thăm dò hình thái chức năng bộ máy gan mật

THĂM DÒ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG
BỘ MÁY TIÊU HOÁ GAN MẬT
ThS BS TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG
BM Nội ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
ĐỐI TƯNG : Sinh viên Y3, CT3
THỜI GIAN : 2 tiết
MỤC TIÊU :
1 Đọc được các dấu hiệu tắc ruột, thủng tạng rỗng trên X quang ngực và bụng
đứng sửa soạn.
2 Nắm được chỉ đònh, chống chỉ đònh và biến chứng của nội soi tiêu hoá trên.
3 Nắm được chỉ đònh, chống chỉ đònh và biến chứng của nội soi tiêu hoá dưới.
4 Nắm được chỉ đònh, chống chỉ đònh và biến chứng của sinh thiết gan.
5 Biết được 1 số hình ảnh bệnh lý gan qua siêu âm.
6 Biết biện luận các xét nghiệm sinh hoá gan mật đánh giá tình trạng ứ mật,
hoại tử và chức năng gan.
ĐẠI CƯƠNG :
 Ống tiêu hóa trải dài từ miệng cho đến hậu môn. Để có thể khảo sát được
ống tiêu hóa đa số dựa vào các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Mỗi loại xét
nghiệm có chỉ đònh, chống chỉ đònh, ưu điểm và khuyết điểm khác nhau trong
chẩn đoán bệnh lý ống tiêu hóa. Nắm vững những vấn đề này để có thể cho
y lệnh xét nghiệm một cách chính xác không phí phạm thực sự cần thiết cho
BS lâm sàng.
 Đối với hệ gan mật, có rất nhiều xét nghiệm sinh hóa cũng như hình ảnh
giúp chẩn đoán xác đònh bệnh, xác đònh nguyên nhân cũng như theo dõi diễn
tiến bệnh. Các xét nghiệm gan mật đôi khi có những thiếu sót, có thể bình
thường trong những bệnh gan nặng, bất thường trong những bệnh không ảnh
hường chủ yếu tại gan. Gan có rất nhiều chức năng khác nhau, nhưng xét
nghiệm chỉ giới hạn trong một số chức năng mà thôi. Cho tới thời điểm hiện
tại, sinh thiết gan vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán đa số bệnh lý gan.
A- ỐNG TIÊU HÓA
1- KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI

1-1 X- Quang
1-1-1 X-Quang ngực thẳng
Tìm liềm hơi dưới hoành trong thủng tạng.
Tìm tổn thương ở phổi như viêm phổi đôi khi gây triệu chứng đau bụng cấp.


1-1-2 X-Quang bụng không sửa soạn : có thể phát hiện
Dấu tắc ruột : các quai ruột dãn, dưới chỗ tắc không có hơi , có thể có
mức nước hơi trong .
Túi hơi lớn trong dãn dạ dày cấp.
Sỏi cản quang của đường mật, tụy hay hệ niệu.

1-1-3 X-Quang cản quang thực quản , dạ dày, tá tràng
Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang(Baryt hay idodinated contrast)
Liềm hơi dưới hoành
Tắc ruột non hoàn toàn
Khảo sát hình dạng, họat động của thực quản, dạ dày, tá tràng khi thuốc
đi
qua trên màn huỳnh quang, chụp phim ghi lại hình ảnh bất thường.
Chống chỉ đònh : hôn mê, rối loạn về nuốt, tình trạng nặêng không
xoay trở bệnh nhân được.
Các hình ảnh thấy được:
Thực quản : hẹp, u, viêm, loét, chèn ép thực quản từ ngoài
Dạ dày: loét, u ,viêm, hẹp môn vò…
Tá tràng: loét (biến dạng hành tá tràng), viêm

1-1-4 X-Quang cản quang ruột non (Trasit Intestinal)
Ít làm vì thời gian khảo sát kéo dài gây mệt cho bệnh nhân
Chụp hình và quan sát mỗi 1 5phút trong 4 đến 6giờ cho đến khi thuốc tới
van hồi manh tràng.

Có thể thấy được viêm, u, túi thừa…
1-1-5 X-Quang đại tràng cản quang
Khảo sát toàn bộ đại tràng khi đầy Baryt, khi tháo hết Baryt, có thể bơm
hơi để có hình ảnh đối quang kép.
Các hình ảnh có thể thấy được: viêm, túi thừa, polyp, u, lao hồi manh
tràng
AchalasiaCarcinoma TQ
Loét hành tá tràng

1-2 Nội soi
1-2-1 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng
Chỉ đònh :
Khó nuốt
Khó tiêu
Buồn nôn, nôn ói dai dẳng
Đau thượng vò
Xuyết tiêu hóa trên
Nghi ngờ polyp, K.
Chống chỉ đònh :
TUYỆT ĐỐI :
Nghi ngờ thủng tạng rỗng
Bệnh nhân không hợp tác.
TƯƠNG ĐỐI :
Rối loạn sinh hiệu
Túi thừa đại tràng lên Carcinoma đại tràng
Hình ảnh đối quang kép
khung ĐT bình thường
Tim : nhồi máu cơ tim, rối loạn nhòp tim.
Suy hô hấp
Mới khâu nối ống tiêu hóa

Chuẩn bò bệnh nhân
Bệnh nhân nhòn đói hơn 6 giờ.
Trường hợp khẩn cấp có thể rửa dạ dày trước khi soi.
Biến chứng
Thủng (hiếm)
Xuất huyết
Tim : rối loạn nhòp (nhẹ)
Viêm phổi hít
Nhiễm trùng : du khuẩn huyết, lây nhiễm
Các tổn thương có thể nhìn thấy
Thực quản : hẹp,viêm,loét, u, giãn TMTQ
Dạ dày, tá tràng : viêm, loét, polyp,u ,hẹp, chảy máu…
Qua nội soi có thể sinh thiết, nhuộm màu niêm mạc, CLO Test để xem có
nhiễm Helicobacter Pylori không.


Dãn TMTQ HC Mallory Weiss
Ung thư dạ dày
1-2-2 Nội soi tiêu hoá dưới
Chỉ đònh
Đi cầu ra máu hay có máu ẩn trong phân.
Viêm ruột.
Nghi ngờ polyp, ung thư.
Đau bụng không giải thích được.
Thay đổi thói quen đi cầu.
Chống chỉ đònh : tương tự nội soi thực quản dạ dày tá tràng và
Viêm ruột trầm trọng.
Phình đại tràng nhiễm độc.
Chuẩn bò bệnh nhân : ( nội soi đại tràng)
Chế độ ăn lỏng 1-3 ngày trước

Làm sạch ruột vào đêm hôm trước (thụt tháo hay uống thuốc nhuận
trường).
Khám phát hiện bệnh tim, phổi mạn, ngưng dùng thuốc chống đông trước
đó
Biến chứng ( nội soi đại tràng) hiếm như
Đau bụng, tiêu ra máu, mệt, sốt, thủng ruột.
Các sang thường có thể thấy được
Nộâi soi hậu môn trực tràng:
Bằng ống soi cứng thấy được sang thương trong vòng 20 cm như tró, u,
viêm, loét
Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm(sigmoidoscopy):
Thấy được sang thương từ hậu môn, trực tràng, đại tràng sigma, một phần
đại tràng lên gồm chảy máu, viêm, loét, u, polyp
Nội soi đại tràng:
Thấy tất cả các sang thương như viêm, ung thư, polyp, túi thừa…kết hợp
sinh thiết và điều trò.

1-3 Siêu âm qua nội soi (Endoscopic Ultrasound)
Giúp quan sát chính xác các lớp của thành ống tiêu hóa và các cơ quan
kế cận ở bụng và ngực.
Chẩn đoán sớm ung thư tại chỗ (u dưới niêm), đánh giá chính xác giai
đoạn ung thư tiêu hóa.
Đánh giá bệnh lý lành tính như trào ngược thực quản, loét dạ dày, tăng áp
cửa, viêm ruột, viêm tụy, sỏi mật

1-4 CT scan bụng
Ruột non : có thể giúp chẩn đoán
- Bệnh lành tính như : Cronh’ s, phù thành ruột do tăng áp cửa, viêm ruột
do nhiễm trùng, do xạ trò, do thiếu máu…
- Bệnh lý ác tính: lymphoma.

- Lồng ruột, tắc ruột.
Ruột già
- Túi thừa, biến chứng túi thừa (dò,abscess), polyp.
Ung thư đại tràng Bệnh viêm loét đại tràng
- Viêm ruột : viêm đại tràng do thiếu máu do xạ trò, viêm đại tràng giả
mạc.
- Ung thư : lymphoma, carcinoma.
Viêm ruột thừa có độ chuyên cao hơn siêu âm.
2. KHẢO SÁT VỀ CHỨC NĂNG
Đo Ph đoạn dưới thực quản 24g : để chẩn đoán trào ngược thanh quản
( ít sử dụng trên lâm sàng).
Đo độ acid dòch vò và các nghiệm pháp caffein, histamin, pentagastrin:
khảo sát sự tiết HCl trong dòch vò khi đói và sau khi kích thích. Các khảo sát
này rất hạn chế trong chẩn đoán bệnh.
Khảo sát phân
Soi phân tìm hồng cầu,bạch cầu, ký sinh trùng.
Cấy phân, tìm vi trùng gây bệnh.
Tìm máu ẩn trong phân : xét nghiệm sàng lọc cho ung thư đại tràng.
Khảo sát sự tiêu hóa qua phân :hạt mỡ, amidon chưa tiêu hóa, sợi thòt
Sinh hóa máu : đo nồng độ Gastrin (tăng cao trong hội chứng Zollinger
Ellison).
B- HỆ GAN MẬT
1- KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI
1-1 X- Quang
Chụp túi mật với thuốc cản quang : hiện nay ít sử dụng
Uống thuốc cản quang
Tiêm tónh mạch
Tiêm qua da
Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi
(Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography : ERCP)

Quan sát ống mật, ống tụy, phát hiện hẹp ống, sỏi, u trong ống.

1-2 Sinh thiết gan : vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, tiên lượng bệnh
nhu mô gan.
Chỉ đònh
Xét nghiệm sinh hóa gan mật bất thường chưa rõ nguyên nhân.
Đánh giá mức độ viêm và giai đoạn xơ hóa của viêm gan mạn.
Đánh giá loại và mức độ tổn thương gan do thuốc.
Xác đònh bản chất khối u trong gan.
Chẩn đoán rối loạn thâm nhiễm đa hệ thống.
Đánh giá và xếp giai đoạn bệnh gan ứ mật (viêm đường mật xơ hóa
nguyên phát, xơ gan ứ mật nguyên phát).
Đánh giá hiệu quả điều trò bệnh gan (Wilson, Hemocromatosis, viêm gan
tự miễn, viêm gan siêu vi mạn).
Chống chỉ đònh
Tuyệt đối :
Bệnh sử chảy máu không giải thích được
Prothrobin time > 3-4giây chứng
Tiểu cầu < 60.000/ml
TS ≥ 10ph
Nghi ngờ Hemangioma
Không có sẵn máu truyền khi cần
Bệnh nhân không hợp tác.
Tương đối
Báng bụng
Nhiễm trùng khoang màng phổi phải
Nhiễm trùng dưới cơ hoành phải
Nghi ngờ bệnh Echinococcus
Béo phì.
Biến chứng

Đau sau sinh thiết, phản ứng vasovagal cũng thường gặp
Chảy máu trong phúc mạc (<3%)
Tràn khí màng phổi
Gieo rắc tế bào ung thư (1%-3% nguy cơ)
1-3 Siêu âm bụng
Là phương tiện chính cho thấy các mặt cắt của gan, mật, tụy cũng như
các mạch máu và các tổ chức kế cận (thận, lách, hạch, động mạch chủ bụng,
dòch màng phổi )
Không có chống chỉ đònh, rẻ tiền, có thể làm khẩn cấp và kiểm tra lại
nhiều lần nếu cần.
Các hình ảnh có thể thấy được:
Gan : viêm mãn, gan nhiễm mỡ, xơ gan, nang, abscess, u, k di căn…
Đường mật : giãn đường mật, tắt nghẽn do sỏi, giun, u
Túi mật : viêm, thành dày, sỏi, xác giun, ung thư
Lách : to, u, chấn thương như tụ máu, vết nứt, vỡ…
Tụy : u, viêm, sỏi ống tụy, nang, abscess.
Có thể chọc hút hay sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm

Nang gan Hemagioma
1-4 CT scan bụng
Chính xác hơn siêu âm trong xác đònh giải phẫu của gan, bình thường và
bònh lýù.
CT có cản quang là phương tiện tốt để xác đònh và đánh giá bản chất
khối u như nang, u đặc, abscess, phát hiện ung thư xâm lấn mạch máu .
Có thể phát hiện ung thư tế bào gan kích thước nhỏ (≤ 5mm), ung thư di
căn.
Giúp chẩn đoán bệnh ứ sắt, ứ đồng (Wilson), thâm nhiễm mỡ do rượu, rất
nhạy trong abscess gan giúp xác đònh kích thước, tuổi ổ abscess
CT có vai trò phát hiện tổn thương bệnh lý ở tụy hơn siêu âm : Chẩn đoán
và đánh giá mức độ viêm tụy cấp, mạn và các biến chứngnhư nang giả tụy,

abscess, viêm tụy hoại tử
Siêu âm là xét nghiệm sàng lọc bệnh đường mật tốt nhất nhưng CT có
hiệu quả hơn trong việc xác đònh, đánh giá mức độ và phát hiện nguyên nhân
gây tắcđường mật.
Hạn chế:
Mắc tiền, ăn tia,không xách tay được, không CT tại giường được.
1-5 MRI
Là phương tiện tốt nhất đánh giá dòng chảy của máu, phát hiện quá tải
sắt, đồng ở gan.
Được chọn lựa trong xác đònh sang thương mạch máu.
Hạn chế : mắc, không xách tay được, ăn tia.
2 KHẢO SÁT VỀ CHỨC NĂNG
2-1 Xét nghiệm sinh hoá máu
2-1-1 Đánh giá tình trạng ứ mật
a) Phosphatase kiềm (ALP) : xét nghiệm nhạy cảm nhất trong phát hiện ứ mật
Sỏi túi mật
 ALP được tổng hợp bởi tế bào gan sau đó đổ ra tiểu quản mật.
 Ứ mật dẫn đến nồng độ acid mật tăng sẽ kích thích tế bào gan tăng tổng
hợp ALP.
ALP > 3 lần gặp trong tổn thương ứ mật ( bất cứ vò trí nào từ tiểu quản
mật đến ống mật chủ), không phân biệt được ứ mật trong gan hay ngoài gan.
Trong tổn thương tế bào gan, ALP tăng < 3 lần do sự phóng thích ALP có
sẵn, không phải do tăng tổng hợp .
Có thể tăng trong bệnh xương hay có thai, ruột… (GGT khôg tăng)
Thời gian bán hủy : 17 ngày
b) GGT
Tăng trong tổn thương ứ mật, hoại tử tế bàogan và các bệânh khác như suy
thậân, nhồi máu cơ tim, bệnh lý tụy, đái tháo đường, do đó rất nhạy nhưng ít
chuyên biệt trong bệnh gan mật.
ALP, GGT đều tăng khi nguyên nhân do bệnh lý gan mật.

GGT là xét nghiệm nhạy cảm trong phát hiện bệnh gan do rượu. GGT có
thể tăng sau uống rượu mà chưa có tổn thương gan.
Thời gian bán hủy 26 ngày.
c)Nguyên nhân của tổn thương ứ mật :
 Tắc ống mật ngoài gan, trong gan (sỏi, u )
 Bệnh lý đường mật tự miễn:
Hẹp ống mật trong gan như viêm đường mật xơ hóa nguyên phát.
Tổn thương ống mật như xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm đường mật tự
miễn.
Thuốc gây rối loạn tiết mật ra tiểu quản mật như Chlopromazine,
Thiabendazole, Estrogen…
 ALP, GGT tăng là chủ yếu thường trên 3 lần, Bilirubin tăng, có thể
tăng ALT, AST (< 500U/l).
2-1-2 Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan : dựa vào ALT, AST
ALT, AST có trong tế bào gan, tăng khi hoại tử tế bào gan .
Là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và theo dõi hoại tử tế bào gan.
AST có trong cơ tim, cơ vân, não, phổi, tụy, thận, hồng cầu….
ALT có chủ yếu ở gan.
Tỷ lệ AST/ALT (De Ritis Ratio)
Bình thường : ALT > AST > AST/ALT <1
AST/ALT < 1 : viêm cấp, viêm gan mạn do siêu vi và các nguyên nhân
khác.
> 1 : xơ gan, viêm gan rượu, viêm gan do 1 số thuốc, viêm gan
do thiếu máu (ischemic hepatitis).
Thời gian bán hủy AST 17h, ALT 47h.
Giới hạn bình thường của ALT, AST : theo một số nghiên cứu gần đây
Nam ≤ 30U/l, nữ ≤ 19U/l
Đặc điểm men gan trong một số bệnh
Viêm gan rượu : AST tăng 2 -10 lần thường < 300 UI/l, ALT tăng nhẹ hay
không tăng. AST > ALT. GGT tăng cao , GGT > AST > 2 lần ALT.

Viêm gan cấp : ALT, AST tăng rất cao thường ≥ 10lần.
Viêm gan mạn : ALT, AST tăng < 10 lần, (thường < 300 UI/l)
đợt kòch phát cấp trong viêm gan mạn (flare hepatitis) AST, ALT tăng cao như
viêm gan cấp.
Xơ gan : ALT, AST tăng < 5 lần (< 300 UI/l), có thể không tăng và AST
> ALT.
Mức độ tăng men gan không có ý nghóa tiên lượng
Nguyên nhân của tổn thương hoại tử tế bào gan
Viêm gan do siêu vi (ALT > AST) khi AST > ALT có thể đã bò xơ gan
hay viêm gan do thuốc chồng lên.
Thuốc, độc tố, rượu
Viêm gan tự miễn
NASH ( viêm gan nhiễm mỡ không do rượu)
Wilson (ứ đồng), Hemocromatosis(ứ sắt).
Thiếu alpha 1 antitrypsin
Celiac sprue
Trong tổn thương hoại tử ALT, AST tăng là chủ yếu , Bilirubin có thể tăng,
ALP thường tăng dưới 3 lần bình thường.
2-1-3 Bilirubin(xem thêm bài Vàng da của Y2)
Bilirubin toàn phần (TP )bình thường 0,8-1,2 mg/dl, Bilirubin trực tiếp
(TT) 0,2-0,4 mg/dl, Bilirubin gián tiếp (GT) 0,6-0,8 mg/dl.
Bilirubin TP > 2,5mg/dl : phát hiện vàng da; 2-2,5mg/dl chưa thấy rõ dấu
hiệu vàng da gọi là vàng da dưới lâm sàng.
Tỷ số Bilirubin TT/ Bilirubin TP
< 20% : tăng Bilirubin GT ưu thế, thường gặp trong tán
huyết, một số thuốc như rifampin
> 50% : tăng Bilirubin TT ưu thế gặp trong vàng da tại gan
hay sau gan.
20-50% : tăng Bilirubin hỗn hợp thường gặp trong vàng
da tại gan

Chủ yếu giúp phân biệt vàng da trước gan với tại và sau gan, không giúp
phân biệt vàng da tại gan và sau gan.
Bilirubin có thể tăng trong cả 2 tổàn thương hoại tử tế bào gan và tổn
thương ứ mật.
Có ý nghóa tiên lượng
2-1-4 Đánh giá chức năng gan
Yếu tố đông máu
Hầu hết do gan tổng hợp (I,II,V,VII,IX,X), trong đó chỉ có yếu tố V
không phụ thuộc Vit K.
Prothrombin time (PT) kéo dài trong suy gan hay thiếu vit K ( như tắt
mật ).
Để phân biệt chích Vit K 10mg TDD, nếu PT cải thiện tối thiểu 30% sau
24 giờ , rối loạn đông máu do thiếu Vit K, nếu không do suy gan.
ALBUMIN
Chiếm 65%- 85% lượng protid máu, bình thường Albumin/Globulin >1.
Suy gan : Albumin giảm và A/G <1
Giảm Albumine có thể do tăng thể tích plasma, giảm tổng hợp trong suy
gan, mất qua thận, đường tiêu hóa hay suy dinh dưỡng.
Thời gian bán hủy 14 - 21 ngày.
2.2 Dấu ấn huyết thanh của siêu vi gây viêm gan
HAV

Nhiễm HAV cấp Nhiễm HAV trước
đây*
IgM anti-HAV + −
IgG anti-HAV − +
HAV = Hepatitis A virus.
*Nhiễm HAV trước đâý, HAV không gây viêm gan mạn
HEV
HEV Giai đoạn nhiễm cấp Giai đoạn phucï hồi

IgM anti HEV (+) và/hoặc
HEV RNA phân(+)
IgG anti HEV có thể (+)
Mất IgM anti HEV
Mất HEV RNA phân
Xuất hiện IgG anti HEV
HCV

Nhiễm HCV cấp Nhiễm HCV mạn Nhiễm HCV trước đó
Anti-HCV + + +
HCV-RNA + + −
HCV = Hepatitis C virus; anti-HCV = antibody to HCV.
*Nhiễm HCV trước đó tự lành hay đã điều trò thành công.
HBV
HBsAg và Anti HBs
HBsAg (+) : đang nhiễm HBV
HBsAg (+) > 6 tháng: nhiễm mãn
Anti HBs (+)
à Đãù nhiễm hiện đã lành ( anti HBc +)
à Chưa từng bò nhiễm, đáp ứng miễn dòch sau chích ngừa HBV
khi anti HBc (-).
Anti HBc
Anti HBc ( +) : có tiếp xúc HBV tức đã nhiễm hay đang nhiễm
HBV.
Anti HBc Ig M (+) : nhiễm cấp.
Anti HBc Ig G (+): nhiễm mãn hay đã lành.
Anti HBc chỉ (+) khi nhiễm HBV, không được tạo ra khi chủng
ngừa.
HBsAg (-), anti HBs(-), anti HBc IgM (+) : Nhiễm HBV cấp giai
đoạn cửa sổ miễn dòch.

HBeAg , HBV DNA : đánh giá sự nhân đôi của HBV
- HBeAg (+) , HBV DNA (+), Anti HBe (-): HBV đang nhân đôi,
nhiễm HBV thể hoang dại (wild type).
- HBeAg (- ), HBV DNA (+), Anti HBe (+) : HBV đang nhân đôi,
nhiễm HBV thể biến chủng
2-3 Xét nghiệm nước tiểu
 Sắc tố mật trong nước tiểu (+) : tăng Bilirubin trực tiếp trong máu
 Urobilin không có trong nước tiểu trong tắc mật hoàn toàn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
 Evaluation of Liver Function. Harrison’s Principle of Medicin, 17
th

edition, 2008. The McGraw-Hill company, Inc.
 Gastrointestinal Endoscopy. Harrison’s Principle of Medicin, 17
th
edition,
2008. The McGraw-Hill company, Inc.
 Igino Rigato, J. Donald Ostrow and Claudio Tiribelli. Biochemical
investigations in the management of liver disease. Text book of Hepatology,
3
th
edition, 2007.
 Paul Martin and LawrenceS. Friedman. Assessment of liver function and
dianostic studies. Handbook of Liver Disease, 2
th
edition, 2004.
 Perry J. Pickhardt. Diagnostic Imaging Procedures in Gastroenterology.
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.