BÀI 3 - MÃ HÓA BỆNH TẬT, TS. THẨM CHÍ DŨNG

TS. Thẩm Chí Dũng
1
MỤC TIÊU
1. Trình bày được khái niệm bệnh chính;
2. Liệt kê được các qui định áp dụng trong xác định
bệnh chính;
3. Thực hành xác định bệnh chính, mã hóa ICD cho
một số tình huống mà bệnh nhân thường đến khám
2
Mã hoá 1 bệnh hay mã hoá nhiều bệnh?
-
Nếu thực hiện mã hóa 1 bệnh, thì phải chọn bệnh
chính để mã
-
Mã hóa nhiều bệnh:
-
tất cả các bệnh ghi nhận trong hồ sơ bệnh án đều
được mã hóa.
-
bệnh chính vẫn cần được xác định và được ghi nhận
trước
3
Khái niệm

Bệnh chính là “bệnh được chẩn đoán vào cuối đợt khám chữa
bệnh, là lý do đầu tiên khiến cho người bệnh đến khám chữa
bệnh”.

Nếu có nhiều hơn một bệnh như vậy thì bệnh phải sử dụng
các nguồn nhân lực nhiều nhất sẽ được chọn là bệnh chính.


Nếu không một chẩn đoán nào đưa ra thì những triệu chứng
chính, những dấu hiệu hay vấn đề bất thường sẽ được chọn
là bệnh chính.
4
Khái niệm

Sổ khám bệnh, hồ sơ bệnh án, là tài liệu để xác định
chẩn đoán, việc lựa chọn bệnh chính dựa vào các
thông tin như sau:

- Lý do đi khám bệnh

- Những phát hiện bệnh lý khác trong thời gian điều
trị

- Phương pháp/cách thức điều trị

- Thời gian và kết quả điều trị
5
Bệnh chính được xác định dựa vào
những yếu tố nào?
-
Phương pháp điều trị
-
Thời gian và kết quả điều trị
-
Khoa điều trị
-
Những phát hiện bệnh lý khác trong thời gian nằm
viện

6
7
Các bước mã hóa điều chỉnh
(khi chỉ có quyển I -ICD10)

B1: X.định từ khóa/ tên bệnh chính
B2: X.định chương bệnh trong Bảng danh mục (quyển I)
B3: Đọc phần bao gồm, loại trừ ở đầu chương
B4: Đọc tiếp phần danh sách các nhóm (block) ở ngay đầu chương 
Xác định phân nhóm mà mã cần tra sẽ có thể thuộc vào
B5: Lưu ý đọc phần “loại trừ” và “bao gồm” của phân nhóm
B6: Tìm và tra ra mã đúng
8
Ví dụ minh họa: Tìm mã ICD 10 của “Viêm
gan virus C mạn @nh”
Bước 1: Từ khóa: “Viêm gan” hoặc “Viêm gan virus”
- Nếu chọn từ khóa là “Viêm gan” thì:
Bước 2: Chương về hệ tiêu hóa
Bước 3: Đọc phần Loại trừ/ bao gồm
Bước 4: Tra phân nhóm K70-K77, hoặc/ và K90-K93
Bước 5: Đọc phần “loại trừ” của phân nhóm K70-K77, ta thấy “Viêm
gan virus” không thuộc phân nhóm này
Bước 6: Tìm tra ở phân nhóm B15-B19  mã tìm ra là B18.2
NHỮNG QUY ĐỊNH CHO VIỆC CHỌN LẠI BỆNH CHÍNH
KHI TRẠNG THÁI CHÍNH KHÔNG ĐƯỢC GHI ĐÚNG
9
QĐ1

QĐ1: Bệnh nhẹ được ghi nhận là bệnh chính, bệnh
quan trọng hơn lại được ghi nhận như là bệnh thứ yếu

 chọn bệnh quan trọng hơn là bệnh chính
10
QĐ1
BT1:

Bệnh chính: Suy tim sung huyết

Bệnh khác: Gãy cổ xương đùi do ngã từ trên giường trong khi
nhập viện.

Thủ thuật: Cố định xương gãy bên trong

Thời gian điều trị: 4 tuần

Chuyên ngành: Nội khoa trong 1 tuần sau đó chuyển sang phẫu
thuật chỉnh hình để điều trị gãy xương

Bệnh chính = ? Mã ICD 10 = ?
11
QĐ1
BT1:

Bệnh chính: Suy tim sung huyết

Bệnh khác: Gãy cổ xương đùi do ngã từ trên giường trong khi
nhập viện.

Thủ thuật: Cố định xương gãy bên trong

Thời gian điều trị: 4 tuần


Chuyên ngành: Nội khoa trong 1 tuần sau đó chuyển sang phẫu
thuật chỉnh hình để điều trị gãy xương

Bệnh chính = ? Mã ICD 10 = ?

Bệnh chính: “Gãy cổ xương đùi”

Mã ICD10: S72
12
QĐ1
BT2:

Bệnh chính: Răng khôn bị chèn ép

Bệnh khác: Bệnh tim do cao huyết áp
Đau dây thần kinh
Hôi mồm

Thủ thuật: Nhổ răng

Chuyên khoa: Răng

Thời gian điều trị: 2 ngày

Bệnh chính = ? mã ICD 10= ?
13
QĐ1
BT2:


Bệnh chính: Răng khôn bị chèn ép

Bệnh khác: Bệnh tim do cao huyết áp
Đau dây thần kinh
Hôi mồm

Thủ thuật: Nhổ răng

Chuyên khoa: Răng

Thời gian điều trị: 2 ngày

Bệnh chính = ? mã ICD 10= ?

Bệnh chính: Răng khôn bị chèn ép

Mã ICD10: K01
14

Xem thêm các thông tin khác (thủ thuật, chuyên
khoa điều trị, thời gian, ) để tìm ra bệnh chính

Nếu không có thông tin cụ thể, chọn bệnh ghi
nhận đầu tiên làm bệnh chính
15
QĐ2
BT3:

Bệnh chính: Chai phồng ngón tay hai bên
Tổn thương thứ phát, hạch

Ung thư vú (ác tính)
Thủ thuật: Cắt tuyến vú
Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ?

Bệnh chính? Ung thư vú

Mã ICD10? C50
16
QĐ2
BT4:

Bệnh chính: Vỡ ối sớm
Ngôi ngược
Thiếu máu khi mang thai

Thủ thuật: Đẻ tự nhiên qua đường âm đạo

Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ?

Bệnh chính? Vỡ ối sớm (trạng thái được ghi nhận đầu
tiên)

Mã ICD10? O42
17
18
19
QĐ3
BT5:
-
Bệnh chính: Đau bụng

-
Bệnh khác:Viêm ruột thừa cấp
-
Thủ thuật:Cắt ruột thừa
-
Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ?
20
QĐ3
BT5:
-
Bệnh chính: Đau bụng
-
Bệnh khác:Viêm ruột thừa cấp
-
Thủ thuật:Cắt ruột thừa
-
Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ?

Bệnh chính? Viêm ruột thừa cấp (đau bụng là 1 triệu
chứng/ biểu hiện của Viêm ruột thừa cấp)

Mã ICD10? K35
21
-
bệnh chính được mô tả chung chung
-
một thuật ngữ cung cấp thông tin chính xác hơn
về vị trí và bản chất của bệnh được ghi nhận ở chỗ khác
 hãy chọn thuật ngữ này làm bệnh chính.
22

QĐ4
BT7:

Bệnh chính: Bệnh tim bẩm sinh

Bệnh khác:Thông liên thất

Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ?

Bệnh chính?

Mã ICD10?
23
-
Khi một triệu chứng hoặc một dấu hiệu được ghi
nhận như một bệnh chính với chỉ định rằng triệu
chứng hoặc dấu hiệu đó có thể do một bệnh hoặc
nhiều bệnh khác nhau gây nên

chọn triệu chứng như là bệnh chính
-
Khi có hai bệnh trở lên được ghi nhận như là các
phương án chẩn đoán của bệnh chính
 chọn bệnh đầu tiên được ghi nhận.
24
QĐ5
BT8:

Bệnh chính: Buồn nôn và nôn do nhiễm độc thực
phẩm hoặc viêm ruột thừa


Bệnh khác: -

Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ?

Bệnh chính?

Mã ICD10?
25