Cập nhật các khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp

Cập nhật các khuyến cáo
về điều trị tăng huyết áp


GS TS Dang van Phuoc


2
Định nghĩa về Phân độ tăng huyết áp
• The corporate marketing and medical team believe these are the most
important telmisartan cardiovascular prevention core content for
promotional material.
• All Micardis promotional CVP material should begin with this content.
• Additional content can be used but only in addition to this core content.
• Consistency and repetition of messaging is essential in the very
competitive hypertension and CV prevention marketplace.
• Physician preferences about style and data presentation have been
market tested and are applied to these following data slides. We advise
against changing the way the data is presented.
• All the following slides are approved for use by corporate medical and
legal, but you are required to also check them against local regulations.
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

3
Mức huyết áp cần điều trị
• HA TTh <140mmHg và HA TTr <90mmHg
• Bệnh nhân THA kèm ĐTĐ: HA TTh < 130mmHg
• Bệnh nhân THA kèm tiền sử biến cố tim mạch: HA TTh
<130mmHg
• THA kèm bệnh ĐM do xơ vữa nặng: HA TTr ~75mmHg (tránh
đường cong J)

TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158
4
Huyết áp mục tiêu ở các khuyến cáo
Bệnh lý kèm
theo
ESC-ESH
(2009)
JNC 7
(2003)
BHS/NICE
(2011)
Australian
(2010)
Canadian
(2013)
Không phức
tạp
<140/<90 <140/<80 <140/<90 hoặc
thấp hơn
<140/<90
Tất cả <140/<90
(130-139/80-
85)
CAD <130/<80
ĐTĐ <130/<80 <130/<80 <130/<80 <130/<80
Bệnh thận
mạn

<130/<80

<130/<80

<140/<90

Protein niệu
>300mg/ngày
<130/<80

Đột quị/cơn
thiếu máu não
thoáng qua
<130/<80

Protein niệu
>1g/ngày
<125/<75

Cao tuổi (≥80) <150/<90 <150/<90
5
Lựa chọn thuốc điều trị THA
• Nghiên cứu gộp: lợi tiểu, UCMC, đối kháng calci, chẹn thụ
thể AG II, chẹn beta không khác biệt về hiệu quả hạ áp
• Lựa chọn thuốc theo người bệnh, bệnh nội khoa kèm theo
• Thuốc ức chế trực tiếp renin: nhóm mới
6
Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AGII trong THA
• Nghiên cứu ONTARGET*: so sánh trực tiếp UCMC
(Ramipril) và chẹn thụ thể AG II (telmisartan)

• Telmisartan tương đương ramipril: tiêu chí chính đột quị
• Nghiên cứu gộp** : UCMC tương đương chẹn thụ thể
AG II trong phòng ngừa NMCT

TL: * Yusuf S et al. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 1547- 1555
** Volpe M et al. J. Hypertens 2009; 27: 941 -946
7
Ức chế calci
• Không tăng biến cố ĐMV*
• Có giảm suy tim (19% so với 24% các thuốc
khác): nghiên cứu gộp của Law và cs**
TL: * The ALLHAT officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002; 288:
2981- 2997
** Law MR et al. BMJ 2009; 359: 1565- 1576
8
Thay đổi lối sống nhằm phòng ngừa và điều trị THA
• Trên tất cả bệnh nhân, kể cả bệnh nhân HA cao và có kèm yếu tố
nguy cơ tim mạch
• Giảm muối natri < 1500 mg/ng
• Khẩu phần lành mạnh: nhiều trái cây, rau; ít sản phẩm từ sữa, béo;
protein từ thực vật, giảm mỡ bảo hoà, giảm natri
• Vận động thể lực đều đặn:
• Tổng cộng 30-60 ph/ng
• 4-7 ngày/tuần, kèm hoạt động thường ngày
• Ít uống rượu
• BMI 18.5-24.9 kg/m
2

• Vòng bụng: Nam < 90 cm, Nữ < 80 cm
• Môi trường không thuốc lá

• Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhỡ định kỳ


9
Khuyến cáo sử dụng muối natri
2,300 mg sodium (Na)
= 100 mmol sodium (Na)
= 5.8 g of salt (NaCl)
= 1 level teaspoon of table salt

• 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn
• Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng
Age Recommended
Intake
19-50 1500
51-70 1300
71 and over 1200
Institute of Medicine, 2003


PHỐI HỢP THUỐC TỐI ƯU TRONG
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO
KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH

1. Mancia G. Eur Heart J 2007;28:1462–536. by permission of Oxford University Press 2007*
2. Mancia G, et al. J Hypertens 2009;27:2121–58.*
Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europeans
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
Diuretics
ACE inhibitors

CCBs
ARBs β-blockers

1
-blockers
Diuretics
ACE inhibitors
CCBs
ARBs
2007 ESH/ESC
1
2009 ESH/ESC đánh giá lại
2
Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp có
thay đổi gì theo thời gian?
PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP
RAAS
BLOCKADE
CCB
Diuretic
Thuốc chẹn hệ RAA là nền tảng kết hợp thuốc
làm giảm tác dụng phụ cuả thuốc hạ áp khác
ARB
+ Lợi
tiểu
Ít giảm kali máu hơn
so với lợi tiểu dùng 1
mình
ARB

+ CCB
Ít phù hơn so với CCB
dùng 1 mình
15
Nghiên cứu hiệu quả của phối hợp telmisartan +
hydrothiazide: Mức độ hạ HA tâm thu
15
–25
–20
–15
–10
–5
0
Placebo H12.5 T40 T80 T40/H12.5 T80/H12.5
T: telmisartan
H: HCTZ
**P<0.01 so với đơn trò liệu
–2.9
–6.9
–12.2
–15.4
–18.8
–23.9
**
**
Thay đổi huyết áp tâm thu so với trước khi điều trò (mmHg)

Clin Ther 2001;23:833–850
Giảm tác dụng phụ hạ kali máu của lợi tiểu
Bệnh nhân hạ kali máu

(Serum potassium <3.5 mmol/L)


Data shown are from a pooled analysis involving the safety populations from several clinical studies of
hypertensive patients .
Bệnh nhân (%)
Placebo
n=262
Valsartan / HCTZ (Co-DIOVAN)

12.5 mg
n=269
25 mg
n=266
320/12.5 mg
n=1071
320/25 mg
n=1067
Hydrochlorthiazide (HCTZ)

0
2
4
6
8
10
12
14
17
Nghiên cứu hiệu quả của phối hợp telmisartan +

hdrothiazide: Mức độ kali huyết thanh
Clin Ther 2001;23:833–850
–0.20
–0.10
0
0.05
H12.5 T40/H12.5 T80/H12.5
T: telmisartan
H: HCTZ
Thay ñoåi K
+
huyeát thanh so vôùi tröôùc khi ñieàu trò (mEq/L)

Fogari et al. J Hum Hypertens 2007;21:220–4
Giảm phù ngoại vi so với CCB đơn trị
23.0
*
6.8
25
20
15
10
5
0
Ankle-foot volume increase (%)
Amlodipine 10 mg Amlodipine/Valsartan 10/160 mg
n=80
70%
difference
*p<0.01 vs. amlodipine

Randomized, cross-over study in 80 patients
18
Các khuyến cáo hiện nay đề nghị nên khởi đầu
điều trị bằng phối hợp thuốc cho bệnh nhân
THA độ 2 hoặc có nguy cơ TM
• JNC 7 guidelines
1
: Khi HATThu lớn hơn 20 mmHg hoặc
HATTr lớn hơn 10 mmHg mức HAMT, nên xem xét khởi đầu
điều trị bằng 2 thuốc hạ áp ’

• 2007-2009 ESH-ESC guidelines
2
: Khởi đầu điều trị bằng
phối hợp 2 thuốc hạ áp, đặc biết có lợi cho bệnh nhân
kèm nguy cơ TM cao, cần kiểm soát huyết áp sớm.’

‘Bất cứ khi nào có thể, sử dụng viên phối hợp nên được ưu
tiên để cải thiện tuân trị của bệnh nhân’


1Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206-1252
2Mancia et al. Blood Press 2009;18:308-
347
Diuretic
ARB
CCB
ACE-I
ESH/ESC 2013: recommendations
for dual and triple combination therapy

ESH/ESC. J Hypertens 2013, 31:1281–1357
The combination of
two antagonists of the
RAAS is not
recommended and
should be discouraged
preferred combinations
not recommended combination
ACE-I, ACE inhibitor
ARB, Angiotensin receptor blocker
CCB, Calcium channel blocker
Identical with JNC 8!
CCB Diuretic
RAS-Blocker
+ CCB
+ Diuretic
Algorithm of antihypertensive drug treatment
ASH/ISH 2013 (endorsed by APSH)
RAS-Blocker

RAS-Blocker
+ Diuretic


RAS-Blocker
+ CCB

<55 or
<60 years
≥55 or

≥60 years
1. Step A C oder D
2. Step A + C or D
3. Step A + C + D
not C + D
BHS 2011, ASH/ISH 2013
22
Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc
22
CONSIDER
• Nonadherence
• Secondary HTN
• Interfering drugs or
lifestyle
• White coat effect
Dual Combination
Triple or Quadruple Therapy
Lifestyle modification
Thiazide
diuretic
ACEI
Long-acting
CCB
Beta-
blocker*
TARGET <140/90 mmHg
ARB
*Not indicated as first line
therapy over 60 y
Initial therapy

A combination of 2 first line drugs
may be considered as initial therapy
if the blood pressure is >20 mmHg
systolic or >10 mmHg diastolic
above target
TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
23
Tóm tắt: điều trị THA tâm thu đơn thuần không
chỉ định bắt buộc
23
CONSIDER
• Nonadherence
• Secondary HTN
• Interfering drugs
or lifestyle
• White coat effect
Thiazide diuretic
Long-acting
DHP CCB
Dual therapy
Triple therapy
Lifestyle modification
therapy
ARB
TARGET <140 mmHg
*If blood pressure is still not
controlled, or there are
adverse effects, other classes
of antihypertensive drugs
may be combined (such as

ACE inhibitors, alpha
blockers, centrally acting
agents, or nondihydropyridine
calcium channel blocker).
TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
25
ESC/ESH 2013: Huyết áp mục tiêu và chiến lược điều
trị ở bệnh nhân lớn tuổi
• Cá thể có SBP>160mmHg: mục tiêu đưa về khoảng 140-
150mmHg
• Cá thể <80 tuổi: cân nhắc sử dụng thuốc THA nếu bn có
SBP>150mmHg, mục tiêu đưa về <140mmHg
• Cá thể >80 tuổi và có SBP ban đầu >160mmHg: mục tiêu đưa
về khoảng 140-150mmHg nếu như dung nạp điều trị tốt
• Chọn lựa thuốc:
– Các loại thuốc THA đều có thể dùng
– Bn lớn tuổi (80 tuổi): tiếp tục điều trị nếu dung nạp tốt
– Chẹn kênh calci và lợi tiểu có thể được ưa thích hơn ở bn tăng HA tâm
thu đơn độc
26
ESC/ESH 2013: Huyết áp mục tiêu và chiến lược điều
trị ở bệnh nhân Đái tháo đường
• Khởi đầu điều trị thuốc THA ở những bn ĐTĐ sau đây:
• Bắt buộc ở tất cả bn có SBP>160mmHg
• Đề nghị điều trị ở những bn có SBP>140mmHg
• HA mục tiêu: <130mmHg
• HATTr mục tiêu là <80mmHg
• Tất cả các nhóm thuốc THA đều có sử dụng ở bn ĐTĐ, cần quan
tâm đến yếu tố giảm biến cố tim mạch
• HbA1C nên ở mức 6.5%