giáo trình phẫu thuật lồng ngực tập 1 hay

1
Chơng 1
Giải phẫu ngoại khoa lồng ngực, phổi v mng phổi

phôi thai học

1. Sự phát triển phôi thai thnh ngực
Trong giai đoạn phát triển phôi thai của thnh ngực, có hai hiện tợng xuất hiện cùng
một lúc nhng lại độc lập với nhau: sự phát triển của xơng ức v sự phát triển của khung
xơng sờn. Sự phát triển bất thờng của một trong các thnh phần ny không phải l nguyên
nhân gây ra sự phát triển bất thờng của thnh phần kia.
- Xơng ức đợc phát triển từ dải trung mô (mesenchymal) của lá bên trung bì phôi vo
khoảng tuần thứ 8 của thời kỳ phát triển bo thai. Khi thnh bên của phôi đợc gấp vo trong
thì các dải của xơng ức hai bên trở thnh các thanh sụn v hợp nhất với nửa kia ở đờng giữa.
Quá trình hợp nhất ny đợc diễn ra từ phía đầu đến phía đuôi của phôi v thờng thờng kết
thúc vo tuần thứ 8 của thời kỳ phát triển bo thai khi đã tạo thnh tấm sụn ở giữa. Tiếp theo
đó, xơng ức lại chia ra thnh các phân đoạn (sternebra = các đốt ức). Trong quá trình phát
triển, 4 đốt ức sẽ dính lại với nhau để tạo thnh thân xơng ức.
Quá trình cốt hoá đợc diễn ra tại nhiều trung tâm cốt hoá ở phần chuôi v thân xơng
ức trong suốt lứa tuổi thanh, thiếu niên. Xơng ức v đai ngực phát triển trở thnh một phần
của bộ khung xơng phụ.
- Cơ ngực lớn cũng đợc phát triển từ lá bên trung bì.
- Xơng sờn đợc phát triển từ dải trung mô của phần tiền đốt sống (somites), liên tiếp
với đĩa gian đốt sống v l một phần của khung xơng trục.
- Khung sụn của lồng ngực xuất hiện vo tuần thứ 8 của thời kỳ phát triển bo thai.
Đầu trớc của các xơng sờn phát triển thnh sụn sờn v đợc nối với tấm sụn giữa của
xơng ức.
Tim v cơ honh cũng đợc phát triển cùng đồng thời với sự hình thnh khung xơng
trục v khung xơng phụ. Quá trình phát triển đồng thời ny có thể bị ngừng lại hoặc bị gián
đoạn dẫn tới những bất thờng v những dị tật bẩm sinh của thnh ngực.

Việc không liền lại của các dải xơng ức ở đuờng giữa có thể gây ra tình trạng nứt các
xơng sờn v hội chứng tim lạc chỗ nằm trong th
nh ngực (ectopia cordis).




2
2. Sù ph¸t triÓn ph«i thai cña c¬ hoμnh














Sù ph¸t triÓn phæi thai cña c¬ hoμnh ( giai ®o¹n ®ãng èng mμng phæi)
Giai ®o¹n ph¸t triÓn v¸ch ngang cña c¬ hoμnh trong thêi kú bμo thai

3
Trong thời kỳ bo thai, cơ honh đợc hình thnh nhờ sự hợp nhất của các thnh phần
sau đây:
- Vách ngang (tạo nên trung tâm gân).
- Mạc treo lng của thực quản.
- Một vnh ngoại vi xuất phát từ thnh cơ thể.
- Các mng phổi v phúc mạc sẽ đóng chỗ thông nối nguyên thuỷ giữa ổ vách ngang
thuộc về trung bì, phần m trong giai đoạn sớm của sự phát triển phôi thai nằm ở phía trớc
của đầu phôi. Với sự gấp lại của đầu ; khối trung bì ny đợc đa xuống dới v ra trớc để
nằm ở vị trí xác định của nó ở phần trớc cơ honh. Trong quá trình di trú ny của vách
ngang, các đốt cơ v các thần kinh cổ cũng di chuyển theo xuống dới để góp phần tạo nên
phần cơ v phần thần kinh của cơ honh. Bởi vậy, các dây thần kinh honh (C3, C4 v C5) có
một đờng đi khá di từ cổ tới cơ honh.
Tuy có sự hình thnh trong bo thai phức tạp nh vậy nhng l các dị tật bẩm sinh của
cơ honh lại ít gặp. Có thể gặp một số khuyết tật tạo nên các thoát vị bẩm sinh qua cơ honh.
Các thoát vị ny có thể:

- Đi qua lỗ Morgagni ở phía trớc, giữa các bó ức v sờn của cơ honh.
- Đi qua lỗ Boehdalek - tức ống mng phổi - phúc mạc - nằm ở phía sau.
- Đi qua một lỗ khuyết của ton bộ trung tâm gân.
- Đi qua một lỗ thực quản rộng bẩm sinh.
3. Sự phát triển phôi thai cơ quan hô hấp
Sự phát triển phôi của cơ quan hô hấp gồm lm hai giai đoạn: trớc đẻ v sau đẻ.
+ Thời kỳ phát triển phôi: l thời gian khoảng vi tuần lễ sau khi thụ tinh, tiếp theo có 4
giai đoạn phát triển phôi chồng chéo nhau:

Giai đoạn trớc đẻ


Phôi Thai nhi
Giai đoạn
sau đẻ
Phôi
Giả tuyến
ống
Túi
1-7 tuần 5-17 tuần
16- 26 tuần
24-38 tuần



Phế nang 36 tuần cho đến 1- 2 tuổi
- Giai đoạn phôi: mầm thanh-khí quản đợc phát triển từ ống tiêu hoá nguyên thuỷ vo
ngy thứ 26 của thời kỳ phát triển bo thai. 2 mầm phế quản gốc đợc phát sinh vo tuần thứ 4
của thời kỳ phát triển bo thai. Vo ngy thứ 48, mầm phế quản gốc phân chia ra các phế quản
hạ phân thuỳ v hình thnh nên các tế bo biệt hoá sụn từ các tế bo trung mô, các động mạch

từ cung động mạch phổi thứ 6 tạo đám rối quanh phế quản, tĩnh mạch từ chỗ nhô lên của
xoang nhĩ tim.
- Giai đoạn giả tuyến: xuất hiện các đờng thở cấp phân thuỳ. ở giai đoạn giả tuyến, tức
l vo khoảng tuần thứ 16 của thời kỳ phát triển bo thai thì các nhánh đờng thở đã xuất hiện
đầy đủ, quá trình biệt hoá tế bo biểu mô, các tế bo thần kinh nội tiết v các tuyến niêm mạc
đợc hình thnh, các động mạch đều đã xuất hiện.

4
- Giai đoạn ống: có ba sự kiện đặc trng chính, đó l:
. Sự ra đời của các nang.
. Sự biệt hoá của các tế bo biểu mô: tế bo chế tiết tiền thân tế bo týp II v tế bo lát
tơng lai
. Khởi đầu quá trình tổng hợp chất giảm hoạt diện bề mặt (surfactant).
- Giai đoạn túi v giai đoạn phế nang: từ lúc bắt đầu giai đoạn túi, phổi của thai nhi đã
có thể hoạt động đợc. Hng ro máu - khí của túi khí cho phép trao đổi khí. Các phế nang
đầu tiên xuất hiện từ tuần thứ 30 v tiếp tục phát triển về số lợng cho tới khi trẻ lên tới 3 tuổi.
+ Mầm của các cơ quan hô hấp l một rãnh di nằm ở giữa của thnh phía bụng hầu,
xuất hiện vo tuần thứ t của sự phát triển phôi thai.
- ống mầm đợc bao bọc bởi một lớp biểu mô xuất phát từ lá thai trong (nội bì), lớp ny
đợc tăng cờng vững chắc bằng các thnh phần khác thuộc lá thai giữa (trung bì). Lớp nội bì
sau đó phát triển thnh lớp biểu mô của cơ quan hô hấp. Ngoi tổ chức phổi lan rộng bên
trong, hố mng phổi v phần phủ xung quanh phổi (gọi l mng phổi tạng) đều thuộc trung mô
bo thai. Đây l bộ phạn đầu tiên để phát triển ra bộ máy hô hấp sau ny.
- Khi bo thai phát triển đến 3mm với 20 somite thì rãnh thanh khí quản đợc hình
thnh. Rãnh ny chạy di từ nền của ống ruột nguyên thuỷ hớng xuống dới v phát triển
mạnh, cuốn lại thnh một cái túi gọi l túi hầu, túi đó sẽ biến đổi thnh thanh quản v khí
quản sau ny. Khi túi hầu phát triển cuốn tròn thnh ống v kéo di ra thnh khí quản, phần
cuối của ống bè ra hai bên v bắt đầu mầm mống của hai phế quản gốc về sau. Nh vậy khi
bo thai l 4mm, bộ phận hô hấp đã hình thnh đợc ba thnh phần: rãnh thanh quản, ống khí
quản v hai phế quản gốc. Phần cuối của hai phế quản gốc tiếp tục phân chia thnh các phế

quản thuỳ v sẽ tiếp tục phân chia nhỏ dần thnh ton bộ ống phế quản của bộ máy hô hấp.
Phần đầu của ống mầm phát triển thnh thanh quản, tiếp theo l khí quản.
- Thanh quản:
Phía dới thanh quản l thân khí quản, phần sau chứa các dây thanh âm, tiếp nối với sn
hầu l phần cửa họng nguyên thuỷ. Tiểu thiệt l đặc điểm riêng của loi có vú. Khi bo thai 5
mm, xuất hiện một gò nổi tròn ở sn giữa của đáy cung mang 3 v 4. Bộ phận ny thay đổi
nhanh để hình thnh một lới ngang đậy nắp thanh quản, bảo vệ cho thanh quản khi nuốt
không bị sặc. Vo tuần thứ 18 tuần của thời kỳ phát triển bo thai, trên bề mặt thanh quản xuất
hiện một lõm v dần dần xuất hịên tổ chức sụn quanh xoang lõm.
Biểu mô của thanh quản đợc bảo vệ bởi một nhu mô dầy đặc tách từ cung mang 4 v 5.
Tổ chức cơ của thanh quản cũng bắt nguồn từ các cung mang.
- Khí quản v phế quản nguyên thuỷ:
Khi bo thai 4mm, phần cuối của ống đã chia đôi v hình thnh hai nhánh phế quản
nguyên thuỷ hoặc phế quản gốc v hệ thống ống cũng sớm đợc phân chia theo kiểu chia đôi.
Khi sinh ra, khí quản đợc phân đôi ở vị trí đối diện với đốt sống ngực thứ t. Mỗi phế quản
gốc đợc phân chia lm 10 nhánh, l tiên thân của 10 phân thuỳ phổi sau ny.
- Phổi:
Từ phần đuôi của ống mầm, ở hai thnh bên mọc ra hai nụ phổi phải v phổi trái. Lúc
đầu, hai nụ phổi phát triển cân đối v đối xứng, nhng tới tuần thứ 6 v thứ 7 của thời kỳ phát
triển bo thai thì các phổi bắt đầu đợc phân chia thnh những thùy phổi. Phổi phải đợc chia

5
thnh 3 thùy còn thùy trái đợc chia thnh hai thùy. Khi bo thai di 7 mm thì nhánh phải sinh
ra ba mầm, một mầm thân chính v hai mầm bên; nhánh bên trái sinh ra hai mầm, một mầm
thân chính v một mầm bên. Mầm trên của nhánh phải thì nhỏ tơng ứng với thuỳ trên của
phổi, còn gọi l thuỳ đỉnh; mầm bên cạnh trục v sẽ thnh ra thuỳ trung gian; mầm cuối cùng
sinh ra thuỳ dới. Bên trái có hai mầm sinh ra hai thuỳ.
Sự phát triển của phổi trong thời kỳ bo thai trải qua ba giai đoạn nối tiếp nhau :
. Thiết lập những ống phế quản lớn v tiểu phế quản (từ 5 đến 16 tuần)
. Hình thnh những tiểu phế quản thở (từ 4 đến 6 tháng)

. Sự lan rộng của hệ thống ống phế nang của sự biệt hoá một cách hon chỉnh của các
phế nang (6 tháng cho đến khi lọt lòng).
Trong tuần lễ thứ bảy, qua ba lần phân chia phổi phải xuất hiện 10 nhánh phế quản v 8
nhánh cho phổi trái. Các nhánh phế quản mang tên phế quản phổi phân thuỳ. Các vách đợc
hình thnh nhờ sự biệt hoá của tổ chức liên kết. Sự biệt hoá của tổ chức liên kết, tổ chức cơ v
các mảng sụn cũng phát triển bao bọc quanh ống phế quản lm cho thnh của ống phế quản
dầy lên. Ngoi ra, tổ chức liên kết cũng phát triển quanh các túi phế nang, trong vách phế nang
v sinh ra nhiều mạch máu v sợi thần kinh.
Khi hố mng phổi tận cùng thì tổ chức trung mô v tổ chức liên kết của phổi sẽ tạo nên
lá tạng mng phổi, phần tơng ứng phủ lên thnh ngực để tạo nên lá thnh mng phổi. Các lá
mng phổi đợc tách r từ trung bì tạng v thnh của bo thai. Khi phổi phát triển sẽ lồi ra hai
bên vo khoang lồng ngực để sau ny hình thnh nên khoang mng phổi.
Sự phát triển của các thnh phần cuống phổi đợc hon thnh vo tuần thứ sáu của thời
kỳ phát triển bo thai.
- Các mạch máu của phổi:
Vo tuần thứ sáu của thời kỳ phát triển bo thai, cung động mạch chủ thứ sáu bên trái sẽ
tạo thnh động mạch phổi trái v động mạch phổi phải. Mỗi động mạch phổi có liên quan mật
thiết với các phế quản gốc v phát triển thnh các nhánh đi kèm với những nhánh phế quản tơng
ứng. Các cặp động mạch v phế quản tơng ứng ny trớc hết đi vo các thùy phổi, rồi sau đó
phân nhánh vo các phân thùy v cuối cùng phát triển vo tổ chức nhu mô phổi.
Khi phổi phát triển, các cặp động mạch v phế quản ny nằm ở vị trí trung tâm của mỗi
thùy v phân chia nhỏ thnh các nhánh theo sự phân chia của tổ chức phổi.
Các tĩnh mạch phổi chính đợc phát triển từ các tâm nhĩ còn các tĩnh mạch trong phổi
thì đợc tạo ra từ lớp tổ chức trung mô. Các tĩnh mạch trong phổi sẽ nhận máu từ các nhánh
tĩnh mạch mng phổi v mạng lới tĩnh mạch đợc phát triển từ đỉnh của cây phế quản.
Khi chạy vòng qua đáy của các phân thùy ra ngoại vi, các tĩnh mạch trong phổi sẽ tạo
thnh các tĩnh mạch gian thùy. Các tĩnh mạch ny chạy ở trong lớp tổ chức liên kết nằm giữa
các thùy phổi riêng biệt. Các tĩnh mạch trong thùy hợp nhất lại thnh các tĩnh mạch phân thùy.
Các tĩnh mạch phân thuỳ lại hợp nhất lại để tạo thnh những tĩnh mạch lớn hơn rồi tạo thnh
các tĩnh mạch phổi ở gần rốn phổi. Các tĩnh mạch ny lại hợp nhất lại để tạo thnh các tĩnh

mạch phổi trên v tĩnh mạch phổi dới.
- Những thay đổi sau khi ra đời:
Trong bo thai, vì bộ máy hô hấp không hoạt động nên khối lợng phổi rất nhỏ so với hố
mng phôỉ, phổi không lấp đầy hố mng phổi. Khi thai nhi ra đời mới, do có sự hoạt động hô
hấp nên tổ chức phổi mới nở rộng v chiếm ton bộ khoang mng phổi. Khoảng ba ngy sau
khi sinh, các đờng kính phế nang đạt đến mức lớn nhất v có bờ tròn hơn. Trọng lợng tuyệt

6
đối của phổi tăng do lợng máu chảy qua phổi nhiều hơn. Các phế quản tận v những túi phế
nang cũng thay đổi, phát triển để đảm nhiệm chức năng hô hấp, bảo đảm cuộc sống.
- Các dị tật bẩm sinh:
Các dị tật bẩm sinh của phổi - phế quản có thể gặp l:
. Phổi bị thu hẹp quá nhỏ hoặc tăng lên ton bộ (hiếm gặp).
. Kén khí bẩm sinh đợc sinh ra từ các tiểu phế quản.
. Những thay đổi về kích thớc v số lợng của các thuỳ phổi.
. Có một nhánh phế quản ra hoặc phổi trái có ba thuỳ. Đôi khi có nhánh phế quản phổi
không tách từ ống phế quản m lại đợc phát triển trực tiếp từ khí quản.
. Sự đảo ngợc vị trí phổi phải sang trái v phổi trái nằm bên phải.
. Có lỗ rò nối thông thực quản với khí quản. Trong trờng hợp ny, đoạn thực quản ở
phần trên lỗ rò bị teo nhỏ v chít hẹp.
. Đảo ngợc ton bộ phủ tạng xẩy ra trong quá trình hoạt động của bo thai vo giai
đoạn xoay mình 180
0
của bo thai.
. sự hình thnh thùy azygos l một dị tật bẩm sinh của phổi. Trong quá trình phát triển
bo thai, tĩnh mạch chính (tiền thân của tĩnh mạch azygos) phát triển xuyên qua thùy trên phổi
phải v kéo theo nó cả 4 lớp của mng phổi. Tình trạng ny lm cho một phần của thùy trên
phổi phải bị mắc kẹt giữa rãnh liên thùy v trung thất. Phần phổi ny tạo ra thùy azygos.
Thùy azygos đợc thông khí bởi các phế quản phân thùy đỉnh v phân thùy sau của thùy trên
phổi phải v đuợc các động mạch phổi tơng ứng nuôi dỡng. Theo một nghiên cứu thống kê

thì thùy azygos gặp ở 0,7% các cá thể.











Thuỳ Azygos trên phim chụp lồng ngực thẳng
(vị trí các mũi tên chạy dọc theo hớng đi của tĩnh mạch).



7
Giải phẫu lồng ngực v cơ quan hô hấp
Hệ thống hô hấp bao gồm: mũi, đờng dẫn khí qua mũi, đờng dẫn khí qua mũi-hầu,
thanh quản, khí quản, phế quản v phổi.
Các cơ quan kèm theo bao gồm: lồng ngực (khung xơng v hệ thống các cơ tham gia
hô hấp), mng phổi, khoang mng phổi v trung thất. Tất cả các cơ quan nói trên đều góp phần
quan trọng v việc duy trì chức năng hô hấp một cách bình thờng.
1. thnh ngực v mng phổi
1.1. Thnh ngực

Khung xơng lồng ngực
(nhìn từ phía trớc)
Thnh ngực đợc bao phủ bởi da v tổ chức dới da. ở bên dới lớp da v tổ chức dới
da có cơ ngực lớn ở phía trớc, cơ lng to v răng trớc ở phía sau. Với đờng mở ngực trớc,
cần phải cắt các bó của cơ ngực lớn để có thể bộc lộ đợc các cơ gian sờn. Đối với đờng mở
ngực chuẩn theo đờng sau bên, cần phải cắt cơ lng to v
sau đó l cơ răng trớc.
Theo quan điểm cố gắng bảo tồn tối đa các chức năng cơ học bình thờng của thnh
ngực thì mở ngực theo đờng trớc thờng hợp sinh lý v ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân.
Tuy nhiên, đờng mở ngực sau bên lại cho phép bộc lộ rõ rng v có thể dễ dng kiểm soát
đợc các cơ quan trong lồng ngực hơn.
1.1.1. Lồng ngực
Lồng ngực đợc tạo bởi cột sống ở phía sau, các xơng sờn cùng các khoang gian sờn
ở hai bên v xơng ức cùng các sụn sờn ở phía trớc. Khoang lồng ngực thông với nền cổ ở
phía trên v đợc ngăn cách với khoang ổ bụng ở phía dới bởi cơ honh.
* Các xơng sờn :
Có tất cả 12 đôi xơng sờn, trong đó có 7 đôi xơng sờn thật v 5 đôi xơng sờn
giả . Các xơng sờn thật có các khớp sụn sờn gắn trực tiếp với xơng ức còn các xơng
s
ờn giả thì không có. Các xơng sờn thứ 11 v 12 đợc gọi l các xơng sờn di động bởi vì
có đầu trớc tự do.
Mời hai đôi xơng sờn góp phần chủ yếu tạo nên lồng ngực. Trong số ny, bảv xơng
sờn trên cùng tiếp nối với xơng ức ở phía trớc bằng các sụn sờn, sụn của các xơng sờn

8
8, 9 v 10 mỗi chiếc tiếp khớp với sụn sờn nằm ngay trên còn hai xơng sờn dới cùng có
đầu trớc tự do (các xơng sờn cụt).
+ Cấu tạo của một xơng sờn điển hình:
Mỗi xơng sờn điển hình có một chỏm mang hai diện khớp để tiếp khớp với thân đốt
sống đánh số tơng ứng v thân đốt sống nằm trên, một cổ sờn, một củ sờn với một phần xù
xì không tiếp khớp v một diện khớp nhẵn để tiếp khớp với mỏm ngang của đốt sống tơng
ứng. Phần còn lại l một thân xơng di, dẹt hai mặt v đợc chia thnh hai phần bởi góc sờn.
Sau đây l những nét đáng chú ý của những xơng sờn không điển hình.
+ Xơng sờn 1:
Xơng ny dẹt theo bề trên dới. Nó không những l xơng sờn dẹt nhất m còn l
xơng ngắn nhất v cong nhất trong số các xơng sờn. Trên bờ trong của mặt trên có một củ
xơng lồi cho cơ bậc thang trớc bám. Tĩnh mạch dới đòn bắt chéo xơng sờn 1 ở trớc củ;
ở sau củ l rãnh động mạch dới đòn để cho động mạch dới đòn v thân dới của đám rối
cánh tay đi qua. Chính đây l nơi có thể lm thủ thuật gây tê tại chỗ đám rối cánh tay.
+ Xơng sờn 2 ít cong hơn v di khoảng gấp đôi xơng sờn 1.
+ Xơng sờn 10 chỉ có một diện khớp ở chỏm.
+ Các xơng sờn 11 v 12 ngắn, không có củ sờn v chỉ có một diện khớp ở chỏm
sờn. Xơng sờn 11 có góc sờn không rõ v rãnh sờn nông; xơng sờn 12 không có cả
góc sờn lẫn rãnh sờn.
* ứng dụng lâm sng:
+ Do thnh ngực của trẻ em có tính chun giãn cao nên hiếm thấy gãy xơng sờn ở trẻ
em. ở ngời lớn, xơng sờn có thể bị gãy do lực đánh trực tiếp hoặc gãy gián tiếp do các
cnấn thơng giằng kéo. Trong trờng hợp gãy gián tiếp, góc sờn l nơi dễ bị gãy nhất vì đây
l phần yếu nhất. Đơng nhiên l hai xơng sờn trên cùng (đợc xơng đòn bảo vệ) v hai
xơng sờn dới cùng (đầu trớc không gắn vo xơng ức v có thể di động tự do) l những
xơng sờn ít bị gãy nhất.
+ Trong một chấn thơng ngực kín, một số xơng sờn có thể bị gãy cả ở phía trớc v
sau lm cho một mảng lồng ngực bị gãỹ rời ra tạo thnh mảng sờn di động. Mảng sờn di
động có thể gây ra các rối loạn sinh lý bệnh nặng nề (hô hấp đảo chiều v lắc l trung thất)

gây nên sốc nặng có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân.
+ Trong hẹp động mạch chủ, những động mạch gian sờn xuất phát từ động mạch chủ
ngực tiếp nhận máu từ các động mạch gian sờn trên (nhánh từ thân sờn cổ của động mạch
dới đòn) v từ những động mạch tiếp nối quanh xơng vai. Cùng với sự thông nối giữa động
mạch ngực trong v động mạch thợng vị dới, chúng tạo nên những kênh tuần hon bên
chuyển máu từ đoạn động mạch chủ trên chô tắc xuống đoạn động mạch chủ dới chỗ tắc. Kết
quả l, các động mạch gian sờn giãn ra, chạy ngoằn ngoèo v lm khuyết bờ dới các xơng
sờn tơng ứng thnh những khuyết sờn không đều nhau rất đặc trng, đây l một dấu hiệu X
quang hữu ích để chẩn đoán hẹp động mạch chủ.
+ Một xơng sờn cổ gặp ở 5% số ngời v một nửa trong số ny có ở cả hai bên.
Xơng sờn ny gắn vo mỏm ngang của đốt sống cổ 7 ở một đầu, còn một đầu khớp với
xơng sờn 1 hoặc nếu ngắn thì đầu ngoi tự do. Thân dới của đám rối cánh tay chạy vòng
trên xơng sờn ny v bị lm căng ra do đó gây ra cảm giác tê dọc bờ trong căng tay teo các
cơ nhỏ của bn tay (N1). Tuy ít gặp hơn nhng biến loạn mạch máu, thậm chí cả hoại th có
thể xảy ra do xơng sờn cổ ép vo động mạch dới đòn nằm bên trên. Sự chèn ép động mạch

9
dẫn đến chứng giãn sau chỗ hẹp của đoạn mạch bên dới chỗ bị xơng sờn ép v trong chỗ
dãn ny một cục huyết khối hình thnh rồi trôi đi gây nghẽn mạch.
* Các sụn sờn:
Các sụn sờn nối bảy xơng sờn trên cùng trực tiếp vo bờ xơng v nối các xơng
sờn 8, 9 v 10 vo sụn của xơng sòn nằm ngay bên trên. Sụn của các xơng sờn 11 v 12
chỉ bọc lên đầu tự do (nhọn) của các xơng sờn ny v tận cùng trong cơ bụng.
+ ứng dụng lâm sng:
- Các sụn sờn lm tăng đáng kể tính đn hồi của lồng ngực v bảo vệ cho các xơng
sờn v xơng ức đỡ hay bị gãy hơn.
- ở ngời gi (v đôi khi cả những ngời trẻ), các sụn sờn bị vôi hoá; vì vậy chúng trở
nên cản quang v có thể gây ra nhầm lẫn khi đọc một phim ngực của một ngời có tuổi.
* xơng ức:
+ Xơng ức gồm 3 phần : phần cán, phần thân v phần mũi ức. Xơng đòn đợc nối khớp

với xơng ức v với sụn sờn thứ nhất. Khi trật khớp xơng đòn ra phía sau thì phần đầu của
xơng đòn có thể chèn ép vo khí quản gây ra những rối loạn về hô hấp. Xơng ức có hình
dao găm v đợc tạo bởi ba phần:
- Cán ức trông gần nh hình tam giác, có diện khớp với xơng đòn, sụn sờn 1 v phần
trên của sụn sờn 2 ở mỗi bên. Cán ức ở ngang mức các đốt sống ngực 3 v 4. Cán ức đợc
khớp với thân ức theo một góc chếch. Đờng khớp giữa cán v thân xơng ức nằm ở ngang
mức với đĩa gian đốt của các đốt sống ngực 3 v 4.
- Thân ức ở ngang mức với các đốt sống ngực từ 5 tới 9 v bao gồm bốn phần (hay bốn
"đốt ức"). Sự dính liền của các " đốt ức " ny xảy ra trong khoảng thời gian từ tuổi dậy thì tới
tuổi 25. Bờ ngoi của xơng thân ức có các khuyết sờn để tiếp nhận một phần sụn sờn 2 v
các sụn sờn từ 3 tới 7. Mỏm mũi kiếm (hay mũi ức) l phần nhỏ nhất của xơng ức đợc cấu
tạo bởi tổ chức sụn.
+ ứng dụng lâm sng:
- Tính đn hồi của các sụn sờn có tác dụng hạn chế sự tổn thơng của xơng ức,
Những lực giằng gián tiếp do gãy di lệch cột sống ngực có thể gây ra gãy xơng ức. Lực đập
trực tiếp vo xơng ức có thể lm cho thân xơng ức (vốn có thể tơng đối di động đợc) dịch
chuyển ra sau so với cán ức (vốn tơng đối cố định).
- Có thể dùng một kim to để chọc qua lớp vỏ ngoi vo lớp xơng xốp giu mạch máu ở
phía trong xơng ức để hút tuỷ xơng .
- Khi mở xơng ức để vo trung thất thực hiện các phẫu thuật trên tuyến ức hoặc bớu
giáp trong lồng ngực cần phải đi đúng đờng giữa xơng ức. Đối với các phẫu thuật trên tim
v các mạch máu lớn, cần phải mở dọc ton bộ xơng ức theo đờng giữa.
* Các khoang gian sờn:
Các cơ nằm ở các khoang gian sờn l các cơ gian sờn ngoi, cơ gian sờn trong v
các cơ ngang ngực. Có 11 khoang gian sờn. Mỗi một khoang gian sờn có một tĩnh mạch,
một động mạch v một nhánh thần kinh gian sờn chạy dọc theo bờ dới của xơng sờn. ở
phía trớc, tất cả các khoang gian sờn đều rộng hơn ở phía sau. Khoang gian sờn rộng nhất
l khoang gian sờn thứ ba. Mỗi khoang có 3 cơ v một bó mạch thần kinh đi kèm. Các cơ
đó l:
+ Cơ gian sờn ngoi: các sợi cơ đi chếch xuống dới v ra trớc từ xơng sờn trên tới

xơng sờn dới v chiếm một khoảng gian sờn từ cột sống phía sau tới chỗ tiếp nối xơng

10
sờn - sụn sờn phía trớc ; phần còn lại của khoang gian sờn đợc thay bằng mng gian
sờn trớc.











Các cơ gian sờn

Liên quan của một khoang gian sờn
ụ
+ Cơ gian sờn trong: từ xơng ức chạy chếch xuống dới v ra sau tới góc sờn thì trở
thnh mng gian sờn sau.
+ Cơ gian sờn trong cùng chỉ cách cơ gian sờn trong bởi bó mạch thần kinh.
Các thần kinh v mạch máu của thnh ngực nằm ở giữa các lớp cơ giữa v trong. Kể từ
trên xuống, bó mạch thần kinh gian sờn bao gồm tĩnh mạch, động mạch v thần kinh. Tĩnh
mạch gian sờn nằm trong một rãnh ở mặt dới của xơng sờn tơng ứng (hãy nhớ: TM,
ĐM, TK). Các mạch bao gồm các mạch gian sờn sau v trớc.
+ Các động mạch gian sờn sau của chín khoang gian sờn dới đợc tách ra từ động
mạch chủ ngực. Hai động mạch gian sờn sau của các khoang gian sờn 1 v 2 l các nhánh

11
gian sờn trên của thân sờn - cổ (nhánh duy nhất tách ở đoạn hai của động mạch dới đòn).
Các nhánh động mạch gian sờn sau nằm ở dới tĩnh mạch tuỳ hnh trong rãnh sờn, chạy từ
sau ra trớc để tiếp nối với các nhánh động mạch gian sờn trớc. Mỗi động mạch còn tách ra
các nhánh chi phối cho các cơ, da ở lân cận v cho tuỷ sống.
+ Các động mạch gian sờn trớc tách ra từ động mạch ngực trong (ở các khoang từ 1
đến 6) hoặc từ nhánh cơ honh của động mạch ngực trong (ở các khoang từ 7 đến 9). Động
mạch của 5 hoặc 6 khoang gian sờn trên còn tách ra các nhánh xiên chạy chếch ra ngoi.
Những nhánh của các khoang gian sờn từ 2 đến 4 thờng to v cấp máu cho vú.
+ Các thần kinh gian sờn l những nhánh trớc của các dây thần kinh ngực. Mỗi nhánh
thần kinh ngực lại tách ra một nhánh cơ v các nhánh bì trớc, bì ngoi để chi phối cho các
vùng thnh ngực v thnh bụng.
+ ứng dụng lâm sng:
- Sự kích thích tại chỗ vo thần kinh gian sờn bởi các tình trạng nh lao cột sống ngực
(bệnh Pott) có thể gây ra đau lan tới mặt trớc thnh ngực hoặc thnh bụng ở vùng tạn cùng
ngoại vi của thần kinh.
- Có thể dễ dng gây tê tại chỗ vo một khoang gian sờn bằng cách tiêm thuốc tê vo

quanh thân thần kinh gian sờn v các nhánh bên của nó (thủ thuật phong bế thần kinh gian
sờn).
- Trong thủ thuật mở lồng ngc theo đờng sau-bên, đờng rạch thờng đi dọc theo
xơng sờn 5 hoặc 6. Cần bóc tách cốt mạc che phủ đoạn xơng v nâng lên để bảo tồn bó
mạch thần kinh rồi mới đợc tiến hnh cắt bỏ xơng sờn. Nh vậy ta có đợc một đờng vo
phổi hoặc trung thất qua khoang gian sờn; còn có thể banh rộng thêm khoang ny ra nhiều
nhờ tính chun giãn của lồng ngực.
- Mủ từ vùng cột sống thờng đi vo thnh ngực dọc theo đờng đi của bó mạch thần kinh
v thờng l tụ lại tại ba điểm thoát ra nông của những nhánh bì của thần kinh gian sờn: ở
ngoi cơ dựng sống, ở đờng nách giữa v ngay bên ngoi xơng ức.
* Động mạch v tĩnh mạch vú trong đợc tách ra từ đoạn đầu tiên của động mạch dới
đòn, đối diện với nhánh giáp nhị cổ vai v chạy xuống dới dọc theo xuơng ức xuống để nối
với nhánh động mạch thợng vị trên.
1.1.2. Các cơ thnh ngực: các nhóm cơ ở lồng ngực gồm: các cơ của lng v
thắt lng; các cơ ở ngực; cơ honh.
* Các cơ ở vùng lng v thắt lng: gồm có 4 nhóm :
- Các cơ ở nông.
- Các cơ ở rãnh cột sống
- Các cơ gai - gai v liên gai
- Các cơ liên mỏm ngang.
+ Các cơ nông: lớp ny đợc xếp thnh 3 lớp :
- Lớp thứ nhất : gồm hai cơ ở nông nhất l cơ thang (m. trapezius) v cơ lng to (m.
latissimus dorsi).
. Cơ thang (m. trapezius) : l một cơ rộng, hình tam giác, dẹt v mỏng. Bám từ cột sống
v xơng chẩm đến xơng vai, phủ lên gáy v phần trên của lng.
. Cơ lng to (m. latissimus dorsi): l một cơ rộng, dẹt, phủ gần hết phần dới của lng v
hớng lên đến tận đầu trên của xơng cánh tay.

12
. ứng dụng lâm sng:

ở khối cơ thang- lng to có một lớp cân nối liền hai cơ ny. Đờng mở ngực sẽ phải đi
thẳng góc với các thớ cơ. Có một số mạch máu chạy ở mặt sau ở hai cơ ny. Cơ thang có một
đến 2 mạch máu nuôi ; cơ lng to có 5 mạch máu nuôi. Sau khi cắt cơ ny có thể bộc lộ rõ
đợc xơng sờn thứ 5.
- Lớp thứ hai: gồm hai cơ : cơ nâng vai (m. levator scapuae) ở trên, v cơ thoi (m.
rhomboideus) ở dới. Hai cơ ny nằm ngay dới cơ thang. Cơ nâng vai còn gọi l cơ góc. Cơ
thoi còn gọi l cơ trám. Đây l một cơ dẹt, có hình thoi 4 cạnh đi từ cột sống đến bờ trong
xơng bả vai.
- Lớp thứ ba : l lớp cơ nằm sát xơng sờn, lớp ny gồm 2 cơ: cơ răng bé sau trên (m.
serratus posterior superior) v cơ răng bé sau dới (m. serratus posterior inferior). Giữa hai cơ
có một bản cân nối bờ dới của cơ trên với bờ trên của cơ dới ( đây l di tích của phần cơ ở
giữa bị teo đi).
. Cơ răng bé sau trên (m. serratus posterior superior) có hình 4 cạnh, rất mỏng, nằm ở
phần trên của lng, đi từ cột sống đến 4 xơng sờn đầu tiên.
. Cơ răng bé sau dới (m. serratus posterior inferior) cũng có hình 4 cạnh. Đây l một
cơ dẹt, mỏng, nằm ở phần dới của lng, đi từ cột sống đến bốn xơng sờn cuối.
. ứng dụng lâm sng:

Các cơ thnh ngực sau
- Hai cơ thoi v cơ răng to họp thnh một khối chung vì cùng bám vo xơng bả vai v
cùng có mng xơng bao bọc. Cơ thoi l một cơ mỏng, tạo thnh bởi các thớ song song, có
một cuống mạch duy nhất, thờng l tĩnh mạch nhỏ. Cơ răng to l một cơ dy hơn, có ba
cuống mạch nằm rất nông ở trên bề mặt cơ. Mng cân của khối cơ thoi- răng to (chạy từ bờ
dới đến bờ sau cơ răng to) l một mng chắc, không có mạch máu. Khối cơ răng to - cơ thoi
đợc cách với các mảng xơng sờn bởi một lớp tổ chức tế bo lỏng lẻo, không có mạch máu.
Nhờ có lớp tổ chức tế bo lỏng lẻo ny m phẫu thuật viên có thể luồn tay vo giữa mặt trớc
của các xơng sờn v mặt sau của xơng bả vai để đếm chính xác các xơng sờn trớc khi

13
mở vo khoang mng phổi. Có thể nâng hoặc kéo xơng bả vai lên trên để bộc lộ ton bộ
xơng sờn thứ 5.
+ Các cơ ở rãnh cột sống:
Các cơ ở rãnh cột sống l những cơ nằm ở lớp sâu, còn gọi l cơ gai (m. spinalis) ở hai
bên rãnh cột sống chạy dọc từ vùng cổ đến xơng cùng. Các cơ gai gồm có : cơ cùng thắt lng
hay (cơ chậu sờn = m. iliocostalis), cơ lng di (m. longissimus thoracis) v cơ ngang gai (m.
transversospinalis). Ba cơ ny ở phía dới họp thnh một khối cơ chung vì rất khó tách biệt.
- Cơ cùng thắt lng (cơ chậu - sờn) (m. iliocostalis) v l phần rộng v phần ngoi của
khối cơ chung. Cơ cùng thắt lng nằm ở phía ngoi cơ lng di, đi từ khối cơ chung đến đốt
sống cổ thứ 3. Đây l một cơ rộng v dy ở phía trên, có hình trụ tam giác ở phía dới.
- Cơ lng di (m. longissimus thoracis) : l một giải cơ rộng v dy ở phía dới, hẹp v
mỏng ở phía trên. Cơ lng di l phần nông v phần trong của khối cơ chung, phủ lên cơ
ngang gai.
- Cơ ngang gai (m. transversospinalis): l một cơ rất di, áp thẳng vo cột sống, nằm
trong rãnh đợc cấu tạo bởi mỏm gai v mỏm ngang, đi từ đốt trục đến tận xơng cùng. Cơ
ngang gai thật ra gồm hng loạt những bó cơ có những tính chất chung l : đi chếch lên trên v
vo trong, đi từ mỏm ngang đến mỏm gai.
+ Các cơ gai- gai v liên gai:

- Cơ liên gai (m. interspinalis) l những cơ rất nhỏ, dẹt v mỏng nằm ở khoảng giữa hai
mỏm gai. Mỗi khoang có hai cơ. Cơ đi từ bờ dới của mỏm gai trên đến bờ trên của mỏm gai
dới. Vì ít có tác dụng nên ở đoạn lng, cơ liên gai bị teo đi. Các cơ ny có tác dụng duỗi cột
sống nhng rất yếu v hạn chế.
- Cơ gai- gai (m. epi- epineus) : có hình thoi, chạy dọc trong cơ lng di. Bám ở
phía dới bởi 4 gân vo mỏm gai của các đốt sống ngực 11, 12 v đốt thắt lng 1, 2. Các bó đó
họp thnh một thân cơ đi lên v bám tận vo mỏm gai của mời đốt sống ngực đầu tiên. Các
cơ ny có tác dụng duỗi cột sống.
+ Các cơ liên mỏm ngang:
Các cơ liên mỏm ngang l những cơ nhỏ nằm ở giữa hai mỏm ngang liền nhau, đợc
chia lm 3 loại : các cơ liên mỏm ngang ở cổ (m. intertransversarius cervicis), các cơ liên
mỏm ngang ở ngực (m. intertransversarius thoracis) v các cơ liên mỏm ngang ở thắt lng (m.
intertransversariuslumborum).
Mỗi khoang liên mỏm ngang có hai cơ, một ở trớc, một ở sau, bám từ bờ dới của mỏm
ngang trên xuống bờ dới của mỏm ngang dới. Các cơ ny chỉ còn thấy rõ ở đoạn cổ v đoạn
thắt lng, còn ở đoạn ngực thì các cơ ny thờng bị teo đi, có khi chỉ để lại một giải thớ sợi.
Các cơ ny có tác dụng lm nghiêng cột sống về một bên.
* Các cơ ở ngực :
Các cơ ở thnh ngực, tuỳ theo sự liên quan với xơng lồng ngực m đợc sắp xếp thnh
3 nhóm :
- Nhóm nông : nằm ở phía ngoi xơng sờn.
Nhóm nông gồm : cơ ngực to, cơ ngực bé, cơ dới đòn ở phía trớc v cơ răng to, cơ trên
gai, cơ dới gai, cơ tròn to, cơ tròn bé ở phía sau.
- Nhóm giữa : nằm ở các khoang gian sờn, cùng một bình diện với xơng. Nhóm ny
gồm có 3 cơ : cơ gian sờn ngoi, cơ gian sờn giữa v cơ gian sờn trong. Nằm ở các khoang
gian sờn, bám từ bờ dới xơng sờn trên đến bờ trên xơng sờn dới.

14
- Xếp lm 3 lớp đi từ nông vo sâu hay từ ngoi vo trong. Các cơ gian sờn l những cơ
thở (cơ gian sờn giữa v các cơ gian sờn trong).

- Nhóm sâu: nằm ở phía trong các xơng sờn. Lớp ny có cơ ngang ngực (m.
transversus thoracis). Cơ ngang ngực l một cơ độc nhất nằm ở mặt sau tấm ức- sụn- sờn.






Các cơ thnh ngực
trớc

Các cơ thnh ngực bên












15
Đây l một cơ mỏng, dẹt, có các thớ cơ nối xơng ức với các sụn sờn ở xung quanh.
Cơ bám ở phía trong bởi một bản gân vo phần dới mặt sau của xơng ức v mũi ức Các thớ
cơ đi ra ngoi v hơi chếch lên trên để toả ra thnh 4 bó cơ, bám vo mặt sau sụn sờn thứ 3,
4, 5, v 6. Cơ ny có tác dụng kéo sụn sờn xuống dới.
* Cơ honh:
Cơ honh l một vách hình vòm ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Nó bao gồm
hai phần: phần cơ ở ngoại vi bám vo bờ dới lồng ngực v phần cân ở trung tâm.
Các sợi cơ xếp thnh ba phần:
- Phần cột sống bám vo các trụ cơ honh v các dây chằng cung. Trụ phải bám vo mặt

trớc của thân ba đốt sống thắt lng trên cùng v các đĩa gian đốt sống; trụ trái chỉ bám vo
hai đốt sống thắt lng trên cùng. Các dây chằng cung l một chuỗi những cung sợi, dây chằng
cung trong l chỗ dầy lên của mạc phủ cơ thắt lng to v
dây chằng cung ngoi l chỗ dầy lên
của mạc phủ cơ vuông thắt lng. Các bó sợi bên trong của hai trụ cơ honh tạo nên dây chằng
cung giữa nằm trớc động mạch chủ.
- Phần sờn bám vo mặt trong của sáu xơng sờn v sụn sờn dới cùng.
- Phần ức bao gồm hai dải cơ nhỏ bám vo mặt sau mũi ức.








Mặt dới cơ honh
ở trung tâm gân cơ honh (nơi bám tận của các sợi cơ), ba lá v dính một phần với mặt
dới của ngoại tâm mạc. Cơ honh do các dây thần kinh honh (C
3
, C
4
, C
5
) vận động. Sở dĩ
các dây thần kinh ny có đờng đi di từ cổ tới cơ honh l vì trong thời kỳ phôi thai cơ
honh đợc di chuyển từ vùng cổ xuống ngực nên kéo theo cả dây thần kinh honh. Khi dây
thần kinh honh bị tổn thơng do bệnh lý hoặc phẫu thuật có thể gây ra liệt cơ honh lm cho
nửa cơ honh bên liệt bị dâng cao hơn so với bên lnh.
Triệu chứng liệt cơ honh trên phim chụp hoặc chiếu X quang l: cơ honh bên liệt bị

nâng cao v cử động ngợc chiều (thay vì hạ thấp xuống trong thì hít vo thì nửa cơ honh bị
liệt lại bị đẩy lên do áp lực ép của các tạng bụng). Do các sợi thần kinh cảm giác chi phối cho
phần trung tâm của cơ honh cũng đợc di chuyển cùng với cơ honh từ cổ xuống ngực nên
các kích thích mng phổi honh (trong viêm mng phổi) hoặc phúc mạc phủ mặt dới cơ
honh (do tích mủ hoặc máu dới cơ honh) có thể gây ra tình trạng đau lan toả ở vùng da
tơng ứng (vùng đỉnh vai do C
2
, C
3
v C
4
chi phối).
Phần ngoại vi cơ honh, bao gồm cả các trụ cơ honh, tiếp nhận các sợi cảm giác từ
những nhánh thần kinh gian sờn dới.
+ Các lỗ ở cơ honh:
Cơ honh có 3 lỗ chính:
- Lỗ động mạch chủ (ở ngang mức N
12
) có động mạch chủ bụng, ống ngực v tĩnh
mạch đơn đi qua.

16
- Lỗ thc quản (N
l0
) : ngoi thực quản nằm giữa các sợi cơ của trụ phải cơ honh còn
có các nhánh của động mạch v tĩnh mạch vị trái v hai thần kinh 10 đi qua.
- Lỗ tĩnh mạch chủ dới (N
8
) nằm ở trung tâm gân cơ honh . Trong lỗ ny có dây thần
kinh honh phải đi qua.

Ngoi các thnh phần ny, các thần kinh tạng lớn v bé chọc qua các trụ cơ honh v
chuỗi hạch giao cảm đi sau cơ honh ở dới dây chằng cung trong.
1.2. Mng phổi :
Hai khoang mng phổi hon ton tách biệt với nhau. Mỗi "mng phổí gồm hai lá: lá
tạng dính chặt vo bề mặt phổi v lá thnh lót lên mặt trong của thnh ngực, mặt trên của cơ
honh v mặt bên của ngoại tâm mạc v trung thất. Hai lá liên tiếp với nhau ở phía trớc v
phía sau cuống phổi nhng ở phía dới cuống phổi, phần liên tiếp nhau của hai lá rủ thõng
xuống tạo thnh một nếp lỏng lẻo gọi l dây chằng phổi nhằm tạo nên một "khoảng chết" dnh
cho sự trơng giãn của tĩnh mạch phổi.
+ Lá thnh mng phổi có 4 phần : phần sờn, phần cổ, phần honh v phần trung thất.
Chỗ dầy nhất của lá thnh mng phổi l phần đợc giới hạn bởi các xơng sờn, các sụn sờn
v các đốt sống.
+ Lá tạng mng phổi bao bọc tổ chức nhu mô phổi. Không thể tách lá tạng mng phổi ra
khỏi tổ chức phổi đợc.
+ Dây chằng phổi l một nếp gấp của mng phổi chạy từ phía dới của rốn phổi ở mặt
trung thất tới cơ honh.
* Sự đối chiếu của phổi v mng phổi lên thnh ngực:
+ ở nền cổ: hình chiếu của mng phổi lên bề mặt l một đờng cong đi từ khớp ức
đòn tới điểm tiếp nối giữa 1/3 trong v 1/3 giữa của xơng đòn. Đỉnh mng phổi ở trên xơng
đòn khoảng 2,5cm. Mng phôi nhô một phần vo nền cổ vì xơng sờn 1 chạy chếch ra truớc
v xuông dới. Một vết thơng do vật nhọn (dao mồ, kim gây tê) đâm vo nền cổ ở phía trên
xơng đòn có thể gây trn khí khoang mng phổi.
+ Từ sau khớp ức đòn, bờ mng phổi đi ra trớc tới sát đờng giữa ở ngang mức sụn
sờn 2 (góc Louis). Từ đây bờ mng phổi đi thẳng xuống dới tới sụn sờn 6 rồi sau đó bắt
chéo lần lợt:
- Xơng sờn 8 trên đờng giữa đòn.
- Xơng sờn 10 trên đờng nách giữa.
- Xơng sơn 12 ở bờ ngoi cơ dựng sống.

Phổi v mng phổi (cắt dọc)

17













Phổi v mng phổi (cắt ngang)
- Cuối cùng mng phổi đi xuống tới dới đầu trong xơng sờn 12. Khi rạch ở vùng
thắt lng để bộc lộ thận, cắt bỏ tuyến thợng thận hay dẫn lu một áp xe dói cơ honh có gây
thủng mng phổi.
- Bình thờng phổi không chiếm tất cả khoảng trống sẵn có của khoang mng phổi, chỉ
khi hít vo hết sức thì đáy phổi mới chạm tới góc sờn - honh mng phổi.

Đối chiếu của mng phổi v các thuỳ phổi lên thnh ngực
+ ứng dụng lâm sng:
- Bình thờng thì hai lá mng phổi áp sát vo nhau v khoang giừa hai lá chỉ l một
khoang ảo. Khoang mng phổi có thể chứa khí hoặc, dịch (máu , mủ, dịch tiết) trong trn khí,
trn dịch mng phổi.
- Có thể chọc hút các chất dịch v khí trong khoang mng phổi mng phổi qua khe liên
sờn bằng một kim có nòng rộng. Cần chọc kim đi sát bờ trên của xòng sờn để tránh gây
tổn thơng các mạch v thần kinh gian sờn nằm ngay ở bờ dới của xơng sờn. Nếu chọc

18
hút dịch v khí khoang mng phổi ở vùng dới khoang gian sờn 7 thì cần chú ý để tránh
chọc phải cơ honh.
- Vì các dây thần kinh gian sờn chi phối cảm giác cho mng phổi theo từng tiết đoạn
nên khi viêm mng phôi sẽ gây ra đau lan tới vùng phân nhánh da của các thần kinh ny.
- Muốn duy trì các chức năng hô hấp bình thờng thì nhất thiết các chức năng của mng
phổi v thnh ngực phải bình thờng.
2. cây phế quản
2.1. Khí quản
Khí quản l một ống xơ cơ có chiều di từ 10-12cm v chiều ngang từ 13-22mm Khí

quản đợc tạo bởi khoảng 20 sụn hình chữ U. Các sụn ny có tác dụng chống đỡ cho mặt bên
v phần bụng của khí quản.
* Cấu tạo khí quản v các phế quản gốc :
+ Khí quản đợc bắt đầu ở cổ tại ngang mức sụn thanh quản (bờ dới sụn nhẫn, ngang
mức C
6
), đi xuống dới rồi chui qua lỗ trên của khoang lồng ngực vo trung thất trên. Khi tới
ngang mức góc Louis (N
4/5
) ở ngay bên phải của đờng giữa thì tách ra thnh hai phế quản
gốc phải v trái. Vị trí của chỗ khí quản phân chia thnh hai phé quản gốc hơi thay đổi theo
các thì hô hấp (có thể xuống tới N
6
khi hít vo sâu v lên tới N
4
khi thở ra). Cựa g đợc tạo ra
ở điểm khí quản phân đôi thnh hai phế quản gốc đợc gọi l carina.
Một nửa khí quản nằm ở cổ v một nửa nằm trong khoang lồng ngực. Kích thớc của
khí quản luôn thay đổi theo những cử động của đầu v cổ.
+ Liên quan của khí quản ở đoạn cổ:
- Phía trớc: với eo tuyến giáp, các tĩnh mạch giáp dới, các cơ ức móng v ức giáp.
- Phía ngoi: với các thuỳ tuyến giáp v động mạch cảnh chung.
- Phía sau: có thực quản cùng thần kinh quặt ngợc thanh quản nằm trong rãnh giữa
thực quản v khí quản.
+ Liên quan của khí quản ở đoạn ngực:
Những liên quan của khí quản ở trung thất trên l:
- Phía trớc: có phần đầu của thân động mạch tay đầu v động mạch cảnh chung trái, cả
hai đều từ cung động mạch chủ chạy lên, v thân tĩnh mạch tay đầu trái.
- Phía sau: thực quản.
- Bên trái : với cung động mạch chủ (tách ra các động mạch cảnh chung v dới đòn

trái) thần kinh thanh quản quặt ngợc trái v mng phổi.
- Bên phải: thân động mạch cánh tay đầu, thần kinh lang thang phải v mng phổi.
+ Cấu trúc của khí quản:
- Nhờ có 15 - 20 sụn hình chữ U m khí quản luôn luôn đợc mở thông. Do phần khuyết
ở phía sau của các sụn đợc lấp kín bởi tổ chức xơ v một lá cơ trơn (cơ khí quản) nên mặt sau
của khí quản thờng phẳng. Mặt trong của khí quản đợc lót bởi một lớp tế bo biểu mô trụ
có lông chuyển với nhiều tế bo hình đi tiết nhầy.
- Lớp biểu mô của khí quản đợc tạo bởi các lớp tế bo trụ giả phân tầng (30%), các tế
bo có dạng hình cốc có chân (28%) v các tế bo đáy (29%). Các tế bo đáy có khả năng
biệt hóa trở thnh các tế bo hình cốc có chân hoặc trở thnh các tế bo trụ giả. Các tế bo
khác cũng tham gia tạo ra lớp biểu mô bao gồm các tế bo có lông chải, tơng bo, tế bo

19
Kulchitsky. Các tế bo ny có khả năng thay đổi các chức năng. Lớp biểu mô khí quản nằm
trên lớp đáy đợc tạo bởi một lớp các sợi chun giãn rất dy, ở dới lớp ny l lớp hạ niêm mạc.
- Lớp hạ niêm mạc cũng có những độ dầy thay đổi. Phần mỏng nhất nằm ở bên trong bề
mặt của các sụn v phần dầy hơn, có cấu trúc lỏng lẻo hơn nằm ở phần cơ của thnh khí quản.
Lớp ny có chứa các tuyến nhầy, các mạch máu, thần kinh v các đám rối bạch huyết.
- Lớp niêm mạc v hạ niêm mạc đợc hỗ trợ bởi một mng sợi xơ có chứa sụn v các
sợi cơ trơn. ở thnh phía lng của mng ny l tổ chức xơ cơ chỉ chứa các sợi cơ trơn liên kết
với khí quản. Cấu trúc của khí quản không giống với những vùng khác của cây phế quản ( có
lớp cơ trơn đợc sắp xếp theo hình xoắn ốc).
+ ứng dụng lâm sng:
- Vì chứa không khí nên khí quản cản tia X nhiều hơn các cấu trúc lân cận v trên các
phim X quang chụp thẳng v chụp nghiêng, khí quản l một dải tối chạy xuống dới, ra sau v
hơi sang phải. ở ngời gi, sự vôi hóa của các vòng sụn khí quản có thể gâyaira những nhầm
lẫn khi đọc phim X quang.
- Khí quản có thể bị đè ép hoặc bị dịch chuyển bởi các cấu trúc lân cận nh tuyến giáp
v cung động mạch chủ.
- Mối liên quan mật thiết giữa cung động mạch chủ với khí quản v phế quản gốc trái l

nguyên nhân của dấu hiệu "giật khí quản" Đây l một dấu hiệu đặc trng của bệnh phình quai
động mạch chủ.
- Có thể cần phải lm thủ thuật mở khí quản khi thanh quản bị tắc nghẽn (do bệnh bạch
hầu, các khối u hoặc hít phải các vật từ bên ngoi), khi cần bi xuất các chất tiết ứ đọng quá
nhiều (viêm phổi nặng sau phẫu thuật ở bệnh nhân quá yếu không ho đợc) v khi phải hô hấp
nhân tạo kéo di liên tục (bệnh bại tiệt, tổn thơng nặng ở lồng ngực). Mở khí quản l yếu tố
trợ giúp cho hô hấp vì nó góp phần lm giảm đáng kể khoảng chết.
Cổ bệnh nhân để duỗi, một trợ thủ giữ đầu bệnh nhân thẳng trên đờng giữa. Rạch da
theo một đờng rạch thẳng đứng từ sụn nhẫn đi xuống dới giữa các tĩnh mạch cảnh trớc.
Bằng cách khác, có thể rạch theo một đờng đi theo nếp lằn ngang cúa da để đảm bảo thẩm
mỹ, ở khoảng giữa sụn nhẫn v khuyết trên ức (khuyết tĩnh mạch cảnh). Luồn một cái móc
vo bờ dới sụn nhẫn v kéo ra trớc để cố định khí quản. Tiếp đó rạch dọc mạc trớc khí
quản, kéo eo tuyến giáp lên trên hoặc cắt eo giữa các kẹp v sụn khí quản lúc ny lộ rõ. Mở
một lỗ tròn trên khí quản để đa ống thông khí quản vo.
Cổ của trẻ em tơng đối ngắn v thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái có thể đi lên trên
khuyết tĩnh mạch cảnh, do đó việc phẫu tích có thể gặp khó khăn v nguy hiểm hơn. Do
khí quản của trẻ em mềm hơn v di động hơn khí quản của ngời lớn nên cần thận trọng khi
rạch khí quản, không đợc để dao mổ chọc quá sâu vì có thể lm tổn thơng thực quan nằm
bên dới.
Khí quản của ngời gi có thể bị vôi hoá nên khá cứng, có khi phải dùng kéo cắt
xơng nhỏ mới mở đợc. Cần nhớ nguyên tắc mở khí quản l "chọc đúng đờng giữa ".
Nếu không tuân thủ đúng quy tắc ny thì có thể chọc lệch khí quản gây tổn thơng các
mạch máu lớn.
- Khí quản đợc che ở đầu trên bởi thanh quản. Thanh quản có tác dụng ngăn cản sự hít
các dị vật vo trong lòng khí quản v còn có vai trò quan trọng để phát âm. Thanh quản còn
đóng một vi trò rất quan trọng đối với phản xạ ho của bệnh nhân. Lớp mng nhầy che phủ
thanh quản đợc bao phủ bởi các tế bo biểu mô có lông mao v một số ít tế bo có hình cốc
nhỏ có chân. Lớp tế bo biểu mô bề mặt l các tế bo biểu mô phân tầng có hình vẩy. Ngoi

20

cơ nhẫn giáp đợc chi phối bởi nhánh thầnh kinh thanh quản ngoi, thanh quản nhận sự điều
chỉnh thần kinh của cả các nhánh vận động v cảm giác của các sợi thần kinh hỗn hợp. Các cơ
bên trong của thanh quản đợc chi phối bởi các nhánh vận động của dây thanh quản dới
(một nhánh của dây thần kinh quặt ngợc)
- Hai đầu của khí quản đợc gắn với các cơ quan có thể di động đợc l khoang mng
ngoi tim v cơ honh. Trong thì thở ra cố, đặc biệt khi thanh môn đột ngột mở ra, (khi ho,
rặn ) thì lòng khí quản có thể bị hẹp lại. Nghiên cứu trên xác của những ngời trẻ tuổi, đờng
kính lòng khí quản có thể hẹp đi khoảng 10 lần so với kích thớc của khí quản lúc bình
thờng. Trớc khi ho, chỗ tách đôi của khí quản có thể dâng lên caoso với vị trí bình thờng
khoảng 5cm.

2.2. Cây phế quản
Khí quản chia ra phế quản gốc phải v phế quản gốc trái ở vị trí ngang mức đốt sống
ngực 7. Chỗ phân chia thờng tạo thnh một góc nhọn. Vùng khí quản tách ra hai phế quản
gốc có kích thớc lớn hơn kích thớc của khí quản.
+ Phế quản gốc phải rất ngắn (1,2cm), có kích thớc từ 12 - 16mm đờng kính v tiếp
theo hớng đi của khí quản nên rất dễ tiếp cận qua đờng mở ngực bên phải. Phế quản gốc
phải rộng, ngắn v chạy theo một đờng ít chếch ngang hơn so với phế quản gốc trái từ chỗ
phân chia đến cuống phổi phải ở ngang mức đốt sống ngực 5. Trớc khi đi vo phổi, phế quản
gốc phải tách ra phế quản thuỳ trên, rồi sau đó đi dới động mạch phổi để vo rốn phổi.
- Phế quản gốc phải có hai mối liên hệ quan trọng: tĩnh mạch đơn từ phía sau vòng lên
phế quản gốc phải để đổ vo tĩnh mạch chủ trên, còn động mạch phổi lúc đầu nằm phía dới,
về sau nằm trớc phế quản gốc phải.
- Phế quản gốc phải tách ra phế quản thuỳ trên di xấp xỉ 1cm. Phế quản thùy trên
thờng tách rõ rệt thnh 3 nhánh. Thân trung gian của phế quản bên phải di hay ngắn l tuỳ
theo vị trí tách ra của phế quản thuỳ giữa ở phía trớc v phế quản Nelson ở phía sau. Nơi lộ
ra rất khác nhau nên cần phải phải phẫu tích rõ vùng ny trớc khi kẹp phế quản. Phế quản
phân thuỳ 6 có thể tách rất cao, thẳng đứng từ phế quản thuỳ giữa. Phế quản phân thuỳ tháp
đáy thờng hằng định.
+ Phế quản gốc trái thờng ngắn v nằm ngang, ở sâu trong trung thất, bị che khuất bởi

quai động mạch chủ v quai động mạch phổi. Phế quản gốc trái có kích thớc từ 10 - 14mm
đờng kính, di khoảng 5cm, chạy xuống dới, ra ngoi, nằm dới cung động mạch chủ, ở
phía trớc thực quản v động mạch chủ xuống. Phế quản gốc trái đi tới rốn phổi ở ngang mức
đốt sống ngực 6. Lúc đầu phế quản gốc trái nằm ở phía sau rồi sau đó nằm ở dới động mạch
phổi trái.
ở bên trái, phần tơng ứng với thuỳ giữa của bên phải bị hấp phụ bởi thuỳ trên nên
phế quản thuỳ trên trái rất to v ngắn, đôi khi không tồn tại vì nó nhanh chóng đợc phân chia
thnh các phế quản phân thuỳ đỉnh (phân thuỳ 1, 2, 3) v các phế quản thuỳ lỡi. Thân trung
gian không tồn tại, phế quản thuỳ dới hình thnh rõ ngay kể cả phế quản Nelson tách ra ở
cao. Các phế quản thờng phân nhánh theo quy luật hai-hai.
Trong phạm vi một thùy phổi, các phế quản thế hệ hai tiếp tục chia nhánh thnh các phế
quản thế hệ thứ ba. Các phế quản thế hệ thứ ba ny không thay đổi về số lợng v sự phân bố.
Các phân thùy của phổi đợc thông khí bởi các phế quản thuộc thế hệ thứ ba. Giữa các phân
thùy phổi nằm kề gần nhau đợc tách biệt khá rõ rng bởi các lớp tổ chức liên kết.

21
+ ứng dụng lâm sng:
- Do có đờng kính lớn hơn v đờng đi ít chếch ngang hơn nên các dị vật v các chất
hít vo hay đi vo phế quản gốc phải (rồi đi vo thuỳ giữa v thuỳ dới của phổi phải) hơn l
vo phế quản gốc trái.
- Khi soi phế quản có thể nhìn thấy rõ ton bộ mặt trong của khí quản, các phế quản gốc,
các phế quản thuỳ v nơi bắt đầu của các phế quản phân thuỳ.
- Tình trạng giãn rộng v méo mó của góc giữa hai phế quản gốc thấy đợc khi soi phế
quản l một dấu hiệu có tiên lợng xấu vì nó thờng phản ánh sự thâm nhiễm của ung th biểu
mô vo các hạch bạch huyết khí - phế quản ở quanh chạc chia đôi của khí quản.
Những công trình nghiên cứu rất tỉ mỉ về giải phẫu của Jackson, Huber

v các tác giả
khác đã mô tả các phân thùy phổi khá rõ rng.
Mỗi một phân thùy có thể nhận biết đợc nhờ vị trí của nó ở trong thùy phổi v ngời ta

dùng tên gọi của phế quản phân thùy để đặt tên cho phân thùy m nó phân phối khí.
Thuỳ trên phổi phải : Thuỳ trên phổi trái :
1. Phân thuỳ đỉnh 1, 2. Phân thuỳ đỉnh sau
2. Phân thuỳ sau 3. Phân thuỳ trớc
3. Phân thuỳ trớc 4. Phân thuỳ lỡi trên
Thuỳ giữa phổi phải : 5. Phân thuỳ lỡi dới
4. Phân thuỳ bên
5. Phân thuỳ giữa
Thuỳ dới phổi phải : Thuỳ dới phổi trái :
6. Phân thuỳ trên 6. Phân thuỳ trên
7. Phân thuỳ đáy giữa 7.
8. Phân thuỳ đáy trớc 8. Phân thuỳ đáy giữa trớc
9. Phân thuỳ đáy bên 9. Phân thuỳ đáy bên
10 Phân thuỳ đáy sau 10. Phân thuỳ đáy sau
+ Cấu trúc của cây phế quản:
- ở phổi ngời, các nhánh phế quản đợc từ chỗ phân chia của phế quản gốc. Đờng
kính của phế quản ở tại các chỗ phân chia thờng to hơn khẩu kính ở phía dới khoảng từ 5
đến 6 lần.
- Phế quản thuỳ :
Mỗi phế quan gốc chia ra các nhánh phế quản thuỳ. Phổi phải có ba phế quản thuỳ: trên
giữa v dới. Phổi trái có hai phế quản thuỳ : trên v dới.
- Phế quản tiểu thuỳ:
Bắt đầu từ phế quản gốc các phế quản đợc phân chia theo quy luật phân đôi. Tất cả bao
gồm 23 thế hệ. Các phế quản nhỏ l các phế quản từ thế hệ thứ 5 đến thế hệ thứ 14. Các phế
quản bắt đầu từ thế hệ 15 đợc gọi l các phế quản tiểu thuỳ. Các phế quản tiểu thuỳ đợc tạo
bởi 4 đoạn liên tiếp :
. Tiểu phế quản thực thụ (thế hệ 15) ngắn hơn 1mm, nằm trong một bao liên kết cùng
với một nhánh động mạch phổi.

22

. Tiểu phế quản tận cùng (thế hệ 16) chuyển tiếp giữa tiểu phế quản trong tiểu thuỳ v
tiểu phế quản hô hấp.
. Tiểu phế quản hô hấp (các thế hệ 17, 18, 19): các phế nang bắt đầu xuất hiện từng chỗ
trên thnh tiểu phế quản hô hấp.
. ống phế nang (thế hệ 20 - 22) không có biểu mô liên tục. Thnh ống chỉ l một mạng
lới m trên mỗi mắt lới có gắn một phế nang. Đầu cuối của ống phế nang l phế nang.

Cơ sở giải phẫu
Cơ sở chức
năng
Đặc tính
Thứ tự thế
hệ
Khí quản.
Phế quản gốc
Khí quản.
Phế quản gốc
Bên ngoi thuỳ v có sụn 0
1
Phế quản thuỷ
Phế quản phân thuỳ
Phế quản nhỏ.
Phế quản
có sụn
- Bao xơ - sụn ngăn cách phế quản với
nhu mô
- Cấp máu do hệ thống động mạch
phế quản
2
3-4

5-14
Phế quản tiểu thuỳ thực thụ.
Tiẻu phế quản tận cùng
Phế quản
mng
- Rốn của tiểu thuỳ
- Cấp máu do hệ thống mạch phế quản
15
16
Tiểu phế quản hô hấp
ống phế nang
Phế nang
Đơn vị hô hấp
chức năng
- Tiểu thuỳ phổi
- Biểu mô gián đoạn
- Cấp máu do động mạch phổi
- Nơi trao đổi khí
17-19
20-22
23
Tóm tắt các đặc tính của các thế hệ phế quản (theo Policard)
Nh vậy, chỉ từ tiểu phế quản hô hấp trở đi cho đến các phế nang (từ thế hệ 17 - 23) mới
l phần phổi có tham gia vo chức năng hô hấp. 16 thế hệ đầu tiên của phế quản cùng với khí
quản v đờng thở trên chỉ l vùng không khí đi qua nên gọi l "khoảng chết". Thể tích
khoảng ny tuỳ theo vóc ngời, thay đổi từ 150 - 200cm
3
.
- Về mặt cấu trúc, các phế quản lớn không khác với cấu trúc của khí quản. Các phế quản
trung bình thờng có các bản sụn lớn, có hệ thống cơ v có khá nhiều tuyến. Hầu hết các phế

quản ở ngoại vi có chứa sụn l các phế quản tận. Các phế quản nhỏ hơn có ít tuyến v cần đặc
biệt chú ý l ở các phế quản ny có một hệ thống các đám rối tĩnh mạch rất phong phú nằm
giữa lớp cơ v lớp xơ sụn.
Sự co thắt của các cơ phế quản có một vai trò quan trọng trong cơ chế lm đầy hệ thống
tĩnh mạch v hệ thống bạch mạch dẫn lu về phía rốn phổi. Hệ thống các đám rối tĩnh mạch
rất phong phú cũng có thể l một tác nhân quan trọng gõp phần lm cho không khí trên đờng
đi tới nhu mô phổi đợc sởi ấm lên
Lớp biểu mô của phế quản có chứa các tế bo phân tầng hình trụ có lông mao, các tế bo
đáy, v các tế bo hình chén có chân. Lớp tế bo biểu mô ny nằm trên mng đáy đợc viền v
bao quanh bởi một lớp mỏng tổ chức xơ rất giầu mạch máu. Các tuyến phế quản có ở lớp niêm
mạch tiết ra các chất nhầy nhiều hơn khoản 40 lần các chất nhầy do các tế bo hình chén có
chân tiết ra.
Xung quanh phế quản có chứa tổ chức liên kết. Tổ chức ny kéo di từ rốn phổi đến các
phế quản thế hệ một. Tổ chức nằm ở xung quanh phế quản tiếp tục với tổ chức liên kết bao
quanh các động mạch phế quản, v lớp áo của các tĩnh mạch lớn. Các hình thái liên hệ ny l
nền tảng cho phép có thể hiểu đợc sự kh trú v lan rộng của một số dạng phù nề v viêm, l
đờng xâm nhập của không khí vo phổi v tổ chức kẽ gây ra tình trạng khí phế thũng. Các tổ
chức bao quanh thnh phế quản chiếm một khoảng không gian trong đó áp lực khí quyển
chiếm u thế. Von Hayekfl tin rằng áp lực ny có một vai trò quan trọng đối với các dòng máu
tĩnh mạch, bạch mạch v dịch phế nang cũng nh đối với sự di chuyển của các dị vật.

23
+ Các tế bo có lông mao, có dạng hình chén có chân v có dạng bn chải.
- Các tế bo có lông mao:
Mỗi tế bo có chứa khoảng 270 lông mao. Lông mao đợc mọc ra từ tiểu thể đáy, có
chiều di khoảng 0,5 fi v có đờng kính khoảng 0,14 fi. .
Các lông mao chuyển động theo kiểu dn hng ngang với một trật tự nhất định. Một
chu kỳ chuyển động của các lông mao gồm hai loại: một chuyển động đẩy nhanh v một
chuyển động chậm. Những chuyển động ny có tác dụng đẩy các dị vật v tế bo lên bề mặt
của lớp mng nhầy rối đẩy dần về phía thanh quản. Tốc độ đẩy dị vật của các lông mao khác

nhau tuỳ thuộc vo từng loi v vo vị trí của dị vật nằm trong cây phế quản. Trung bình tốc
độ đẩy dị vật của các nhung mao l từ 10- 35mm/phút. Các lông mao không thể hoạt động
đợc trong một lớp nớc nhầy sệt. Các tế bo có lông mao sẽ dần dần mất đi khi tới gần các
nhánh phế quản nhỏ.
- Các tế bo không có lông mao l các tế bo hình chén có chân v các tế bo có lông
chải. Các tế bo ny có thể lồi hản vo trong lòng phế quản ở những vùng phế quản có nhiều
tuyến tiết dịch. Khi bị dịch nhầy của phế quản kích thích mãn tính lm cho các tế bo có
nhung mao bị tiêu huỷ thì có biểu hiện tăng sinh các tế bo hình chén để thay thế cho các tế
bo có nhung mao đã chết.
- Các tế bo có lông chải l các tế bo hình trụ mỏng, lồi vo đờng hô hấp khoảng một
microvilli. Mặt bên của các tế bo ny đợc gắn kết với nhau bởi các tế bo chất. Các tế bo
có lông chải đợc sặp xếp đan xen với các tế bo có dạng hình chén có chân ở bên cạnh để
lm tăng cờng thêm tính bền vững của lớp tế bo biểu mô. Do tận cùng của các sợi thần kinh
có liên quan với các tế bo có lông chải nên các tế bo ny có thể có chức năng nh l các thụ
cảm thể.
+ Các phế quản tận:
Các phế quản tận l các phế quản có đờng kính 1mm hoặc nhỏ hơn v không có sụn
nâng đỡ. Thnh của các phế quản tận l nơi có chứa nhiều cơ trơn nhất. Kích thớc khẩu kính
của lòng các phế quản tận có liên quan với tỉ lệ cơ trơn trên thnh của nó. Do ở các phế quản
nhỏ không có lớp mng tổ chức liên kết nên các sợi xơ sụn có thể phát triển lan rộng từ ngoại
vi vo tới lớp mng nhầy. Các sợi xơ ny phát triển tự do vo tổ chức nhu mô phổi ở xung
quanh lm cho sự dãn nở của tổ chức nhu mô phổi ở xung quanh bị giảm đi. Lớp tế bo biểu
mô của các phế quản thế hệ thứ nhất gồm có các tế bo hình trụ có lông mao v các tế bo
hình chén có chân. Tuy nhiên, khi các phế quản tiếp tục đợc phân chia nhỏ dần, lớp biểu mô
ny dần dần đợc thay thế bởi các tế bo Clara. Đây l các tế bo hình trụ có tế bo chất nhô
ra ở xung quanh vùng đỉnh, các chỗ nhô ra ny trên kính hiển vi điện tử có chứa nhiều hạt dầy
đặc v rất nhiều mng lới nội sinh. Chức năng của các tế bo ny cho đến nay vẫn cha đợc
biết rõ, nhng ngời ta tin rằng các tế bo ny tiết ra thnh phần của carbonhydrat của bề mặt v
chất men phân huỷ protein. Hơn nữa, các tế bo ny có khả năng để phân biệt với chất nhầy, v
với các tế bo có nhung mao. Giới hạn cuối cùng của phê quản còn có lớp biểu mô lót l các phế

quản tận. Từ một phế quản đơn có thể chia ra khoảng từ 10 - 20 phế quản tận.





24
















Các tiểu phế quản phân nhánh thnh các phế quản hô hấp

Các phế quản hô hấp tận cùng ở các ống hoặc túi phế nang

25
+ Các phế quản tận thờng phân chia nhỏ ra các phế quản hô hấp. Góc phân chia của
các phế quản tận ra các phế quản hô hấp giao động từ 60
0
tới 90
0
. Các phế quản ny có thể sẽ
tiếp tục phân chia ra các nhánh nhỏ hơn.
+ Các phế quản hô hấp cũng có kích thớc rất khác nhau, có thể di từ 1mm - 3,5mm v
có khẩu kính khoảng 1,5mm đờng kính. Các tế bo biểu mô hình khối ở các chỗ tận cùng của
các phế quản tận bất ngờ mở vo các phế nang. Lớp tế bo biểu mô lát thnh phế nang rất
mỏng, mỏng đến mức không thể phát hiện đợc nhờ các kính hiển vi bình thờng. Các phế
quản tận ở chỗ cuối cùng thờng phân đôi để tạo ra những ống phế nang đầu tiên.
+ Phế nang:
Các ống phế nang đợc kết thúc bởi các túi phế nang có hình tròn. Các túi phế nang có

chứa rất nhiều các phế nang nhỏ tận cùng. Giống nh các ống phế nang, các túi phế nang cũng
không có các thnh rõ rệt v đợc mở ra ở tất cả các mặt vo các phế nang. Mỗi một phế nang
đều có chung một lối vo v có thnh thông với các phế nang ở bên cạnh. Cũng tơng tự nh
hai buồng riêng biệt đợc tách biệt nhau bởi một bức tờng. Các phế nang cũng tham gia đầy
đủ vo tất cả các giai đoạn của một chu kỳ hô hấp v cần phải có một lực kéo để mở chúng ra.
Kích thớc của các phế nang khoảng 160 micron. Số lợng các phế nang có ở hai lá phổi của
ngời ớc chừng có khoảng 300 triệu cái.
+ Biểu mô phế nang
Biểu mô phế nang đợc cấu tạo bởi hai loại tế bo: loại I : các tế bo vẩy phế nang; loại
II : các tế bo phế nang lớn.
- Loại I : tế bo phế nang gặp chủ yếu, tr
n ngập ở vùng biểu mô phế nang (chiếm 93-
95% bề mặt phế nang). Những tế bo ny rất nhỏ, có đờng kính trung bình l 0,2nanomet.
Các tế bo ny có chức năng nh l một hng ro bảo vệ ở giữa lớp khí v vách phế nang.
- Loại II : có hình khối, chiếm phần còn lại (từ 5-7% bề mặt phế nang) Loại tế bo ny
có ở những chỗ tiếp giáp của hai vách phế nang, chúng giữ vai trò để duy trì sức căng bề mặt
của phổi. Các loại tế bo biểu mô phế nang còn lại nằm trên mng đáy ở ngay dới mng phế
nang mao mạch.
Một lớp tổ chức liên kết có độ dầy thay đổi lm tách rời hai lớp mng đáy v tạo ra các
khe kẽ phế nang. Sự kết hợp của các khe phế nang với hai mng đáy sẽ tạo ra vách phế nang.
Hng ro khí-máu đợc tạo nên bởi các lớp: tế bo biểu mô phế nang, mng đáy phế nang, lớp
khe kẽ, mng phế nang mao mạch v lớp tế bo nội mô mao mạch phế nang. Chiều dầy của
vách ngăn khí- máu khoảng chừng từ 0,57 - 1,25 inch. Cả hai loại tế bo biểu mô phế nang
đều rất nhậy cảm với các khí độc v với một lợng nhỏ dị vật có trong không khí. Sự kích
thích của các khí độc hoặc dị vật có thể lm cho lớp tế bo liên kết phế nang phì đại nhanh
chóngv có thể gây phá huỷ các tế bo. Các tế bo biểu mô phế nang có thể bị các đại thực
bo tiêu diệt. Các đại thực bo phế nang có nguồn gốc từ trong tuỷ xơng v đợc vận chuyển
đến các khe kẽ phế nang nh các tế bo monocyte. Các tế bo monocyte ny có khả năng vận
động tích cực, chui vo lòng phế nang v hoạt động nh một đại thực bo chính gốc của phổi.
+ Hệ thống mao mạch phế nang:

Mạng lới mao mạch phổi l hệ thống mao mạch phong phú v dy đặc nhất của cơ thể,
đợc phân bố dầy đặc đến nỗi khẩu kính của chúng thờng xuyên nhỏ hơn khẩu kính của các
mao mạch. Hệ thống mao mạch phế nang v các phế nang nhận các chất dinh dỡng từ tổ chức
liên kết. Bất cứ một quá trình bệnh lý no lm phá huỷ các cấu trúc của thnh phế nang v hệ
thống các khung đỡ ( bệnh khí phế thũng) đều có thể lm cho sự căng giãn các phế nang bị hạn
chế, lm mỏng v yếu đi hoặc có thể phá huỷ ton bộ hệ thống của giờng mao mạch.
Khi gắng sức, lu lợng máu qua mạng lới mao mạch phế nang l 30 lít/phút, khi nghỉ
l 4 lít/phút. Mỗi vách liên phế nang có một mạng lới chung cho cả hai phế nang. Có ba loại