Giá trị điện tâm đồ bề mặt trong dự đoán cơ chế cơ nhịp nhanh kịch phát trên thất đều phức bộ QRS hẹp

1
GIÁ TRỊ ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT
TRONG DỰ ĐOÁN CƠ CHẾ CƠN NHỊP NHANH
KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ĐỀU PHỨC BỘ QRS HẸP
ThS. NGUYỄN LƯƠNG KỶ-BVĐK Khánh Hòa
TS. TÔN THẤT MINH-BV Tâm Đức TP. HCM
2
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Chiếm 0,25% DS ở Mỹ, NNKPTT thường tái phát-
gây khó khăn cho học tập và lao động, giảm chất
lượng cuộc sống.
 Điều trò bằng thuốc: lâu dài, tốn kém, không triệt
căn, dễ sinh rối loạn nhòp khác.
 Khảo sát và cắt đốt ĐSL bằng năng lượng sóng có tần
số radio qua catheter điều trò triệt để với tỉ lệ thành
công cao và biến chứng thấp.
3
ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)
 Vì nhòp nhanh đều QRS hẹp có nhiều loại, nên nhận
diện cơ chế nhòp nhanh trên ĐTĐBM có mục đích:
 Lựa chọn thuốc cắt cơn và phòng ngừa cơn.
 Chọn đường vào mạch máu, tiên lượng kết quả can
thiệp, rút ngắn thời gian thủ thuật và chiếu tia X.
 Các tiêu chuẩn kinh điển: P’ rõ, r’ giả/V
1
, s giả
/D
II
,D
III
,aVF, sóng delta dự đoán đúng 60-80%

NNKPTT.
4
 Một số NC ngoài nước: thay đổi ST-T, luân phiên biên
độ (LPBĐ) QRS thường gặp trong NNVLNT, được họ
xem như tiêu chuẩn mới. Tiêu chuẩn này vẫn còn có sự
không thống nhất giữa các NC. Nếu nó thật sự có ý
nghóa thì khả năng dự đoán cơ chế của ĐTĐBM sẽ
tăng lên.
 Câu hỏi NC: Với các tiêu chuẩn kinh điển và các tiêu
chuẩn mới, ĐTĐBM dự đoán đúng cơ chế cơn NNKPTT
đều phức bộ QRS hẹp như thế nào?
ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)
5
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
 Xác đònh giá trò của ĐTĐBM trong chẩn đoán cơ
chế cơn NNKPTT đều phức bộ QRS hẹp.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
 Xác đònh đặc điểm dân số học của nhóm NC.
 Xác đònh các
t ĐSL tim.
6
NNVLNT NNVLNNT
NNN
7
2. ĐỐI TƯNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯNG NC:
2.1.1 Dân số mẫu: BN NNKPTT đều phức bộ QRS hẹp
được khảo sát ĐSL tại BV Tim Tâm Đức TP. HCM
từ 02/2008 - 06/2009.

2.1.2 Kỹ thuật chọn mẫu:
 Tiêu chuẩn chọn bệnh:
 Có chỉ đònh can thiệp theo k/c ACC/AHA 2003.
 Có ĐTĐBM trong và ngoài cơn, ĐTĐ buồng tim.
 Sau khảo sát ĐSL cơ chế nhòp nhanh xác đònh rõ.
8
ĐỐI TƯNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt)
 Tiêu chuẩn loại trừ:
 NNKPTT với phức bộ QRS rộng >120 ms.
 Nhòp nhanh đều QRS hẹp không phải NNVLNNT,
NNVLNT, NNN: cuồng nhó, nhanh bộ nối, nhanh
thất…
3.1.3 Cỡ mẫu: n= ≥72 (103BN).
2
2
2
1
)1(
d
ppz
9
Nhòp xoang Trong cơn nhòp nhanh
1. Sóng P’ rõ: là P dẫn truyền ngược, so sánh lúc nhòp xoang.
2. Sóng r’ giả/V
1
: là r’ trong cơn mà lúc nhòp xoang không
có, do P dẫn lên theo đường nhanh.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1 Thiết kế NC: cắt ngang phân tích.
2.2.2 Các biến số:

ĐỐI TƯNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt)
10
3. Sóng s giả/D
II
,D
III
,aVF: sóng s mà lúc nhòp xoang
không thấy, do P dẫn lên theo đường nhanh.
5. Tỉ lệ RP’/P’R khi thấy P’:
4. Sóng q giả/D
II
,D
III
,aVF: sóng q mà lúc nhòp xoang
không thấy, do P dẫn lên theo đường chậm.
ĐỐI TƯNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt)
11
7. Thay đổi ST-T: ST chênh (cách đường đẳng điện
≥2mm) T đảo (T âm trong cơn ở CĐ có T dương).
8. LPBĐ QRS: đỉnh R kế cận nhau cách biệt ≥1mm.
6. Sóng delta: là phần làm biến dạng phần đầu
phức bộ QRS nên PR<120ms và QRS>110ms.
ĐỐI TƯNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt)
12
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU:
 Mã hóa và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0.
 Biến đònh tính: tần số và tỉ lệ phần trăm, Phép kiểm
χ
2
, exact Fisher test.

 Biến đònh lượng: trung bình và độ lệch chuẩn, Phân
tích phương sai ANOVA một yếu tố.
 Giá trò của mỗi tiêu chuẩn: ss(%), sp(%) và PV
+
(%).
 Phân tích đa biến bằng p.p đưa vào hết (enter).
 Sự khác biệt có ý nghóa thống kê khi p < 0,05.
ĐỐI TƯNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt)
13
3. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC:
3.1.1 Tuổi:
Chúng tôi 44±13,7 (13-77)
Porter M.J. 45±19
3.9%
23.3 %
26.2 %
26.2 %
14.6 %
5.8%
0
5
10
15
20
25
30
<18t 19-35t 36-45t 46-55t 56-65t >65t
14
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)

3.1.2 Giới tính:
Chúng tôi Nữ/nam =2,12/1
ACC/AHA Nữ/nam= 2/1, RR=2
 Giới tính cũng là 1 yếu tố nguy cơ của NNKPTT.
68%
32%
Nam
Nữ
15
3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐTĐ BỀ MẶT:
3.2.1 DSH và đặc điểm ĐTĐ theo cơ chế nhòp nhanh:
NNVLNNT
n=43
NNVLNT
n=55
NNN
n=5
p
1. Tuổi
2. Giới (nam/nữ)
3. Tần số tim
4. Sóng P’ rõ
5. RP’/P’R >1
6. s giả/D
II
D
III
aVF
7. r’ giả/V
1

8. q giả/D
II
D
III
aVF
9. Sóng delta
10.T.đổi ST-T
11. LPBĐ QRS
47,7±14
10/33
177,5±26
5(11,6%)
0(0%)
8(18,6%)
16(37,2%)
2(4,7%)
0(0%)
5(11,6%)
3(7%)
41,6±12
21/34
172,6±25
42(76,4%)
0(0%)
2(3,6%)
0(0%)
0(0%)
17(30,9%)
22(40%)
16(29,1%)

43,4±10
2/3
170,5±13
5(100%)
4(80%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
0,082
0,486
0,580
0,0001
0,0001
0,035
0,0001
0,241
0,0001
0,03
0,011
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
16
3.2.2 Độ nhạy, độ chuyên và giá trò tiên đoán dương:
Các tiêu chuẩn ss(%) sp(%) PV
+
(%)
NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT
Sóng P’ rõ

s giả/D
II
,D
III
,aVF
r’ giả/V
1
LPBĐ QRS
Sóng delta
Thay đổi ST-T
76
4
0
29
31
40
80
83
67
93
100
90
81
20
0
83
100
80
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
17

Các tiêu chuẩn ss(%) sp(%) PV
+
(%)
NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT
Sóng P’ rõ
s giả/D
II
,D
III
,aVF
r’ giả/V
1
LPBĐ QRS
Thay đổi ST-T
12
19
37
7
12
22
97
100
73
63
10
80
100
16
19
NHỊP NHANH NHĨ

Sóng P’ rõ
RP’/P’R=1
RP’/P’R>1
100
20
80
52
99
100
10
50
100
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
18
3.2.3 Phân tích đa biến:
Biến liên quan Hệ số B Mức ý nghóa Tỉ số chênh Khoảng tin cậy
Dưới Trên
Sóng delta -18,79 0,001
.000 .000 .
/V
1
21,17 0,001
1.563E9 .000 .
sgiả/D
II
,D
III
,aVF 2,46 0,098
11.742 .636 6.876
LPBĐ QRS -0,99 0,275

.372 .063 2.199
Thay đổi ST-T -0,41 0,660
.668 .111 4.021
P’ thấy rõ -3,38 0,001
.034 .008 .148
Hằng số -1,35
.259
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
19
Yếu tố tiên đoán độc lập cơ chế nhòp nhanh qua các NC:
Chúng tôi Esteban G. Erdinler I.
P’ rõ + + +
r’ giả/V
1
+ + +
Sóng delta + X +
Thay đổi ST-T - - +
LPBĐ - + +
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
20
Giá trò dự đoán qua phân tích hồi quy đa biến
Quan sát
Dự đoán
Hoiquy
Phần trăm đúng
NNVLNT&NNN NNVLNNT
hoiquy NNVLNT&NNN
52 8 86.7
NNVLNNT
4 39 90.7

Phần trăm đúng toàn bộ
88.3
 Còn 12% nhờ vào kỹ thuật cao hơn: các test chẩn
đoán, kích thích nhó qua thực quản, thăm dò ĐSL.
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)
21
4. KẾT LUẬN
1. NNKPTT có tuổi trung bình là 44±13,7 với
nữõ/nam=2,12/1. Tuổi, giới tính và tần số tim
trong cơn nhòp nhanh không có ý nghóa dự đoán
cơ chế giữa NNVLNNT, NNVLNT và NNN.
2. Các dấu hiệu có giá trò dự đoán cơ chế nhòp nhanh
trên ĐTĐBM là:
 NNVLNNT: r’ giả/V
1
(PV
+
=100%), s giả
/D
II
,D
III
,aVF (PV
+
=80%).
 NNN: RP’/P’R>1 (ss=80%, sp và PV
+
=100%).
22
KẾT LUẬN (tt)

 NNVLNT: sóng delta lúc nhòp xoang (PV
+
=100%), P’
rõ (ss=76%, sp=80%, PV
+
=81%), LPBĐ QRS
(PV
+
=83%) và thay đổi đoạn ST-T (PV
+
=80%).
 Yếu tố tiên đoán độc lập cơ chế NNKPTT trên
ĐTĐBM là r’ giả/V
1
, sóng delta lúc nhòp xoang và P’
rõ với mức độ dự đoán chính xác chung là 88,3%.
23