Đề cương nghiên cứu KHẢO sát NỒNG độ ức CHẾ tối THIỂU MIC của một số KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER BAUMANNII

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
DƯƠNG MINH NGỌC
KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU MIC CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER
BAUMANNII
Chuyên ngành: nội tổng quát
Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Văn Ngọc
TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện là nhiễm khuẩn đứng hàng thứ 2 ở bệnh nhân nằm viện, và viêm
phổi thở máy là nhiễm khuẩn đi đầu ở trong các đơn vị chăm sóc tích cực. Theo định
nghĩa là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện, các dữ liệu từ cuộc khảo sát nhiễm
khuẩn bệnh viện toàn quốc của Mỹ cho thấy 27% nhiễm khuẩn trong các đơn vị chăm
sóc tích cực tại Mỹ và Canada là do viêm phổi, 86% viêm phổi bệnh viện liên quan tới
thở máy. Viêm phổi bệnh viện làm tăng thời gian nằm viện, tăng sử dụng kháng sinh, và
tăng chi phí nằm viện [1]. Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện theo chương trình khảo
sát kháng sinh SENTRY trong giai đoạn 1997-2008, kết quả cho tất cả các vùng cho thấy
6 tác nhân hàng đầu là S.aureus, P.aeruginosa, Klebsiella sp., E.Coli, Acinetobacter spp.,
và Enterobacter spp. Gây ra gần 80% tất cả các trường hợp. 6 tác nhân này cũng chiếm
ưu thế 75.8% các trường hợp tại châu Âu và 85.4% tại các nước Mỹ Latinh [1]. Chúng ta
có thể sẽ sớm phải đối mặt với đoạn kết của kỷ nguyên kháng sinh. Những thành công
ban đầu và dường như không thể dừng lại của các kháng sinh, là thành quả lớn nhất của
loài người, đã và đang vấp phải sự leo thang các cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn. Cuộc
chiến này được mô tả là cuộc chiến không thể thắng. Các thống kê đã cố gắng mô tả một
bức tranh mà trong đó đáng chú ý là sự nổi lên của nhiều chủng vi khuẩn có thể đề kháng
với mọi loại kháng sinh. Trong đó, Acinetobacter là hình mẫu cho khuynh hướng này và
dành được nhiều sự quan tâm [2]. Các thành viên của chủng Acinetobacter có thể gây ra
phổ nhiễm khuẩn rộng, và mặc dù liên quan chính tới nhiễm khuẩn bệnh viện nhưng cũng
có thể gây ra nhiễm khuẩn cộng đồng. Trước những năm 1970, nhiễm khuẩn do

Acinetobacter hầu như chỉ thấy ở các nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đường niệu ở những
bệnh nhân trong các đơn vị phẫu thuật. Sự tiến bộ đáng kể trong các phương tiện hồi sức
trong hơn 30 năm qua đã thay đổi loại hình nhiễm khuẩn gây ra do acinetobacter. Kể từ
những năm 1980, Acinetobacter lan tràn nhanh chóng trong các đơn vị chăm sóc tích cực.
Theo thống kê tới năm 2005, Acinetobacter chịu trách nhiệm cho khoảng 9% nhiễm
khuẩn bệnh viện và hầu hết là nhiễm khuẩn đường hô hấp [3]. Có 3 chủng liên quan tới
lâm sàng nhiều nhất là Acinetobacter baumannii, Acinetobacter nosocomialis, và
Acinetobacter pittii, trong đó A. baumanni liên quan tới kết cục xấu hơn và tỉ lệ đề kháng
2
kháng sinh cao hơn hẳn so với các chủng còn lại. Tỉ lệ tử vong vì nhiễm khuẩn huyết do
A. baumanni thay đổi khoảng từ 29.8 tới 58.6% [4]. Các chủng Acinetobacter cho thấy
khả năng đề kháng cao với tất cả các loại kháng sinh hiện có và có khả năng đặc biệt mắc
phải các yếu tố quyết định đề kháng mới. Các nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt
Nam đều cho thấy Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc đang trở thành vấn đề lớn
trong chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn tại bệnh viện, nhất là những bệnh nhân nằm viện
lâu ngày, có nhiều bệnh đồng mắc, suy giảm khả năng miễn dịch. Khả năng đề kháng với
các kháng sinh mà thể hiện qua nồng độ ức chế tối thiểu của các kháng sinh đối với
Acinetobacter baumannii cũng là vấn đề được quan tâm hiện nay, vì Acinetobacter đã
kháng hầu hết các kháng sinh hiện dùng, nhất là kháng carbapenem, colistin. Tuy nhiên,
các nghiên cứu lại không nhiều, phần lớn tập trung vào mô tả mô hình đề kháng kháng
sinh của A. baumanni mà chưa quan tâm đến nồng độ ức chế tối thiểu của các kháng sinh
đó. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu khảo sát nồng độ ức chế
tối thiểu của một số kháng sinh thường dùng trên lâm sàng đối với vi khuẩn A. baumanni
ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện. Qua đó, chúng tôi cũng muốn khảo sát luôn các phác
đồ kháng sinh để điều trị viêm phổi bệnh viện được dùng theo kinh nghiệm ban đầu so
với khi có kết quả kháng sinh đồ cũng như là tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh
viện do vi khuẩn A. baumanni.
3
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu của một số kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh

viện do Acinetobacter baumannii
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu của một số kháng sinh đối với Acinetobacter
baumannii.
2. So sánh kết quả MIC đo bằng máy và bằng E-test
3. So sánh chọn lựa kháng sinh ban đầu so với khi có kết quả kháng sinh đồ
4. Khảo sát tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter
baumannii.
4
1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Viêm phổi bệnh viện
Theo hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ, viêm
phổi bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nằm viện và không được
đặt nội khí quản tại thời điểm nhập viện. Viêm phổi bệnh viện có thể được điều trị tại
khoa hay tại đơn vị chăm sóc tích cực. Viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48-
72 giờ sau khi đặt nội khí quản. Có những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện cần đặt nội khí
quản sau khi bị viêm phổi bệnh viện nặng cũng nên được điều trị như viêm phổi thở máy.
Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế là viêm phổi xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào mà đã
nằm viện hơn 2 ngày trong vòng 90 ngày trước vì bệnh nhiễm khuẩn; sống trong viện
dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài ngày; được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch,
hoá trị, hay chăm sóc vết thương tại nhà trong vòng 30 ngày qua; hay được nhập viện hay
trung tâm lọc máu [5]. Hầu hết các nghiên cứu đều xem việc nằm viện hơn 2 ngày trong
vòng 90 ngày trước là một yếu tố nguy cơ quan trọng, thế nhưng các tác giả khác thấy
rằng tốt hơn là nên mở rộng khoảng thời gian này thành từ 180-360 ngày. Tất cả các
nghiên cứu viêm phổi liên quan chăm sóc y tế đều đồng thuận việc sống trong viện
dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài ngày và lọc máu là các yếu tố nguy cơ của viêm
phổi liên quan chăm sóc y tế, và hầu hết các tác giả cũng kể luôn tình trạng ức chế miễn
dịch cũng là một yếu tố nguy cơ. Dựa trên các nghiên cứu đã được công bố, những bệnh
nhân mà mới hay tiếp xúc thường xuyên với hệ thống chăm sóc y tế có tăng nguy cơ
nhiễm các tác nhân đa kháng thuốc. Những tác nhân này thường không được bao phủ bởi

các kháng sinh điều trị được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng
đồng [6].
Về mặt dịch tễ, viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn là nhiễm khuẩn đứng hàng thứ 2 trong
các nhiễm khuẩn bệnh viện tại Hoa Kỳ, liên quan tới tỉ lệ bệnh tật và tử vong cao. Viêm
phổi bệnh viện làm tăng thời gian nằm viện trung bình từ 7-9 ngày cho mỗi bệnh nhân và
làm tăng chi phí điều trị lên hơn 40.000 đô la Mỹ cho một bệnh nhân. Dữ liệu hiện tại
cho rằng tỉ lệ viêm phổi bệnh viện là khoảng 5-10 trường hợp cho mỗi 1000 lần nhập
viện, tỉ lệ hiện mắc tăng lên khoảng 6-20 lần ở bệnh nhân được thở máy. Viêm phổi bệnh
5
viện chiếm 25% các nhiễm khuẩn tại đơn vị chăm sóc tích cực và hơn 50% các kháng
sinh được kê đơn. Thời gian khởi phát viêm phổi là biến số dịch tễ quan trọng và yếu tố
nguy cơ cho các tác nhân đặc biệt và kết cục ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm
phổi thở máy. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy khởi phát sớm là viêm phổi
xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu nhập viện, thường cho tiên lượng tốt hơn và thường gây
ra bởi các vi khuẩn nhạy kháng sinh. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy khởi
phát muộn là viêm phổi xuất hiên sau 5 ngày nhập viện, thường gây ra bởi các tác nhân
đa kháng thuốc, liên quan tới tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong. Tuy nhiên, những bệnh nhân
viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm mà đã được điều trị kháng sinh trước đó hay đã từng
nhập viện trong vòng 90 ngày trước là yếu tố nguy cơ cao cho nhiễm khuẩn và thường trú
của các tác nhân đa kháng thuốc, và nên được điều trị tương tự như những bệnh nhân
viêm phổi thở máy hay viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn. Tỉ lệ tử vong của viêm phổi
bệnh viện là khoảng 30-70%, nhưng nhiều bệnh nhân viêm phổi bệnh viện chết là do
bệnh nền hơn là do viêm phổi [5].
Các cận lâm sàng chẩn đoán viêm phổi nhằm 2 mục đích: để xác định bệnh nhân liệu có
viêm phổi hay không để lý giải cho những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng và để xác
định nguyên nhân gây bệnh khi có viêm phổi. Không may là các phương tiện hiện tại
không luôn luôn đáng tin cậy trong việc cung cấp thông tin này. Chẩn đoán viêm phổi
bệnh viện được nghi ngờ nếu như bệnh nhân có thâm nhiễm mới hay tiến triển trên phim
X quang ngực, cùng với các dấu hiệu lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn, gồm các triệu chứng
mới khởi phát như số, tăng bạch cầu, đàm mủ, và giảm oxy máu. Khi sốt, tăng bạch cầu,

đàm mủ và cấy đàm hay dịch hút qua phế quản dương tính mà không có dấu thâm nhiễm
mới trên X quang, chẩn đoán viêm khí phế quản bệnh viện nên được xét đến. Chẩn đoán
viêm phổi bệnh viện là khó và hầu hết các nghiên cứu ở những bệnh nhân không đặt nội
khí quản có chẩn đoán lâm sàng liên quan, với cấy đàm nhưng nội soi phế quản ít được
dùng hơn, làm cho độ tin cậy của thông tin về vi khuẩn học không đảm bảo và độ chuyên
của chẩn đoán không được xác định. Tính chính xác của chẩn đoán lâm sàng viêm phổi
thở máy được nghiên cứu trên tử thiết hay cấy định lượng mẫu chải rửa có bảo vệ hay
dịch rửa phế quản phế nang như là tiêu chuẩn để so sánh. Vài nghiên cứu kiểm tra tính
6
chính xác của một dấu hiệu lâm sàng đơn lẻ, trong khi những cái khác bao gồm nhiều tiêu
chuẩn trong định nghĩa viêm phổi. Những nghiên cứu này cho thấy tiêu chuẩn chẩn đoán
của thâm nhiễm trên X quang và ít nhất một triệu chứng lâm sàng (sốt, tăng bạch cầu hay
khạc đàm mủ) có độ nhạy cao nhưng độ chuyên thấp (đặc biệt là viêm phổi thở máy). Kết
hợp các dấu hiệu và triệu chứng có thể làm tăng độ chuyên. Một nghiên cứu trong đó tiêu
chuẩn chẩn đoán là mô học cộng với cấy vi sinh dương tính của mẫu mô phổi ngay sau
khi chết, sự có mặt của thâm nhiễm phổi cộng với 2 trong 3 tiêu chí lâm sàng cho kết quả
độ nhạy 69% và độ chuyên 75%. Khi cả 3 thông số lâm sàng được dùng, độ nhạy giảm
xuống, trong khi đó chỉ sử dụng một thông số lại làm giảm độ chuyên [5].
Về điều trị, theo hướng dẫn hiện hành của hiệp hội lồng ngực và hiệp hội bệnh nhiễm
khuẩn Hoa Kỳ, ở những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy và viêm
phổi liên quan chăm sóc y tế mà không biết các yếu tố nguy cơ mắc các tác nhân đa
kháng thuốc, khởi phát sớm và bất cứ mức độ nặng nào, kháng sinh ban đầu theo kinh
nghiệm có thể chọn lựa là ceftriaxone; hay levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin; hay
ampicillin/sulbactam; hay ertapenem. Đối với viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy
và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế ở những bệnh nhân khởi phát muộn hay có yếu tố
nguy cơ mắc các chủng đa kháng thuốc và tất cả mức độ nặng của bệnh, khàng sinh khởi
đầu theo kinh nghiệm là điều trị kết hợp các kháng sinh, có thể là cephalosporin kháng
phế cầu (cefepime, ceftazidime) hay carbapenem kháng phế cầu (imipenem hay
meropenem) hay b-lactamm/ức chế b-lactamase (piperacillin-tazobactam) cộng với
fluoroquinolone kháng pseudomonas (ciprofloxacin hay levofloxacin) hay

aminoglycoside (amikacin, gentamicin, hay tobramycin) cộng với linezolid hay
vancomycin [5]. Phác đồ kết hợp này bao phủ hầu hết các tác nhân gây viêm phổi bệnh
viện đa kháng thuốc thường gặp, đó là P.aeruginosa, K.pneumoniae (ESBL+), các chủng
Acinetobacter, tụ cầu vàng kháng Methicillin và L.pneumophila.
Vi khuẩn Acinetobacter baumannii
Nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế là vấn đề lớn, ảnh hưởng đến khoảng 5-10% bệnh
nhân. Trong các đơn vị chăm sóc tích cực, các bệnh nhân suy giảm miễn dịch, già và
bệnh nặng có khoảng 20% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế. Đây là vấn
7
đề phức tạp do sự lan tràn của các vi khuẩn đa kháng thuốc, làm cho việc điều trị trở nên
khó khăn hơn và không hiệu quả. Nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế làm tăng tỉ lệ
bệnh tật, tăng thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong và tăng chi phí chăm sóc bệnh nhân.
Sự ô nhiễm môi trường quanh bệnh nhân là nguồn chứa các vi khuẩn đa kháng thuốc
quan trọng, nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế tăng lên khoảng 73% nếu bệnh
nhân trước đó nằm ở phòng có tụ cầu kháng Methicillin, Enterococcus kháng
vancomycin, Acinetobacter, Clostridium difficle, hay những tác nhân khác. Nhiều nghiên
cứu cho thấy những vi khuẩn này tồn tại một thời gian dài trong môi trường, thậm chí
trên các bề mặt đã được lau sạch. Vidal và cs. thấy rằng Acinetobacter sinh típ 9 từ nhiễm
khuẩn hô hấp tạo ra màng sinh học trên bề mặt thuỷ tinh và nó được cấu tạo từ các chất
vô định hình tương tự như exopolysaccharide [7]. Màng sinh học là một cấu trúc được
tạo ra bởi cộng đồng vi khuẩn bao bọc và gắn kết với bề mặt bởi các chất exopolyme.
Các chất exopolyme tạo nên 90% màng sinh học, tạo ra sự bảo vệ khỏi môi trường khô
và chất exopolyme này rất khó lấy đi bởi các chất tẩy tửa. Ngoài ra, các vi khuẩn trong
màng sinh học đề kháng với chất diệt khuẩn cao hơn 1500 lần (điển hình là 100-250 lần)
so với các vi khuẩn sống trôi nổi trong môi trường cấy lỏng. Những đặc tính này của
màng sinh học làm giảm hiệu quả của việc lau chùi và khử khuẩn, do đó làm cho vi
khuẩn sống sót trong một thời gian dài, bao gồm cả các vi khuẩn đa kháng thuốc trong
môi trường [8].
Acinetobacter baumannii là cầu trực khuẩn gram âm, ái khí tuyệt đối, không sinh men, dễ
sống, không di động, sinh catalase, không sinh oxidase. Các chủng Acinetobacter có

nguồn gốc từ loài người sinh trưởng tốt trong môi trường đặc thường sử dụng trong các
phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng như thạch máu cừu hay thạch đậu nành tripxin, ở
37
o
C. Nhiễm A. baumanni khi các hàng rào đề kháng của ký chủ bị phá vỡ (như thở máy
xâm lấn), do đó, người ta coi A. baumanni là tác nhân nhiễm khuẩn cơ hội.
Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc là tác nhân gây bệnh trong các trung tâm chăm
sóc y tế, gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn đường tiểu và
nhiễm khuẩn vết thương [9]. Những vi khuẩn này có mặt ở khắp mọi nơi trong môi
trường, thường thấy trong đất, nước, da người, thực phẩm và dụng cụ y khoa. Khả năng
8
sống sót dưới một loạt các điều kiện môi trường khác nhau và tồn tại trong một thời gian
dài trên các bề mặt làm cho nó là nguyên nhân thường gặp trong các đợt bùng phát nhiễm
khuẩn và tác nhân đặc biệt liên quan chăm sóc y tế [9]. Các nghiên cứu trước đây báo cáo
A. baumanni sống sót ở môi trường khô ráo tốt hơn những loài Acinetobacter khác.
Ngoài việc tổng hợp ra màng sinh học, vài tác giả còn mô tả sự đề kháng của
Acinetobacter đối với nhiều loại kháng sinh ở những vi khuẩn gắn chặt vào màng sinh
học. Rodriguez-Bano và cộng sự báo cáo các vi khuẩn sinh ra màng sinh học nhạy cảm
với imipenem và ciprofloxacin hơn các vi khuẩn không sinh ra màng sinh học. Vài báo
cáo trước đây mô tả khả năng A. baumanni có thể gắn vào, và tạo ra, các màng sinh học
trên các bề mặt thuỷ tinh. Nghiên cứu của P. Espinal và cs thấy rằng có mối tương quan
giữa tạo màng sinh học và khả năng sống sót của A. baumanni, những loài mà sản sinh ra
được màng sinh học sống trên những bề mặt khô lâu hơn loài không sản sinh ra được
màng sinh học [7].
Các yếu tố nguy cơ mắc phải và nhiễm Acinetobacter đa kháng thuốc tương tự như
những yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với các tác nhân đa kháng thuốc khác. Bao
gồm: các yếu tố thuộc ký chủ như là phẫu thuật lớn, chấn thương nặng (nhất là bỏng), và
trẻ sinh non; phơi nhiễm với các yếu tố trước đây có liên quan như nằm ở đơn vị chăm
sóc tích cực, nằm viện dài ngày, nằm ở một đơn vị mà A. baumanni là tác nhân đặc biệt
và phơi nhiễm với các dụng cụ y khoa bị nhiễm khuẩn; và các yếu tố liên quan tới điều trị

như thở máy, có các dụng cụ xâm lấn (như catheter trong mạch máu, thông tiểu và ống
dẫn lưu), các thủ thuật xâm lấn được thực hiện và dùng thuốc kháng sinh trước đó [9],
[10]. Wilks và cs báo cáo một đợt bùng phát nhiễm Acinetobacter đa kháng thuốc, do lây
nhiễm từ môi trường tìm thấy ở màn cửa, đèn soi thanh quản, dụng cụ nâng bệnh nhân,
tay nắm cửa, giẻ lau sàn, và bàn phím. Dụng cụ y khoa có liên quan, nhấn mạnh sự cần
thiết phải đặc biệt chú ý khử khuẩn các dụng cụ dùng chung và thận trọng hơn tới các thủ
thuật chăm sóc đường hô hấp và vết thương [9]
Tác động trên bệnh nhân
Vì nhiễm Acinetobacter thường xảy ra ở những bệnh nhân nặng nằm ở ĐƠN VỊ CHĂM
SÓC TÍCH CỰC, tỉ lệ tử vong thường cao, thay đổi từ 26-68% [9]. Tác động trên lâm
9
sàng của nhiễm khuẩn A. baumanni trong bệnh viện vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi.
Nhiều nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tử vong nói chung cao hơn ở nhóm bệnh nhân có viêm
phổi hay nhiễm khuẩn huyết do A. baumanni. Tuy nhiên, A. baumanni chủ yếu ảnh
hưởng tới những bệnh nhân mà có bệnh nền tảng nặng và có tiên lượng xấu. Do đó,
người ta tranh cãi rằng tỉ lệ tử vong thấy được ở bệnh nhân nhiễm A. baumanni là do
bệnh nền tảng bên dưới hay là do hậu quả của nhiễm A. baumannii. Trong một nghiên
cứu đối chứng, Blot và cs nhắm đến liệu A. baumanni có độc lập với tử vong không và
kết luận rằng nhiễm khuẩn huyết do A. baumanni không làm tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa
thống kê. Những điều tương tự cũng thấy được ở viêm phổi do A. baumanni được báo
cáo bởi Garnacho và cs. Ngược lại, trong những nghiên cứu gần đây, Falags và cs đã kết
luận rằng nhiễm A. baumanni liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong, thay đổi từ 7.8 tới 23%.
Những kết luận đầy mâu thuẫn này cho thấy những tranh luận trên lâm sàng về tác động
của A. baumanni sẽ vẫn còn diễn ra [10]. Một cách giải thích thay thế là nhiễm
Acinetobacter là một chỉ điểm tăng tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh nền tảng
nặng nhưng không phải là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong. Tỉ lệ tử vong có thể do đề
kháng kháng sinh lan rộng, hiệu quả của điều trị theo kinh nghiệm, và tính có sẵn của lựa
chọn điều trị. Một nghiên cứu đoàn hệ từ Hàn Quốc thấy rằng điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm không hiệu quả đối với nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter là yếu tố độc
lập tiên lượng tử vong 30 ngày. Tuy nhiên, những nghiên cứu khác thấy có mối tương

quan kém giữa tỉ lệ tử vong và chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị nhiễm
khuẩn do Acinetobacter kháng thuốc. Nhiễm Acinetobacter tăng tỉ lệ tử vong và kéo dài
thời gian nằm viện. Một nghiên cứu thấy rằng nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter có
thời gian phụ thuộc máy thở và ở ĐƠN VỊ CHĂM SÓC TÍCH CỰC dài hơn 5 ngày so
với bệnh nhân nặng nhưng không nhiễm Acinetobacter. Nhiễm Acinetobacter đa kháng
thuốc làm tăng đáng kể thời gian nằm ĐƠN VỊ CHĂM SÓC TÍCH CỰC khoảng 6 ngày
và thời gian nằm viện trung bình khoảng 18 ngày. Một nghiên cứu lại không thấy bằng
chứng kéo dài thời gian nằm đơn vị chăm sóc tích cực ở những bệnh nhân viêm phổi thở
máy do Acinetobacter. Tác động trên thời gian nằm viện có lẽ còn phụ thuộc vào loại
nhiễm khuẩn và mức độ lan rộng của đề kháng kháng sinh [9]. Acinetobacter đa kháng
10
thuốc được định nghĩa là kháng carbapenem hoặc là kháng ≥ 3 loại kháng sinh. Vài loài
chỉ còn nhạy cảm với polymyxin-trước đây không dùng thường xuyên do độc tính.
Những loài mà được mô tả là kháng với tất cả các kháng sinh, kể cả polymyxin được mô
tả trong y văn làm cho việc điều trị nhiễm khuẩn này trở nên hết sức khó khăn và nhiều
trường hợp là không thể [9].
Cơ chế đề kháng kháng sinh. A. baumanni gây được sự chú ý nhiều hơn do tăng đề kháng
kháng sinh và xuất hiện những chủng mà kháng hầu hết các loại kháng sinh hiện có. Sinh
vật này nói chung là có sự đề kháng nội tại với các kháng sinh thường dùng, bao gồm
aminopenicillin, cephalosporin thế hệ 1 và 2 và chloramphenicol. Nó cũng có khả năng
đặc biệt mắc phải những cơ chế đề kháng β-lactams phổ rộng, aminoglycoside,
fluoroquinolone và tetracycline. Tỉ lệ đề kháng có thể thay đổi theo từng quốc gia, và
trong từng bệnh viện, và phụ thuộc vào các yếu tố sinh học, dịch tễ hay phương pháp.
Mặc dù khó khăn trong dự đoán xu hướng đề kháng, khả năng A. baumanni phát triển đề
kháng chống lại hầu hết các thuốc hiện có vẫn còn là vấn đề chưa rõ. Đặc biệt liên quan
tới đề kháng carbapenem - β-lactams phổ rộng được giới thiệu vào năm 1985, và trong
nhiều năm, trở thành kháng sinh quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi A.
baumanni đa kháng thuốc [10].
Các cơ chế đề kháng kháng sinh của A. baumanni qua trung gian tất cả các cơ chế đề
kháng được biết ở vi khuẩn, bao gồm men bất hoạt kháng sinh, ngăn cản kháng sinh vào

tế bào và tăng bơm thải kháng sinh, thay đổi cấu trúc đích mà kháng sinh tác động [10].
Các men bất hoạt kháng sinh. Acinetobacter có một mảng mở rộng của β -lactamases mà
thuỷ phân và đề kháng với penicillin, cephalosporin, và carbapenem. AmpC
cephalosporinase được mã hoá trên nhiễm sắc thể và đề kháng cephalosporin phổ rộng.
Gần đây, một số lớn men loại OXA nhóm D với hoạt tính kháng carbapenem đặc trưng ở
những nơi như Tây Ban Nha, Pháp, Nhật, Trung Quốc, Cuba,… Một vài loài biểu hiện
metallo– β -lactamases thuỷ phân một loạt các kháng sinh, kể cả carbapenem. MBLs đặt
ra một mối đe doạ nghiêm trọng vì chúng thường nằm trên các yếu tố di truyền di động
mà dễ dàng chuyển cho nhau giữa các vi khuẩn [9], [10].
11
Ngăn cản kháng sinh vào tế bào và tăng bơm thải kháng sinh. Các kênh và protein màng
ngoài quan trọng trong việc vận chuyển kháng sinh vào bên trong tế bào để đến đích tác
dụng. Đề kháng carbapenem ở các loài acinetobacter liên quan tới mất các protein được
cho là các kênh từ màng ngoài. Có vẻ như β -lactamase và thay đổi màng ngoài hoạt
động cùng nhau trong cơ chế đề kháng β -lactam. Các loài acinetobacter có bơm đẩy có
khả năng bơm đẩy ra một loạt các kháng sinh trong tế bào vi khuẩn [9], [10].
Đột biến thay đổi cấu trúc đích mà kháng sinh tác động, làm giảm ái tính đối với các
kháng sinh hay điều hoà lên chức năng tế bào, như sản xuất bơm đẩy hay những protein
khác. Đề kháng với colistin được cho là qua trung gian những thay đổi trên màng tế bào
vi khuẩn, ảnh hưởng đến khả năng kháng sinh gắn vào các đích tác động của vi khuẩn.
Cơ chế này được tìm thấy ở những chủng Acinetobacter đề kháng với quinolone do đột
biến men topoisomerase gyrA và parC trên cấu trúc đích của vi khuẩn [9].
Các chủng Acinetobacter có thể nhận được gen kháng thuốc từ những vi khuẩn khác, các
đột biến dẫn tới kháng thuốc có thể phát triển theo thời gian ở những chủng
Acinetobacter; hay một quần thể vi khuẩn nhỏ với đề kháng sẵn có thể bị che đi và dưới
áp lực chọn lọc kháng sinh trở nên ưu thế hơn. Một nghiên cứu so sánh bộ gen của chủng
Acinetobacter đa kháng thuốc của một ổ dịch tại Pháp đã tìm thấy một bộ gen kháng
thuốc riêng chứa 45 gen kháng thuốc mà có được từ Pseudomonas, Salmonella, hay
Escherichia. Tính cấp bách của Acinetobacter đề kháng kháng sinh là do cả áp lực chọn
lọc do dùng kháng sinh phổ rộng và sự chuyển giao của các chủng giữa các bệnh nhân,

dù cho sự đóng góp của những cơ chế này vẫn chưa rõ ràng [9].
Đề kháng với b-Lactams
Các cơ chế men. Cơ chế phổ biến nhất của đề kháng b-lactam ở A. baumanni là sự thoái
biến kháng sinh bởi men β -lactamase. Tuy nhiên, để phù hợp với bản chất phức tạp của
vi sinh vật này, còn có nhiều cơ chế khác nhau thường hoạt động phối hợp với nhau để
tạo nên các kiểu hình tương tự nhau. Gắn liền với tất cả các chủng A. baumanni là AmpC
cephalosporinase được mã hoá trên nhiễm sắc thể, cũng được biết đến như là
cephalosporinase bắt nguồn từ Acinetobacter. Không giống như các men AmpC được tìm
thấy ở các sinh vật gram âm khác, biểu hiện AmpC cảm ứng không xảy ra ở A.
12
baumanni. Yếu tố quyết định chính điều hoà biểu hiện quá mức của gen này ở A.
baumanni là sự hiện diện của yếu tố ngược dòng IS được biết đến như là ISAba1. Sự có
mặt của yếu tố này tương quan với tăng biểu hiện gen AmpC và đề kháng với
cephalosporin phổ rộng. Cefepime (cephalosporin thế hệ 4) và carbapenem ổn định trong
đáp ứng với các men này [11]. Sự sản xuất các β -lactamase thuỷ phân carbapenem là cơ
chế thường gặp nhất đối với đề kháng carbapenem ở A. baumannii, với nguồn gốc gen
trên plasmid hay integron của nhiễm sắc thể nên có khả năng lây lan rất cao. Vài β
-lactamase thuỷ phân carbapenem đã được xác định ở A. baumannii, bao gồm metallo-β-
lactamase lớp B (loại VIM, IMP và SIM), được báo cáo riêng lẻ ở vài khu vực trên thế
giới và liên quan tới integron nhóm 1. Hơn nữa, A. baumanni sinh carbapenemase phổ
biến nhất là β -lactamase lớp D, với carbapenemase OXA-23, OXA-24, OXA-58, và
OXA-51 [12].
Các cơ chế không men. Đề kháng b-lactam, bao gồm cả đề kháng carbapenem cũng được
quy cho các cơ chế không men, bao gồm sự thay đổi các protein màng ngoài, các bơm
đẩy thuốc ra ngoài, và thay đổi trong ái tính hay biểu hiện của các protein gắn penicillin.
Cùng với các vi khuẩn gram âm khác, kiến thức về các kênh porin màng ngoài của A.
baumanni rất ít. Sự mất một protein 29-kDa được biết đến gần đây là CarO cho thấy có
liên quan đến đề kháng imipenem và meropenem. Không có vị trí gắn imipenem chuyên
biệt trên CarO, cho thấy kênh porin này tạo ra những kênh không đặc hiệu. Protein thứ 2,
được biết đến như là Omp25, liên quan tới CarO, nhưng thiếu khả năng tạo kênh porin.

Mất kênh porin CarO ở A. baumanni đề kháng imipenem xuất hiện thứ phát do gián đoạn
gen carO do các yếu tố thêm đoạn riêng biệt [11]. Giảm tính nhạy cảm đối với
carbapenem còn có liên quan tới sự thay đổi protein gắn penicillin và điều hoà hướng lên
của hệ thống bơm đẩy thuốc ra ngoài AdeABC, và có thể gợi ý vai trò tương tác của các
cơ chế khác nhau dẫn tới tỉ lệ đề kháng carbapenem cao ở các chủng A. baumanni [12].
Đề kháng Aminoglycoside
Sự hiện diện của những gen mã hoá cho các men thay đổi aminoglycoside trong integron
nhóm 1 xuất hiện nhiều ở các chủng A. baumanni đa kháng thuốc. Tất cả các chóm men
được mô tả, bao gồm acetyltransferase, nucleotidyltransferase, và phosphotransferase.
13
Gần đây hơn, sự methyl hoá rRNA 16S được mô tả ở những chủng A. baumanni từ Nhật,
Hàn Quốc, và Mỹ. Cơ chế đề kháng mới này làm suy yếu aminoglycoside gắn với đích
của nó và đề kháng ở mức độ cao với các aminoglycoside đang dùng trên lâm sàng như
gentamicin, tobramycin, và amikacin [11].
Đề kháng Quinolone
Sự thay đổi DNA gyrase hay topoisomerase IV thông qua đột biến gen gyrA và parC
được mô tả rõ ràng đối với A. baumanni. Các gen gyrA và gyrB chịu trách nhiệm cho
tổng hợp các tiểu đơn vị gyrA và gyrB cho men gyrase, các gen parC và parE chịu trách
nhiệm tổng hợp các tiểu đơn vị parC và parE cho topoisomerase IV. Những đột biến này
ảnh hưởng đến vị trí gắn kết đích. Tương tự như aminoglycoside, nhiều quinolone cũng
là cơ chất cho các bơm đẩy đa thuốc, gồm bơm AdeABC loại RND, và bơm AdeM
MATE [11].
Đề kháng tetracycline và glycylcycline
Đề kháng với tetracycline và dẫn xuất có thể qua trung gian bơm đẩy hay bảo vệ
ribosome. Các bơm đẩy chuyên biệt cho tetracycline bao gồm các bơm được mã hoá bởi
các yếu tố quyết định tet(A) tới tet(E), thường thấy ở các vi khuẩn gram âm, và tet(K) tìm
thấy ở tụ cầu vàng. Và các yếu tố quyết định tet(A) và tet(B) được mô tả ở A. baumanni.
Tet(A) liên quan tới đề kháng tetracycline nhưng không phải với minocycline, một thuốc
có hoạt tính chống lại A. baumanni mạnh hơn. Bảo vệ ribosome qua trung gian tet(M) và
tet(O), và tet(M) hiếm khi được mô tả ở A. baumanni nhưng lại thấy ở tụ cầu vàng. Ngoài

bơm đẩy tetracycline đặc hiệu, nhóm kháng sinh này còn nhạy cảm với hệ thống bơm đẩy
nhiều thuốc, như bơm AdeABC. Tigecycline là nhóm thuốc tetracycline bị biến đổi mới
được biết đến như là glycylcycline, cũng là cơ chất cho hệ thống bơm đẩy này [11].
Đề kháng Polymyxin
Cơ chế chưa rõ. Những mô tả trước đây cho rằng giảm gắn với cấu trúc đích
lipopolysaccharide có thể dẫn đến đề kháng ở E. coli, Salmonella và P. aeruginosa.
Ngoài ra, thay đổi các kênh porin màng ngoài làm giảm tính nhạy cảm đối với polymyxin
của P. aeruginosa [11].
Các kháng sinh được chọn lựa điều trị
14
Không may là không có nghiên cứu lâm sàng đối chứng nào về điều trị nhiễm khuẩn A.
baumanni được thực hiện. Kiến thức của chúng ta về chọn lựa điều trị tối ưu nhất dựa
trên phân tích hồi cứu các nghiên cứu quan sát, báo cáo hàng loạt ca nhỏ và dữ liệu in
vitro. Chẳng có kháng sinh penicilline phổ rộng nào cũng như cephalosporin được xem
xét để điều trị nhiễm khuẩn A. baumanni nặng. Thậm chí nếu được xem là nhạy cảm dựa
theo các xét nghiệm in vitro, các giá trị nồng độ ức chế tối thiểu thường sát với điểm gãy
lâm sàng [10].
Carbapenem. Mặc dù mức độ kháng carbapenem như imipenem và meropenem đang lan
tràn nhanh chóng, nhưng cho tới hiện tại đây vẫn là những thuốc được dùng để điều trị A.
baumanni theo kinh nghiệm, dùng đơn trị hay kết hợp với các nhóm kháng sinh khác
[13].
Ức chế β-lactamase, đặc biệt là sulbactam, có hoạt tính nội tại chống lại nhiều chủng
Acinetobacter ở nồng độ đạt được trong huyết thanh người và do đó có tác động điều trị
nhiễm khuẩn gây ra bởi A. baumanni đa kháng thuốc [14]. Các công thức phối hợp trên
lâm sàng hiện có, chỉ có sulbactam được chứng minh bằng các dữ liệu in-vivo có hiệu quả
chống lại A. baumanni. Tính nhạy cảm in-vitro của A. baumanni đối với sulbactam thay
đổi rất nhiều, theo sự phân bố địa lý [13]. Sự có mặt của một β -lactam như ampicillin kết
hợp với ức chế β -lactamase không góp phần vào hoạt tính hay hiệp đồng tác dụng. Đơn
trị liệu với sulbactam không được khuyến cáo cho nhiễm khuẩn acinetobacter nặng. Tuy
nhiên, Wood và cs báo cáo việc dùng thành công sulbactam để điều trị 14 bệnh nhân

viêm phổi thở máy do acinetobacter đa kháng thuốc, không thấy sự khác biệt về kết cục
lâm sàng giữa những bệnh nhân được điều trị bằng sulbactam và 63 bệnh nhân được điều
trị bằng imipenem. Levin và cs báo cáo tỉ lệ điều trị bằng ampicillin-sulbactam thành
công ở 67% bệnh nhân nhiễm acinetobacter kháng imipenem, nhưng kết cục tốt liên quan
tới độ nặng của bệnh thấp hơn. Kết quả của các xét nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh
(như pha loãng thạch hay E-test) của kết hợp β –lactam/ β -lactamase ở nồng độ cố định
phải được giải thích thận trọng, vì có thể thấy là nhạy nhưng thực tế là kháng [9]. Tuy
nhiên, tồn tại các chủng A. baumanni với MIC sulbactam tăng lên (>32mg/L), và đa phần
những chủng này gây nên các đợt bùng phát [10].
15
Aminoglycoside như tobramycin, amikacin vẫn còn là một chọn lựa điều trị cho những
nhiễm khuẩn do Acinetobacter đa kháng thuốc mà còn nhạy cảm. Những thuốc này
thường dùng chung với những kháng sinh khác. Cũng như những kháng sinh khác, đề
kháng với aminoglycoside cũng đang tăng lên, và xét nghiệm xác định tính nhạy cảm là
cần thiết để chắc chắn hoạt tính. Nhiều chủng Acinetobacter vẫn còn nhạy cảm ở mức
trung gian với amikacin hay tobramycin; đề kháng với nhóm này liên quan tới các men
biến đổi aminoglycoside hay các cơ chế bơm đẩy thuốc [10]. Sự quan tâm vể hiệu quả
của aminoglycoside dạng hít ngoài dân số bệnh xơ nang đang tăng lên. Không may là có
rất ít các dữ liệu lâm sàng về aminoglycoside dạng hít. Tobi, công thức tobramycin dạng
hít đặc biệt được chấp nhận bởi FDA chỉ cho điều trị nhiễm khuẩn do Pseudomonas trên
bệnh nhân bệnh xơ nang. Hallal và cs kiểm tra tính hữu dụng của tobarmycin dạng hít so
với dạng truyền tĩnh mạch, cả hai đều kết hợp với beta-lactam truyền tĩnh mạch trong
một nghiên cứu tiền trạm (pilot study) với cỡ mẫu là 10 bệnh nhân. Cả 5 bệnh nhân dùng
tobarmycin dạng hít đều sống sót nhưng chỉ có 3 bệnh nhân sống sót trong nhóm dùng
đường tĩnh mạch.
Tigecycline là một thuốc nhóm glycylcycline tương đối mới, là một trong số ít các kháng
sinh mới có hoạt tính kháng vi khuẩn Gram âm mà không chỉ bao phủ hầu hết
Enterobacteriacea mà còn - ít nhất trong in vitro – cả A. baumanni đa kháng thuốc. Một
vài nghiên cứu đã kiểm tra hoạt tính chống A. baumanni in vitro và cho thấy kết quả kiềm
khuẩn tốt với những chủng mà có tính nhạy cảm tự nhiên (wild-type), cũng như những

chủng đề kháng với imipenem [10]. Tuy nhiên, mức độ đề kháng cao với tigecycline đã
thấy ở các chủng Acinetobacter phân lập được, và có lo ngại vi khuẩn này có thể nhanh
chóng trốn tránh kháng sinh này bằng cách điều hoà lên trên nhiễm sắc thể qua trung gian
các bơm đẩy thuốc [9].
Rifampicin. Vài nghiên cứu đánh giá hiệu quả của rifampicin trong điều trị nhiễm khuẩn
gây ra bởi các chủng A. baumanni. Các mô hình thực nghiệm nhiễm khuẩn cho thấy đơn
trị liệu với rifampicin có hiệu quả nagng bằng với imipenem trong việc làm sạch vi khuẩn
A. baumanni từ phổi của chuột giảm bạch cầu. Tương tự, rifampicin hiệu quả hơn colistin
trong việc diệt các chủng đề kháng imipenem. Một nghiên cứu đề cập đến rifampicin hiệu
16
quả trong điều trị viêm phổi thực nghiệm ở chuột suy giảm miễn dịch gây ra bởi các
chủng A. baumanni đa kháng thuốc và toàn kháng (gồm cả colistin). Hơn nữa, sự phát
triển kháng thuốc khi đơn trị với rifampicin vẫn là vấn đề quan trọng. Do đó, nói chung
rifampicin nên đượcd ùng kết hợp với các kháng sinh khác để điều trị những trường hợp
nhiễm A. baumanni ở người [13].
Polymyxin. Khi các lựa chọn điều trị bị giới hạn, các bác sĩ lâm sàng quay lại sử dụng
polymyxin B hay polymyxin E (colistin) cho hầu hết các nhiễm khuẩn acinetobacter
kháng thuốc. Polymyxin E được sử dụng lần đầu tiên vào những năm 1960 cho tới đầu
những năm 1980. Tuy nhiên, việc dùng nó lại vướng những bất lợi vì liên quan tới độc
tính cho thận và thần kinh. Đây là thuốc có hoạt tính chống lại nhiều trực khuẩn gram âm
ái khí in vitro, bao gồm cả các tác nhân đa kháng thuốc. Cơ chế tác động của polymyxin
chưa rõ ràng. Colistin hoạt động bằng cách ảnh hưởng đến màng tế bào vi khuẩn do
tương tác với lớp phospholipid của màng tế bào, dẫn đến làm tăng tính thấm của thành tế
bào, gây chết tế bào [9], [15]. Colistin là chất diệt khuẩn acinetobacter, và hiệu quả phụ
thuộc vào nồng độ. Đề kháng với polymyxin có thể là kết quả từ thay đổi các protein
màng ngoài hay cơ chế bơm đẩy. Mặc dù các dữ liệu về dược động còn thiếu, colistin
phân bố vào phổi và dịch não tuỷ tương đối kém, và kết cục lâm sàng khác nhau cho các
loại nhiễm khuẩn khác nhau [9]. Polymyxin đường tĩnh mạch có thể được sử dụng điều
trị viêm phổi thở máy do A. baumanni thành công với độc tính trên thận ít hơn so với các
báo cáo trước đây. Những thuốc này có thể dùng đường khí dung [10]. Liều dùng

Colistin thay đổi từ 2.5-5.0 mg/kg/ngày ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường,
thường dùng 3 lần/ngày [16]. Độc tính thần kinh lần đầu được báo cáo trước 1970, và
biểu hiện lâm sàng thường nhất là kích thích màng não, phụ thuộc liều và có thể hồi phục
[10]. Tác dụng bất lợi khác của colistin là ức chế thần kinh cơ gây suy hô hấp. Tuy nhiên,
tác động độc tính thấp hơn so với trước đây có thể do dùng liều thấp hơn, các công thức
thuốc khác, và theo dõi trong đơn vị chăm sóc tích cực cẩn thận hơn [16]. Hiện tại, điểm
gãy của colistin theo CLSI là =< 2mcg/mL (nhạy) và >= 4 mcg/mL (kháng).
Điều trị kết hợp.
17
Các dữ liệu lâm sàng quá ít để khuyến cáo dùng một phác đồ chuyên biệt nào để điều trị
các nhiễm khuẩn gây ra bởi các chũng A. baumanni đa kháng thuốc, nhưng nhiều kết hợp
khác nhau của các kháng sinh đề cập ở trên đã được đánh giá gồm cả in vivo lẫn in vitro,
dù cho kết quả có hơi rắc rối. Vài báo cáo cho thấy thành công trong việc sử dụng
sulbactam kết hợp với ampicillin, hay kết hợp khác với polymyxin B, imipenem và
rifampicin. Nói chung là hầu hết các nghiên cứu invitro đã đánh giá kết hợp sulbactam
với hoặc là carbapenem hoặc là cefepime đã cho nhiều kết quả hứa hẹn. Đánh giá khả
năng tác dụng hợp đồng invitro giửa một carbapenem và colistin đã cho các kết quả hơi
rắc rối, nhưng một nghiên cứu invitro chủng A. baumanni đa kháng thuốc gây viêm màng
não và nhiễm khuẩn huyết cho thấy kết hợp colistin với meropenem và/hoặc sulbactam
có thể cho kết quả điều trị tốt. Tương tự vậy, các xét nghiệm đã cho thấy tương tác hợp
đồng giữa tigecycline và levofloxacin, amikacin, imipenem và colistin cho 5 trong số 7
chủng phân lập được. Rifampicin kết hợp với hoặc là imipenem, tobarmycin, hay colistin
cho thấy hiệu quả chống lại viêm phổi gây ra do chủng A. baumanni kháng imipenem ở
cơ địa suy giảm miễn dịch và ức chế miễn dịch ở chuột [13].
Nồng độ ức chế tối thiểu:
Nồng độ ức chế tối thiểu MIC của kháng sinh là nồng độ tối thiểu của kháng sinh đó
ngăn chặn được vi khuẩn sau khi ủ qua đêm (đây là khoảng thời gian mở rộng cho những
vi khuẩn như kị khí, cần thời gian ủ dài hơn để sinh trưởng) [17]. Nguyên tắc để xác định
MIC là cho vi khuẩn thử nghiệm tiếp xúc kháng sinh với các nồng độ kháng sinh pha
loãng dần trong môi trường dinh dưỡng rồi xác định nồng độ thấp nhất của kháng sinh

ngăn chặn không cho vi khuẩn phát triển được trong môi trường chất dinh dưỡng đó.
MIC được coi là tiêu chuẩn vàng để xác định tính nhạy cảm của các sinh vật với các
kháng sinh và do đó, được dùng để đánh giá hiệu quả của tất cả các phương pháp kiểm
tra tính nhạy cảm [17]. Tuy nhiên phương pháp này không được dùng thường quy tại các
phòng xét nghiệm do giá thành cao và phức tạp, phương pháp thường được sử dụng là đo
đường kính vòng vô khuẩn trên các đĩa kháng sinh đồ. MIC được thực hiện trong các
trường hợp sau đây:
18
- Một số vi khuẩn mà tiêu chuẩn biện luận kháng hay nhạy đối vói một số kháng
sinh phải dựa trên MIC của các kháng sinh đó vì không có tiêu chuẩn biện luận
dựa trên đường vòng vô khuẩn, ví dụ như kháng sinh đồ của S.aureus đối với
vancomycin và daptomycin, acinetobacter với colistin, S.pneumoniae với
penicilline, amoxicillin/clavulanic và nhiều kháng sinh beta-lactam khác.
- Trường hợp nhiễm trùng nặng mà bác sĩ điều trị chỉ có trong tay kháng sinh đặc trị
đã bị ghi nhận đề kháng vừa hay tác nhân gây bệnh được ghi nhận là đa kháng.
Lúc này bác sĩ điều trị cần phải có MIC của các kháng sinh đặc trị để xem xét khả
năng có thể nâng liều lượng kháng sinh khi sử dụng trên bệnh nhân đến mức nào
để đạt hiệu quả.
- Trường hợp nhiễm trùng dai dẳng, nhiễm khuẩn ở các vị trí khó tác động vào, chỉ
định kháng sinh đồ theo MIC cũng cần thiết để bác sĩ điều trị có thể duy trì thuốc
ở nồng độ hữu dụng cao hơn MIC của vi khuẩn gây bệnh.
- Những trường hợp cần phải chủ động liều lượng của kháng sinh, tránh độc tính
cho bệnh nhân, thông số MIC cần thiết để bác sĩ điều trị chủ động liều lượng
kháng sinh cho bệnh nhân chỉ ở mức cần thiết.
Các phương pháp xác định MIC. Hiện tại, có nhiều phương pháp xác định MIC, có thể
kể đến: phương pháp pha loãng kháng sinh trong ống nghiệm, phương pháp pha loãng
kháng sinh trong thạch, phương pháp vi pha loãng bằng hệ thống MIC-MDA, phương
pháp E-test.
Để có được MIC của các kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh thì tốt nhất là phòng thí
nghiệm vi sinh lâm sàng của bệnh viện có được phương tiện làm kháng sinh đồ bằng

phương pháp tìm MIC và bác sĩ cho chỉ định xét nghiệm kháng sinh đồ theo phương
pháp tìm MIC cho một số kháng sinh cần thiết. Hiện nay, việc thực hiện thí nghiệmkháng
sinh đồ theo phương pháp tìm MIC đã trở nên rất dễ dàng nếu phòng thí nghiệm được
cung cấp các que thử E test hay là phương tiện làm MIC bằng phương pháp vi pha loãng.
Phương pháp vi pha loãng (BMD: broth microdilution) được xem là tiêu chuẩn vàng để
đo MIC, tuy nhiên, phương pháp này khá phức tạp và không được làm thường quy, chỉ
19
được thực hiện trong các nghiên cứu. Hiện nay, phần lớn các phòng thí nghiệm trên thế
giới sử dụng phương pháp E test để đo MIC.
E test là que giấy bằng nitrocellulose, trên đó có tẩm kháng sinh thành một dãy có hàm
lượng giảm dần. Khi đặt que E-test lên mặt môi trường đã trải vi khuẩn, kháng sinh từ E
test sẽ khuếch tán ra môi trường cũng theo nồng độ giảm dần, nhờ vậy mà ức chế sự phát
triển của vi khuẩn xung quanh que E test hình thành một vùng vô khuẩn có hình elip.
Điểm cắt của vùng vô khuẩn khi tiếp giáp với que E test cho biết giá trị MIC của kháng
sinh và được đọc bằng chính con số ghi trên que tại điểm dừng này.
2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả
Cỡ mẫu: bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện được cấy đàm dương tính với
A. baumanni tại bệnh viện Chợ Rẫy
Tiến hành: thu thập hồ sơ bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện được cấy đàm
dương tính với A. baumanni tại bệnh viện Chợ Rẫy, có kết quả MIC
Tiêu chuẩn nhận bệnh
- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, cấy đàm dương tính với A.
baumanni, được làm kháng sinh đồ, và có MIC
- Được điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
Tiêu chuẩn loại trừ
- Viêm phổi bệnh viện do A. baumanni được làm kháng sinh đồ nhưng không có
MIC
- Đồng mắc những vi khuẩn khác
Thời gian lấy mẫu: từ 9/2014 đến 4/2015

Xử lý số liệu: 5/2015
Viết luận văn: 6/2015
20
BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: Tuổi: Giới: Số nhập viện:
Khoa: ngày nhập viện: điện thoại liên lạc:
Địa chỉ:
CHẨN ĐOÁN NHẬP VIỆN:
CHẨN ĐOÁN NHẬP KHOA:
Ngày chẩn đoán viêm phổi bệnh viện:
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ viêm phổi bệnh viện do A. baumannii:
Nhập viện trong 3 tháng trước: □ có □ không
Nằm viện trước đó: □ có □ không số ngày:
Kháng sinh trong 28 ngày trước: □ có □ không (kháng sinh gì: )
Đặt nội khí quản: □ có □ không số ngày đã đặt:
Bệnh phổi mạn: □ có □ không
Đột quỵ: □ có □ không
Đái tháo đường: □ có □ không
Suy thận mạn: □ có □ không
Xơ gan: □ có □ không
Ung thư: □ có □ không
Dùng corticoid: □ có □ không
Lúc nhập viện:
Mạch: Huyết áp: Nhiệt độ: Nhịp thở:
Vận mạch: □ có (loại: liều: ) □ không
Nhiễm khuẩn bệnh viện: □ có □ không
CLS:
Huyết học: HC: HGB: HCT: BC: Lym: Neu:
Tiểu cầu:

21
Sinh hoá:
Ion đồ: Na: K: Cl: Ca:
BUN: Crea: AST: ALT: Glucose: Protid:
CRP: PCT:
Khí máu động mạch: pH: pO2: pCO2: HCO3: SaO2:
PaO2/FiO2:
X quang: □ bình thường □ bất thường:
Chẩn đoán hiện tại:
Điều trị:
Kháng sinh hiện dùng (tên hoạt chất, liều dùng, số ngày dùng):
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG 1: sau khi có kết quả cấy đàm A. baumanni (+)
Mạch: Huyết áp: Nhiệt độ: Nhịp thở:
Vận mạch: □ có (loại: liều: ) □ không
LÂM SÀNG:
Triệu chứng cơ năng: □ giảm □ tăng
Khám: □ giảm □ tăng □ không đổi
CLS:
Huyết học: BC: Lym: Neu:
Sinh hoá:
CRP: PCT:
Khí máu động mạch: pH: pO2: pCO2: HCO3: SaO2:
PaO2/FiO2:
Kiểm tra X quang phổi: □ có □ không
Tổn thương phổi: □ giảm □ tăng □ không đổi
22
Kết quả cấy đàm: A. baumannii Ngày lấy mẫu đàm:
Ngày trả kết quả:
Kháng sinh
MIC (mcg/mL)

Bằng máy E-test
Meropenem
Imipenem
Cefoperazone-Sulbactam
Levofloxacin
Ciprofloxacin
Amikacin
Gentamycin
Colistin
Minocycline
Rifampicin
Chẩn đoán hiện tại:
Điều trị:
Kháng sinh đang dùng (tên hoạt chất, liều dùng, số ngày đã dùng):
Đổi kháng sinh: □ có □ không
(Nếu có, kháng sinh gì:
Kết quả điều trị: □ cải thiện □ không cải thiện □ tử vong (ngày:
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG 2: 7-10 ngày sau khi có kết quả cấy đàm A. baumanni (+)
Mạch: Huyết áp: Nhiệt độ: Nhịp thở:
Vận mạch: □ có (loại: liều: ) □ không
LÂM SÀNG:
23
Triệu chứng cơ năng: □ giảm □ tăng
Khám: □ giảm □ tăng □ không đổi
CLS:
Huyết học: BC: Lym: Neu:
Sinh hoá:
CRP: PCT:
Khí máu động mạch: pH: pO2: pCO2: HCO3: SaO2:
PaO2/FiO2:

Kiểm tra X quang phổi: □ có □ không
Tổn thương phổi: □ giảm □ tăng □ không đổi
Chẩn đoán hiện tại:
Điều trị:
Kháng sinh đang dùng (tên hoạt chất, liều dùng, số ngày đã dùng):
Đổi kháng sinh: □ có □ không
(Nếu có, kháng sinh gì:
Kết quả điều trị: □ cải thiện □ không cải thiện □ tử vong (ngày:
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG 3: thời gian còn lại
Mạch: Huyết áp: Nhiệt độ: Nhịp thở:
Vận mạch: □ có (loại: liều: ) □ không
LÂM SÀNG:
Triệu chứng cơ năng: □ giảm □ tăng
Khám: □ giảm □ tăng □ không đổi
CLS:
Huyết học: BC: Lym: Neu:
Sinh hoá:
CRP: PCT:
24
Khí máu động mạch: pH: pO2: pCO2: HCO3: SaO2:
PaO2/FiO2:
Kiểm tra X quang phổi: □ có □ không
Tổn thương phổi: □ giảm □ tăng □ không đổi
Chẩn đoán hiện tại:
Điều trị:
Kháng sinh đang dùng (tên hoạt chất, liều dùng, số ngày đã dùng):
Đổi kháng sinh: □ có □ không
Nếu có, kháng sinh gì:
Kết quả điều trị: □ cải thiện □ không cải thiện □ tử vong (ngày:
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Adamantia Liapikou, E.R M., Antonio Torres, Pharmacotherapy for hospital-
acquired pneumonia. Expert Opin. Pharmacother., 2014. 15(6): p. 775-786.
25