đánh giá thử nghiệm lâm sàng cắt bè củng-giác mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hoá 5-fluorouracil trong điều trị glôcôm tái phát

Đặt vấn đề
Glôcôm là một nhóm bệnh mắt rất nguy hiểm, có khả năng dẫn đến mù
loà nếu không được phát hiện và điều trị sớm. nguyên nhân và cơ chế bệnh
sinh khác nhau nhưng đều có ba triệu chứng khi bệnh toàn phát: nhãn áp cao,
thị trường thu hẹp, toe lâm gai thị [3].
Trên thế giới có khoảng 66,8 triệu người mắc bệnh Glôcôm trong đó có
khoảng 6,7 triệu người bị mù loà (10%) do bệnh gây ra [16].
Ở Việt Nam chưa có thống kê nào về tình trạng mắc bệnh Glôcôm trong
phạm vi toàn quốc nhưng theo thống kê tại Bệnh viện Mắt Trung ương có
khoảng 15% số bệnh nhân nhập viện mắc Glôcôm [3].
Điều trị Glôcôm nhằm mục đích hạ nhãn áp (NA) đến mức không thể
gây lõm gai thị, có nhiều phương pháp điều trị như điều trị nội khoa, sử dụng
laser, phẫu thuật. Trong đó phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc là phương pháp
kiểm soát nhãn áp tốt nhất, nhưng cũng với thống kê thì sau 5 năm tỷ lệ phẫu
thuật thất bại là 30% (Theo Dall K. Heuer 1991). Phẫu thuật này còng có tiên
lượng xấu do khả năng tạo sẹo xơ xao [21]. Để tăng tỷ lệ thành công ở những
trường hợp này từ lâu người ta đã sử dụng các thuốc chống tăng sinh nguyên
bào xơ, đó là: 5-FU và Mitomycin. Đầu những năm 1980 nhóm nghiên cứu
FFSS (Fluorouraci Filtering Surgery Study Group) đã tiến hành mổ cắt bè củng
– giác mạc kết hợp tiêm 5-Fluorouracil (FU) sau mổ và đã thu được kết quả
thành công cao (70% - 100%) ở những bệnh nhân có nguy cơ thất bại cao.
Năm 1987 J.R. Edward đã tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân gồm
148 mắt được chia làm hai nhóm ngẫu nhiên bằng nhau, nhóm I được phẫu
thuật cắt bè củng – giác mạc không sử dụng 5-FU áp trên nắp củng mạc trong
1
mổ. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát sau 9 tháng của nhóm không sử dụng 5-FU
cao hơn nhóm có sử dựng 5- FU 19,7% [18].
Do có khả năng chống phân bào mạnh, 5- FU làm tăng tỷ lệ thành công
của phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc nhưng cũng có thể gây ra các biến
chứng như: tổn thương biểu mô giác mạc, viêm đốm dưới biểu mô, dò sẹo
bọng [26]. Tuy nhiên những biến chứng này không nặng nề và có thể phục

hồi được sau một vài tuần điều trị nội khoa.
Glôcôm ở mắt có phẫu thuật cắt bè củng-giác mạc thất bại trước đó
(Glôcôm tái phát) là một tồn tại lớn trong điều trị Glôcôm [22],[26],[28],[29]
Để góp phần giải quyết khó khăn trong điều trị Glôcôm tái phát, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá thử nghiệm lâm sàng cắt bè củng-giác
mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hoá 5-Fluorouracil trong điều trị
Glôcôm tái phát” với những mục tiêu cụ thể sau:
1. Đánh giá kết quả phương pháp phẫu thuật cắt bè củng-giác mạc
có sử dụng thuốc chống chuyển hoá 5-FU trên bệnh nhân Glôcôm
tái phát tại Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 3/2009 đến tháng
3/2010.
2. Phân tích các biến chứng của phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc có
sử dụng thuốc chống chuyển hoá 5-FU.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Những đặc điểm giải phẫu ứng dụng vùng rìa giác mạc:
1.1.1. Vùng rìa giác mạc:
Ở mặt ngoài của nhãn cầu, giới hạn trước của cùng rìa là đường tận hết của
màng Bowmann chu biến giác, đáy tựa trên cựa củng mạc và thể mị mắt ngoài
vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm, còn mắt trong là giới hạn của tiền phòng.
- Vùng bè gồm 3 phần có cấu trúc khác nhau, từ trong ra ngoài là:
+ Bè Màng bồ đào: là lớp trong cùng của màng lưới bè, được cấu tạo bởi
những sợi bè mảnh, hình vòng, có Ýt thớ đàn hồi, đường kính từ 5 đến 12µm.
Những sợ bè này bắt chéo nhau đi từ vòng Schwalbe tới cựa củng mạc, cơ thể
mi, chân mốm mắt và đường che phủ một phần bởi những tế bào bè. Bè màng
bồ đào gồm từ hai đến bốn lớp cách nhau khởng 20µm làm thành một màng
lưới khá thưa tạo điều kiện cho thuỷ dịch thấm qua đễ dàng.
+ Bè giác- củng mạc: được tạo thành bởi những lá bè mỏng xếp chồng
lên nhau trải ra như hình quạt từ vòng Schwalbe tới cựa củng mạc. Tại vị trí

vòng Schwalbe chỉ có 3 đến 4 lớp lá bè, nhưng ở cựa củng mạc có đến vài
chục lớp. Mỗi lá bè có chiều dài từ 30 đến 40µm, dày gần µm và trên đó có
những lỗ nhỏ đường kính từ 2 đến 12µm. Khoảng cách giữa những lá bè cũng
khác nhau khi đi từ trong ra ngoài, ở phần trong nơi tiếp giáp với bè màng bồ
đào chúng rộng từ 5 đến 6µm và chỉ rộng khoảng 2µm ở phần ngoài nơi tiếp
với vùng bè cạnh ống Schlemm.
3
+ Bè cạnh ống Schlemm (Juxtacanalicular mesh- work): dày khoảng 15
µm, là lớp ngoài cùng của lưới bè, tiếp giáp với thành trong của ống
Schlemm, cấu tạo bởi hai đến năm lớp tiếp bào tương đối biện hoá, sắt xếp
thành mạng lưới. Những tế bào này có phần bào tương tượng đối dài, chứa
nhiều vị sợi và có bộ máy Gôlgi cũng như hệ thống không bào rất phát triển.
1.1.1.1. Èng Schlemm:
- Èng có hình vòng, chạy song song với vùng rìa, bao quanh phái ngoài
vùng bè. ống dài khoảng 40mm và đường kính trung bình 0.282mm. Về tổ
chức học, ống có nhiều lỗ nhỏ, thành ngoài có khoảng 17 đến 35 ống có kích
thước như mét mao mạch nhỏ, nối chắp với nhau như một đám rối trong củng
mạc. Từ đám rối này lại có những nhánh thông đến đám rối thượng củng mạc
và kết mạc. [1].[3].[6].
1.1.1.2. Chỗ nối mống mắt – thể mi.
Chân mống mắt dính vào đáy của thể mi ở ngay phía sau cựa củng mạc,
phái trước cơ thể và vòng động mạch lớn của mống mắt. Vị trí của chỗ dính
có thể cao hay thấp tuỳ theo từng cá thể và quyết định độ sâu của tiền phòng.
Chân mống mắt tạo nên thành trong của góc tiền phòng. Đây là một thành di
động, nó bị ảnh hưởng bởi gradien áp lực [1].[3].[6].
1.1.1.3. Vùng rìa củng – giác mạc
Vùng rìa là nơi tiếp nối giữa giác mạc trong suốt ở phía trước và vùng
giác mạc trắng đục ở phía sau. Vùng rìa có hình nhẫn, rộng hơn ở phía trên
(1.5mm) và phái dưới (1mm), còn hai bên thì hẹp (0.8mm). Về mặt tổ chức
học vùng rìa có bốn lớp đi từ nông đến sâu [1].[3].[6]:

4
- Lớp biến mô vùng tìa: đây là lớp chuyển tiếp từ biểu mô trụ cảu kết
mạc biÓu mô lát tầng của giác mạc. Biểu mô ở rìa một lớp biểu mô lát tầng
không bị keratin hoá.
- Lớp liên kết dưới biểu mô: lớp này chỉ tồn tại ở phần ngoài của rìa,
cách giới hạn trong của rìa 0.5mm, ở trong vùng có thể bóc tách được. Đây là
một tổ chức liên kết dày đặc có nhiều sợi đàn hồi.
- Lớp mô phục giác – củng mạc: đây là chỗ chuyển tiếp giữa tỏ chức
giác mạc và củng mạc. Lớp mô nhục giác mạck là một lớp liên kết xếp theo
hướng song song. Còn tổ chức củng mạc gồm nhiều bó xơ sắp xếp theo nhiều
hueớng khác nhau.
- Líp Trabeculum: nằm ở khoảng giữa màng Descemet và cựa củng mạc.
ở phía chu biên của giác mạc, màng Descemet kết thúc và tiếp nối với vùng
bè bởi vòng Schwalbe. Vùng rìa làm thành một gờ nhỏ chạy vòng và đây
cũng là vùng chuyển tiếp tế bào nối mô giác mạck thành tế bào bè.
1.2. Quá trình xơ hoá bọng thấm và sự thất bại của phẩu thuật lỗ dò:
1.2.1. Sự liền sẹo của củng mạc (CM) sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc:
- Khi có vết thương do chấn thương hoặc do phẫu thuật, củng mạc không
có khả năng tự liền mà phụ thuộc vào sự liền sẹo của tổ chức lân cận. Những
nguyên bào xơ sẵn có tại vùng tổn thương và những tế bào nội mô cùng đáp
ứng để hàn gắn vết thương [1], [4], [8], [24].
- Sự liền sẹo của CM là một trong những nguy cơ làm tăng thật bại sau
phẫu thuật (PT) lỗ dò, bởi vì nếu sự hàn gắn vết thương quá mạnh dẫn đến tắc
nghẽn lỗ dò. Qua đấy chúng ta cũng thấy rõ vai trò trung tâm của nguyên bào xơ
trong quá trình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật lỗ dò, quá trình này được điều
hoà bởi các yếu tố tăng trưởng và acid ascorbic trong thuỷ dịch [26], [22].
5
1.2.2. Vai trò của thuỷ dịch trong quá trình hàn gắn vết thương sau phẫu
thuật lỗ dò:
- Thuỷ dịch bình thường có rất Ýt proteni (0,02%) và rất cao nồng độ

acid ascorbic (gấp 15 lần ở huyết tương máu động mạch).
Năm 1980 Jonathan Herschler làm thực nghiệm nuôi cấy tế bào trong
môi trường thuỷ dịch thì tế bào không phảt triển nhưng chỉ cần thêm một chút
môi trường nuôi cấy thì tế bào lại phát triển bình thường. Năm 1991 Henry
Jampel đã chứng mình acid ascornic kích thức sự sản sinh ra Hydrogen
peroxide – một chất gây độc tế bào, tại nồng độ 1,1 mmo1/1 của thuỷ dịch,
90% tế bào xơ bị chết.
- Như vậy thuỷ dịch bình thường có khả năng ức chế sự pháp triển của tế
bào là do thuỷ dịch bình thường có rất Ýt protein và rất cao nồng độ acid
ascorbic. Sau bất kỳ một thủ thuật nào can thiệp vào nội nhãn cũng làm phá
vỡ hàng rào máu – thuỷ dịch dẫn đến thuỷ dịch có nhiều protein và giảm nồng
độ acid ascorbic.
1.2.3. Lưu thông của thuỷ dịch sau phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc:
- Cairns (1968) đã đề xuất cắt bè củng – giác mạc:
Có nhiều giả thuyết cùng lý giải sự hoạt động của lỗ dò và hình thành
bóng thấm trong phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc. Các đường thoát cảu thuỷ
dịch từ tiền phòng ra ngoài nhãn cầu qua:
- 2 đầu cắt của ống Schlemm.
- Tách thể mi thuỷ dichk thoát vào khoang thượng hắc mạc.
- Thấm qua kênh nhỏ ở vát củng mạc.
- Thấm qua ôm liên kết của vát củng mạc.
6
- Thấm xung quanh bờ của vát củng mạc.
1.2.4. Cơ chế hoạt động của lỗ dò và sự hình thành bọng thấm:
- Tengchi và Katzin (1959) cho rằng thuỷ dịch có tác dụng ức chế
collagen và ngăn cản hình thành nguyên bào sợi. Sự tăng sinh của tế bào nội
mô sẽ tạo điều kiện hình thành một ống dẫn lưu (tế bào nội mô phủ vào bờ
cắt)và nhờ đó lỗ dò không bị lập đầy [32].
- John E. Cáin (1968) gợi ý rằng khi vùng bè được mở ra một lỗ thủng thì thuỷ
dịch có thể qua đó ngấm trực tiếp vào ống Schlemm từ thành bên của ống [32].

Michael Van Buskirk (1992) nhận thấy rằng bọng thấm có những đạc tính
lâm sàng rất đa dạng tuy thuộc vào phương pháp phẫu thuật được thực hiện:
- Phẫu thuật khoan củng mạc (trephine – Lagrange thực hiện năm 1905):
Lỗ dò tạo một lối thông trực tiếp từ tiền phòng vào khoang dưới kết mạc, tạo
bọng thấm to và toả lan, gây nhiều biến chứng như xẹp tiền phòng, viêm
màng bồ đào, hạ NA, đục thể thuỷ tinh, loan dưỡng giác mạc.
- Phẫu thuật kẹt mống mắt (iridencleisis – Holth đề xuất năm 1906):
Bọng thấm nhỏ và dính hơn, gây xếch đồng tử và hay có phản ứng viêm màng
bồ đào nên không còn được sử dụng.
- Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc (trabeculectomie – John Cairns giới
thiệu năm 1969): Lỗ dò được tạo ở một phần chiều dày củng mạc và có vạt
củng mạc phủ lên. Thuỷ dịch qua lỗ dò và qua mép kênh của vát mạc, hoặt
thấm trực tiếp qua vát củng mạc (nếu nó đủ mỏng) để vào khoang dưới kết
mạc. Các biến chứng giảm rõ rệt nên được sử dụng phổ biến hiện nay.
- Phẫu thuật kẹt củng mạc: Farnarier (1976) đề xuất phương pháp kẹt ba
lớp Nguyễn Trọng Nhân và Lê Hoàng Mai (1980) cải tiến hành phương pháp
7
kẹt củng mạc hai hớp. Các phương pháp này có tỷ lệ thành công cao và Ýt
gây biến chứng.
Ngoài phương pháp phẫu thuật, Buskirk cho rằng đặc tính của bọng
thấm còn phụ thuộc kỹ thuật tiến hành phẫu thuật, các bệnh sẵn có ở mắt và di
truyền về khả năng hàn gắn vết thương của từng cá thể [14], theo ông:
- Bọng thấm có chức năng tốt thường có xu hướng toả lan (có thể lan tới
1/4 bề mặt nhãn cầu), dẹt và không quá căng. Dấu hiệu lâm sàng hữu Ých
nhất để chẩn đoán bọng thấm có chức năng tốt là sự hình thành những bọng
rất nhỏ liền nhau ở trong lớp biểu mô kết mạc.
- Bọng thấm không tốt thường khu trú trên một vùng nhỏ ở bề mặt nhãn
cầu, kết mạc như bị xoe dính xuống lớp thượng củng mạc phía dưới (chứng tỏ
sự thấm của thuỷ dịch chỉ diễn ra trên một diện tích nhỏ), kết mạc căng do
chịu tác động của NA cao và bọng thường có nhiều mạch máu trên bề mặt.

- Trong trường hợp không có bóng thấm, kết mạc mỏng, trong suốt
thường liên quan tới dò bọng thấm hoặc tắc nghễn lỗ dò.
Tuy nhiêun, theo Buskirk, biểu hiện lâm sàng của bọng thấm không phản
ánh đầy đủ, toàn diện về chức năng của nó và dựa trên hình ảnh lâm sàng ta
chỉ có thể dự đoán phần nào chức năng của bọng thấm [14].
1.2.5. Sự thất bại của phẫu thuật lỗ dò:
1.2.5.1. Nguyên nhân thất bại của phẫn thuật lỗ dò:
Phần lớn các phẫu thuật lỗ dò hình thành được bọng thấm có chức năng
tốt, NA điều chỉnh và bảo vệ được chức năng thì giác. Tuy nhiên ở một số
mặt có những yếu tố nội tại khiến nguy cơ thất bại cảu phẫu thuật lỗ dò tăng.
Glôcôm thứ phát (đặc biệt là sau viên màng bồ đào, Glôcôm tân mạch hoặc
sau một phẫu thuật nội nhãn khác) có tiên lượng xấu hơn Glôcôm tiên phát.
8
Những mặt không có thuỷ tinh thể, đã mổ bong vòng mạc hoặc đã qua một
phẫu thuật gây sẹo kết mạc rộng thường có tiên lượng xấu hơn nữa [14], [28].
Ngoài ra một số kỹ thuật trong phẫu thuật cũng có thể gây tăng sẹo xơ
và dẫn dến thất bại nh động tác phẫu thuật tồi, đốt cầm máu rộng [14].
Theo E. Michiael Van Búkurk (1992), sự thất bại của phẫu thuật lỗ dò
được chia làm hai loại:
• Thất bại do bản thân sẹo bọng (màng dưới kết mạc):
- Xuất hiện khoảng 6 tuần sau phẫu thuật.
- Tại vị trí lỗ dò xuất hiện màng xơ không thấm nước gồ cao hình vòm
có ranh giới rõ, trên mặt có nhiều mạch máu, kết mạc căng, phía rìa như bị
gắn dính vào lớp thượng củng mạc phía dưới.
• Thất bại tại lỗ dò:
Lỗ dò có thể bị tắc nghẽn tại 4 vị trí:
- Màng thượng củng mạc
- Vạt củng mạc khép chặt
- Xơ bít tại đường dò củng mạc (hiếm gặp)
- Bít miệng trong lỗ dò

- Trừ vị trí miệng trong lỗ dò, sự tăng sinh xơ có thể xuất hiện ở tất cả
các vị trí khác trên đường dẫn thuỷ dịch mới tạo thành (gồm đường dò và
miệng ngoài lỗ dò). Năm 1970 N.H Welsh chỉ ra rằng sự thất bại sự phẫu
thuật lỗ dò chủ yếu là do sự quá phát tại chỗ của mô xơ miệng ngoài lỗ dò
[32]. Năm 1986 Daniel C. Desjardin và cộng sự nhận thấy sự tăng sinh xơ
xuất hiện từ ngày thứ 6 sau mổ, trước khi có sự thất bại của bọng. Sự tăng
sinh và xâm nhập tổ chức xơ từ, thượng củng mạc vào vị trí cắt bè và lấp đầy
9
lỗ dò xuất hiện vào khoảng ngày thứ 14 sau mổ [16]. Cơ chế của hiện tượng
này được Barbara A. Smythe và Jonathan Heschler (1993) lý giải là sự quá
phát với chấn thương phẫu thuật ở một số người, lúc này thuỷ dịch có xu
hướng biến đổi các yếu tố sinh hoá của nó: yếu tố kích thích tăng sinh nguyên
bào sợi chiếm ưu thế, yếu tố ức chế hình thành nguyên bào sợi không hoạt
động. Chính vì thế quá trình xơ hoá và hình thành sẹo xuất hiện [23].
1.2.5.2. Các phương pháp hạn chế hình thành sẹo xơ dưới kết mạc:
- Nguyên nhân chính dẫn đến thất bại của phẫu thuật lỗ dò là sự tạo sẹo
xơ sau mổ, vì vậy, từ cuối những năm 80 của thế kỷ trước, trên thế giới đã có
một loạt nghiên cứu nhằm mục đích hạn chế sự hình thành sẹo xơ dưới kết
mạc trong phẫu thuật Glôcôm.
- Năm 1984, các báo các đầu tiên của nhóm FFSS về việc sử dụng 5 –
FU kết hợp trong phẫu thuật lỗ dò đã được đưa ra và ghi nhận nhiều kết quả
tốt đẹp [18].
- Năm 1986 – 1990, A. P. Nexterop, E. A. Egorop và công sự nghiên cứu
thực hiện phẫu thuật cắt bỏ bao Tenon, hớt bỏ lớp thượng củng mạc trong
phẫu thuật lỗ dò [9].
- Năm 1986, Joseph Giangiacomo và công sự tiwns hành tiêm
Triamcinolone acetate dưới kết mạc ở vị trí định cắt bè trước mổ 1 tuần, kết
quả thu được cũng khá tốt [19].
- Tới năm 1987, Yablonski và công sự sử dụng năng lượng âm để làm
biến đổi sợi collagen khiến chúng không gây xơ dính kết mạc và bao Tenon

vào củng mạc, tăng tính thấm của vùng sẹo xơ, kết quả đạt tốt 92% [36].
10
- Năm 1995, F. Shi, H. Shi và Z. Li tiến hành tiêm dưới kết mạc sau mổ
một liều nhỏ Homoharrigtonie (một dạng dược chất của Trung Quốc) nhằm
ngăn chặn sẹo xơ, kết quả có được 90,9% bệnh nhân có sẹo bọng tốt [27].
11
1.3. Đại cương về 5-FU và sự hàn gắn về thương sau phẫu thuật lỗ dò:
1.3.1. Bản chất về tác dụng của 5-FU:
- Bản chất: là chất chuyển hoá, dẫn chất của Pirimidine có gắn fluo.
- Tác dụng:
+ Tác dụng đặc hiệu trên chu kỳ phát triển của tế bào pha S và G2 đặc
biệt là pha S.
+ Tác động chủ yếu gây ức chế men trong quá trình tổng hợp AND.
+ Có khả năng kết hợp với ARN gây rối loạn quá trình tổng hợp Protein.
1.3.2. 5-FU trong cơ chế hình thành sẹo sau phẫu thuật lỗ dò:
- Từ những năm 80 của thế kỷ trước, 5-FU được sử dụng trên lâm sàng
nhãn khoa để phối hợp trong phẫu thuật cắt bè điều trị Glôcôm. Rất nhiều tác
giả đã nghiên cứu hiệu lực của 5- FU trong cơ chế hình thành sẹo sau phẫu
thuật cắt bè, 5-FU có tác dụng ức chế sự tăng sinh của nguyên bào xơ, trên tế
bào nuôi cấy cũng như trên thực nghiệm.
- Khaw P.T và công sự (1992) từ thực nghiệm và lâm sàng chỉ ra rằng
sau 5 phút tiếp xúc, 5-FU làm ngừng sự tăng trưởng và tác dụng kéo dài trên
tế bào xơ non Tenon nuôi cấy. Năm 1993 Khaw P.T đã áp 5- FU lên củng
mạc trong phẫu thuật lỗ dò mắt thỏ, ông nhận xét rằng các mắt NA trung bình
sau mổ thấp hơn NA trung bình của nhóm chứng (mổ lỗ dò thông thường) và
bọng thấm tạo được dẹt đi.
- Năm 1999, Gros R. L trong một nghiên cứu của mình lấy tế bào Tenon
trong phẫu thuật Glôcôm của các bệnh nhân (khác nhau về lứa tuổi, chủng
tộc, hình thái Glôcôm, về các phẫu thuật kết mạc trước đó. dùng thuốc chống
Glôcôm) nuôi cấy trong môi trường có 5- FU và Mytomycin- C. Nghiên cứu

12
chỉ ra rằng 5-FU và Mytomycin –C các ảnh hưởng làm giảm sản xuất
collagen type I và type và type III. Nghiên cứu này cũng gợi ý rằng các chất
chống chuyển hoá có thể đóng vai trò làm giảm sản sinh collagen type I và
type III. Cơ chế5-FU trong sự hình thành sẹo sau phãu thuật lỗ dò còn được
nhiều tác giả nghiên cứu.
- Năm 1994, Rudy M.M. A và công sự đã tiến hành xét nghiệm giải phẫu
bệnh tại vùng sẹo bọng sau phẫu thuật lỗ dò kết hợp áp 5-FU và Mytoycin –C
điều trị Glôcôm trên người, ông nhận thấy rằng sau khi kết hợp 5- FU tại bờ
mép của bọng xuất hiện tổ chức khá đặc biệt với một số nguyên bào sợi; kết
mạc và tổ chứuc dưới kết mạc vùng sẹo bọng tương đối lỏng lẻo.
- Meitz H. và công sự (1996) cũng đã xét nghiệm giải phẫu bệnh thấy
rằng những tổ chức sẹo được hình thành trong nhiều trường hợp phẫu thuật
thất bại không áp chất chống chuyển hoá cho thấy có những sợi collaen sắp
xếp song song với nhau, trong khi có chất chống chuyển hoá thì collagen sắp
xếp lộn xộn giữa các chất nền.
- Nhiều nghiên cứu kiên tiếp khác nhau cũng đã nhận xét dưới tác dụng
của 5 – FU sẹo bọng tạo được dẹt, mỏng, vô mạch hoặc trong kết mạc có
những bọng nh trên được phát triển.
13
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Tổng hợp bệnh viện Mắt Trung
Ương từ thứng 03/2009 đến tháng 03/2010.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.2.1.1. Đối tượng:
- Tất cả các bệnh nhân bị Glôcôm tái phát sau phẫu thuật lỗ dò Ýt nhất là
một lần có NA ≥ 25mmHg.

- Các bệnh nhân nghiên cứu (NC) được chia làm hai nhóm: Nhóm I -
nhóm can thiệp (CT) (phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc có sử dụng 5- FU) và
nhóm II - nhóm đối chứng (ĐC) (phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc không sử
dụng 5-FU).
2.2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân bị Glôcôm tái phát sau phẫu thuật cắt bè củng -
giác mạc Ýt nhất là một lần có NA ≥ 25mmHg được điều trị tại khoa Tổng
Hợp Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 03/2009 đên tháng 03/2010.
2.2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu:
- Mắt Glôcôm tân mạch hoặc Glôcôm trên mắt không có TTT.
- Mắt Glôcôm tái phát có nguyên nhân do bít tắc miệng trong lỗ dò (do
mống mắt, thể mi, dịch kính, mạch máu )
14
- Mắt Glôcôm có kết mạc xơ sẹo, mủn mỏng không thể tạo được vạt kết
mạc.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trong đó:
+ Nhóm can thiệp được phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc có sử dụng
thuốc chống chuyển hoá 5 - FU (nhóm I).
+ Nhóm đối chứng được phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc không sử
dụng thuốc chống chuyển hoá 5 - FU (nhóm II).
2.2.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu:
2.2.3.1. Cỡ mẫu:
2
21
2
221112/1
21
)(
)1()1()1(2

pp
ppppZppZ
nn
−






−+−+−
==
−−
βα
Trong đó:
p
1
: tỷ lệ NA điều chỉnh của phương pháp cắt bè củng - giác mạc phối
hợp 5 - FU [11].
p
2
: tỷ lệ NA điều chỉnh của phương pháp cắt bè củng - giác mạc
p
1
= 0,9; p
2
= 0,75 chọn α = 0,05, β = 0,2 áp dụng vào công thức chúng
tôi có n
1
= n

2
= 112 mắt, được phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhóm nghiên cứu.
2.2.3.2. Chọn mẫu
- Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào mẫu nghiên cứu. Để
đảm bảo tính ngẫu nhiên của nghiên cứu thì với mọi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
nhập viện vào ngày chẵn được chọn vào nhóm can thiệp, với mọi bệnh nhân
nhập viện vào ngày lẻ đủ tiêu chuẩn được chọn vào nhóm đối chứng.
15
- Chọn bệnh nhân từ 03/2009 cho đến 03/2010 (dự kiến khoảng 250
bệnh nhân)
2.2.4. Phương tiện thu thập thông tin:
2.2.4.1. Các máy móc dụng cụ khám và công cô thu thập số liệu:
- Bảng thị lực vòng hở Landolt và bộ kính thử khúc xạ.
- Bộ đo NA kế Maklakov, sử dụng quả cân 10g.
- Máy soi đáy mất cầm tay của hãng Karl - Zeiss.
- Thị trường kế Maggiore.
- Máy sinh hiển vi đèn khe.
- Kính soi góc tiền phòng Goldmann một mặt gương.
- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu Glôcôm,
sổ sách ghi chép theo dõi bệnh án.
2.2.4.2. Phương tiện phục vụ phẫu thuật
- Máy sinh hiển vi phẫu thuật đồng trục.
- Bộ dụng cụ vi phẫu.
- Gelasponge.
- Thuốc: 5 Fluorouracil lọ 5ml (hãng Roche).
2.2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin:
2.2.5.1. Phỏng vấn: Sử dụng biểu mẫu để thu thập các thông tin về:
- Họ tên, tuổi, giới, đã phẫu thuật glôcôm mấy lần? thời gian tái phát,
tiền sử gia đình
2.2.5.2. Khám lâm sàng trước phẫu thuật: Sử dụng bệnh án nghiên cứu

16
- Khám xét lâm sàng mắt:
+ Khám chức năng:
. Thử thị lực có chỉnh kính
. Đo thị trường: sử dụng thị trường kế Maggiore với vật liệu di động,
thay đổi kích thước (từ I - IV) và cường độ ánh sáng để hình thành các đường
đồng cảm. Với những bệnh nhân có thị trường ĐNT dưới 50cm chúng tôi tiến
hành đo thị trường.
+ Khám thực thể:
. Đo NA: dùng NA kế Maklakov (quả cân 10g)
. Khám kết mạc: cương tụ kết mạc, sẹo bong
. Khám giác mạc: kích thước, tình trạng giác mạc: phù mờ đục, rạn
màng Descenmet, viêm
. Khám tiền phòng: độ sâu tiền phòng, soi góc tiền phòng với kính tiếp
xúc Goldmann một mặt gương. Thông qua góc tiền phòng, chúng tôi xác định
được các hình thái của mắt Glôcôm: Glôcôm góc đóng, Glôcôm góc mở,
Glôcôm tân mạch, Glôcôm bẩm sinh và nhờ đó chúng tôi coi thể loại khỏi
nghiên cứu các đối tượng có tiêu chuản loại trừ.
. Soi góc tiền phòng giúp chúng tôi xác định được nguyên nhân thất bại
của phẫu thuật lỗ dò và loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân bị Glôcôm tái
phát có nguyên nhân do bít tắc miệng trong lỗ dò (dịch kính, thể mi ).
Trong một số trường hợp, hiện tượng xoá mờ mép hoặc bít tắc đường dò
tăng sinh xơ cũng được phát hiện thông qua soi góc tiền phòng.
. Khám đồng tử: kích thước, phản xạ ánh sáng.
. Khám mống mắt: vị trí bám, thoái hoá hay không, teo, viêm.
17
. Khám thể thuỷ tinh: trong, đục, lệch.
. Khám dịch kính: trong đục, xuất huyết, viêm…
. Khám đáy mắt: đánh giá tình trạng gai thị về mức độ lõm, tỷ lệ lõm gai
bằng cách sử dụng máy soi đáy mắt cầm tay.

+ Khám toàn thân: đánh giá thể trạng bệnh nhân và làm các xét nghiệm
thường quy phục vụ cho phẫu thuật như xét nghiệm thời gian máu chảy, máu
đông, công thức máu, nước tiểu, X - quang tim phổi.
2.2.5.3. Phương pháp phẫu thuật
- Phương pháp phẫu thuật của nhóm can thiệp:
+ Chuẩn bị bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân đều được giải thích về cách
thức điều trị và tiên lượng sau điều trị.
+ Tiến hành phẫu thuật:
. Gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2% x 6 - 10ml
+ Các thì phẫu thuật chính:
. Cố định mi và cơ trực trên.
. Tách kết mạc cách rìa 7 - 8mm, cầm máu, cắt bớt bao Tenon.
. Rạch củng mạc hình trhang 4 x 6mm, sâu khoảng 2/3 chiều dày củng mạc.
. Đặt một miếng Gelaspone kích thước 3 x 4mm có thấm 5 - FU (nồng
độ 50mg/ml) lên nắp củng mạc, phủ kết mạc lên miếng Gelaspone. Sau 5 phút
lấy bỏ miếng Gelaspone.
. Rửa sạch 5 - FU bằng Ringerlactat (khoảng 20ml).
. Tiếp tục tạo nắp củng mạc.
. Cắt mẩu bè kích thước 1 x 2mm.
18
. Cắt mống mắt ngoại biên.
. Khâu nắp củng mạc bằng 2 mũi chỉ 10 - 0 khâu vắt kết mạc và bao
Tenon bằng chỉ 10 - 0.
. Tiêm Gentamycine 80mg 1/2ml và Hydrocortison 125mg x 1/2ml cạnh
nhãn cầu.
- Phương pháp phẫu thuật của nhóm đối chứng: Giống tất cả các thì phẫu
thuật của nhóm can thiệp chỉ khác là không sử dụng thuốc chống chuyển hoá
5 - FU.
2.2.5.4. Điều trị sau mổ
- Kháng sinh: Zinnat 250mg x 4 viên/ngày.

- Chống viêm: Predinisolon 5mg x 4 viên/ngày.
- Sinh tè: Vitamin C, Vitamin nhóm B
- Giảm đau: Mofen 400mg x 3 viên/ngày.
- Tại chỗ: Tra mắt Maxitrol x 4 lần/ngày.
2.2.5.5. Theo dõi sau phẫu thuật:
- Bệnh nhân ra viện được hẹn khám lại định kỳ: sau 1 tháng, 3 tháng, 6
tháng, 9 tháng.
+ Theo dõi triệu chứng cơ năng.
+ Thử thị lực có chỉnh kính.
+ Do NA bằng NA kế Maklakov (quả cân 10g)
+ Đo thị trường.
+ Khám thực thể: khám tình trạng giác mạc, củng mạc, sẹo bọng, tiền
phòng, đồng tử, tỷ lệ lõm gai thị và các biến chứng.
19
2.2.5.6. Biến số và chỉ số trong nghiên cứu:
Nhóm
biến số
Tên biến số Chỉ số/Định
nghĩa bổ
sung/phân loại
Phương
pháp thu
thập
Công cô
Mục
tiêu 1
Tuổi Tuổi tính theo
năm
Hái Bệnh án mẫu
Giới Nam/Nữ Hái Bệnh án mẫu

Thị lực (TL) ĐNT - 10/10 Đo Bảng thị lực vòng
hở Landolt
Nhãn áp
(NA)
mmHg Đo Nhãn áp kế
Maklacov
Thị trường
(TT)
Độ (
0
) Đo Thị trường kế
Maggiore
Sẹo bọng Theo mức độ
(không
có/xấu/khá/tốt)
Khám Sinh hiển vi đèn
khe
Lâm gai Chia theo mức độ
(C/D)
Khám Máy soi đáy mắt
Xẹp tiền
phòng (TP)
Có/Không Khám Sinh hiển vi đèn
khe
Xuất huyết
tiền phòng
(XHTP)
Chia theo mức độ
(Độ 1/Độ 2/Độ 3)
Khám Sinh hiển vi đèn

khe
Mục
tiêu 2
Viêm đốm
dưới biểu
mô
Có/Không Khám Sinh hiển vi đèn
khe
Tổn thương
biểu mô GM
Có/Không Khám Sinh hiển vi đèn
khe
Viêm đốm
dưới biểu
mô
Có/Không Khám Sinh hiển vi đèn
khe
Viêm màng
bồ đào
Có/Không Khám Sinh hiển vi đèn
khe
Dò sẹo bọng Có/Không Khám Sinh hiển vi đèn
khe
Tổn thương
hoàng điểm
Có/Không Khám Máy soi đáy mắt
20
2.2.5.7. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật:
* Kết quả chức năng:
* Kết quả thị lực: dựa vào bảng phân loại thị lực của tổ chức Y tế thế

giới (1997), thị lực bệnh nhân sau mổ được đánh giá theo các mức độ sau:
- Thị lực < đếm ngón tay (ĐNT) 3m
- Thị lực từ ĐNT 3m - 3/10
- Thị lực 3/10 - 7/10
- Thị lực > 7/10
Dùa theo phương pháp đánh giá thị lực của J.C Cheng (1997) trong
nghiên cứu n ày, chúng tôi đánh giá biến đổi thị lực có ý nghĩa khi: Thị lực
trên ĐNT: biến đổi Ýt nhất là 2 hàng theo bảng thị lực Landolt. Thị lực từ
ĐNT trở xuống: bất cứ một biến đổi thị lực nào so với trước mổ.
* Kết quả thị trường: đánh giá theo 3 mức độ ( > 50
0
, 50
0
- 15
0
, < 15
0
)
* Kết quả NA: Trong nghiên cứu chúng tôi đánh giá kết quả NA sau
phẫu thuật như sau:
- NA < 25mmHg: NA điều chỉnh tốt
- NA từ 25 - 32mmHg: NA bán điều chỉnh
- NA > 32mmHg: NA không điều chỉnh
* Kết quả về tình trạng lõm gai: được đánh giá với các biểu hiện:
- Lâm gai: < 3/10
- Lâm gai: 23/10 - 7/10
- Lâm gai: > 7/10
21
* Kết quả về sẹo tạo sau phẫu thuật:
Dựa vào biểu hiện của sẹo hình thành sau phẫu thuật lỗ dò 1tháng, 3

tháng, 6 tháng và 9 tháng dựa vào nhận xét của Buskirk (1992), chúng tôi
đánh giá về chức năng của sẹo hình thành và tạo các nhóm sẹo như sau:
- Không sẹo: Nhóm không tạo sẹo dẫn lưu.
- Sẹo xấu (sẹo bọng dẫn lưu không tốt): Sẹo lồi hoặc bọng kết mạc hình
thành nhưng xơ, dính xuống nền củng mạc, khó di động.
- Sẹo khá: Bọng kết mạc hình thành toả lan nhưng nhiều mạch máu trên
bề mặt hoặc có xu hướng khu trú dính ở chu biên.
- Sẹo tốt: Sẹo kết mạc vùng phẫu thuật phẳng, dẹt hoặc bọng kết mạc toả
lan, trên bề mật bọng vô mạch hoặc trong kết mạc có những bọng nhỏ trong.
2.2.5.8. Đánh giá về các biến chứng:
- Biến chứng hậu phẫu:
Chúng tôi khám và phát hiện sự có mặt hay vắng mặt các biểu hiện:
+ Nhiễm trùng
+ Dò, hở méo mổ
+ Xuất huyết tiền phòng (XHTP): Sự xuất hiện máu trong tiền phòng sau phẫu
thuật được đánh giá theo 3 mức độ dựa vào phân chia ở Charles, Buodet (1979):
. Độ I: Máu láng tiền phòng hoặc ngấm máu < 1/3 tiền phòng
. Độ II: Ngấm máu từ 1/3 đến 1/2 tiền phòng.
. Độ III: ngấm máu > 1/2 tiền phòng.
+ Xẹp tiền phòng (TP), mất tiền phòng
+ Viêm màng bồ đào
22
+ Tổn thương biểu mô giác mạc
+ Viêm chấm dưới biểu mô giác mạc
Nếu có các biểu hiện trên chúng tôi tiến hành điều trị và theo dõi.
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu
- Số liệu thu thập bằng phỏng vấn và khám được nhập vào chương trình
phần mềm EPI - INFO 6.04
- Kết quả và biến chứng của phẫu thuật được so sánh bằng RR và
95%CI.

- So sánh các biến chứng theo tuổi, giới
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
- Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Ban Giám đốc và Khoa tổng hợp
bệnh viện Mắt Trung ương.
- Chúng tôi đã giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân trước
phẫu thuật và đã được chấp thuận.
23
Chương 3
Dự kiến kết quả
Các kết quả nghiên cứu tập trung vào những vấn đề sau:
3.1. Tình hình bệnh nhân trước phẫu thuật
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm
Tuổi
Nhóm CT Nhóm ĐC
RR 95%CI
Nam Nữ Nam Nữ
< 20
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
> 69
Tổng
3.1.2. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật
Bảng 3.2. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật
Nhóm
TL

Nhóm CT Nhóm ĐC
RR 95%CI
Nam Nữ Nam Nữ
ĐNT < 3m
ĐNT 3 - 3/10
3/10 - 7/10
> 7/10
Tổng
3.1.3. Thị lực trước phẫu thuật
Bảng 3.3. Tình trạng thị trường trước phẫu thuật
Nhóm
TT
Nhóm CT Nhóm ĐC
RR 95%CI
Nam Nữ Nam Nữ
24
> 50
0
15 - 50
0
< 15
0
Tổng
3.1.4. Nhãn áp trước phẫu thuật
Bảng 3.4. Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật
Nhóm
NA
Nhóm CT Nhóm ĐC
RR 95%CI
Nam Nữ Nam Nữ

NA bán điều chỉnh
(25 - 32mmHg)
NA không điều
chỉnh (>32mmHg)
Tổng
3.1.5. Tình trạng sẹo bọng trước phẫu thuật
Bảng 3.5. Tình trạng sẹo bọng trước phẫu thuật
Nhóm
Tình
trạng sẹo
Nhóm CT Nhóm ĐC
RR 95%CI
Nam Nữ Nam Nữ
Không có sẹo
Sẹo xấu
Sẹo khá
Sẹo tốt
Tổng
25