KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG bản CHẤT của các SAI số TRONG QUÁ TRÌNH làm xét NGHIỆM

KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BẢN CHẤT CỦA CÁC
SAI SỐ TRONG QUÁ TRÌNH LÀM XÉT NGHIỆM
Tiến hành làm một XN hóa sinh thường có những bước sau:
- Đo thể tích nước cất hoặc dung dịch nước muối sinh lý để pha loãng mẫu bệnh
phẩm
- Đo thể tích mẫu bệnh phẩm
- Đo thể tích thuốc thử dùng trong phản ứng làm XN.
- Trộn đều
- Đợi thời gian nhất định cho phản ứng thực hiện
- Đo mật độ quang của dung dịch làm XN
- Tính kết quả bằng cách đối chiếu với mật độ quang của một mẫu chuẩn có nồng
độ biết trước
Với những thiết bị phân tích tự động, những giai đoạn XN và thao tác XN được
đơn giản hóa và rút ngắn đi nhiều.
Trong quá trình làm XN ở mỗi bước đều có thể có những sai số không thể tránh
khỏi mặc dù người làm XN thao tác rất cẩn thận, nhất là trong 3 bước ban đầu khi
đo thể tích.
Mục tiêu chính của việc kiểm tra chất lượng là phát hiện những sai số xảy ra trong
quá trình làm xét nghiệm và hạn chế đến mức thấp nhất những sai số, vì vậy công
tác kiểm tra chất lượng dựa vào lý thuyết của những sai số xảy ra trong quá trình
làm xét nghiệm, tức là những sai số kỹ thuật
I. CÁC SAI SỐ
1. Sai số thô bạo hay bất thường
- Không thực hiện đúng thủ tục XN
- Nhầm lẫn thuốc thử, dụng cụ đo lường, bước sóng
- Tính sai kết quả
Sai số này có thể tránh được do phụ thuộc vào chất lượng của người làm XN quá
trình đào tạo họ, vì vậy có thể tránh được những sai số bất thường bằng cách làm
việc thận trọng, tập trung và cần tổ chức tốt phòng XN. Một số yếu tố ngoại cảnh
như vệ sinh, trật tự ngăn nắp của nơi làm việc, ánh sáng, thông gió, tiếng ồn trong
phòng XN cũng tác động một phần đến chất lượngXN. Khối lượng công tác XN

quá nhiều so với khả năng cũng ảnh hưởng tới kết quả XN.
2. Sai số bất ngờ hay ngẫu nhiên
Thường xảy ra ngẫu nhiên, bất ngờ, khó tránh khỏi
- Do thuốc thử hỏng - Dụng cụ thủy tinh không chuẩn xác
- Dòng điện không ổn định - Thao tác người làm XN chưa thuần thục - Thiết bị
làm XN không ổn định
3. Sai số hệ thống
- Do chất lượng thuốc thử xấu
- Chuẩn sai, không chính xác
- Kỹ thuật XN không đặc hiệu
Loại sai số này chỉ tránh được khi tìm được nguyên nhân. Sai số này làm kết quả
chuyển dịch theo cùng một hướng.
II. NGUYÊN LIỆU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG
1. Mẫu chuẩn:
Là một dd chứa một lượng nhất định chất chuẩn (thực ra là một hóa chất có độ tinh
khiết xác định, biết trước thường trên 99%) dùng để chuẩn hóa một kỹ thuật phân
tích và thiết lập biểu đồ chuẩn cho kỹ thuật phân tích đó
2. Mẫu kiểm tra:
Dùng để kiểm tra độ chính xác và xác thực của kết quả phân tích
Mẫu kiểm tra làm như mẫu bệnh phẩm khi tiến hành phân tích
Chú ý: Một dd chuẩn đã được dùng để chuẩn hóa một kỹ thuật phân tích thì dd
chuẩn này không được dùng như một mẫu kiểm tra. Ngược lại một mẫu kiểm tra
không bao giờ được dùng làm dd chuẩn để thiết lập biểu đồ chuẩn
III. CÁC THÔNG SỐ THỐNG KÊ
1. Trị số trung bình
- X trung bình bằng tổng các giá trị đo chia cho số lần đo.
- Trị số tb cộng này đặc trưng cho kq phép đo tuân theo luật Gauss
2. Độ lệch chuẩn
- SD: standard deviation - Giá trị đo tuân theo phân bố chuẩn Gauss
- X ± SD : Chiếm 68,2% - X ± 2SD: Chiếm 95,5%

- X ± 3SD: Chiếm 99,7%
Thông thưường lấy ± 2SD là vùng của các trị số binh thường trong một quần thể
gọi là chuẩn
3. Hệ số phân tán CV (coeficient of variation)
Là tỷ số biểu thị dưới dạng phần trăm của độ lệch chuẩn trên trị số trung bình:
IV. ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ XÁC THỰC
1. Định nghĩa độ chính xác
- Xét nghiệm được coi là chính xác khi những kết quả xét nghiệm thu được phân
tán ít xung quanh trị số trung bình
- Sự phân tán của xét nghiệm thu được càng nhỏ (tức độ lệch chuẩn thấp) thì độ
chính xác càng cao.
- Sự thiếu chính xác có thể do sai số bất ngờ khó tránh do thao tác hoặc do máy
móc. Độ chính xác kém chủ yếu do thiếu cẩn thận trong quá trình làm xét nghiệm
- Sai có thể do sai số bất thường do người làm xét nghiệm mắc phải như nhầm
thuốc thử, nhầm bước sóng … . Chú ý trong làm việc có thể tránh được sai số này.
2. Khái niệm về độ lặp lại
Độ lặp lại là độ chính xác của các kết quả XN được thực hiện trong thời gian ngắn
bởi cùng một người làm trên cùng một phương tiện với cùng một kỹ thuật XN
3. Nguyên tắc kiểm tra độ chính xác
Để kiểm tra độ chính xác loại trừ ảnh hưởng của những sai số bất ngờ, chỉ có PP
làm nhiều lần XN với cùng kỹ thuật XN của cùng một mẫu XN. Người ta thường
xen vào một loạt XN một hoặc nhiều mẫu huyết thanh kiểm tra độ chính xác mà
nồng độ không được biết trước. Huyết thanh này gọi là huyết thanh kiểm tra độ
chính xác.
Tiêu chuẩn đánh giá độ chính xácc của một KQ là kết quả có tính lặp lại các kết
quả XN trên cùng một mẫu trong cùng một điều kiện. Nếu không giống nhau thì
chỉ phân tán trong một giới hạn nhất định.
Sự lặp lại có thể được thực hiện trong một loạt xét nghiệm trong một ngày hoặc
trong nhiều ngày và được thống kê lại để tính toán và đánh giá.
- Huyết thanh kiểm tra độ chính xác

Có thể tự pha bằng dồn các huyết thanh thừa hàng ngày (bỏ vỡ hồng cầu, đục,
bilirubin cao), ly tâm, lọc và bảo quản ở – 20 0 C.
Khi dùng phải làm tan và chú ý trộn đều huyết thanh kiểm tra.
Biểu đồ kiểm tra độ chính xác là biểu đồ Levey- Jennings
Đường ngang ở giữa tương ứng với trị số trung bình
Hai đường ngang trên dưới trị số trung bình tương ứng với với đường giới hạn tin
cậy ± 2 SD. Hai đường ngang trên dưới đường giới hạn tin cậy là đường giới hạn
báo động tương ứng với ± 3SD
- Chấp nhận khi kết quả nằm trong khoảng tin cậy ± 2 SD
- Thận trọng: nếu 1 hay 2 kết quả nằm trong báo động ± 3SD
- Không chấp nhận khi kết quả nằm ngoài khoảng báo động hoặc 7 giá trị kiểm tra
liên tiếp nằm một phía của giá trị trung bình hay 7 giá trị có xu hướng tăng hoặc
giảm xuống liên tục
- Đánh giá độ chính xác
Dựa vào độ lệch chuẩn tức sai số tuyệt đối hoặc hệ số phân tán CV (sai số tương
đối). Độ lệch chuẩn và CV càng nhỏ thì độ chính xác càng cao.
CV = 100 x
Thông thường kết quả tốt CV khoảng 2%, với đa số XN không quá 5%. Riêng
Enzym, creatin, cholesterol và bilirubin CV có thể từ 5 – 10%
4. Định nghĩa độ xác thực (hay đúng)
Một phương pháp xét nghiệm được coi là xác thực khi những kết quả xét nghiệm
thu được xấp xỉ bằng trị số thực.
- Kiểm tra độ xác thực để phát hiện các sai số hệ thống, khó khăn khi xác định trị
số thực trong mẫu huyết thanh kiểm tra.
- Thiếu xác thực khi máy không chuẩn xác, thuốc thử xấu và đặc biệt là kỹ thuật
xét nghiệm không đặc hiệu
Để xác định trị số thực cần bằng phương pháp chuẩn như hấp thụ nguyên tử với
Canxi hoặc hexokinase với glucose.
Cũng tiến hành kiểm tra xen với các mẫu xét nghiệm như làm với độ chính xác.
5. Đánh giá độ xác thực

d là khoảng cách giữa trị số thực của mẫu kiểm tra và trị số trung bình của nhiều
kết quả xét nghiệm
Có d tuyệt đối và D tương đối (<5%)
- Tiêu chuẩn đánh giá độ xác thực: về nguyên tắc khi độ xác thực có giá trị càng tin
cậy khi hiệu số d nhỏ và tỷ số d/x càng nhỏ. Kết quả xét nghiệm chỉ được phép
chênh lệch so với trị số thực trong những giới hạn nhất định. Thông thường độ xác
thực chấp nhận được khi D < 5%. Với một số kỹ thuật ít đặc hiệu D chấp nhận
được có khi tới 10%
Các thông số đo độ chính xác và độ xác thực
6. Nội kiểm tra chất lượng
Mỗi phòng XN cần được theo dõi và đánh giá thường xuyên chất lượng của các
XN. Phải làm hàng ngày, đối với kiểm tra độ chính xác đặt một mẫu ở đầu loạt XN
và một mẫu ở cuối loạt XN.
Với độ xác thực phải nằm trong khoảng tin cậy đã biết rõ nồng độ do một số labo
quy chiếu xác định
7. Ngoại kiểm tra chất lượng
Thực hiện với hàng loạt phòng xét nghiệm đặc biệt là nhằm so sánh với phòng XN
quy chiếu với cùng một mẫu XN và cùng một kỹ thuật XN. Kết quả chỉ đánh giá
nhất thời đúng thời điểm kiểm tra
Ngoại kiểm tra chất lượng được thực hiện bởi một trung tâm kiểm chuẩn, trung
tâm này phân phối mẫu XN đồng nhất cho các phòng XN tham gia chương trình
ngoại kiểm để làm xét nghiệm. Sau đó thu thập số liệu kết quả XN để so sánh và
đánh gía chất lượng của phòng xét nghiệm. Trung tâm sẽ phân tích, phân loại mức
độ chưa đạt yêu cầu, đạt yêu cầu chất lượng tùy theo kỹ thuật XN được sử dụng
(phương pháp XN, máy móc, thuốc thử). Qua thống kê theo dõi, các phòng xét
nghiệm quá trình cải thiện chất lượng XN của mình theo thời gian và so sánh với
các phòng XN khác. Nên nhớ công tác ngoại kiểm tra hỗ trợ cho kiểm tra chất
lượng nhưng không thay thế cho nội kiểm tra.
* Mục đích của ngoại kiểm tra:
- Đảm bảo sự tin cậy cho người sử dụng, cả thầy thuốc và bệnh nhân rằng kết quả

XN là chính xác và tin cậy
- Đánh giá và so sánh chất lượng xét nghiệm của các phòng XN khác nhau ở mức
độ khu vực, quốc gia và quốc tế.
- Xác định được những sai số về kết quả xét nghiệm và đề xuất những biện pháp
khắc phục, sửa chữa.
- Khuyến khích việc sử dụng những phương pháp chuẩn, những thuốc thử và máy
móc XN chất lượng tốt.
- Khuyến khích áp dụng thường xuyên công tác nội kiểm tra.
- Tốt nhất dùng một mẫu kiểm tra khách quan (Biorad) cho cả nội và ngoại kiểm
do không sản xuất cùng nguyên liệu với chuẩn (Calibrator) do nếu cùng nguyên
liệu cả calibrator và control cùng xuống cấp cho kết quả bình thường nhưng thực
sự là sai.
V. LUẬT WESTGARD
Luật Westgard đánh giá độ chính xác có 5 trường hợp không chấp nhận kết quả
- Luật 1:3S : Một kết quả vượt ± 3 SD
- Luật 2:2S: Hai kết quả liên tục cùng vượt quá giới hạn - 2 SD hoặc cùng vượt + 2
SD
- Luật R:4S: Một kết quả vượt + 2 SD và một kết quả vượt - 2 SD
- Luật 4: 1S: kết quả kiểm tra liên tiếp cùng vượt quá + 1SD hoặc cùng vượt quá -
1SD
- Luật 10:mean: 10 kết quả kiểm tra liên tiếp rơi vào một phía của giá trị trung bình
Luật 1:3S
Luật 1:2S
Luật 2:2S
Luật R:4S
Luật 4:1S
Luật 10: means
Ở trong mỗi trường hợp không được chấp nhận trên, phải loại trừ những kết quả
XN của lô XN tương ứng, tìm nguyên nhân gây sai số, loại trừ các nguyên nhân
gây sai số trước khi làm lại lô XN mới với cùng một mẫu kiểm tra độ chính xác

mới.
a. Hiện tượng Shift (lệch)
Khi huyết thanh kiểm tra ngoài giới hạn 1S trong 6 ngày liên tiếp trên cùng một
phía của số trung bình
* Nguyên nhân
- Điện cực bị hỏng hoặc vỡ
- Máy bẩn, bọt khí, thay đổi nhiệt độ
- Chất lượng chất chuẩn không tốt
- Máy kém nhậy
- Đặt số 0 cho blank không đúng
- Thể tích thuốc thử hoặc bệnh phẩm không đúng
- Biến thiên kỹ thuật hoặc biến thiên của bệnh nhân
b. Hiện tượng Trend (trượt)
Xảy ra khi giá trị huyết thanh kiểm tra tăng hoặc giảm trong 6 ngày liên tiếp. Còn
gọi là hiện tượng trôi dạt (Drift) trượt lên hoặc trượt xuống vượt 1S.
* Nguyên nhân:
- Điện cực già, nhiễm bẩn kính lọc, cuvet bị ăn mòn bởi kiềm hay acid
- Tích tụ Protein hoặc tủa và loại Protein không hoàn toàn
- Giá trị Standard thay đổi
- Thuốc thử hỏng do nhiễm bẩn hoặc lẫn thuốc thử khác
- Nước cất không tinh khiết
- Có sự kết tinh.