Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia

BỘ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

DƯƠNG KIỂU OANH

KHẢO SÁT SỬ DỤNG DỊCH TRUYEN v à k h á n g s in h
TRONG ĐIỂU TRỊ BỎNG TẠI KHOA BỎNG NGƯỜI LỚN
VIỆN BỎNG QUỐC GIA
tKHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ KHỐ 1998 - 2003)

Người hướng dẫn: - PGS. TS. Hồng Thị Kim Huyền
- TS. Nguyễn Thị Lộc
Nơi thực hiện : - Trường Đại học Dược Hà Nội
- Viện bỏng quốc gia

Hà nội - 5/2003


JZo’ cảm. < ể
i
ỷi

Trước hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến:
PGS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền
TS Nguyễn Thị Lộc
là hai cô giáo hướng dẫn trực tiếp đã dành nhiều công sức giúp đỡ và truyền
đạt những kỉnh nghiệm q báu cho tơi trong q trình nghiên cứu và thực
hiện khố luận này.
Tơi cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốcy tập thể bác sĩ, y tá khoa
Bỏng người lớn, các anh chị khoa Dược viện Bỏng quốc gia đã tạo mọi điều
kiện để tơi hồn thành khố luận.

Trong q trình thực hiện khố luận tơi cũng nhận được sự giúp đỡ của
các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng và bạn bè trong trường Đại học Dược
Hà Nội.
Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến tất cả tập thể và cá
nhân các đơn vị nói trên.
Cuối cùng tơi vơ cùng biết ơn gia đình, bạn bè, người thân đã động viên và
hết lịng giúp đỡ tơi hồn thành khố luận này.
Hà Nội, tháng 5 năm 2003
Sinh viên

Dương Kiều Oanh


Mục Lục
Đặt vấn đề

................................................................................................

Phần 1 - Tổng quan

1

......................................................................................

2

..................................................................................

2

1.1. Tác nhân gây b ỏn g.......................................................................... .........

2

1.2. Chẩn đoán tổn thương bỏng....................................................................

2

1.3. Bệnh bỏng ................................................................................................

3

1.3.1. Khái niệm ............................................................................ ..........

3

1.3.2. Các thời kỳ của bệnh bỏng..................................................... ........

3

I - Đại cương về bỏng

1.4 - Điều trị bệnh bỏng

......................................................................

6

1.4.1. Điều trị toàn thân.............................................................................

6

1.4.2. Điều trị tại chỗ.................................................................................

8

II - Đại cương về dịch tru yền .........................................................................

8

2.1. Phân loại dịch truyền theo mục đích sử dụng.......................................

8

2.2. Các dung dịch muối khoáng ..................................................................

8

2.2.1. Dung dịch NaCl 0,9%.....................................................................

9

2.2.2. Ringer lactat....................................................................................

9

2.3. Các dung dịch duy trì áp lực keo cho máu............................................

9

2.3.1. Loại tự n h iên .......................................................................... .........

9

2.3.2. Loại nhân tạo ..................................................................................

10

2.4. Các hợp phần cung cấp chất dinh dưỡng..............................................

12

2.4.1. G lucid...............................................................................................

12

2.4.2. Protid................................................................................................

12


2.4.3. Lipid..................................................................................................

13

III - Đại cương về kháng sinh........................................................................

13

3.1. Kháng sinh nhóm betalactam..................................................................

13

3.2. Kháng sinh nhóm Aminosid

........................................................ .......

15

3.3. Kháng sinh nhóm Quinolon

................................................................

15

3.4. Kháng sinh nhóm Lỉncosamid.................................................................

16

Phần 2 - Đơi tượng, phương pháp và kết quả nghiên cứu..........................

17

I - Đối tượng và phương pháp nghiên c ứ u ...................................................

17

1.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................

17

1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................

17

1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................

17

1.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................

17

1.2.1. Phương pháp lấy m ẫu............................................................. .......

17

1.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu..................................................................

17

1.3. Xử lý kết quả nghiên cứ u.........................................................................

18

II - Kết quả nghiên cứu

19

.........................................................................

2.1. Các yếu tô liên quan đến bệnh bỏng

.............................................

19

2.1.1. Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới..........................................

19

2.1.2. Phân loại bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng ...............................

20

2.1.3. Sự phân bố bệnh nhân theo diện tích b ỏ n g ...................................

21

2.1.4. Phân loại bệnh nhân theo độ sâu của tổnthương bỏng..................

21

2.1.5. Liên quan giữa bệnh mắc kèm và độ bỏng............................. .......

22

2.2. Khảo sát sử dụng dịch truyền

..........................................................

24

2.2.1. Các loại dịch truyền đã sử dụng trong điều trị bỏng.....................

24

2.2.2. Mục đích sử dụng dịch truyền............................................... .........

25


2.2.3. Lựa chọn dịch truyền theo diện tích bỏng.....................................

26

.......................................................

27

2.3.1. Các thuốc kháng sinh dùng trong điều trị b ỏ n g ............................

27

2.3.2. Liên quan giữa phác đồ điều trị và độ sâu của tổn thương bỏng ..

28

2.3.3. Số lần thay kháng sinh.....................................................................

30

2.3.4. Các cách phối hợp kháng sinh theo độ sâu của tổn thương bỏng..

30

2.3.5. Các kiểu phối hợp kháng sinh........................................................

31

2.3.6. Một số cặp tương tác bất lợi gặp trong mẫu nghiên cứ u...............

33

2.4. Bàn lu ậ n ...................................................................................................

34

2.4.1. Tác nhân gây bỏng...........................................................................

34

2.4.2. Việc lựa chọn kháng sinh................................................................

34

2.4.3. Việc chỉnh liều đối với một số kháng sinh độc với thận...............

36

Phần 4 - Kết luận và đề xuất..........................................................................

38

4.1. Kết luận.............................................................................................. .........

38

4.1.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh bỏng...............................................

38

4.1.2. Sử dụng dịch truyền trong điều trị bỏng.........................................

38

4.1.3. Sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng..........................................

38

4.2. Đề xuất ......................................................................................................

39

2.3. Khảo sát sử dụng kháng sinh

Tài liệu tham khảo
Phụ lục

ĐẶT VẤN ĐỂ
Bỏng là một loại chấn thương mà con người gặp từ cổ xưa khi bắt đầu
tìm ra lửa. Cùng với sự tiến bộ của loài người, ngày nay con người còn bị
bỏng do nhiều nguyên nhân khác như: điện, hoá chất, bức xạ các
loại...Hiện nay hàng năm Viện Bỏng quốc gia nhận điều trị trên 1500
người bị bỏng, khoa bỏng bệnh viện Xanh pôn nhận điều trị trên 900 người
bị bỏng...[11]. Như vậy bỏng là loại tai nạn khá phổ biến hiện nay. Việc
phòng chống tai nạn bỏng là việc làm hết sức cần thiết trong xã hội, đảm
bảo sức khoẻ cho con người. Khi bị bỏng, các tác nhân gây bỏng đều gây
tổn thương da và các lớp dưới da làm cho bệnh nhân đau đớn nhiều. Tại
vùng bị bỏng các mạch máu nhỏ giãn nở, tính thấm thành mạch tăng, dịch
huyết tương thốt ra ngồi qua thành mạch và khoảng khe kẽ. Do đó thể
tích máu lưu hành giảm, rối loạn cân bằng nước và điện giải, rối loạn
chuyển hoá. Đồng thời khi bị bỏng sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập
vào cơ thể gây các biến chứng nặng hơn cho người bệnh. Vì vậy việc sử
dụng dịch truyền để khôi phục lại thể tích máu lưu hành, khắc phục các rối
loạn nước điện giải, rối loạn cân bằng toan kiềm, cung cấp dinh dưỡng cho
người bệnh và việc sử dụng kháng sinh trong phòng và điều trị nhiễm khuẩn
bỏng là hết sức cần thiết.
Vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài: Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng
sinh trong điều trị bỏng tại Viện Bỏng quốc gia, với mục tiêu:
- Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến bệnh bỏng
- Khảo sát việc lựa chọn dịch truyền trong điều trị bỏng theo các mức độ
của bệnh bỏng.
- Khảo sát thực tế sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bỏng tại khoa bỏng
người lớn.
- Đề xuất được những biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị của hai nhóm
thuốc nói trên trong điều trị bỏng.

1

Phần 1 - TỔNG QUAN
I - Đại cương về bỏng
1.1. Tác nhân gây bỏng.
Các tác nhân gây bỏng gồm 4 loại chính: sức nhiệt, điện, hố chất, bức xạ
các lo ạ i....
* Bỏng do sức nhiệt: thường chia làm 2 nhóm:
- Bỏng do sức nhiệt khơ: hay gặp nhất là bỏng lửa cháy với nhiệt độ cao như
củi gỗ cháy (1300 - 1400° C), et-xăng cháy (800 - 1200° C), lửa khí acetylen
(2127°C). Bỏng do tác dụng trực tiếp của vật nóng như kim loại nóng chảy
(1800 - 2000° C)
- Bỏng do sức nhiệt ướt: nhiệt độ gây bỏng thường không cao như khi bị bỏng
do sức nhiệt khô. Bỏng do nước sơi, thức ăn nóng sơi (từ trên 50°c đến 100°C)
dầu mỡ nóng sơi (180°C), hơi nước từ các nồi áp suất, nồi súp de.
* Bỏng do luồng điện: gồm bỏng do luồng điện có hiệu điện thế thơng dụng
(< 1000 V), do luồng điện có hiệu điện thế cao (> 1000 V).
* Bỏng do hoá chất: gồm các hố chất kiềm mạnh (KOH, NaOH,vơi tơi...),
các acid (acid sulfuric, acid hydrocloric, ...).
* Bỏng do bức xạ gồm: bỏng do tia hồng ngoại, tửngoại,tia Rơnghen, tia
laze, tia gamma, hạt cơ bản, [11].
1.2. Chẩn đoán tổn thương bỏng
Tại Viện Bỏng quốc gia áp dụng hai cách đánh giá sau trong chẩn đoán tổn
thương bỏng:
- Đánh giá mức độ bỏng theo diện tích tổn thương bỏng
(diện tích bỏng được tính theo phần trăm của diện tích da tồn cơ thể)

2

Bảng 1.1: Phân nhóm theo diện bỏng [11: 78]
Diện

<

10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 -

bỏng

10%

19%

29%

39%

49%

69%

59%

79%

89%

100
%

nhó

0

1

2

4

3

5

6

7

8

9

m

Chúng tơi áp dụng cách phân loại này trong việc đánh giá sử dụng dịch
truyền.
- Đánh giá mức độ bỏng theo độ sâu do tổn thương bỏng gây ra
Bảng 1.2: Phân loại độ sâu tổn thương bỏng theo 5 mức độ [11: 76]
Bỏng nông

Bỏng sâu

đội

độ II

độ III

độ IV

Viêm da

Bỏng biểu bì

Bỏng trung bì

Bỏng tồn bộ Bỏng da và
lớp da

độ V

các lớp dưới
da

Bỏng kết hợp gồm bỏng độ II, III kết hợp với bỏng độ IV và/ hoặc độ V.
Chúng tôi áp dụng cách phân loại này trong phần khảo sát sử dụng kháng
sinh.
1.3. Bệnh bỏng
1.3.1. Khái niệm [11].
Bệnh bỏng là những đáp ứng và các biểu hiện bệnh lý chung, các biến đổi

của các cơ quan nội tạng, các cơ quan trong cơ thể trước chấn thương bỏng.
1.3.2. Các thòi kỳ của bệnh bỏng
* Thời kỳ thứ nhất (2-3 ngày đầu tiên sau bỏng)
Là thời kỳ của các đáp ứng và các biến đổi bệnh lý cấp và đầu tiên sau khi
bị bỏng, đặc trưng là sốc bỏng.

3


Sốc bỏng là một trạng thái phản ứng toàn thân của cơ thể khi bị chấn
thương bỏng với mức độ tổn thương mô tổ chức khá lớn gây ra các rối loạn có
tính chất bệnh lý về vi tuần hồn, về cân bằng nước và các chất điện giải và
cân bằng kiềm toan trong cơ thể. Sốc bỏng xảy ra do tình trạng thể tích máu
lưu hành giảm (do sự thoát huyết tương qua thành mạch, sự huỷ huyết cầu
trong lòng mạch, sự mất dịch bằng hiện tượng bốc hơi nước từ vùng tổn
thương bỏng rộng). [10]
Các biến chứng gặp trong sốc bỏng: suy thận cấp, thủng loét cấp ống tiêu hoá,
chảy máu cấp ống tiêu hoá, tràn huyết phế nang [10].
* Thời kỳ thứ hai.
Đây là thời kỳ mà tại vết thương bỏng viêm mủ, tổ chức hoại tử bỏng tan
rã và rụng, quá trình tái tạo da hình thành, cơ thể hấp thụ các chất độc từ các
mô tế bào bị tan rã vào máu. Nhiễm khuẩn tại chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn
vùng lân cận và trạng thái nhiễm khuẩn tồn thân là bệnh cảnh lâm sàng chính
của thời kỳ này. Các biểu hiện toàn thân trong thời kỳ thứ hai của bệnh bỏng:
sốt, rối loạn tinh thần, thần kinh, tiêu hố (ăn kém ngon, nơn, chướng bụng,
táo hoặc đi ngồi nhiều lần...), tim mạch, hơ hấp, nội tiết, các hội chứng
nhiễm độc cấp bỏng, nhiễm khuẩn toàn thân, các biến chứng ở nội tạng

,..[ 10], [11].
- Sức đề kháng miễn dịch của cơ thể và hiện tượng khuẩn huyết.

4- Sức đề kháng miễn dịch của cơ thể giảm: Các mức immunoglobulin giảm,
bổ thể

c3 c4giảm, khả năng thực bào của bạch cầu giảm sút, phản ứng miễn
,

dịch chung giảm, tỷ lệ lysozym máu giảm, việc sản xuất kháng thể đặc hiệu bị
ức chế, sức chống đỡ miễn dịch đặc hiệu đối với các loại vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn tại vết thương bỏng cũng xuất hiện chậm. Số lượng vi khuẩn tại vết
thương bỏng quá cao và khả năng diệt khuẩn của máu giảm nên vi khuẩn từ
vết bỏng vượt qua hàng rào bảo vệ tại chỗ xâm nhập vào máu gây nhiễm
khuẩn huyết [10].

4


+ Các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết - nhiễm khuẩn toàn thân trong bỏng.
-Vi khuẩn gram dương: tụ cầu vàng, Streptococcus viridans, s. epidermidis...
-Vi khuẩn gram âm: các trực khuẩn thường trú ở ruột (Enterobacter, E. Coli,
Proteus, Klebsiella,...); các chủng khác: Acinobacter, Pseudomonas. Đặc biệt
là trực khuẩn Pseudomonas aeruginosa là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn
huyết cao nhất hiện nay ở một số trung tâm chữa bỏng.
- Khi bị bỏng sâu các khối cơ nếu xử trí khơng đúng và tốt, nhiễm khuẩn
huyết cịn do vi khuẩn kị khí Clostridium (Gr+) và Bacteroides (Gram âm).
- Ngồi vi khuẩn cịn gặp nhiễm khuẩn huyết do nấm: chủ yếu do nấm
Candida (Candida albicans, c. parapsilosis, c. tropicalis). [10]
Theo Nguyễn Quốc Định, Nguyễn Văn Việt, Lê Huy Chính và Hồng Ngọc
Hiển: Vi khuẩn tại vết bỏng đứng đầu là s. aureus: 36,99%, thứ hai là p.
aeruginosa: 27,93%, tiếp theo là Enterobacter (16,9%), s. eperdermidis
(8,81%). Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết cao nhất là p. aeruginosa (67,5%),

thứ hai là tụ cầu vàng (18,75%), tiếp theo là Enterobacter (10%).[4].
Trạng thái nhiễm nhiều loại vi khuẩn và ở nhiều tạng trong nhiễm khuẩn toàn
thân ở bỏng nặng có một tỷ lệ tử vong cao.
+ Nhiễm độc bỏng cấp : phát sinh do sự hấp thụ vào máu các chất độc hình
thành từ hoại tử bỏng, các men được xuất tiết do quá trình hoại tử, [11].
*Thời kỳ thứ 3 (Suy mòn bỏng)
Các biểu hiện của giai đoạn suy mòn bỏng : gầy sút cân, da niêm mạc nhợt,
loét ở các điểm tì, hội chứng dễ chảy máu, thiếu máu, protein máu giảm. Các
acid amin trong máu giảm: valin mất, alanin, prolin, tyrosin giảm thấp; ở suy
mòn rất nặng: các acid amin trong máu giảm cả về số lượng và thành phần,
chỉ còn serin và prolin. Như vậy cơ thể sẽ thiếu các acid amin rất cần cho cuộc
sống như threonin (để chống thoái hoá tế bào gan và sơ gan), tryptophan (cần
cho quá trình tái tạo hình thành sẹo), valin và ly sin (cần cho sự tổng hợp các
acid amin khác), [10], [11].

5


* Thời kỳ thứ 4 (Dưỡng bệnh và dì chứng).
Khi vết thương bỏng được phủ kín liền sẹo, ổ nguyên phát gây bệnh được
loại trừ, các rối loạn chức phận các nội tạng sẽ được hồi phục dần, các rối loạn
về chuyển hố dinh dưõng trở về mức bình thường trong thời gian từ 1 tháng
đến 1 tháng rưõi.
Di chứng cục bộ gồm : sẹo sơ, sẹo phì đại, sẹo lồi, sẹo co kéo... [10]
1.4

- Điều trị bệnh bỏng

1.4.1. Điều trị tồn thân.
Là chữa bệnh bỏng, dự phịng và điều trị các rối loạn bệnh lý ở các thời kỳ

của bệnh : sốc bỏng, hội chứng nhiễm độc bỏng cấp, nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn tồn thân, suy mịn bỏng, suy giảm miễn dịch trong bỏng và các
biến chứng toàn thân khác, điều trị phục hồi toàn thân trong thời kỳ dưỡng
bệnh, [10].
* Dự phòng, điều trị sốc bỏng.
* Dự phòng sốc : - loại bỏ ngay các tác nhân gây bỏng, làm hạn chế tổn
thương bỏng.
- Bù nước: bằng đường uống nếu bệnh nhân uống được, bằng đường truyền
nếu bệnh nhân nặng, bỏng với diện tích rộng.
* Điều trị sốc bỏng: Cơng việc chính của điều trị sốc bỏng là bổ sung dịch thể,
phục hồi thể tích máu lưu hành nhằm khắc phục rối loạn vi tuần hoàn, rối loạn
điện giải và cân bằng kiềm toan, bảo đảm việc nuôi dưỡng và cung cấp oxy
cho mô tế bào.
- Các loại dịch dùng trong điều trị sốc bỏng:
+ Dịch keo : plasma, Dextran, Albumin, Gelatin.
+Dịch điện g iả i: huyết thanh mặn đẳng trương, Ringer lactat...
+Các dịch khác: Glucose 5%, Glucose 10%, dung dịch kiềm Natribicacbonat.
- Cách sử dụng dịch truyền trong điều trị bỏng :

6


+ Đối với sốc nhẹ và vừa : 1/3 là dịch keo, 1/3 dịch điện giải, 1/3 các dịch
khác. Truyền xen kẽ các loại dịch thể tuỳ theo trạng thái diễn biến của sốc.
Thời gian truyền khoảng 24 - 36 giờ.
+ Đối với sốc nặng và rất nặng: 1/4 là máu, huyết tương, albumin người, 1/4 là
các dịch có trọng lượng phân tử cao như Dextran, Gelafuldin, 1/4 là huyết
thanh mặn đẳng trương, Ringer lactat, dung dịch kiềm Natribicacbonat, 1/4 là
huyết thanh ngọt 5%, 10% có pha Insulin.
+ Điều trị nhiễm acid chuyển hoá: dùng dung dịch Natribicacbonat 1,4%,
4,2%, 8,4%. Khi xét nghiệm máu thấy mức Na+ máu thấp: dùng huyết thanh

mặn đẳng trương 0,9%, Ringer lactat.
Khi có hội chứng K+ máu cao: dùng dung dịch Glucose 10% cùng Insulin (50
g glucose cần 1 2 -1 4 đơn vị insulin), giữ mức K+ máu < 6 mEq/1. Đồng thời
cho lợi niệu.
* Các biện pháp điều trị khác: giảm đau, chống nơn, trợ tim mạch, giảm tính
thấm thành mạch, chống oxy hố, hỗ trợ hơ hấp, giải độc và dự phịng nhiễm
khuẩn, [10].
* Dự phịng và điều trị nhiễm khuẩn tồn thân trong bỏng
* Dự phòng nhiễm khuẩn.
* Điều trị nhiễm khuẩn toàn thân chống nhiễm khuẩn trong bỏng.
- Nâng cao sức chống đỡ chung của cơ thể bằng nuôi dưỡng.
- Nâng cao sức chống đỡ miễn dịch của cơ thể: globulin miễn dịch đặc hiệu,
huyết thanh người khỏi bỏng, ...
- Kháng sinh: dùng các kháng sinh có phổ tác dụng trên các vi khuẩn thường
gây nhiễm khuẩn trong bỏng như: nhóm p - lactam, Aminosid, Lincosamid,
Quinolon, một số kháng sinh chữa nấm.
* Cách sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng và các biến chứng nhiễm khuẩn

7


- Đối với trường hợp bỏng nông diện hẹp: dùng kháng sinh đường uống loại
thông dụng.
- Đối với bỏng nông diện rộng, bỏng sâu diện hẹp: dùng kháng sinh phổ tác
dụng rộng thông dụng đường tiêm từ 10 - 21 ngày tuỳ theo diễn biến tại chỗ
và toàn thân.
- Đối với bỏng sâu diện rộng: trong tuần đầu dùng các kháng sinh phổ tác
dụng rộng, đồng thời cấy khuẩn mủ vết bỏng, rồi căn cứ vào kết quả để lựa
chọn kháng sinh nhạy cảm, [10].
♦ Dự phòng và điều trị suy mịn bỏng, ni dưỡng bệnh nhân bỏng nặng

+ Cắt bỏ hoại tử sớm, ghép da phủ kín mơ hạt.
+ Điều trị tồn thân, ni dưỡng và chăm sóc tốt bệnh nhân: sử dụng các loại
dịch truyền cung cấp các hợp phần glucid, lipid, protein trong trường hợp
bỏng nặng, bệnh nhân ăn uống kém. [10]
1.4.2. Điều trị tại chỗ.
Thay băng, dùng thuốc bơi ngồi, phẫu thuật cắt bỏ hoại tử bỏng, ghép da tự
thân hoặc da đồng loại, da dị loại, [10].
II - Đại cương về dịch truyền.
2.1. Phân loại dịch truyền theo mục đích sử dụng
Bảng 1.3. Một sơ loại dịch truyền thường dùng trong điều trị bỏng
Bù nước,
giải

điện Cung cấp dinh Duy trì áp lực Điều
dưỡng

Ringer

lactat, Dịch

NaCl

keo cho máu

0,9%, protid,

Glucose 5%

cung

cấp Dẫn

glucid, Gelatin,

hoà

cân

bằng toan kiềm

chất Các

dung

dịch

Natri bicacbonat

Dextran

lipid

2.2. Các dung dịch muối khoáng
Các dung dịch này chủ yếu bù nước và một số chất điện giải như Na+, K+,
Ca2+, Cl ... có 2 loại hay dùng.

8


2.2.1. Dung dịch NaCl 0,9%

Là loại dung dịch phổ biến và rẻ tiền nhất, thường được dùng để bồi phụ
nước và thường phối hợp với glucose 5%. Ngồi ra cịn làm dung mơi pha
lỗng thuốc khi truyền tĩnh mạch. Nhược điểm là dễ gây toan máu do lượng
c r lớn. Khi truyền quá nhiều hoặc quá nhanh dễ dẫn đến ứ nước ngoại bào và
phù phổi cấp do thiếu một số chất điện giải như Ca2+, K+ nên không dùng để
bù điện giải khi rối loạn điện giải, những trường hợp này thường dùng dung
dịch Ringer lactat, [6], [9], [12].
2.2.2. Ringer lactat (dung dịch Hartman)
Dung dịch này khi vào cơ thể, lactat sẽ chuyển thành bicarbonat (nếu chức
năng gan còn tốt) và có tác dụng kiềm hố máu khi có rối loạn toan máu.
Dung dịch Ringer lactat chứa K+, Ca2+ nên dùng tốt cho những trường hợp rối
loạn cân bằng ion, khả năng phát triển thể tích nhỏ, truyền 1 lít sẽ tăng được
200 - 250 ml nhưng thể tích tăng không giữ được lâu nên phải truyền liên tục,
điều này sẽ dẫn đến lạm phát muối nước ở khu vực gian bào gây phù và nặng
hơn có thể gây tăng áp lực động mạch phổi, [6].
2.3. Các dung dịch duy trì áp lực keo cho máu
2.3.1. Loại tự nhiên bao gồm Albumin: có nguồn gốc từ huyết tương người
hoặc từ máu rau thai. Loại này không chỉ tạo độ keo cho máu mà còn cung
cấp albumin một thành phần quan trọng giúp chuyển tải thuốc và một số chất
chuyển hố của cơ thể. Tác dụng bù đắp thể tích dịch lưu hành tốt.
- Albumin có từ 575 - 600 acid amin với trọng lượng phân tử (PMp) khoảng
56.000 - 69.000 daltons, đường kính phân tử khoảng 35A°. Phân tử mang điện
tích âm nên khơng qua được hàng rào mao mạch thận nên thời gian bán thải
dài T1/2: 20 giờ.
- Khả năng phát triển thể tích của albumin lớn so với các loại dung dịch khác:
truyền lg albumin làm tăng được 15 - 20 ml thể tích lưu hành.

9

- Dung dịch albumin 20% có áp lực keo so với huyết tương lớn gấp 4 lẩn nên
khả năng phát triển thể tích rất lớn.
- Albumin 5% (albumin pha lỗng) do áp lực keo so với huyết tương chỉ bằng
khoảng 60 - 80% nên khả năng phát triển thể tích nhỏ (0,6 - 0,8 lần) thường
được dùng để thay thế huyết tương đồng thể tích.
- Chức năng chủ yếu của albumin là phát triển áp lực keo của huyết tương và
giữ nước trong khu vực nội mạch. Ngoài chỉ định bồi phụ thể tích tuần hồn
albumin cịn được dùng để truyền cho trẻ sơ sinh mắc bệnh tan máu nhằm
tăng thải trừ bilirubin tránh hiện tượng vàng da [6], [9].
2.3.2. Loại nhân tạo
Bao gồm một số polymer như dextran, gelatin hoặc Hydroxyl - Etyl Amidon (HEA). Những loại này có trọng lượng, kích thước và hình dáng phân
tử khác nhau, nguồn gốc khác nhau nhưng đều có đặc điểm chung là có độ
keo cao hơn nước nên có thể làm tăng độ keo của máu giúp giữ nước trong
lòng mạch, duy trì thể tích dịch lưu hành bảo đảm hoạt động của hệ tuần hoàn.
Đặc điểm của các dung dịch keo:
- Trọng lượng phân tử rất dao động nên còn gọi là dung dịch đa phân tán, ví
dụ: dextran 40 thì PMp = 40.000 daltons, HEA 200 thì PMp = 200.000
daltons.
- Hình dáng phân tử: có hai loại cấu tạo mạch thẳng như dextran, có cấu tạo
hình cầu như HEA 200. Loại mạch thẳng cho độ keo nội tại lớn hơn loại có
cấu tạo hình cầu.
- Trọng lượng phân tử: PMp càng lớn thì khả năng đi qua màng (thành mao
mạch, cầu thận) càng khó khăn, như vậy sẽ giữ được độ keo lâu hơn.
- Đường kính phân tử (cp): ọ < 35A° thì phân tử dễ đi qua cầu thận và nhanh
chóng bị đào thải ra ngồi nên khả năng giữ áp lực keo ngắn.
- Điện tích của phân tử: những phân tử có mang điện tích thì khơng đi qua
được màng lọc cầu thận trong khi các phân tử trung hoà điện lại dễ qua màng.

10

- Nồng độ dung dịch: càng cao thì số phân tử trong một đơn vị thể tích sẽ lớn
do đó khả năng giữ áp lực keo càng lớn.
Các yếu tố trên sẽ quyết định khả năng làm tăng độ keo của máu. [6]
* Dextran: là polymer của glucose, có cấu tạo mạch thẳng và trọng lượng
phân tử rất dao động. Có 3 loại dextran:
LMW (low molecular weight): có trọng lượng phân tử khoảng 40.000 daltons.
MMW (medium molecular weight): có PMp khoảng 70.000 daltons.
HMW (high molecular weight): có PMp khoảng 150.000 daltons.
Do khả năng phát triển thể tích quá lớn của D 40 10% nên nếu truyền liều cao
kéo dài sẽ gây suy thận cấp; trường hợp này chỉ gặp khi dùng D 40 10%. Nếu
chỉ thay thế < 10% thể tích lưu hành thì ít có khả năng ảnh hưởng đến thời
gian đông máu.
Chống chỉ định đối với phụ nữ có thai do các tai biến sốc phản vệ nghiêm
trọng cho cả mẹ và thai nhi, [6], [9].
* Gelatin
Gelatin là một loại keo nhân tạo do thuỷ phân collagen của xương, da động
vật tạo thành các peptid của gelatin. Các dung dịch loại này có PMp khoảng
35000 daltons. Gelatin lỏng có thể bổ sung cả một số chất điện giải với thành
phần tương tự dịch thể ngoài tế bào, dùng để tăng thể tích tuần hồn khi bị sốc
do giảm thể tích huyết tương khi bị bỏng hoặc mất máu do chấn thương, tụt
huyết áp khi gây m ê...
Ưu điểm của gelatin là ổn định được thể tích máu sau khi truyền, khơng gây
giãn nở q mức nên ít gây q tải tuần hồn (khả năng phát triển thể tích
100%). Dung dịch ít gây rối loạn đơng máu như Dextran 40 và không gây suy
thận. Dung dịch gelatin gây phản ứng theo kiểu phản vệ lớn hơn nhiều so với
Dextran và HEA.
* Hydroxyl - Etyl - Amidon (HEA) hay Hydroxyl - Etyl - Starch (HES):

11

Là sản phẩm điều chế từ Amidon có thành phần là Amylopectin - một phân tử
có nhiều nhánh, chuỗi dày đặc, hình cầu là đồng phân tự nhiên của glucose,
rất dễ dung nạp và bền vững. Khi vào cơ thể Amylopectin bị men a - Amylase
của huyết tương thuỷ phân và mất hoạt tính. Độ thay thế phân tử (DS - Degré
de Subtition) là số gốc hydroxyl gắn vào các đơn vị glucose; thí dụ DS 0,7
nghĩa là 7 gốc -OH gắn vào 10 đơn vị glucose. Độ thay thế càng lớn thì phân
tử càng lâu bị thuỷ phân, do đó sẽ duy trì áp lực keo kéo dài hơn.
Trọng lượng phân tử của dung dịch rất phân tán: từ 200 000 - 450 000 daltons.
Nồng độ dung dịch thường sử dụng từ 6 - 10%. Loại 10% có độ keo lớn nhất
nhưng tất cả đều thấp hơn Dextran40 và Gelatin có cùng nồng độ [6], [9].
2.4. Các hợp phần cung cấp chất dinh dưỡng
2.4.1. Glucid.
Glucose là nguồn cung cấp glucid dễ đồng hoá, rẻ tiền nhưng nhược điểm là
năng lượng do glucose cung cấp thường không đủ đáp ứng nhu cầu chuyển
hoá, đặc biệt là loại đẳng trương. Trong bỏng các dung dịch glucose rất cần
cho người bỏng để cung cấp nhiệt năng, tái tích điện màng tế bào, kiềm chế sự
dị hoá quá mức của protein ở bỏng nặng.
Chỉ định: - Dung dịch đẳng trương (5%): Bồi phụ thể tích khi mất nước, làm
dung mơi cho một số thuốc tiêm truyền tĩnh mạch.
- Dung dịch ưu trương: Nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch, cấp cứu khi hạ
đường huyết. [6]
2.4.2. Protid
Protein có vai trị cung cấp các acid amin để xây dựng cơ thể, là nguồn năng
lượng khi cần thiết. Nhu cầu hàng ngày của bệnh nhân bỏng về protein là
2g/kg (cân nặng)/ 24h. [10].
Các dạng cung cấp protein dùng cho ni dưỡng ngồi đường tiêu hố là các
dung dịch acid amin kết tinh hoặc tổng hợp. Tỷ lệ giữa các acid amin thiết yếu
và acid amin có thể thay thế được thường bắt chước tỷ lệ của các hợp phần tự

12


nhiên như trứng, sữa...trong đó acid amin thiết yếu từ 40 - 50% cịn khơng
thiết yếu từ 50 - 60%. Nồng độ của các acid amin trong dung dịch từ 3 - 10%
và hàm lượng từng acid amin khác nhau tuỳ hãng bào chế. [6].
Một số biệt dược cung cấp acid amin dùng trong bỏng: Aminoplasmal,
Nutrisol, Infusamin...
2.4.3. Lipid
Lipid là nguồn cung cấp và dự trữ năng lượng quan trọng cho cơ thể, là một
hợp phần cấu tạo màng tế bào.
lg lipid cung cấp 9 - 1 0 calo.
Dạng sử dụng là các nhũ dịch có kích thước tiểu phân chất béo khoảng 0,3
|am. Nguồn lipid thường dùng là dầu đậu tương, lecithin lịng đỏ trứng tinh
khiết, glycerol, trong đó acid linoleic chiếm tỷ lệ lớn (50 - 60%) và được coi là
nguồn cung cấp các acid béo và năng lượng chủ yếu.
Nhu cầu hàng ngày về lipid đối với người lớn là 0,5 - lg/ kg / 24h.[6]
Một số biệt dược: Lipovenous, Lipofuldin, Intralipos,...
III - Đại cương về một số kháng sinh thường dùng trong điều trị bỏng.
3.1. Kháng sinh nhóm betalactam [2], [1]
* Cơ chế tác dụng: Ngăn cản quá trình tổng hợp thành tế bào vi khuẩn bằng
cách acyl hoá enzym D - alanin transpeptidase - enzym cần cho việc tạo thành
các liên kết chéo peptid của các chuỗi peptidoglycan - thành phần tạo nên sự
bền vững và rắn chắc của thành tế bào vi khuẩn.
* Phân loại: theo cấu trúc hoá học các kháng sinh p - lactam được chia thành:
* Các kháng sinh Penicilin: gồm 3 nhóm:
+ Các Penicilin nhóm I: Penicilin G, Penicilin V ...
+ Các Penicilin nhóm II (Penicilin M): là những kháng sinh có phổ kháng
khuẩn hẹp nhưng có khả năng kháng Penicilinase. Dùng điều trị nhiễm khuẩn

gây ra bởi tụ cầu đã kháng các penicilin nhóm I, gồm: Meticilin, Oxacilin,
Dicloxacilin,...

13


+ Các penicilin nhóm III: là những penicilin bán tổng hợp có phổ kháng
khuẩn rộng, đặc biệt có tác dụng trên các vi khuẩn gram (-) mà các thuốc ở
hai nhóm trên ít có tác dụng. Gồm: Ampicilin, Amoxicilin, Carbenicilin,
Ticarcilin,...
• Phổ kháng khuẩn:
+ Nhóm I tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn gram (+) như tụ cầu, phế cầu, trực
khuẩn uốn ván, bạch hầu, một vài vi khuẩn gram (-): màng não cầu.
+ Nhóm II tác dụng chủ yếu lên tụ cầu đã kháng các penicilin nhóm I, chủng
vi khuẩn sinh penicilinase.
+ Nhóm III: trên vi khuẩn gram (+) phổ tác dụng tương tự nhóm I, II, trên vi
khuẩn gram (-) tác dụng trên các vi khuẩn mà hai nhóm trên ít có tác dụng.
• Các Cephalosporin: gồm 4 thế hệ
+ Thế hệ I: gồm các hợp chất dễ bị thuỷ phân bởi các cephalosporinase. Thí
dụ: Cefazolin, Cefadroxil, Cephalexin,... Phổ tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn
gram (+), chỉ một vài dược chất có tác dụng trên vi khuẩn gram (-).
+ Thế hệ II: gồm các dẫn chất bền hơn với p - lactamase, tác dụng cả trên vi
khuẩn Gr (+), Gr (-) nhưng trên vi khuẩn Gr (+) yếu hơn thế hệ I. Gồm:
Cefuroxim, Cefaclor, Cefamandol,...
+ Thế hệ III: bền với các p - lactamase, tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gr (-),
t 1 lâu hơn, bền với acid nên có thể uống được như Cefixim. Gồm: Cefotaxim,
/2
Ceftriaxon, Cefixim, Cefoperazon,...
+ Thế hệ IV: bền vững hơn với p - lactamase, có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn
Gr (-), ví dụ: Cefepim (Axepim).

• Các Monobactam: Bền vững với p - lactamase của nhiều vi khuẩn Gr (-)
hiếu khí như E. coli, trực khuẩn mủ xanh, H. influenza, Salmonella, lậu cầu.
Không tác dụng trên vi khuẩn Gr (+) và vi khuẩn kị khí. Ví dụ: Aztreonam

14


* Các chất ức chế Ị3 - lactamase: acid Clavulanic, sulbactam - có khả năng tạo
với các p - lactamase dẫn chất trung gian bền vững rất khó phân ly để giải
phóng trở lại dạng enzym tự do, vì vậy làm mất khả năng phản ứng của các Ị3 lactamase của vi khuẩn. Thường phối hợp với Amoxicilin, Ampicilin để mở
rộng phổ tác dụng của các kháng sinh này trên vi khuẩn tiết p - lactamase.
* Tác dụng phụ của nhóm Ị3 - lactam.
-Tai biến dị ứng: sốc phản vệ, phát ban, mẩn ngứa,...
- Tiêu hoá: tiêu chảy.
- Máu: gây xuất huyết khi dùng liều cao kéo dài: cephalosporin thế hệ II, III.
3.2. Kháng sinh nhóm Aminosỉd [2]
* Phổ tác dụng và cơ chế tác dụng:
- Tác dụng chủ yếu trên các vi khuẩn hiếu khí Gr (-), trên cầu khuẩn: tác
dụng tốt với tụ cầu vàng, màng não cầu, lậu cầu. Không tác dụng trên liên cầu,
phế cầu, vi khuẩn kị khí.
- Cơ chế tác dụng: gắn vào 30S Ribosom ngăn cản quá trình tổng hợp protein
của vi khuẩn.
* Độc tính: trên thận và thính giác là đặc biệt đáng lưu ý
- Trên thính giác: gây điếc khơng hồi phục khi dùng liều cao, kéo dài.
- Trên thận: kích ứng ống thận và thận. Nặng hơn có thể gây hoại tử cấp ống
thận. Khi sử dụng kháng sinh họ Aminosid phải theo dõi Creatinin huyết
tương để điều chỉnh liều kịp thời trên bệnh nhân suy thận.
* Gồm: Gentamicin, Amikacin (Amiklin), Tobramycin. [2]
3.3. Kháng sinh nhóm Quinolon [2]
* Cơ chê tác dụng: tác dụng theo 1 hoặc 2 cơ chế sau:

-

ức chế enzym DNA gyrase: ngăn cản quá trình tổng hợp acid nhân của vi

khuẩn.

15


I
I

-

Tạo chelat: do có cấu trúc kiểu P-cetonic nên các quinolon có khả năng tạo

phức chelat với các ion kim loại hoá trị II (Mg2+, Cu2+,...) tạo các phức hợp
đẳng phân tử điện dương có tính diệt khuẩn.
* Phân lo ạ i: gồm 2 thế hệ
- Thế hệ I: là những dẫn chất khơng gắn F (trừ Flumequin), có tác dụng chủ
yếu trên các vi khuẩn Gram âm, ví dụ: Acid nalidixic, acid Oxolinic, chỉ để
điều trị nhiễm khuẩn đường niệu khơng có biến chứng.
- Thế hệ II: là dẫn chất fluoro quinolon có hoạt phổ kháng khuẩn rộng, mạnh.
Được chỉ định trong các nhiễm khuẩn đường niệu cấp, mãn hoặc có biến
chứng; các nhiễm khuẩn tồn thân: nhiễm khuẩn hô hấp, xương khớp, nhiễm
trùng máu.
Gồm: Pefloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin, Ciprofloxacin.
* Tác dụng không mong muốn: thường gặp là nhức đầu, chóng mặt, buồn nơn,
viêm gân và có thể đứt gân Achille.
3.4. Kháng sinh nhóm Lincosamid. [2]

Kháng sinh nhóm Lincosamid có cấu trúc phân tử gồm đường amin gắn qua
dây nối amid với một amino acid.
* Hoạt phổ kháng khuẩn: cầu khuẩn Gr (+) (tụ cầu, liên cầu, phế cầu), cầu
khuẩn Gr (-) (não mô cầu, lậu cầu), trực khuẩn Haemophilus, một số vi khuẩn
kị khí.
* Cơ chế tác dụng: Gắn với phần 50S ribosom ngăn cản sự tổng hợp của vi
khuẩn.
Chỉ định trong các nhiễm khuẩn nhạy cảm, dùng thay thế kháng sinh |3 lactam đã bị kháng trong điều trị nhiễm khuẩn da và xương do cầu khuẩn Gr+.
Một số dẫn chất: Clindamycin, Lincomycin.

16


Phần 2 - ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP
VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u
I - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

1.1. Đối tượng nghiên cứu
1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Gồm 72 bệnh nhân bị bỏng điều trị nội trú tại khoa Người lớn Viện bỏng
quốc gia trong thời gian từ tháng 11/2002 đến tháng 1/04/2003:
- Tuổi: từ 15 đến 65 tuổi.
- Độ bỏng: từ độ I đến độ V.
- Bệnh nhân điều trị tại viện từ 7 ngày trở lên.
1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân trên 65 tuổi và bệnh nhân nhi (<15 tuổi).
- Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân tử vong hoặc bỏ về trong quá trình
điều trị.
- Bệnh nhân chuyển từ khoa Hồi sức cấp cứu sang.
1.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu
1.2.1. Phương pháp lấy mẫu
Lập phiếu theo dõi các bệnh nhân bỏng qua các bệnh án dựa trên các tiêu
chuẩn đã trình bày ở tiểu mục 1.1.1. Lấy tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn
trong thời gian từ tháng 11/2002 đến 1/04/2003 (5 tháng)
1.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
* Các yếu tố liên quan đến bệnh bỏng ở người lớn:
+ Tuổi
+ Giới tính
+ Tác nhân gây bỏng
+ Diện tích cơ thể bị bỏng

17


i
ị

+ Độ bỏng
+ Một số bệnh mắc kèm ảnh hưởng đến mức độ bỏng
* Khảo sát việc sử dụng dịch truyền trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người
lớn:
+ Các dịch truyền được sử dụng.
+ Các mục đích sử dụng dịch truyền.
+ Việc lựa chọn dịch truyền theo diện bỏng.
* Các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh điều trị bỏng cho
người lớn tại khoa Người lớn thuộc Viện bỏng quốc gia:
+ Các nhóm kháng sinh và kháng sinh cụ thể cụ thể được sử dụng.
+ Cách phối hợp kháng sinh.
+ Các phác đồ điều trị sử dụng.

+ Số lần phải chuyển kháng sinh.
+ Một số cặp tương tác thuốc bất lợi.
1.3.

Xử lý kết quả nghiên cứu

- Đánh giá tương tác thuốc theo phần mềm MIMS' Interactive - 2002.
- Đánh giá liều dùng theo BNF (British National Formulary) - 2001.
- Tất cả các số liệu thu được trong mẫu nghiên cứu tiến cứu được xử lý theo
phương pháp thống kê y học dựa trên phần mềm SPSS 10.05.
- Đánh giá sự khác biệt giữa các tỷ lệ quan sát bằng test ỵ 2, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05.

18


II - KẾT QUẢ NGHIÊN

cứu

2.1. Các yếu tô liên quan đến bệnh bỏng
2.1.1. Sự phân bô bệnh nhân theo tuổi và giới.
Bảng 2.1: Phân bô bệnh nhân theo lứa tuổi và giới

% 50

44.4

40
26.4

30

20
10
0

□ nam

11.1

Elnữ

jJbLM zLB L
15 - 18 19 -35

36 -55

_
>55

nhóm tuổi

Hình 2.1: Biểu đồ phân nhóm bệnh nhân theo tuổi và giới.
* Nhận xét: Từ bảng 1.1 cho thấy độ tuổi bị bỏng gặp nhiều nhất là lớp tuổi
từ 19 - 35 (44,4%), tiếp đến là lớp tuổi từ 36 - 55 (26,4%). Trong bỏng người
lớn, độ tuổi lao động 1 9 -5 5 chiếm tỷ lệ bỏng cao. Tỷ lệ bị bỏng ở nam giới
nói chung cao hơn nữ giới có thể là do nam giới thường có những công việc

phải tiếp xúc với những tác nhân gây bỏng nhiều hơn nữ giới như điện, làm
việc trong các xí nghiệp sản xuất xi măng, rèn sắt...
2.1.2. Phân loại bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng
Bỏng do nhiều loại tác nhân gây bỏng gây ra. Trong đó: sức nhiệt ướt gồm
nước sơi, bỗng rượu nóng, cám lợn nóng, thức ăn nóng; sức nhiệt khô gồm lửa
bếp ga nổ, lửa xăng dầu cháy, lửa cồn, kim loại nóng chảy, sập lị xi măng...
Bảng 2.2: Phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng
STT

Tác nhân gây bỏng

Số ca

Tỷ lệ %

1

Sức nhiệt ướt

17

23,6

2

Sức nhiệt khơ

28

38,9

3

Vơi tơi nóng

10

13,9

4

Điện

16

22,2

5

Hố chất

1

1,4

6

Tổng

72

100,0

sức nhiệt khơ

vơi tơi nóng

điện
sức nhiệt ướt

hố chảt

Hình 2.2: Biểu đồ các tác nhân gây bỏng
* Nhận xét:
Tác nhân gây bỏng gặp nhiều nhất là sức nhiệt khô (38,9%), tiếp đến là
bỏng do sức nhiệt ướt (23,6%) và điện (22,2%), hoá chất chiếm tỷ lệ thấp nhất

20