đái tháo đường ở người cao tuổi

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở
NGƯỜI CAO TUỔI
NGƯỜI CAO TUỔI
TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN
1. Hb
A1C
≥ 6,5%
Hay
2. Đường huyết đói > 126mg/dl (7,0 mmol/l); nhịn ăn ít
nhất 8 tiếng trước khi xét nghiệm.
Hay
3. Đường huyết sau 2 giờ uống 75g glucose ≥
200mg/dl (11,1mmol/l), OGTT (tăng đường huyết
sau nghiệm pháp đơn độc)
Hay
4. Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) trên
bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết hay mất
bù chuyển hóa cấp.
Clinical practice recommendations 2010, diabetes care 33 S4-S10.
TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. Rối loạn đường huyết đói : ĐH đói 100 –
125mg/dl (5,6-6,9mmol/l).
2. Hb
A1C
5,7 – 6,4%.
3. Rối loạn dung nạp glucose: đường huyết 2 giờ
sau uống 75g glucose 140 – 199 mg/dl
Clinical practice recommendations 2010, diabetes care 33 S4-S10.

TẦM SOÁT ĐTĐ KHÔNG TRIỆU CHỨNG
TẦM SOÁT ĐTĐ KHÔNG TRIỆU CHỨNG
1. Bn thừa cân, béo phì (BMI ≥ 25kg/m
2
) + 1 yt :
Thiểu động
Tiền sử gia đình trực hệ bị đái tháo đường.
Chủng tộc có nguy cơ cao
PN sinh con > 4 kg/ chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ.
THA (>140/90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ áp).
HDL – C <35mg/dl &/ Triglyceride > 250mg/dl
Hội chứng buồng trứng đa nang.
Hb
A1C
≥ 5,7%, IFG hay FPG ở xét nghiệm trước đó.
BH đề kháng insulin (béo phì, acanthosis nigricans).
Tiền sử bệnh tim mạch.
2. Những người không có yếu tố nguy cơ, nên xét
nghiệm đường huyết từ 45 tuổi trở lên.
3. Nếu kết quả bình thường nên lập lại xét
nghiệm mỗi 3 năm, nhưng có thể thường
xuyên hơn tùy thuộc vào xét nghiệm trước đó
và yếu tố nguy cơ.
TẦM SOÁT ĐTĐ KHÔNG TRIỆU CHỨNG
TẦM SOÁT ĐTĐ KHÔNG TRIỆU CHỨNG
Clinical practice recommendations 2010, diabetes care 33 S4-S10.
DỊCH TỄ ĐTĐ NCT
DỊCH TỄ ĐTĐ NCT
•
Người 60+ (2007) Mỹ

½ đến khám vì ĐTĐ
ĐTĐ típ 2: 23,5% (1/2 mới chẩn đoán)
½ chẩn đoán bằng tăng ĐH và ½ bằng OGTT
Rối loạn dung nạp glucose: 20%
Cowie CC, Rust KF, Ford ES et al. (2009) Full Accounting of Diabetes and Pre-Diabetes in the U.S.
Population in 1988–1994 and 2005–2006 from NHANES. DIABETES CARE, 32 (2) 287-94
DỊCH TỄ ĐTĐ NCT
DỊCH TỄ ĐTĐ NCT
VẤN ĐỀ SỨC KHỎE LIÊN QUAN ĐTĐ
VẤN ĐỀ SỨC KHỎE LIÊN QUAN ĐTĐ
•
Nguy cơ cao hơn (dsố không ĐTĐ)
–
Tử vong sớm
–
Mất chức năng
–
Nhiều bệnh phối hợp
•
Nguy cơ cao hội chứng lão hóa
–
Té ngã 31%
–
Đa thuốc 23%
–
Trầm cảm 15%
–
Sa sút trí tuệ 10%
–
Tiểu không kiểm soát 3-11%

BỆNH KẾT HỢP
BỆNH KẾT HỢP
•
50% người trên 65 tuổi có > 3 bệnh lý kết hợp
- Tăng huyết áp: 50%
- Viêm khớp: 36%
- Bệnh tim mạch: 31%
- Trầm cảm: 15%/năm
- Bệnh khác (COPD, ung thư, loãng xương,…)
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
•
Thay đổi tích tuổi học -> không có TC cổ điển
•
Ngưỡng thận (glucose) tăng

đường/ nước tiểu có thể không thấy

Triệu chứng điển hình không rõ

Biểu hiện bằng tình trạng mất nước (do thay đổi
ngưỡng khát và chậm cung cấp dịch) : khô miệng,
mắt, nhầm lẫn, tiểu không kiểm soát hay biến chứng
ĐTĐ.
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
•
CHCF/AGS: Guidelines for Improving the Care of
the Older Person with Diabetes Mellitus JAGS
(supplement) May 2003

•
American Diabetes Association. Standards of
Medical Care in Diabetes – 2006. Diabetes Care
(supplement 1) 2006
KHÔNG ĐỒNG NHẤT LÂM SÀNG & CHỨC NĂNG
KHÔNG ĐỒNG NHẤT LÂM SÀNG & CHỨC NĂNG
•
Thời gian ĐTĐ
•
Biến chứng ĐTĐ
•
Sự suy yếu
•
Bệnh lý liên quan ĐTĐ
•
Giới hạn chức năng nhận thức và thể chất
•
Kỳ vọng sống

Xem xét cho từng cá nhân
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
•
↓ TC tăng đường huyết
•
Đạt mục tiêu Hb
A1C
và ĐH sau ăn
•
Kiểm soát bệnh lý đi kèm: BT TMCB

•
Tránh hạ đường huyết và tác dụng bất lợi khác
•
Tầm soát và phòng ngừa BC, nguy cơ xơ vữa
•
Cải thiện CLCS : tình trạng sức khỏe chung, dinh
dưỡng và chức năng sinh lý.
MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT
MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT
Ít tích cực Tích cực
Đường huyết đói
(mg/dL)
< 180 < 140
Đường huyết 2 giờ
sau ăn (mg/dL)
< 250 < 200
HbA1C (%) < 8 < 7
•
Bệnh nhân suy yếu
•
Kỳ vọng sống < 5 năm (ung thư không thể điều trị, suy tim
sung huyết, suy thận gđ cuối, bệnh phổi mạn…)
•
Không hưởng lợi từ kiểm soát tích cực
•
Dễ hạ đường huyết
MỤC TIÊU KIỂM SOÁT HA
MỤC TIÊU KIỂM SOÁT HA
•
Mục tiêu 140/90 mmHg (IA) hay HA < 130/80 mmHg

mang lại nhiều lợi ích tim mạch (IIA)
•
Kiểm soát HA từ từ:

HATT 140-160 (3 tháng)

HATT >160 (1 tháng)
•
Dùng thuốc UCMC hay UCTT chú ý tăng creatin, kali
•
Phải kết hợp nhiều nhóm thuốc: ức chế kênh calci,
lợi tiểu, chẹn beta, ức chế hệ TKTƯ nếu có suy thận
MỤC TIÊU LIPID MÁU
MỤC TIÊU LIPID MÁU
•
LDL< 100mg/dl (<130) nếu nhóm tích cực
•
HDL > 40 ở nam, 50 ở nữ
•
TG < 150mg/dl
•
Có thể dùng Statine, fibrate:

Chú ý chức năng gan, thận

Tác dụng phụ: đau cơ, viêm gân cơ, hủy cơ vân
•
Aspirin có hiệu quả phòng ngừa thứ phát (cân nhắc 81-
325 mg phòng ngừa nguyên phát)


Chú ý XHTH
•
Ngưng hút thuốc
PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG
PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG
Theo từng cá thể, nhất là BC xuất hiện trong thời gian
ngắn và ảnh hường đến tình trạng chức năng
•
Mắt: Soi đáy mắt, chụp võng mạc ít nhất mỗi năm một
lần; đối tượng nguy cơ cao: nam, THA, RLCH lipid
•
Tầm soát vi đạm niệu, chú ý GFR hơn là creatinin huyết
thanh
•
Khám bàn chân đái tháo đường mỗi lần tái khám
NNT để giảm một biến cố
NNT để giảm một biến cố
Kết cục Biến cố Tử
vong
ĐTĐ tim mạch mọi NN
Kiểm soát 74-196 141 - 1000 (NS)
Đường huyết
1,2
Kiểm soát 11 12 - 38 19 - 31
Huyết áp
3-8
Kiểm soát

7 - 47 57
Lipid máu

9-12


UKPDS 33;

UKPDS 34;

UKPDS 38; Tuomilehto, 1999; Lievre, 2000; Estacio, 2000;
microHOPE, 2000; Estacio, 2000; Sacks, 1996; Elkeles, 1998; Rubins, 1999; Heart
Protection Study (CHF/AGS AGS Symposium, May 2003)
Thời gian cần thiết để có hiệu quả điều trị
Thời gian cần thiết để có hiệu quả điều trị
Biến chứng Biến chứng
mạch máu nhỏ mạch máu lớn
Kiểm soát tốt
Đường huyết 4.5 (năm)
Huyết áp 4.5 (năm) 3
Lipids 3 – 6 (năm)
Tăng HA > Tăng Cholesterol > Tăng Glucose
TẦM QUAN TRỌNG CỦA
VIỆC KIỂM SOÁT CHẶT CHẼ
THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
•
Giới hạn trên dsố NCT
–
Chưa nghiên cứu đoàn hệ (tử vong)
–
Thiếu bằng chứng (người trẻ)
–

Hướng dẫn điều trị giới hạn
SULFONYLUREAS
SULFONYLUREAS
•
Tránh thuốc tác dụng dài : Chlorpro., Glibenclamide
•
Nguy cơ hạ đường huyết tăng theo tuổi
•
CCĐ : suy thận tiến triễn.
•
Liều thấp, tăng từ từ (nửa liều so với người trẻ)
•
Gliclazide & glimepiride > glyburide.
•
GLINIDES : ít nguy cơ hạ ĐH, dùng suy thận nhẹ
–
CCĐ : GFR < 30 ml/ph, bệnh gan hay phối hợp
Gemfiprozil
METFORMIN
METFORMIN
•
BN thừa cân
•
Nhiễm acid lactic: BN suy thận, thiếu oxy mô
•
CCĐ : suy thận creatinin >1,5mg/dL ở nam
> 1,4mg/dL ở nữ
giảm oxy mô (…)
suy gan
•

Ngưng: biến cố (mất nước, PT, TTM iode).
•
Khối cơ ↓ -> khuyến khích creatinin 24h/BN >70t
•
Không khuyến cáo BN > 80t, trừ GFR không ↓
ỨC CHẾ
ỨC CHẾ
α
α
-GLUCOSIDASE
-GLUCOSIDASE
•
Giảm ĐH sau ăn -> không gây ↓ ĐH -> an toàn
•
Dược động học không ảnh hưởng tuổi
•
CCĐ : tắc, viêm, thoát vị ruột, suy thận nặng
(GFR < 25mL/ph)
•
TDF tiêu hóa: đầy hơi, tiêu chảy 30-80%
-> liều thấp, tăng từ từ (liều thấp nhất có thể)
•
Làm nặng RLTH (+bệnh thần kinh tự động hay
thuốc kháng cholinergic)
THIAZOLINEDIONES (TZD)
THIAZOLINEDIONES (TZD)
•
Chưa có báo cáo thay đổi dược động học theo
tuổi; hiệu quả <-> người trẻ; ít nguy cơ ↓ ĐH
•

Gây ứ ịch, tăng cân.
•
CCĐ : ESRD (GFR <40 ml/ph), bệnh gan, suy
tim