đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và nhận thức của điều dưỡng viên trong chăm sóc toàn diện bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại bvtwqđ 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng






Tên sinh viên: NGUYỄN THỊ THÚY HÀ
Mã sinh viên: B 00163




ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH VÀ NHẬN THỨC CỦA ĐIỀU DƢỠNG
VIÊN TRONG CHĂM SÓC TOÀN DIỆN BỆNH NHÂN BỆNH
PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BVTWQĐ 108

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH





Hà Nội, tháng 12 năm 2012



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng





Tên sinh viên: NGUYỄN THỊ THÚY HÀ
Mã sinh viên: B 00163



ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH VÀ NHẬN THỨC CỦA ĐIỀU DƢỠNG
VIÊN TRONG CHĂM SÓC TOÀN DIỆN BỆNH NHÂN BỆNH
PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BVTWQĐ 108

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH





Ngƣời HDKH: BS.CK II. LÊ CHIẾN THẮNG




Hà Nội, tháng 12 năm 2012


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

BN
׃ Bệnh nhân
COPD
׃ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
׃ (Chronic Obstrutive Pulmonary Disease)
CSTD
׃ Chăm sóc toàn diện
ĐD
׃ Điều dưỡng
ĐTĐ
׃ Đái tháo đường
FEV

1
׃ Thể tích thở ra mạnh trong một giây.
׃ (Forced Expisatory Volum in one second)
FVC
׃ Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital capacity)
GOLD
׃ Chiến lược toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
׃ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).
PHCN
׃ Phục hồi chức năng
THA
׃ Tăng huyết áp
TLC
׃ Dung tích toàn phổi (Total lung caparity)
TWQĐ108
׃ Trung ương quân đội 108
VC
׃ Dung tích sống (Vital capacity)
WHO
׃ Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

Lêi c¶m ¬n


Để hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và
chân thành tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo - Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều
kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
- Các Thầy, Cô giáo – Khoa Điều dưỡng - Trường Đại học Thăng Long đã
trực tiếp dạy bảo, trang bị kiến thức toàn diện cho tôi trong suốt khoá học.

- Ban Giám đốc, tập thể Khoa Nội Cán bộ, Khoa Lao và Bệnh phổi - Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108 đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có
thể hoàn thành được khoá học.
- Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS. Nguyễn Đức Hải và
BS.CK II Lê Chiến Thắng đã định hướng, hướng dẫn tận tình để tôi hoàn thành
khoá luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng Khoa học đã đóng
góp cho tôi những ý kiến quí báu để giúp tôi hoàn thiện khoá luận.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, cùng tập thể lớp KTC3 - Trường
Đại học Thăng Long đã động viên, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và
hoàn thành khoá luận.

Tác giả
Nguyễn Thị Thuý Hà





Mục lục


Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ COPD
3
1.1.1. Định nghĩa

3
1.1.2. Dịch tễ học COPD
3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
4
1.2. NÉT CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP BỆNH
COPD
4
1.2.1. Đường hô hấp trên
4
1.2.2. Đường hô hấp dưới
4
1.2.3. Nhu mô phổi
5
1.2.4. Khoang màng phổi
5
1.2.5. Thông khí
5
1.2.6. Trao đổi khí tại phổi
6
1.3. SINH LÝ BỆNH COPD
7
1.3.1. Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp
7
1.3.2. Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi.
7
1.3.3. Bất thường về sự trao đổi khí
7
1.3.4. Tăng áp phổi và tâm phế mạn
7

1.4. CHẨN ĐOÁN COPD
8
1.4.1. Chẩn đoán xác định
8
1.4.2. Chẩn đoán mức độ
8
1.4.3. Chẩn đoán đợt cấp COPD
8
1.5. ĐIỀU TRỊ COPD
9
1.5.1. Chăm sóc và điều trị COPD trong giai đoạn ổn định
9
1.5.2. Chỉ định nhập viện khi có đợt cấp COPD
10
1.5.3. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa nội
11
1.6. DỰ PHÒNG MẮC VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG
11
1.6.1. Dự phòng mắc
11
1.6.2. Dự phòng biến chứng
11
1.7. CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN
12
1.7.1. Lịch sử ngành điều dưỡng
12
1.7.2. Quy trình điều dưỡng cơ bản
12
1.8. VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƢỠNG VỚI BỆNH NHÂN COPD
13

1.8.1. Thực hiện qui trình chung khi bệnh nhân nhập viện
13
1.8.2. Hướng dẫn phục hồi chức năng hô hấp
14
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
21
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
21
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
21
2.2.1. Nghiên cứu dịch tễ học quan sát mô tả
21
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
21
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
22
2.2.4. Phương pháp và kỹ thuật lấy số liệu
22
2.2.5. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
23
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
25
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
25
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
25

3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ
27
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
28
3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ CHUNG
31
3.4. KẾT QUẢ KHẢO SÁT VỀ ĐIỀU DƢỠNG
32
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
34
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
34
4.1.1. Đặc điểm về lứa tuổi và giới tính
34
4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ
35
4.2. Đặc điểm về lâm sàng
36
4.2.1. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng chính
36
4.2.2. Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh
37
4.2.3. Đặc điểm về một số bệnh kết hợp
37
4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ
38
4.3.1. Điều trị COPD giai đoạn ổn định
38
4.3.2. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa của Bệnh viện
38

4.4. ĐÁNH GIÁ VAI TRÕ CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG
40


KẾT LUẬN
41
KIẾN NGHỊ
42
Mục lục bảng

1
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD
23
2
Bảng 2.2. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi
23
3
Bảng 2.3. Các triệu chứng của đợt cấp COPD
24
4
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi
25
5
Bảng 3.2. Đặc điểm về giới tính
26
6
Bảng 3.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ
27
7
Bảng 3.4. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng đợt cấp COPD

28
8
Bảng 3.5. Đặc điểm về mức độ nặng của COPD
29
9
Bảng 3.6. Đặc điểm một số bệnh kết hợp
30
10
Bảng 3.7. Đặc điểm về điều trị chung
31
11
Bảng 3.8. Đặc điểm về các biện pháp không dùng thuốc
31
12
Bảng 3.9. Hiểu biết về CSTD của ĐD viên đối với BN mắc COPD
32
13
Bảng 3.10. Nhận thức về vai trò của ĐD viên trong CSTD với BN COPD
33
14
Bảng 3.11. Kết quả đánh giá của bác sỹ về thực hành công tác điều dưỡng
(20 bác sỹ)
33


Mục lục biểu đồ

1
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ lứa tuổi
25

2
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giới tính.
26
3
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ
27
4
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng
28
5
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ theo giai đoạn bệnh
29
6
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các bệnh kết hợp
30
7
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ hiểu biết về CSTD đối với bệnh nhân COPD
32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều dưỡng là một công việc thường xuyên, gắn kết chặt chẽ với mọi giai đoạn trong
quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân (BN). Trên thế giới, chuyên ngành điều dưỡng
(ĐD) đã được xác định là một nghề nghiệp, ngành (ĐD) đã phát triển rất mạnh mẽ có
nhiều thành tựu to lớn. Ở Việt Nam, Ngành điều dưỡng đã được triển khai tại tất cả các cơ
sở y tế, đặc biệt là trong các bệnh viện lớn. Vai trò của ĐD là rất quan trọng trong việc
chăm sóc và điều trị BN; ĐD không những có vai trò quan trọng trong chăm sóc, điều trị
BN nội trú tại bệnh viện mà cả với giai đoạn điều trị ngoại trú [9]. Tuy nhiên, việc chăm
sóc toàn diện (CSTD) trong công tác ĐD còn nhiều nơi chưa được coi trọng, chưa được
chuẩn hóa, năng lực điều hành của ĐD trưởng còn hạn chế, ĐD viên chưa được huấn luyện
cập nhật theo chuyên khoa và còn chưa hiểu hết vai trò, kiến thức cũng như kỹ năng của
công tác ĐD trong chăm sóc và điều trị BN [2].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease: COPD) là một
bệnh hô hấp rất thường gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên
thế giới. COPD đang là vấn đề toàn cầu và là gánh nặng cho BN cũng như cả hệ thống y tế.
COPD là bệnh mạn tính, không gây nguy hiểm tức thì cho người bệnh, nhưng người bệnh sẽ

thường xuyên bị thiếu oxy trong máu, người bệnh thường cảm thấy mệt mỏi, khó thở, tức
ngực, ho, khạc đờm, từ đó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, giảm sức lao động, thậm chí
nhiều người không tự lo được nhu cầu sinh hoạt của bản thân, phải lệ thuộc vào người khác,
vậy chẳng khác nào "chưa tàn" mà đã "phế". Đa số BN mắc COPD giai đoạn ổn định chỉ cần
điều trị tại nhà, BN chỉ vào viện khi có đợt cấp. Điều quan trọng là phát hiện, chẩn đoán
COPD sớm và quản lý thích hợp, có chế độ hoạt động thể lực phù hợp, được hướng dẫn về
phục hồi chức năng hô hấp thì có thể ngăn ngừa và giảm đáng kể các triệu chứng (đặc biệt
là khó thở). Việc điều trị và chăm sóc cho BN mắc bệnh COPD cần phải toàn diện, trong đó
cần chú trọng các biện pháp không dùng thuốc, trong đó vai trò công tác ĐD là rất quan
trọng, một trong những nội dung cơ bản đó là việc phục hồi chức năng hô hấp cho BN.
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Bệnh viện TƯQĐ 108) là Bệnh viện đa khoa,
chuyên khoa tuyến cuối của Quân đội, năm 2010 đã được công nhận là một trong bốn
Bệnh viện hạng đặc biệt Quốc gia. Công tác ĐD đã được quan tâm đặc biệt, đã có nhiều
hội nghị về ĐD toàn Quân được tổ chức tại Bệnh viện. Tuy nhiên, ĐD trong từng chuyên
ngành còn có phần chưa được chuyên sâu, trong đó có chuyên ngành hô hấp. Vì vậy, việc
triển khai toàn diện và từng bước chuẩn hóa, chuyên sâu công tác ĐD trong chăm sóc và
điều trị BN nói chung và BN mắc COPD nói riêng là vấn đề bức thiết, điều này có ý nghĩa
đặc biệt để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị BN mắc COPD tại Bệnh viện cũng
như hướng dẫn BN tự chăm sóc và điều trị tại gia đình.
Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và nhận thức của điều dưỡng viên trong chăm sóc
toàn diện bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại BVTWQĐ108” với
2 mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, điều trị và dự phòng COPD ở bệnh nhân COPD
điều trị tại Bệnh viện TWQĐ108.
2. Nhận xét sơ bộ thực trạng nhận thức của điều dưỡng viên trong chăm sóc toàn
diện bệnh nhân mắc COPD tại Bệnh viện TƯQĐ 108.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ COPD
1.1.1. Định nghĩa.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị
được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản
trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của
phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá và thuốc lào đóng vai
trò quan trọng hàng đầu [5],[6],[7],[8].
1.1.2. Dịch tễ học COPD:
- Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1990, tỉ lệ mắc COPD ở nam giới là
9,33/100.000 người; ở phụ nữ là 7,33/100.000 người. Trên thế giới ước tính có 2.660.000
người tử vong do COPD năm 1999, tương ứng với 4,8% tổng số tử vong. Dự báo hiện có
khoảng hơn 300 triệu người mắc bệnh COPD và dự đoán tỷ lệ tử vong do COPD trên toàn
thế giới sẽ tăng lên do sự tiêu thụ thuốc lá tăng ở thế giới thứ 3 và COPD sẽ là nguyên
nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020 [8].
- Tỷ lệ mắc COPD vẫn đang gia tăng trên toàn thế giới và đặc biệt tăng nhanh ở các
nước đang phát triển. Việt Nam là nước có tỷ lệ COPD cao trong khu vực châu Á - Thái
Bình Dương. Theo Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, mỗi năm Trung tâm tiếp nhận
khoảng gần 2000 BN mắc COPD đến điều trị nội trú và hàng chục ngàn BN khác điều trị
ngoại trú; 90% trong số họ đều có thâm niên hút thuốc lá trên 20 năm [3],[5]. Như vậy, ước
tính có khoảng 4,2% dân số, tương đương 3,8 triệu người Việt Nam mắc COPD. Theo Ban
điều hành Dự án Phòng chống COPD Quốc gia Việt Nam, hiện nay, người mắc COPD
đang có xu hướng trẻ hóa do thanh thiếu niên hút thuốc từ rất sớm, ngoài ra một số BN
chưa tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị và dự phòng, cộng với sự ô nhiễm khói bụi môi
trường khiến cho bệnh càng tăng và tỉ lệ BN nặng nâng cao.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ:
+ Trên toàn cầu, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của COPD.
+ Yếu tố nguy cơ do di truyền: bệnh thiếu hụt 
1
- Antitrypsine di truyền

+ BN mắc một số bệnh: dị ứng, hen phế quản, lao phổi, bệnh về lồng ngực
+ Bụi và hóa chất nghề nghiệp khi tiếp xúc nhiều và lâu dài.
+ Ô nhiễm không khí trong nhà do chất đốt nấu ăn, nơi ở thông khí kém.
+ Ô nhiễm không khí ngoài trời, góp phần vào tổng gánh nặng của bụi phổi, mặc dù
vai trò gây COPD có vẻ không đáng kể.
+ Các yếu tố ảnh hưởng lên sự phát triển của phổi trong bào thai và thời thơ ấu (sinh
nhẹ cân, nhiễm trùng đường hô hấp ) có nguy cơ mắc COPD [3],[7],[8].
1.2. NÉT CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP BỆNH COPD
COPD là những bệnh lý hay được thông khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp đường thở
bơm khí khó khi thở vào, khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP).
1.2.1. Đƣờng hô hấp trên
Từ mũi-miệng đến thanh môn, thanh môn là nơi hẹp nhất của khí quản ở người lớn
(ở trẻ em, sụn nhẫn).
Có các vi khuẩn cộng đồng hoặc vi khuẩn bệnh viện (MRSA, Gram âm kháng
thuốc) nếu nằm trong bệnh viện lâu (trên 48 giờ), chất tiết và vi khuẩn ở đường hô hấp trên
sẽ bị hút xuống đường hô hấp dưới (qua thành ngoài của NKQ, kể cả đang có bơm cuff) -
gây tăng nguy cơ viêm phổi trong thở máy.
Chức năng làm ẩm, lọc bụi - cần làm ẩm trong thở máy xâm nhập.
Không còn chức năng bảo vệ khi đặt NKQ hay MKQ trong thở máy xâm nhập -
nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tăng lên.
Đặt NKQ có thể qua đường mũi hay miệng, ngày nay thường đặt đường miệng do
ống to hơn, do ít chấn thương và viêm xoang hơn.
1.2.2. Đƣờng hô hấp dƣới
Bao gồm thanh môn-thanh quản-khí quản-phế quản.
Thường vô khuẩn, lông chuyển đẩy chất tiết ra ngoài.
Sụn nhẫn có thể dùng để làm nghiệm pháp Sellick chống trào ngược trong khi đặt
NKQ.
Phế quản gốc phải thẳng và lớn hơn phế quản gốc trái - NKQ đặt sâu hay vào bên
phải.
Chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc MKQ cấp cứu trong trường hợp co thắt thanh

môn.
COPD là những bệnh lý hay được thông khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp đường thở -
bơm khí khó khi thở vào, khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP).
1.2.3. Nhu mô phổi
Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch. Khoảng kẽ.
Surfactant là một lớp phospholipid phủ trong lòng phế nang do các tế bào phế nang
type II sản xuất, có chức năng làm giảm sức căng bề mặt của phế nang (chống xẹp phổi ở
các phế nang nhỏ, chống quá căng gây chấn thương áp lực ở các phế nang lớn).
Bệnh lý do tổn thương ở nhu mô: ARDS, phù phổi cấp huyết động, viêm phổi, bệnh
phổi kẽ (xơ phổi). Có chung đặc điểm là làm giảm độ đàn hồi của phổi, thể tích phổi bị thu
nhỏ lại, trao đổi khí bị ảnh hưởng (chủ yếu là trao đổi ô xy) do shunt, hoặc do rối loạn
thông khí tưới máu.
1.2.4. Khoang màng phổi
Trong thở máy, áp lực khoang màng phổi dương ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn trở về.
Thở máy trên BN tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu - suy hô hấp, truỵ mạch tử
vong nhanh.
Tràn khí màng phổi là biến chứng có thể gây tử vong nhanh trong thở máy - phải phát
hiện nhanh bằng khám lâm sàng.
Tràn khí màng phổi trên bệnh nhân đang thở máy phải được dẫn lưu liên tục bằng
ống dẫn lưu đủ lớn.

1.2.5. Thông khí.
Rối loạn thông khí tắc nghẽn: Bệnh nhân không thở ra được.
Rối loạn thông khí hạn chế: Bệnh nhân khó thở vào hoặc trao đổi khí giảm.
Công hô hấp: Công để thắng sức cản đường thở, sức cản nhu mô phổi và thành ngực.
1.2.6. Trao đổi khí tại phổi
Thông khí/tưới máu: Bình thường tỷ lệ là 0,8 (4l/phút thông khí, 5 l/phút tưới máu
phổi).
Khoảng chết: Là phần thông khí không có trao đổi khí.
Khoảng chết giải phẫu là khoảng chết do thông khí ở các đường dẫn khí, bình thường

khoảng 2,2 ml/kg. Trên bệnh nhân thở máy có thể tăng do ống NKQ. Cắt ngắn NKQ, mở
khí quản làm giảm bớt khoảng chết này.
Khoảng chết sinh lý bao gồm thông khí ở những phần không có tiếp xúc với màng
phế nang mao mạch có tuần hoàn phổi.
Shunt: Phần máu tĩnh mạch không được trao đổi khí ở phổi.
Shunt giải phẫu là phần máu tĩnh mạch từ tim phải không qua tuần hoàn phổi sang
luôn tim trái. Bình thường có tồn tại do động mạch phế quản, xoang tĩnh mạch vành.
Shunt sinh lý tồn tại do tưới máu ở những phế nang không có thông khí. Gặp trong
ARDS, viêm phổi, xẹp phổi.
Tăng Fi02 không làm cải thiện trao đổi khí ở bệnh nhân suy hô hấp do tăng shunt.
1.3. SINH LÝ BỆNH COPD
1.3.1. Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp
Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết chất bởi những chất trung gian
gây viêm như Leucotrien, Proteinase và Neuropeptides. Những tế bào lông bị dị sản dạng
vây dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy lông.
1.3.2. Sự giới hạn lƣu lƣợng khí thở và sự căng phồng phổi.
Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể có hồi phục do hiện
tượng tái cấu trúc, xơ hoá và hẹp đường thở nhỏ, những vị trí giới hạn đường thở là tiểu
khí quản có khẩu kính < 2mm, trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng lực đường thở
tăng gấp đôi bình thường, sự phá huỷ phế bào gây khí phế thũng. Sự giới hạn lưu lượng khí
được biểu hiện bởi sự giảm FEV1và tỉ lệ FEV1/FVC trong đó tỉ lệ FEV1/FVC giảm
thường là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn khí thở.
1.3.3. Bất thƣờng về sự trao đổi khí
Sự mất quân bình giữa thông khí/ tưới máu là cơ chế chủ yếu do tổn thương thành
đường thở ngoại vi và khí phế thũng. Trong khí phế thũng có sự giảm DLCO/L từ đó gây
viêm thiếu oxy máu. Tình trạng thiếu oxy máu và tăng khí cacbonic ít xảy ra khi
FEV1<1,00L. Lúc đầu tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc gắng sức, nhưng khi bệnh tiến
triển nặng thì tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc nghỉ ngơi.
Những người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng tình trạng thiếu oxy gây
co các động mạch khẩu kính nhỏ và cá tiểu động mạch.

1.3.4. Tăng áp phổi và tâm phế mạn
Tăng áp phổi xảy ra chậm trong dẫn tiến của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (giai đoạn
3). Sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu
trúc những động mạch phổi. Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân gây thiếu oxy còn do sự
tổng hợp hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch
như Endothelin1. Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu phổi do khí phế thũng có
thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải.
1.4. CHẨN ĐOÁN COPD
1.4.1. Chẩn đoán xác định:
- Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc
lào, tiếp xúc với khói bụi hoặc hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
- Ho, khạc đờm 3 tháng/năm, và liên tiếp trong 2 năm trở lên.
- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. BN phải "gắng sức
để thở", "thở nặng" "cảm giác như thiếu không khí", hoặc "thở hổn hển". Khó thở tăng khi
gắng sức, nhiễm trùng hô hấp.
- Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, có thể có tiếng
ran rít, ran ngáy, trong các đợt cấp có thể thấy ran ẩm, ran nổ. Lồng ngực hình thùng, gõ
vang trống. Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch
cổ nổi, phù 2 chân).
- X quang phổi chuẩn: ít có giá trị chẩn đoán, hình ảnh của viêm phế quản mạn tính
"phổi bẩn" hoặc khí phế thũng.
- Đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, là
tiêu chuẩn vàng chẩn đoán và đánh giá mức độ COPD.
- Test hồi phục phế quản âm tính [5],[6],[12].
1.4.2. Chẩn đoán mức độ:
Phân chia mức độ nặng của COPD, gồm 4 giai đoạn:
(Theo GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) I:
COPD nhẹ. II: COPD vừa.
III: COPD nặng. IV: COPD rất nặng.
Trên thực tế: Dựa vào triệu chứng lâm sàng, tần suất xuất hiện đợt cấp [8].

1.4.3. Chẩn đoán đợt cấp COPD:
Đợt cấp, hay đợt bùng phát (exacebation), biểu hiện khi BN đã được chẩn đoán mắc
COPD mạn tính đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu:
- Khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc của đờm.
- Triệu chứng toàn thân có thể có: sốt, rối loạn ý thức, tiểu ít, tím môi, người mệt mỏi,
giảm hoạt động [12].
1.5. ĐIỀU TRỊ COPD
1.5.1. Chăm sóc và điều trị COPD trong giai đoạn ổn định:
- Nguyên tắc cơ bản: Xác định mức độ nặng của từng BN dựa trên triệu chứng. Áp
dụng chương trình điều trị theo bậc tùy theo mức độ nặng của bệnh. Chọn cách điều trị tùy
thuộc vào các yếu tố văn hóa, dân tộc, khả năng và sự chọn lựa của BN và điều kiện thuốc
men của từng địa phương [5],[8].
- Việc giáo dục BN: tránh lạnh, khói, bụi ; tư vấn cho BN cai thuốc lá, thuốc lào; vệ
sinh mũi họng thường xuyên; tiêm vắc xin cúm hàng năm vào đầu mùa; cách phản ứng đối
với những đợt cấp [6],[11].
- Điều trị bằng thuốc: Thuốc giãn phế quản, các thuốc này là chủ yếu trong điều trị
triệu chứng của COPD, ưu tiên các dạng phun hít khí dung. Corticoid, dạng phun hít hoặc
khí dung đều đặn được khuyên dùng, nên dùng dạng phối hợp. Kháng sinh, được khuyên
dùng trong đợt cấp do nhiễm trùng và các nhiễm trùng khác.
- Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: hoạt động thể lực, phục hồi
chức năng hô hấp, oxy liệu pháp và can thiệp phẫu thuật. Trong các biện pháp không dùng
thuốc thì vai trò của hoạt động thể lực và phục hồi chức năng hô hấp là rất quan trọng [10].

Các điều trị COPD ở mỗi giai đoạn


1.5.2. Chỉ định nhập viện khi có đợt cấp COPD:
- Nặng rõ rệt các triệu chứng như khó
thở.
- Đợt cấp đã thất bại với các điều trị
ban đầu.
- Đã có chẩn đoán COPD nặng hoặc rất
nặng.
- Cơn bùng phát thường xuyên xuất
hiện.
- Nhịp nhanh mới xuất hiện.
- Tuổi cao.
- Không có hỗ trợ từ gia đình [5],[6],[7]
- Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới:
tím môi, đầu chi, phù ngoại biên.

1.5.3. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa nội:
- Thở oxy khi cần, thở oxy 2-3 lít/phút, sao cho SpO
2
> 90%.
- Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít. Dùng thuốc giãn
phế quản đường tiêm truyền nếu cần.
- Corticoid: Nên dùng dạng kết hợp. Trường hợp nặng cần tiêm truyền.
- Kháng sinh: Doxycycline, Cephalosporin và nhóm Quinolone.
- Thuốc long đờm: BN có đàm đặc có thể dùng thuốc long đàm.
- Thuốc ho: Không dùng đều đặn ở BN mắc COPD.
- Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: oxy liệu pháp, hoạt động thể
lực, phục hồi chức năng hô hấp và can thiệp phẫu thuật [10].

1.6. DỰ PHÒNG MẮC VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG
1.6.1. Dự phòng mắc
- Bỏ thuốc lá càng sớm càng có tác động làm chậm đi sự tiến triển xấu của chức năng
phổi.
- Điều trị tốt các đợt nhiếm khuẩn hô hấp.
- Có chế độ dinh dưỡng hợp lý : tăng Kalo, ăn tăng rau xanh, hoa quả tươi, bổ xung
Vitamin E, A, C. Tránh ăn quá no, hạn chế ăn muối, đồ uống có ga. Uống nhiều nước hàng
ngày (khoảng 1,5lít).
- Cải thiện môi trường sống, tránh khói bụi, làm việc có bảo hộ lao động.
- Tiêm vaccin phòng cúm hàng năm, tiêm vaccin phòng phế cầu 4 năm/lần.
- Oxy liệu pháp.
- Vận động thể lực: tập thể dục, đi bộ, tập dưỡng sinh.
1.6.2. Dự phòng biến chứng:
- Biến chứng thƣờng gặp:
+ Suy hô hấp.
+ Suy tim, dẫn đến bệnh Tâm phế mạn.
+ Tàn phế do bệnh nặng dẫn đến BN không thể tự phục vụ được bản thân.
- Dự phòng biến chứng:
+ Tuân thủ chế độ dự phòng và điều trị, đặc biệt là chế độ dùng thuốc
+ Khi có dấu hiệu đợt cấp, cần xin ý kiến bác sỹ về việc sử dụng kháng sinh. Nếu
điều trị tại nhà trong 1 - 2 ngày không đỡ, cần vào viện.
+ Cần chú ý các bệnh kết hợp.
+ Nên có bình oxy hoặc máy tạo oxy tại nhà.
1.7. CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN
1.7.1. Lịch sử ngành điều dƣỡng;
- Năm 1960, bà Phoebe (Hy Lạp) được suy tôn là người phụ nữ điều dưỡng tại gia
đầu tiên của thế giới. Giữa thế kỷ 18, đầu thế kỷ 19, bà Florence Nightingale (1820 - 1910)
được thế giới suy tôn là người sáng lập ra ngành điều dưỡng.
- Ở Việt Nam, lịch sử đã ghi nhận hai danh y nổi tiếng là Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu
Trác và Tuệ Tĩnh đã sử dụng phép dưỡng sinh để trị bệnh rất hiệu quả. Công tác ĐD đã được

đào tạo từ thời kỳ Pháp thuộc. Trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, tuy Ngành
Điều dưỡng Việt Nam chưa được coi là một ngành riêng biệt, nhưng đã được quan tâm và
có nhiều đóng góp to lớn. Từ năm 1975, kháng chiến chống Mỹ thắng lợi, đất nước được
thống nhất. Bộ Y tế đã thống nhất chỉ đạo công tác chăm sóc và điều trị BN ở cả 2 miền. Từ
đó, nghề ĐD có tiếng nói chung trong cả nước. Năm 1990, Hội Điều dưỡng Việt Nam được
thành lập, từ đó đến nay công tác ĐD đã được tôn vinh và đã có những đóng góp vô cùng to
lớn. Ngành điều dưỡng đang được các cấp quan tâm và không ngừng phát triển [2],[9].
1.7.2. Quy trình điều dƣỡng cơ bản:
Quy trình ĐD là một loạt các hoạt động theo kế hoạch đã được định trước trực tiếp
hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt, hay qui trình ĐD là một hệ thống và phương
pháp tổ chức của kế hoạch chăm sóc.
Quy trình ĐD cơ bản gồm 5 bước:
Bước 1: Nhận định bệnh nhân.
Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng.
Bước 3: Lập kế hoạch chăm sóc.
Bước 4: Thực hiện kế hoạch chăm sóc.
Bước 5: Đánh giá quá trình chăm sóc [1],[2],[9].
1.8. VAI TRÒ CÔNG TÁC ĐD VỚI BN COPD
1.8.1. Thực hiện qui trình chung khi BN nhập viện:
Bệnh nhân COPD vào viện thường do đợt cấp, có nhiều triệu chứng, đôi khi khó thở
nặng (suy hô hấp) đe dọa tính mạng, vì vậy BN phải được xử trí kịp thời, được chăm sóc
toàn diện.
- Tiếp đón bệnh nhân: Đánh giá sơ bộ về BN cần dựa vào các tiêu chí đánh giá mức
độ nặng của BN, chú ý quan sát mầu da, tính chất thở đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ngay.
Xử trí hạ sốt, cho nằm đầu cao, thở oxy khi thấy cần thiết. Nếu tiên lượng nặng cần phải
lắp monitor theo dõi độ bão hoà oxy. Báo cáo ngay với bác sĩ về tình hình BN.
- Chẩn đoán điều dưỡng: Chẩn đoán ĐD với BN mắc COPD đợt cấp có vai trò quan
trọng trong theo dõi và chăm sóc. Chẩn đoán ĐD cần xác định rõ tình trạng người bệnh,
trong đó bao gồm đầy đủ đặc điểm cá nhân, các triệu chứng của bệnh, trú trọng các triệu
chứng liên quan đến mức độ nặng của bệnh: khó thở

- Lập kế hoạch chăm sóc: Kế hoạch chăm sóc phải xây dựng khẩn trương, tỉ mỉ,
nhưng phải toàn diện, trong đó có phối hợp nhóm, bàn giao cụ thể. Chú ý:
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tính chất khó thở, SpO
2
, tính chất ho,
tính chất đờm, ý thức; theo dõi chất nôn, chất thải
+ Chế độ thở oxy. Chế độ hút đờm dãi, vệ sinh mũi họng, răng miệng.
+ Hướng dẫn và hỗ trợ BN ăn uống, vệ sinh cá nhân.
+ Thường xuyên giải thích, an ủi, động viên, người bệnh yên tâm phối hợp điều trị.
+ Hướng dẫn BN sử dụng thuốc hoặc xông khí dung.
- Thực hiện kế hoạch: Cần chủ động, trách nhiệm cao, chú ý đối tượng cụ thể, bởi lẽ
nhu cầu chăm sóc trên BN COPD rất cao (cao tuổi, các chức năng sống có thể bị đe dọa
như: khó thở nặng ). Thực hiện mệnh lệnh của bác sỹ cần khẩn trương: chế độ dùng
thuốc, chế độ hộ lý
- Lượng giá quá trình chăm sóc: Đánh giá theo thời gian đã định của kế hoạch hoặc
khi có bất thường, đánh giá diễn biến sau khi thực hiện các biện pháp điều trị và ĐD, chú ý
các chức năng sống, các phản ứng phụ của thuốc. Cần báo cáo kịp thời với bác sỹ những
diễn biến bất thường.
1.8.2. Hƣớng dẫn phục hồi chức năng hô hấp:
Phục hồi chức năng (PHCN) hô hấp giúp làm giảm triệu chứng khó thở, cải thiện chất
lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giúp ổn định hoặc cải thiện bệnh, giảm số đợt
kịch phát phải nhập viện điều trị, giảm số ngày nằm viện, tiết kiệm chi phí điều trị. Nội
dung của phục hồi chức năng hô hấp gồm 3 nội dung chính: Giáo dục sức khỏe, vật lý trị
liệu hô hấp và hỗ trợ tâm lý và tái hòa nhập xã hội. Chăm sóc BN và PHCN hô hấp không
những chỉ tiến hành khi BN nằm viện mà phải được thực hiện tốt trong giai đoạn bệnh ổn
định.
Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp là quan trọng, gồm:
- Phương pháp thông đờm làm sạch đường thở: gồm 2 kỹ thuật chính:
+ Kỹ thuật ho có kiểm soát:
Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái.

Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu.
Bước 3: Nín thở trong vài giây.
Bước 4: Ho mạnh 2 lần, lần đầu để long đờm, lần 2 để đẩy đờm ra ngoài.
Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng. Thở chúm môi vài lần trước khi lặp lại động tác
ho.
+ Kỹ thuật thở ra mạnh:
Bước 1: Hít vào chậm và sâu.
Bước 2: Nín thở trong vài giây.
Bước 3: Thở ra mạnh và kéo dài.
Bước 4: Hít vào nhẹ nhàng. Hít thở đều vài lần trước khi lặp lại.
- Bảo tồn duy trì chức năng hô hấp:
+ Bài tập thở chúm môi:
Ngồi thoải mái. Thả lỏng cổ vai. Hít vào chậm qua mũi. Môi chúm lại như đang huýt
sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào. Lặp đi lặp
lại động tác thở chúm môi nhiều lần cho đến khi hết khó thở.

+ Bài tập thở hoành:
Ngồi ở tư thế thoải mái. Thả lỏng cổ và vai. Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt tay còn lại
lên ngực. Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụng phình lên.
Lồng ngực không di chuyển. Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra
gấp đôi thời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cảm giác bụng hõm xuống.
- Các biện pháp đối phó với cơn khó thở:
+ Chọn các tư thế đứng hoặc ngồi sao cho phần thân trên từ hông trở lên hơi cúi về
phía trước. Có thể tìm các điểm tựa như tường, mặt bàn, bệ gạch .Tư thế này giúp cơ
hoành di chuyển dễ dàng hơn.
+ Luôn kết hợp với thở mím môi.
+ Ở tư thế ngồi, chi trên nên đặt ở tư thế sao cho khuỷu tay hoặc bàn tay chống lên
đầu gối hay đầu tựa vào cẳng tay. Ở tư thế này, các hoạt động của các cơ hô hấp ở lồng
ngực hỗ trợ tốt nhất để làm nở phổi.
- Cơn khó thở về đêm:

Nếu BN có cơn khó thở về đêm, thường phải thức giấc vì khó thở, cần lưu ý:
+ Trước khi ngủ: Dùng thuốc giãn phế quản loại tác dụng kéo dài. Dùng nhiều gối để
kê đầu cao khi ngủ. Đặt thuốc bơm xịt loại để cắt cơn ngay cạnh giường, trong tầm tay.
+ Khi thức giấc vì khó thở: Ngồi ở cạnh mép giường với tư thế hơi cúi người ra phía
trước, khuỷu tay chống gối. Thở mím môi chậm rãi và điềm tĩnh cho đến khi hết khó thở.
- Tập thể dục và luyện tập, gồm các bài tập vận động:
+ Bài tập vận động tay:
Bệnh nhân được hướng dẫn các bài tập vận động tay để tăng cường sức cơ chi trên,
cơ hô hấp.
Các bắp cơ vai, ngực và cánh tay khỏe mạnh sẽ hỗ trợ tốt cho động tác hô hấp và
những động tác thường ngày như quét dọn, vệ sinh cá nhân
Các loại hình vận động tay thường dùng: nâng tạ, máy tập đa năng


+ Bài tập vận động chân:
Giúp cho các bắp cơ ở chân rắn chắc hơn, bên cạnh đó còn giữ vai trò rất quan trọng
trong việc cải thiện chức năng tim - phổi, giúp cho cơ thể có được sức bền cần thiết, dẻo
dai và người bệnh sẽ lâu mệt hơn khi phải gắng sức. Bài tập vận động chân còn giúp cho
người bệnh đi lại tốt hơn, đem lại sự năng động và tự tin cho BN và không lệ thuộc vào
người khác. Bài tập được xây dựng phù hợp với khả năng và thể lực của từng người và
được tăng dần cường độ để đạt được hiệu quả cần thiết.
Loại hình thường được sử dụng: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ trên mặt phẳng, leo
cầu thang
+ Thời gian, liệu trình tập luyện:
Thời gian tập luyện ít nhất 8 tuần, mỗi tuần 3 buổi. BN phải tham gia đầy đủ để đạt
được hiệu quả tốt nhất. Khi đã thành thạo, BN sẽ tự tập luyện tại nhà.
- Hướng dẫn BN tập luyện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày:
+ Đi bộ:
Bắt đầu bằng đi bộ một thời gian ngắn trên mặt phẳng, có thể dùng oxy nếu cần thiết.
Khi có cảm giác khó thở phải dừng lại ngay. Khuyên BN đi theo tốc độ của riêng, phù hợp

với gắng sức của BN.
Trong khi đi bách bộ cần kết hợp với bài tập thở hoành, khi hít vào bụng giãn nở to,
khi thở ra bụng xẹp lại. Lưu ý:
Tránh những động tác thừa, tránh mang những vật nặng.
Kéo dài khoảng cách đi bộ của mình theo nỗ lực tập luyện hàng ngày. Dần dần, BN
sẽ thấy hài lòng vì khả năng gắng sức đã được cải thiện.
Đặt mục tiêu hợp lý để đạt được, không nên cố gắng mọi cách để đạt được mục tiêu
đó.
+ Leo cầu thang:
Leo cầu thang là một gắng sức thể lực nặng do vậy có thể phải thở oxy bổ sung trong
quá trình leo. BN cần bước từng bước một, tay bám vào tay vịn của cầu thang để giữ thăng
bằng tránh ngã.
Vừa leo cầu thang vừa phối hợp với thở hoành và thở chúm môi để giảm khó thở và
tăng khả năng gắng sức. Khi BN cảm thấy khó thở thì dừng lại và ngồi nghỉ tại bậc hoặc
chiếu nghỉ của cầu thang.

+ Tắm rửa, vệ sinh cá nhân:
Tự tắm rửa, vệ sinh cá nhân là 1 trong những việc thường gây khó thở.
Không nên tắm khi thấy trong người không khỏe và ở nhà một mình.
Dùng vòi hoa sen loại cầm tay, ống dẫn nước đủ dài di động dễ dàng.
Dùng bàn chải có cán dài để kỳ cọ, tránh phải cúi người hoặc với tay.
Để tránh khó thở, nên dùng ghế để ngồi khi tắm. Chọn ghế loại chắc chắn, nhẹ, chiều
cao thích hợp, có chỗ dựa hoặc không tuỳ ý.
Nên đặt thanh vịn trong nhà tắm để có chỗ bám, tựa khi cần thiết.
Không nên dùng các loại xà bông, dầu gội có mùi hắc khó chịu.
Nếu BN đang thở oxy dài hạn tại nhà, trong khi tắm cũng vẫn cần phải thở oxy. Đặt
bình oxy cạnh cửa phòng tắm, dây dẫn oxy đủ dài.
+ Mặc quần áo:
Sắp xếp tủ quần áo gọn gàng, ngăn nắp sao cho dễ lấy, vừa tầm tay.
Tránh các loại quần áo chật, bó sát, quá nhiều lớp, các loại áo cổ kín, cổ cao, áo cài

nút sau lưng
Nên mặc quần chun hoặc quần có dây đeo vai cho dễ chịu.
Phụ nữ nên dùng áo ngực loại mềm mại, co giãn hoặc thay bằng áo lót.
Nên ngồi xuống giường hoặc ghế khi mặc quần áo để tránh khó thở.