đục TTT do bệnh lý
Đục TTT có thể là hậu quả của một số tình trạng bệnh lý khác của mắt và
bệnh lý toàn thân:


Đục TTT sau chấn thương 

Đục TTT do bệnh chuyển hóa


Đục TTT sau viêm màng bồ đào



Hội chứng giả bong bao TTT


Đục TTT do thuốc gây ra 

Đục TTT bẩm sinh… [5].



8
1.2.3.3. Điều trị
 Điều trị bằng thuốc: Hiện nay chưa có thuốc nào có thể phòng ngừa, làm
chậm hoặc đảo ngược sự tiến triển của đục TTT ở người lớn. Các thuốc ức chế
aldoza reductaza (ức chế sự chuyển đổi glucoza thành solbitol) đã được chứng minh
là có tác dụng chống lại đục thể thủy tinh do đường ở động vật [5].
 Phương tiện trợ thị dùng cho đục TTT: Một số bệnh nhân có chức năng thị
giác bị hạn chế nhiều do đục TTT có thể được trợ giúp bằng những phương tiện
quang học khi đục TTT không thích hợp cho việc phẫu thuật. Các loại kính một mắt
cầm tay có độ phóng đại 2,5x, 2,8x, 4x giúp bệnh nhân phát hiện các vật ở xa, còn
các loại kính cộng số cao, kính phóng đại, kính lúp tầm xa dùng để đọc sách và nhìn
gần [5].
 Chỉ định phẫu thuật: Sự giảm sút về thị lực là tiêu chuẩn số một để chỉ định phẫu

thuật. Chỉ có phẫu thuật mới cải thiện được thị lực cho người bị đục TTT [4][5].
1.3. Lịch sử phẫu thuật đục TTT
1.3.1. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao
Năm 1753 Samnel Shap đã lấy TTT ra khỏi nhãn cầu bằng lực đẩy, tuy nhiên
cách thức này gây thoát nhiều dịch kính. Năm 1870 Terson đã dùng cặp túm chặt
bao để kéo TTT. Về sau người ta dùng các dụng cụ khác để hút TTT ra ngoài như:
năm 1932, Lacarrer ở Tây Ban Nha dùng điện đông và năm 1961 T.Krwawicz ở Ba
Lan dùng lạnh đông. Các kỹ thuật này gây ra nhiều biến chứng như rách bao TTT,
thoát dịch kính, bong võng mạc, phù hoàng điểm dạng nang… Bởi vậy phẫu thuật
TTT trong bao ngày nay ít được sử dụng, chỉ được sử dụng trong trường hợp như
lệch TTT, đục TTT kèm theo sẹo giác mạc [5][15][17].
1.3.2. Phẫu thuật TTT ngoài bao
Năm 1745 Jacques Daviel đã thực hiện lấy TTT bằng cách phá bao trước sau
đó đẩy nhân và một phần chất vỏ ra ngoài. Phần lớn chất vỏ còn sót lại, nên kết quả
phẫu thuật còn hạn chế.



9
Thập kỷ 1970 với sự phát triển của kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu
đặc biệt là dụng cụ rửa hút của Mc Intyre và Simcoe, phẫu thuật lấy TTT ngoài bao
đã dần dần thay thế phẫu thuật trong bao [15][17].
Nhờ giữ lại bao sau, người ta có thể đặt thủy tinh thể nội nhãn (Intraocular
len - IOL) hậu phòng gần với vị trí quang học tự nhiên. Với các mẫu IOL liên tục
được cải tiến, phẫu thuật TTT ngoài bao đã hạn chế đáng kể các biến chứng sau mổ:
đặc biệt là tăng nhãn áp, phù điểm vàng dạng nang và bong võng mạc [15][17].
1.3.3. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng phương pháp siêu âm
(phacoemulsification)
Năm 1967 Charles Kelman đã tìm ra phương pháp tán nhuyễn TTT bằng
phương pháp siêu âm. Năm 1984 Gimbel và Neuhann đã đưa ra kỹ thuật xé bao

trước TTT theo hình tròn liên tục. Với các tiến bộ khác về kỹ thuật, chất nhầy, IOL
mềm, phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm dần dần thay thế kỹ thuật mổ
ngoài bao khác. Trong phương pháp này, người ta dùng một kim dẫn điện bằng siêu
âm để tán nhuyễn và hút nhân TTT ra ngoài qua lỗ kim đó. Một viền bao trước liên
tục và bao sau được để lại giúp cho IOL cố định chắc chắn trong bao [15].
Phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm đã hạn chế tối đa các biến chứng
có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Tán nhuyễn TTT bằng siêu âm đã mang lại
một ý nghĩa hết sức to lớn cho hàng triệu người [17].
Để thực hiện quy trình này cần có hệ thống máy và dụng cụ tiêu hao đặc biệt:
 Máy phẫu thuật phaco và hệ thống kính hiển vi đồng trục: Các hệ thống này
càng hiện đại càng giúp cho cuộc phẫu thuật nhanh chóng và an toàn hơn.
 Chất nhày: Giúp bảo vệ nội mô giác mạc không bị tổn thương trong suốt quá
trình phẫu thuật.
 Thể thủy tinh nhân tạo: có vai trò quan trọng đối với kết quả phẫu thuật. Các
loại thể thủy tinh nhân tạo tiên tiến sẽ giúp mang lại cho bệnh nhân một chất lượng
thị giác tốt, chống chói lóa cũng như nhiều chức năng quan trọng khác.



10
 Tính toán công suất thể thủy tinh nhân tạo: cần một hệ thống máy đo đạc
chính xác [17][20].
 Quy trình phẫu thuật Phaco:
 Làm các xét nghiệm cơ bản.
 Giải thích cho BN và người nhà BN rõ các nguy cơ xảy ra trong và sau phẫu
thuật.
 Ngày trước mổ: Nhỏ kháng sinh tại chỗ, cho BN sử dụng thuốc an thần và
làm vệ sinh mắt.
 Ngày mổ: Gây tê cạnh tại chỗ bằng cách gây tê bề mặt hoặc gây tê cạnh nhãn
cầu. Chuẩn bị kiểm tra đầy đủ các phương tiện phẫu thuật: máy Phaco, sinh hiển vi

phẫu thuật, các loại dụng cụ và các vật tư tiêu hao (dao, nhầy, IOL )
 Các bước phẫu thuật:
 Đặt vành mi: sử dụng loại vành mi, có điều chỉnh góc mở để hạn chế mở quá
rộng gây tăng áp lực lên nhãn cầu.
 Tạo lỗ thao tác phụ bên trái đường mổ chính.
 Mở giác mạc ở thái dương.
 Bơm chất nhầy vào tiền phòng
 Xé bao trước TTT
 Tách nhân ra khỏi bao, tách nhân trung tâm bằng nước để nhân xoay tự do
bên trong túi bao.
 Tiến hành tán nhuyễn TTT để lấy nhân TTT, kỹ thuật Phaco và thông số cài
đặt tùy thuộc vào độ cứng của nhân.
 Bơm dịch nhầy có độ quánh thấp vào tiền phòng và túi bao, tiến hành đặt
IOL vào túi bao.
 Rửa sạch chất nhầy, bơm phù làm vết mổ, kiểm tra lại vết mổ [12][20].
1.3.4. Biến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể và cách xử trí
1.3.4.1. Biến chứng trong phẫu thuật
 Biến chứng rách màng Descemet



11
Nguyên nhân:
 Ống bọc ngoài đầu phaco, đầu rửa hút ấn vào mép trong vết mổ
 Bơm nước hoặc dịch nhầy vào giữa màng Descemet và nhu mô giác mạc
 Cặp xé đưa vào tiền phòng đã ấn vào mép trong của vết mổ
Triệu chứng: Khám thấy một màng Descemet vẫn còn cuống bị rách ra khỏi
giác mạc, lật vào trong tiền phòng, có khi ra tới trung tâm của giác mạc.
Xử trí: nếu rách khu trú tại mép vết mổ không cần điều trị, rách nhỏ có thể
bơm không khí vào tiền phòng để áp vạt rách vào giác mạc, nếu rộng phải khâu lại

[14][30].
 Biến chứng rách bao trước
Nguyên nhân: Áp lực trong dịch kính tăng cao, tiền phòng rộng trong lúc xé
bao, làm cho đường xé có xu hướng đi xa vào dây chằng Zinn.
Triệu chứng: Trong xé bao thì thấy đường xé đi ra ngoài biên, không tạo
thành vòng tròn 360
0
.
Xử trí: khi thấy đường xé có xu hướng ra xa phải dừng ngay, bơm thêm chất
nhầy làm sâu tiền phòng và ép vạt xuống rồi tiếp tục xé. Nếu thấy không có khả
năng kéo vạt bao vào trung tâm do đường xé đã đi quá xa có thể xé đầu còn lại khép
với đầu kia thành vòng tròn, hoặc có thể dùng kéo cắt phần bao còn lại ở gần trung
tâm lật lên thành vạt để tiếp tục xé [14][30].
 Biến chứng rách bao sau
Nguyên nhân: Trong thì tách nước do bơm nước quá mạnh hay quá nhiều
rách bao trước có thể dẫn đến rách bao sau. Thì tán nhuyễn do đào rãnh quá sâu làm
thủng bao sau, tách các phần TTT quá mạnh làm căng và rách bao, dụng cụ thứ hai
làm thủng bao, lực hút và dòng chảy cao. Đầu phaco để gần bao sau làm thủng bao,
ở thì rửa hút do đầu rửa hút để quá gần bao sau [14][30].
Triệu chứng: Tiền phòng trở nên sâu hơn, giảm khả năng hút do dịch làm tắc
đầu phaco, có thể thấy bao sau rách thành lỗ, thành đường, hay rách toàn bộ, ở chỗ
rách dịch kính nhô ra vào tiền phòng.



12
Xử trí:
 Nếu thoát dịch kính nhưng TTT không rơi vào buồng dịch kính, bơm chất
nhầy vào tiền phòng và dưới nhân, giữ nhân TTT không rơi vào buồng dịch kính,
cắt dịch kính tiền phòng, cắt dịch kính bằng Lase nội nhãn và có thể Phaco trong

lòng dịch kính.
 Nếu thoát dịch kính và rơi mảnh nhân TTT vào buồng dịch kính, cắt dịch
kính qua pars plana với lăng kính đặt trên giác mạc và đèn nội nhãn. Sau đó bơm
dịch có trọng lượng phân tử cao vào buồng dịch kính (perfluorocarbon lỏng) làm
nổi những cục nhân TTT lên ngang mống mắt. Đưa đầu phaco qua đường rạch giác
mạc ở vùng rìa tán nhuyễn những mảnh nhân TTT, hoặc bơm 1-1,5ml dịch
perfluorocarbon lỏng vào buồng dịch kính tách mảnh nhân TTT qua võng mạc, tán
nhuyễn những mảnh nhân TTT đó bằng đầu phaco đi qua pars plana [14].
 Những biến chứng khác như:
 Bỏng vết mổ nguyên nhân có thể do đường hầm giác mạc quá chật khi đưa
đầu phaco vào dẫn đến bỏng giác mạc xung quanh vết mổ.
 Chấn thương mống mắt nguyên nhân do đầu phaco trong thì tán nhân gặm
vào gây tổn thương.
 Sót chất TTT do trong khi rửa hút không lấy hết số còn lại [14][30].
1.3.4.2. Biến chứng sau phẫu thuật
 Biến chứng phù giác mạc
 Nguyên nhân: phù giác mạc do mảnh nhân TTT va chạm vào nội mô, năng
lượng siêu âm, lượng dịch ra vào tiền phòng nhiều, vết mổ quá chật, dịch truyền
chảy không tốt hoặc do tắc đường ống rửa, hút làm cho nhiệt truyền từ đầu kim
phaco đến giác mạc hoặc do dụng cụ thứ 2, đầu phaco, IOL chạm vào nội mô khi
phẫu thuật [14].
 Triệu chứng: sau khi mổ bệnh nhân nhìn mờ như có màn sương, có thể cộm,
chói, chảy nước mắt. Khám thấy giác mạc có nếp gấp màng descemet. Nếu nặng



13
hơn thấy giác mạc mất tính trong suốt, đục, dày, trên mắt có những bọng biểu mô,
khó quan sát các thành phần phía sau.
 Xử trí: Tra dung dịch muối ưu trương, các thuốc dưỡng giác mạc, thuốc hạ

nhãn áp. Nếu nặng phải ghép giác mạc thường xuyên, nên làm ở giai đoạn sớm để
tận dụng viền giác mạc chưa bị tổn thương [14].
 Biến chứng viêm màng bồ đào
 Nguyên nhân: Do phản ứng với mảnh nhân TTT còn lại sau phẫu thuật, chấn
thương mống mắt, thể mi trong phẫu thuật, có thể là phản ứng với chất liệu IOL
[14].
 Triệu chứng: Phản ứng viêm màng đồ đào sớm, xuất hiện ngay hôm sau mổ,
trên kính hiển vi dấu hiệu Tyndall (lượng protein tăng trong thủy dịch) là biểu hiện
chính. Phản ứng viêm màng bồ đào muộn, xuất hiện sau mổ vài ngày lên đến vài
tháng, bệnh nhân đau nhức nhìn mờ, mí sưng đỏ, kết mạc cương tụ, có màng xuất
tiết ở diện đồng tử, nặng hơn có thể mủ tiền phòng.
 Xử trí: dùng thuốc chống viêm, giãn đồng tử kết hợp với kháng sinh [14].
 Biến chứng đục bao sau
 Là biến chứng thường gặp và là nguyên nhân chính gây giảm thị lực sau
phẫu thuật TTT, do sự tăng sản quá mức của các tế bào biểu mô TTT dưới bao
trước di chuyển đến bao sau, sinh ra các sợi collagen gây co kéo xơ hóa đục bao sau
[17].
 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình đục bao sau như: dính mép bao trước với
bao sau gây đục, xơ hóa bao sau. Tuổi ảnh hưởng đến khả năng đục bao sau, tuổi
càng trẻ tỷ lệ đục bao sau càng lớn. Các bệnh lý kèm theo tại mắt như glaucom,
viêm màng bồ đào có tỷ lệ đục bao sau cao hơn [14].
 Lắng đọng tế bào ở bề mặt IOL
Nhiều tác giả quan sát thấy sau khi đặt IOL từ vài tuần đến vài tháng ở bề mặt
IOL xuất hiện hiện tượng lắng đọng tế bào, biểu hiện dưới kính hiển vi là những
đám có màu xám, kích thước khác nhau nằm rải rác trên bề mặt IOL, đó là những
đám tế bào đơn nhân gồm các lymphocyte, đại thực bào, hystocyte [14][30].



14

 Phù hoàng điểm dạng nang.
Phù hoàng điểm dạng nang đặc trưng là phù nội võng mạc chứa trong những
khoang giống “tổ ong”. Chụp mạch huỳnh quang cho thấy nguồn gốc của phù là do
rối loạn tính thấm của mao mạch võng mạc quanh hoàng điểm biểu hiện bằng nhiều
điểm rò fluorescein và đọng thuốc nhuộm trong các khoang dạng nang [14][30].
Phù hoàng điểm dạng nang có thể gặp trong nhiều bệnh nhưng hay gặp sau phẫu
thuật đục TTT. Nguyên nhân chính xác của phù hoàng điểm dạng nang còn chưa
biết rõ, tỷ lệ xảy ra cao nhất sau mổ 6-10 tuần và khả năng tự khỏi là 75% các
trường hợp, thường trong vòng 6 tháng, các trường hợp phù hoàng điểm dạng nang
sau phẫu thuật TTT đều nhẹ [12][14].
1.4. Phân tích chi phí
1.4.1. Khái niệm chi phí
Chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là giá trị của nguồn lực được sử dụng
để sản xuất ra hàng hóa, dịch vụ đó [2][8][11]. Trong chăm sóc sức khỏe, chi phí để
tạo ra một loạt các dịch vụ y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra các
dịch vụ y tế đó [8][11].
Chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ song chi phí không có nghĩa là
giá cả mà chỉ để thể hiện nguồn lực thực được sử dụng. Chi phí gồm có chi phí kinh
tế và chi phí cơ hội:
 Chi phí kinh tế là giá trị của tất cả các nguồn lực kế
toán và phi kế toán.
 Chi phí cơ hội của một hoạt động là thu nhập mất đi do
sử dụng nguồn lực cho hoạt động này hơn là cho hoạt động khác [8][11].
1.4.2. Phân loại chi phí
Có nhiều cách để phân loại chi phí khác nhau, việc lựa chọn cách phân loại
nào là phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu. Trong một
nghiên cứu cũng có thể kết hợp nhiều cách phân loại khác nhau, tuy nhiên với mỗi
cách phân loại đều đảm bảo 3 yêu cầu sau:

15
 Sự phân loại chi phí phải phù hợp với tình huống cụ
thể.
 Sự phân loại chi phí không được chồng chéo.
 Sự phân loại chi phí mà được lựa chọn phải che phủ
toàn bộ các khả năng có thể có được.
Có các cách phân loại chi phí như bảng 1.2 [8][11][24].

Bảng 1.2: Các cách phân loại chi phí
STT Cách phân loại Nội dung
1 Phân loại theo đầu
vào
Chi phí đầu tư
Chi phí thường xuyên
2 Phân loại theo nguồn
gốc chi tiêu
Chi phí trực tiếp
Chi phí gián tiếp
3 Phân loại theo hoạt
động chức năng
Chi phí đào tạo
Chi phí giám sát
Chi phí quản lý
4 Phân loại theo cấp Chi phí cấp tỉnh
Chi phí cấp huyện
5 Phân loại theo nguồn
kinh phí
Bảo hiểm y tế
Nhà nước cấp

Nguồn viện trợ
6 Phân loại theo người
chịu chi phí
Chi phí bên trong (Chi phí do người tổ chức)
Chi phí bên ngoài (Chi phí của người bệnh)
1.4.3. Phân tích chi phí
Phân tích chi phí là một trong những phương pháp đánh giá kinh tế và là một
công cụ nghiên cứu quan trọng trong kinh tế học, quan tâm đến sự phân bổ chi phí
trong chăm sóc sức khỏe.
 Nguyên tắc tính chi phí trong phân tích chi phí:
 Tính đủ chi phí