ĐẶC điểm lâm SÀNG BỆNH NHÂN tắc RUỘT SAU mổ VIÊM RUỘT THỪA cấp

Y học thực hành (857) - số 1/2013



43

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG BệNH NHÂN TắC RUộT SAU Mổ VIÊM RUộT THừA CấP


Nguyễn Ngọc Huy - Bệnh viện 175
Hoàng Mạnh An - Bệnh viện 103

Tóm tắt
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa phổ
biến, gặp nhiều nhất trong các cấp cứu về ổ bụng, tắc
ruột sau mổ viêm ruột thừa cấp có thể xuất hiện sớm
ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc sau mổ một thời
gian dài. Việc nghiên cứu lâm sàng của tắc ruột sau
mổ viêm ruột thừa cấp rất cần thiết, giúp cho phẫu
thuật viên có chỉ định điều trị kịp thời và xử trí đúng. Đối
tợng và phơng pháp: nghiên cứu các đặc điểm lâm
sàng của 83 bệnh nhân đợc chẩn đoán tắc ruột sau
mổ viêm ruột thừa cấp tại khoa B2 - Viện Quân y 103.
Kết quả: đau bụng cơn vùng quanh rốn (72,3%),
chớng bụng (84,3%), quai ruột nổi (57,8%), rắn bò
(25,3%), đau khu trú (14,5%), phản ứng thành bụng
(8,4%).
Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp.
Summary
Acute appendicitis is a common surgical
emergency, to meet the most in the emergency of the

abdomen, bowel obstruction after surgery appendicitis
may appear early in the postoperative period or after
surgery for a long time. The clinical study of
postoperative ileus appendicitis necessary, help the
surgeon for treatment promptly and treated properly.
Subjects and Methods: To study the clinical
characteristics of 83 patients diagnosed with
postoperative intestinal obstruction acute appendicitis
at the Department of B2 - Military Medical Academy
103. The result: pain in the abdomen around the navel
area (72.3%), abdominal distention (84.3%), floating
straps colon (57.8%), solid cattle (25.3%), localized
pain (14, 5%), abdominal wall reactions (8.4%).
Keywords: Acute appendicitis.
ĐặT VấN Đề
Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cấp cứu ngoại
khoa phổ biến, gặp nhiều nhất trong các cấp cứu về ổ
bụng. Tuy nhiên đa số các nghiên cứu gần đây cho
thấy tắc ruột sau mổ ruột thừa chiếm tỷ lệ cao trong
các nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ, đặc biệt ở
những nơi điều kiện phẫu thuật còn nhiều hạn chế về
kỹ thuật và kinh nghiệm, hoặc do nhận thức của ngời
bệnh cha đầy đủ, thờng đến viện muộn. Theo Đỗ
Phú Đông tỷ lệ này là: 28,8%; Trịnh Hoạt, Vũ Duy
Thanh:18,3%; Nguyễn Tháp Hùng: 40%; Nguyễn Đức
Ninh: 40%. Theo Hamdan M. (1993), phẫu thuật ruột
thừa là nguồn gốc của 60% tắc ruột sau mổ (TRSM) ở
trẻ em và 40% ở ngời lớn.
Cũng nh tắc ruột sau mổ nói chung, tắc ruột sau
mổ viêm ruột thừa cấp có thể xuất hiện sớm ngay trong

giai đoạn hậu phẫu hoặc sau mổ một thời gian dài, có
thể sau hàng chục năm.
Việc nghiên cứu lâm sàng của tắc ruột sau mổ
viêm ruột thừa cấp rất cần thiết, giúp cho phẫu thuật
viên có chỉ định điều trị kịp thời và xử trí đúng.
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
1. Đối tợng nghiên cứu.
- 83 bệnh nhân đợc chẩn đoán tắc ruột sau mổ
viêm ruột thừa cấp tại khoa B2 - Viện Quân Y 103,
không phân biệt tuổi, giới, nơi c trú; phù hợp với tiêu
chuẩn lựa chọn nghiên cứu.
+ Những bệnh nhân đợc chỉ định mổ ngay từ lúc
vào viện hoặc những bệnh nhân có diễn tiến bệnh
không tích cực trong quá trình điều trị, theo dõi, đợc
phẫu thuật thì xếp vào nhóm điều trị phẫu thuật.
+ Số bệnh nhân còn lại xếp vào nhóm điều trị bảo
tồn thành công.
2. Phơng pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang không so sánh.
3. Các tiêu chuẩn nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng TRSM VRTC.
- Bệnh sử:
+ Thời gian xuất hiện các triệu chứng (từ cơn đau
đầu tiên đến vào viện).
+ Hoàn cảnh và tính chất xuất hiện: cơn đau đầu
tiên, nôn, bí trung đại tiện.
+ Diễn biến các triệu chứng sau khi khởi phát bệnh.
- Toàn thân:
+ Mạch: Số BN mạch 100 lần/phút.
+ Nhiệt độ: Số BN có nhiệt độ > 37,5

o
C.
+ Huyết áp: Huyết áp động mạch tối đa trung bình.
Số BN huyết áp động mạch tối đa 100mmHg.
+ Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốc, mất
nớc.
- Cơ năng:
+ Đau bụng cơn: diễn biến, thời gian, cờng độ, vị
trí, số cơn đau.
* Phân loại cơn đau:
Nhẹ: Cơn đau tha, cơn không rõ hay ngắn, BN vẫn
chịu đựng đợc, ngoài cơn BN cảm thấy bình thờng.
Vừa: Cờng độ vừa phải, có cơn rõ, cơn đau dài
hơn, số cơn 5 cơn/giờ, BN cảm thấy khó chịu.
Nặng: Đau xoắn vặn, dữ dội, số cơn đau dày, liên
tục > 5 cơn/giờ, BN không chịu đựng đợc, rên la, uốn
vặn.
+ Bí trung đại tiện: Diễn biến, thời gian có lại trong
khi điều trị.
- Thực thể:
+ Chớng bụng:
Không chớng.
Chớng nhẹ.
Y học thực hành (857) - số 1/2013




44

Chớng vừa (bụng chớng rõ dễ thăm khám
đợc).
Chớng căng (nắn căng, khó thăm khám).
+ Quai ruột nổi: Thời gian xuất hiện, diễn biến trong
điều trị.
+ Rắn bò: Thời điểm xuất hiện, diễn biến.
+ Điểm đau khu trú: Thời điểm xuất hiện, diễn biến.
+ Phản ứng thành bụng: Thời điểm xuất hiện, diễn
biến.
+ Cảm ứng phúc mạc: Thời điểm xuất hiện, diễn
biến.
Xử lý số liệu
Số liệu đợc xử lý theo chơng trình Epi-Info 6.04
với những thuật toán thờng dùng trong y tế.
KếT QUả NGHIÊN CứU
1. Thời gian nhập viện.
Bảng 1: Thời gian từ khi đau do tắc ruột đến khi vào
viện
Thời gian ĐTBT (n = 56) ĐTPT (n = 27) n (%)
< 6 giờ 9 (16,1%) 5 (18,5%) 14 (16,9%)
6 12 giờ 11 (19,6%) 5 (18,5%) 16 (19,3%)
12 24 giờ 17 (30,4%) 7 (25,9%) 24 (28,9%)
24 48 giờ 12 (21,4%) 2 (7,4%) 14 (16,9%)
48 72 giờ 7 (12,5%) 5 (18,5%) 12 (14,4%)
> 72 giờ 0 3 (11,1%) 3 (3,6%)
Tổng cộng 56 (67,5%) 27 (32,5%) 83
Nhận xét:
- Đa số BN vào viện trong ngày đầu sau khi đau do
tắc ruột: 54 BN (65,1%).
- Số BN đau trên 3 ngày mới vào viện rất ít: 3 BN

(3,6%).
2. Các triệu chứng cơ năng.
Bảng 2: Các triệu chứng cơ năng
Triệu chứng ĐTBT (n=56) ĐTPT (n=27) p
Mạch (lần/phút)
100
81,87,8
4
92,310,0
4
<0,05
Nhiệt độ (
o
C)
> 37,5
37,10,5
8
37,2 0,4
6

Huyết áp động mạch
tối đa (mmHg)
<100

111,810,8
5

109,211,4
2

Nhiễm trùng
nhiễm độc
1 4
Nôn 44 20
Bí trung đại tiện 56 27
Nhận xét:
- Tần số mạch trung bình ở 2 nhóm khác biệt có ý
nghĩa (p < 0,05):
Nhóm ĐTBT: 81,8 SD = 7,8; có 4 BN mạch 100
lần/phút
Nhóm ĐTPT: 92,3 SD = 10,0; có 4 BN mạch 100
lần/phút
- Nhiệt độ trung bình ở 2 nhóm điều trị khác nhau
không có ý nghĩa (p>0,05)
Nhiệt độ > 37,5
0
C: ĐTBT có 8 BN; ĐTPT có 6 BN
- Đa số BN có huyết áp tối đa trong giới hạn bình
thờng.
Huyết áp tối đa < 100 mmHg: ĐTBT 5 BN; ĐTPT 2
BN.
- Biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc trên BN nghiên
cứu rất ít: 5/83 BN
- 64/83 BN (72,3%) có nôn, mức độ nôn ít và chủ
yếu là thức ăn và dịch dạ dày, không có dịch bẩn.
100% có bí trung đại tiện.
3. Các triệu chứng thực thể
Bảng 3. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng
ĐTBT

(n = 56)
ĐTPT
(n = 27)
p
1. Vị trí đau bụng
- Hố chậu phải 12 4
- Quanh rốn 40 20
- Thợng vị 3 1
- Hạ vị 1 2
2. Cơn đau bụng
- Nhẹ 43 5 <0,01

- Vừa 12 20 <0,01

- Nặng 1 2
3. Chớng bụng
- Không 13 0 <0,01

- Nhẹ 27 8
- Vừa 16 13
- Căng 0 6 <0,01

4. Quai ruột nổi 5 24 <0,01

5. Rắn bò 3 10
6. Điểm đau khu trú 1 11 <0,01

7. Phản ứng thành bụng 0 7 <0,01

Nhận xét:

- Vị trí đau chủ yếu ở vùng quanh rốn 60 BN
(72,3%).
BàN LUậN
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi
đợc chọn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán TRSM cắt
RT: tiền sử mổ RT, đau bụng từng cơn, nôn, bí trung
đại tiện và X-quang ổ bụng có hình ảnh tắc ruột.
1. Thời gian từ khi đau do tắc ruột đến khi vào
viện.
Việc xác định thời gian từ khi đau do tắc ruột đến
khi vào viện rất quan trọng vì nó giúp cho ngời thầy
thuốc đánh giá sơ bộ tình trạng bệnh nhân. Theo
Nguyễn Đức Ninh bệnh nhân đến viện sớm là một yếu
tố tiên lợng ĐTBT có kết quả. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi ở bảng 1 có 68/83 BN(82%) đến viện trong
48 giờ sau khi đau trong đó ĐTBT là chủ yếu 39/68 BN
(57,4%). Trong khi đó số bệnh nhân đến viện sau 48
giờ thì tỷ lệ ĐTPT cao 8/15 BN (53,3%).
Các tác giả Bùi Thanh Hải, Nguyễn Đức Ninh cho
rằng nguyên nhân chủ yếu của TRSM thờng do dính
hoặc dây chằng. Bình thờng tỷ lệ dính sau mổ rất cao,
nó chỉ gây gập góc hoặc hẹp một đoạn ruột nhng
không gây tắc, khi gặp điều kiện thuận lợi (rối loạn tiêu
hoá, phù nề thành ruột, giun) thì tắc ruột dễ xảy ra.
Điều trị nội khoa sớm có tác dụng loại bỏ các yếu tố
thuận lợi, điều chỉnh các rối loạn toàn thân và tại chỗ
để ngăn tắc ruột không nặng thêm hoặc giảm xuống.
Kết quả của chúng tôi tơng xứng với nhận xét của các
tác giả trên, nhng thời gian có dài hơn (trong 48 giờ),
theo chúng tôi đó là do tính chất bệnh lý của TRSM cắt

RT, rối loạn toàn thân và tại chỗ ở mức độ nhẹ hơn so
với TRSM nói chung.
Y học thực hành (857) - số 1/2013



45

2. Các triệu chứng cơ năng.
- Tần số mạch và huyết áp động mạch tối đa
Bảng 2 cho thấy triệu chứng mạch trung bình trong
nghiên cứu có sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) ở hai
nhóm ĐTBT và ĐTPT. Tuy nhiên tần số mạch trung
bình ở cả hai nhóm đều nằm trong giới hạn bình
thờng (81,8 - 7,8 và 92,3 - 10,0), ở mỗi nhóm chỉ có 4
BN có chỉ số mạch 100 lần/phút.
Nhiều tác giả cho rằng tần số mạch là tiêu chuẩn
để chỉ định mổ. Theo Bùi Thanh Hải và Phạm Duy
Hiển mạch nhanh có giá trị theo dõi TRSM và là dấu
hiệu trung thành của xoắn ruột và hoại tử ruột cần đặt
ra vấn đề mổ sớm ở những bệnh nhân này. Cohn I.
cho rằng khi mạch nhanh xuất hiện trong giai đoạn đầu
của tắc ruột là dấu hiệu nghẹt ruột, nếu xuất hiện
muộn là do tình trạng mất nớc điện giải gây ra.
Trong TRSM cắt RT chúng tôi thấy dấu hiệu tần số
mạch chỉ có giá trị tơng đối để xác định ranh giới điều
trị bảo tồn và phẫu thuật vì tính chất mất nớc điện giải
không biểu hiện rõ ở bệnh lý này. Chính vì vậy trong
kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy sự thay đổi
huyết áp động mạch tối đa ở hai nhóm điều trị không

đáng kể và khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
- Nôn và bí trung đại tiện
Số lợng và tính chất dịch nôn là những dấu hiệu
quan trọng giúp cho việc xác định vị trí và mức độ tắc
ruột. Tắc ruột cao thì nôn sớm và nôn nhiều, ngợc lại
tắc thấp thì nôn ít hơn. Theo Nguyễn Đình Hối cho rằng
sự thay đổi màu sắc dịch nôn hoặc dịch qua sonde dạ
dày là một dấu hiệu để đánh giá mức độ tắc ruột và
quyết định thái độ xử trí, khi BN nôn ra dịch bẩn giống
phân là cần phải đợc phẫu thuật ngay. Các tác giả Đỗ
Phú Đông, Lê T Hoàng cũng có nhận xét tơng tự.
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 2) có
72,3% BN nôn, nhng số lợng ít và chủ yếu là dịch dạ
dày không bẩn, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa
của triệu chứng này ở hai nhóm ĐTBT và ĐTPT.
Bí trung đại tiện là triệu chứng cốt yếu và then chốt
để chẩn đoán tắc ruột, vì nó vừa là định nghĩa vừa là
bản chất của tắc ruột. Tuy nhiên, trong lâm sàng khó
xác định vì bệnh nhân trả lời cha hẳn chính xác. Hơn
nữa, có nhiều BN tuy bị tắc ruột nhng vẫn có trung
tiện và đại tiện, nhất là ở những giờ đầu, vì hơi và phân
dới chỗ tắc vẫn tống ra ngoài đợc. Triệu chứng này
nếu phát hiện đợc sẽ chẩn đoán sớm, nhng không
nên chờ rõ ràng vì sẽ đe doạ tính mạng BN mà nên kết
hợp X-quang.
Theo chúng tôi triệu chứng nôn và bí trung đại tiện
trong TRSMRT không có ý nghĩa rõ trong việc chỉ định
ĐTBT hay ĐTPT mà chỉ giúp xác định thêm chẩn
đoán. Tuy nhiên trong trờng hợp cụ thể và kết hợp
hình ảnh X-quang ổ bụng không chuẩn bị nó có thể

giúp phẫu thuật viên chỉ định mổ kịp thời.
3. Các dấu hiệu thực thể.
- Dấu hiệu đau bụng cơn
Đau bụng từng cơn là dấu hiệu điển hình của tắc
ruột, triệu chứng này có mặt thờng xuyên ở cả hai
nhóm bệnh nhân ĐTBT và ĐTPT. Ranson J.H.C,
Gamma A.L nhận thấy đau bụng cơn là dấu hiệu đặc
trng của tắc ruột, tuỳ theo mức độ tắc, tính chất của
nguyên nhân gây tắc mà đau bụng cơn có các mức độ
khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi số BN có
triệu chứng đau bụng cơn nhẹ và vừa ở hai nhóm điều
trị khác nhau có ý nghĩa, trong nhóm ĐTBT có 43/56
BN cơn đau nhẹ chiếm 76,8%, ngợc lại ở nhóm ĐTPT
có 20/27 BN có cơn đau vừa (74,1%) (bảng 3). Tuy
nhiên vấn đề xác định mức độ đau còn tơng đối khó
khăn, phụ thuộc chủ quan vào thầy thuốc khám bệnh
và ngời bệnh.
- Vị trí đau
Vị trí đau trong bảng 3 cho thấy hầu hết bệnh nhân
có biểu hiện đau vùng quanh rốn 72,3%, đau hố chậu
phải 19,3%, vị trí khác 8,4%. Theo chúng tôi vị trí đau
xuất phát chủ yếu từ vùng quanh rốn và hố chậu phải
là phù hợp vì tổn thơng nhận thấy trong TRSM cắt RT
chủ yếu tập trung ở đoạn cuối hồi tràng. Điều này cũng
phù hợp nhận xét của các tác giả khác.
- Chớng bụng
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3 cho thấy dấu hiệu
bụng không chớng và chớng căng trong hai nhóm
ĐTBT và ĐTPT khác nhau có ý nghĩa thống kê (p <
0,01). Nhóm ĐTBT có 13/56 BN (23,2%), không có

trờng hợp bụng chớng căng, ngợc lại ở nhóm ĐTPT
không có trờng hợp nào bụng không chớng và có
6/27 BN (22,2%) có dấu hiệu bụng chớng căng. Do
vậy theo chúng tôi trong TRSMRT dấu hiệu bụng
chớng căng là dấu hiệu quan trọng giúp phẫu thuật
viên quyết định chỉ định mổ. Khi có các dấu hiệu bụng
chớng nhẹ và vừa, chúng tôi cho rằng cần theo dõi
sát BN và kết hợp X-quang để có chỉ định mổ phù hợp.
Mặc dù vậy, theo tác giả Lê T Hoàng cho rằng mức
độ chớng bụng còn phụ thuộc nhiều yếu tố nh: vị trí
tắc cao hay thấp, mức độ giãn ruột nhiều hay ít, tình
trạng thành bụng BN dày hay mỏng và sự đánh giá
chủ quan của thầy thuốc. Khi tắc ruột thấp, ruột giãn
nhiều, thành bụng mỏng, bụng chớng nhiều và ngợc
lại. Do vậy, theo chúng tôi khi khám BN động tác thầy
thuốc cần hết sức tỉ mỉ và nên kết hợp nghe nhu động
ruột để có kết luận chính xác hơn.
- Các dấu hiệu: Quai ruột nổi. Rắn bò. Điểm đau
khu trú. Phản ứng thành bụng.
Dấu hiệu rắn bò là triệu chứng thực thể quan trọng,
là triệu chứng đặc hiệu trong tắc ruột cơ học giúp phân
biệt tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng. Tuy nhiên, có
lúc không xác định đợc nh các trờng hợp xoắn ruột
mà đoạn ruột xoắn nằm im lìm hoặc trong trờng hợp
thành bụng dày, béo phệ. Kết quả nghiên cứu bảng 3
có 13/83 BN (15,7%) có dấu hiệu này, trong đó nhóm
ĐTPT có 10/27 BN (37,0%). Theo chúng tôi, dấu hiệu
rắn bò không quyết định việc lựa chọn phơng pháp
điều trị mà nó định hớng cho thầy thuốc có chỉ định
mổ kịp thời khi kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng khác

có chiều hớng tiến triển.
Trong kết quả ở bảng 3 có 29/83 BN (34,9%) có
quai ruột nổi: ĐTBT có 5/56 BN (8,9%), ĐTPT có 24/27
BN (88,9%) khác nhau có ý nghĩa ở hai nhóm điều trị.
Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng chúng tôi thấy triệu
chứng này cần phân tích cụ thể và phối hợp trong từng
trờng hợp BN mới có thể giúp cho việc chỉ định mổ.
Y học thực hành (857) - số 1/2013




46

Các triệu chứng điểm đau khu trú và phản ứng
thành bụng khác nhau có ý nghĩa ở hai nhóm ĐTBT và
ĐTPT (p <0,01). Bảng 3 cho thấy nhóm ĐTPT có
11/27 BN (40,6%) có điểm đau khu trú, 7/27 BN
(25,9%) có phản ứng thành bụng, trong khi nhóm
ĐTBT có tỷ lệ tơng ứng là: 1/56 BN (1,8%) và không
có trờng hợp nào có phản ứng thành bụng. Theo
chúng tôi các triệu chứng này ít xuất hiện nhng có giá
trị cao trong chỉ định điều trị.
KếT LUậN
Qua nghiên cứu 83 trờng hợp tắc ruột sau mổ ruột
thừa đợc điều trị tại Viện Quân Y 103, chúng tôi thấy
triệu chứng lâm sàng thờng gặp: đau bụng cơn vùng
quanh rốn (72,3%), chớng bụng (84,3%), quai ruột
nổi (57,8%), rắn bò (25,3%), đau khu trú (14,5%), phản
ứng thành bụng (8,4%).

TàI LIệU THAM KHảO
1. Nguyễn Văn Hải (2001), Đặc điểm lâm sàng và
x-quang của tắc ruột non kiểu nghẹt. Ngoại khoa, 6,
tr.44-49.
2. Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải (2002), Tắc
ruột. Bệnh học ngoại khoa sau đại học. Học viện quân y,
2, tr. 219-229.
3. Choi-Hok-Kwok et al (2002), Therapeutic value of
gastrographin in adhensive smal bowel obstruction after
unsuccessful conservative treatment. Annal of surgery,
1, pp. 1-5.
4. Craig S. (2000), Acute Appendicitis. Society for
Academic Emergency. Medecine, pp.1-17.
5. Gersin K.S., Ponsky, Fanelli R.D. (2002),
Enteroscopic treatment of early postoperative small
bowel obstruction. Surg Endosc, Jan, 16(1), pp. 115-
116.
6. Gowen G.F. (2003), Long tube decompression is
successful in 90% of patients with adhesive small bowel
obstruction. Ann Surg, 185, pp.512-515.
7. Mutsaers S.E., Whitaker D., Papadimitriou J.M.
(2000), Mesothelium regeneration is not depentdant on
subserosal cell. Jour, path, 190, pp.86-92.
8. Thomson J.S. (2002), Contrast radiography and
intestinaobstruction. Annal of surg, 1, pp.7-8.
9. Canis M., Botchorihvilli R. (2001), Prevention des
adherences peritonéals. Jour. Gynecol biol repod,
30:305-324.
10. Duron J.J. (2003), Pathologie occlusive
postopératoire. Jour. Chirg., 4: 211-216.