TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ (Resistant hypertension, Uncontrolled hypertension HTA résistante ou HTA réfractaire)

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ
(Resistant hypertension, Uncontrolled hypertension
HTA résistante ou HTA réfractaire)
PGS.TS.Nguyễn Thị Dung
Đại học Y Hải Phòng
Chủ Tịch Hội Tim Mạch Hải Phòng
 Number of hypertensives in the
world
(1)
:
 2000: 972 million (26,4% adult population).
 2025 (estimated): 1,56 billion (29,2% adult
population).
 Number of hypertensives in europe
(2)
: 44,2% adult population.
 Number of hypertensives in north
america
(2)
: 27,6% adult population.
(1) Kearney PM et al – Lancet (2005) 365: 217-223
(2) Wolf – Maier K – Hypertents.Res.(1995) 18: 181-196
Les Recommandations ESH 2007
L’HTA réfractaire
L’Urgence hypertensive
L’HTA maligne
2007 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension. J Hypertension 2007;25:1105-87.
DEFINITION AND PREVALENCE R.H
■ Resistant hypertension is present when BP does not

meet goal, despite a regimen containing three drugs with
different mechanisms of action, including a diuretic,
given at full doses for an adequate period (thiazide
diuretics may require 3 to 6 weeks)(AHA)
■ HTA résistante : PA > 140/90 mm Hg ; > 130/80 mm Hg
chez le diabétique et chez l’insuffisant rénal (au
minimum à 2 mesures différentes), 3 traitements anti-
hypertenseurs à pleines doses dont un diurétique,
pendant une durée suffisante (4 à 6 semaines)(ECS)
■ The true prevalence of resistant hypertension is
unknown, varying from 3% to 18%
■ 15 % des patients environ traités par polythérapie (étude
ALLHAT)
ALLHAT, CONVINCE, LIFE, INSIGHT: ≈ 15- 30%
Mesure à domicile de la PA - Confirmation des
mesures prises à domicile en cas d’écart

Si les mesures de la PA sont
élevées en cabinet et normales à
domicile ou le contraire=>
(THA áo choàng trắng)
Envisagez la mesure
ambulatoire de la PA sur
24 heures.

■ Holter huyết áp 24 giờ: Đo HA tự
động theo chương trình : mỗi 15 phút
/ 1 lần trong thời gian ngày và mỗi
giờ/ 1 lần trong đêm
■ Chỉ định:

• THA ‘’Áo choàng trắng’’
• Nghi ngờ THA kháng trị
• Phát hiện cơn THA
• Phát hiện hạ HA tư thế
( >30mmHg PAS, >20mmHg PAD)

Holter huyết áp 24 giờ
Prise en charge de l’HTA résistante
(PA > 140/90 mm Hg)
3 traitements synergiques dont un diurétique ?
NON
Adaptation
OUI
Examen clinique et interrogatoire soigné
Technique de
mesure de PA
MAPA
Automesure PA
Réaction
d’alarme
Fausses
HTA
HTA résistante vraie
Cause iatrogène
Facteur clinique :
Obésité- SAS-
Surcharge volémique
Causes secondaires :
bilan spécialisé
NON NON

SAS (Syndrome d’apnée du sommeil)
Causes d’ HTA
résistante
Mesure incorrecte de la PA
Fausses HTA
Pathologies
associées(4)
Régime
hypersodé
Alcool
Obésité(2)
Intéractions
médicamenteuses
Substances
vasopressives(3)
Non-observance
thérapeutique :
 Cause la plus
fréquente (1)
Cause
secondaire(6)
Traitement
Suboptimal
(4)
HTA iatrogènes : les associations délétères
■ Diminuant l’efficacité des médicaments : AINS
■ Augmentant la pression artérielle :
•♦ glucocorticoïdes
•♦ ciclosporine-tacrolimus-indinavir
•♦ oestrogènes de synthèse

•♦ sympathicomimétiques
•♦ anti-épileptiques
•♦ certains antidépresseurs, inducteurs
enzymatiques
•♦ cocaïne, amphétamines, ecstasy
■ Mauvaise observance du traitement.
■ Alcoolisme, prise de poids.
■ Association Mdc non synergique
■ Apport sodé excessif, traitement diurétique insuffisant.


Causes of Secondary Hypertension

More Common Causes
• Renal parenchymal disease
• Renal vascular disorders
• Thyroid disease
• Mineralocorticoid excess
• Glucocorticoid excess
• Pheochromocytoma
• Coarctation of the aorta
• Sleep apnea
Rare Causes
• Hypercalcemia of hyperparathyroidism
• Central nervous system tumors
• Autonomic dysreflexia associated with spinal cord lesion
• Baroreflex failure
• Porphyria
• Carcinoid
• Acromegaly

Các nguyên nhân hẹp ĐM thận
•Xơ vữa
•Viêm ĐM
•Loạn sản sợi cơ ĐM
•Phình tách ĐMC
•Thuyên tắc


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Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Dépistage de l’HTA rénovasculaire (CHEP 2011)
Les patients présentant au moins deux des signes
cliniques suivants, évocateurs d’HTA rénovasculaire,
devraient faire l’objet d’une exploration.
● Apparition soudaine d’HTA ou son aggravation chez un
patient > 55 ans ou < 30 ans
● Présence d’un souffle abdominal
● HTA résistant à trois médicaments ou plus
● Élévation de la créatinine d’au moins 30 %, associée à
l’utilisation d’un IEC ou d’un antagoniste des récepteurs de
l’angiotensine II
● Autres maladies vasculaires athéroscléreuses, en particulier
chez les patients qui fument ou qui sont atteints de
dyslipidémie
● Œdème pulmonaire récidivant, associé à des poussées
d’HTA

Sténose de l’artère rénale
Suspicion clinique de sténose de l’artère rénale
En 1

re
intention, écho doppler des artères rénales
Positif Négatif
Angio-RMN
ou angio scanner hélicoïdal
Positif
Artériographie
Répéter l’examen à 4 mois
Stenose artere renale:
algorithme thérapeutique (CHEP 2011)
Traitement médical
et/ou angioplastie simple
Diagnostic confirmé de sténose de l’artère rénale
Fibrodysplasie
Athérosclérose
Contrôle PA
satisfaisant
Fonction rénale
stable
Traitement médical
Surveillance tous les 4
mois
HTA
déséquilibrée
Aggravation
fonction rénale
Angioplastie +
stent ou chirurgie
si lésions
complexes

associées
Indications de revascularisation de la SAR
Fonction rénale
• progression de la sténose artérielle rénale
• perte de la masse fonctionnelle rénale
• aggravation de la créatininémie sous IEC/ARA II
Hypertension
• HTA réfractaire
• HTA maligne
Syndromes cardiaques
• insuffisance cardiaque congestive
• oedèmes pulmonaires flashs

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Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Dépistage de l’HTA rénovasculaire
Les patients présentant au moins deux des signes
cliniques suivants, évocateurs d’HTA rénovasculaire,
devraient faire l’objet d’une exploration.
● Apparition soudaine d’HTA ou son aggravation chez un
patient de plus de 55 ans ou de moins de 30 ans
● Présence d’un souffle abdominal
● HTA résistant à trois médicaments ou plus
● Élévation de la créatinine d’au moins 30 %, associée à
l’utilisation d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine ou d’un antagoniste des récepteurs de
l’angiotensine II
● Autres maladies vasculaires athéroscléreuses, en particulier
chez les patients qui fument ou qui sont atteints de
dyslipidémie

● Œdème pulmonaire récidivant, associé à des poussées
d’HTA
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Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Dépistage de l’hyperaldostéronisme
• ● une hypokaliémie spontanée (< 3,5 mmol/l);
• ● une forte hypokaliémie provoquée par la prise
de diurétiques (< 3,0 mmol/l);
• ● une HTA réfractaire à un traitement par
trois médicaments ou plus;
• ● des adénomes surrénaliens découverts
Devrait être envisagé chez les patients
présentant :
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Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Dépistage du phéochromocytome
• ● une HTA paroxystique ou HTA grave prolongée,
réfractaire au traitement antihypertenseur
habituel;
• ● une HTA et des symptômes évocateurs d’une
production excessive de catécholamines (au
moins deux symptômes parmi les suivants :
maux de tête, palpitations, sueurs, etc.);
• ● une HTA provoquée par un bêtabloquant, un
inhibiteur de la monoamine oxydase, une miction
ou une variation de la pression abdominale;
• ● des adénomes surrénaliens découverts
fortuitement;
• ● une adénomatose pluriendocrinienne
découverts fortuitement;

Devrait être envisagé chez les patients présentant(CHEP) :
Updated stratification of risk (1)
(NICE hypertension guidelines August 2011)

Updated stratification of risk (2)
(NICE hypertension guidelines August 2011)
But du Traitement HTA


 Réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire.

 Réduire chiffre TA.

 Corriger les FDR associés modifiables.

 Prévenir les complications de HTA.

 Favoriser l’observance.

Objectifs Tensionnels


 Diabète associé
 Insuffisance rénale
associée
Insuffisance rénale
+
protéinurie > 1g/24 heures
 Sujet

hypertendu
< 140/90 mmHg
< 130/80 mmHg
< 130/80 mmHg
< 125/75 mmHg
Le bénéfice de la réductions
modestes et durables
des facteurs de risque ?

Réduction
de 10 % de
la PA
Réduction
de 10 % du
cholestérol
total
+
Réduction de
45 % des
maladies
cardio-
vasculaires
=
Emberson et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491.

Tỷ lệ (%) những bệnh nhân THA được
điều trị hiệu quả tại một số nước
55.3
48.7
46.8

41.7
38.4
37.7
27.4
27,8
0 10 20 30 40 50 60 70
Deutschland
Finnland
Spanien
England
Schweden
Italien
Kanada
USA
K Wolf-Maier et al., JAMA 2003, 289:2363-69
52,5%
36,3%
32,0%
26,2%
24,8%
44,6%
25,0%
26,0%
% điều trị