QUAN NIỆM HIỆN NAY về hội CHỨNG máy tạo NHỊP

QUAN NIỆM HIỆN NAY VỀ
HỘI CHỨNG MÁY TẠO NHỊP
BS PHẠM HỮU VĂN
BV NHÂN DÂN 115
Tạo nhịp tim đã mở ra một phương
pháp cứu mạng cho các bệnh nhân (BN)
nhịp chậm
Nhờ đảm bảo tần số thất, duy trị huyết
động học, đã giải quyết triệu chứng do
nhịp chậm hoặc vô tâm thu thất gây ra
Ngày nay tạo nhịp đã điều trị nhịp
nhanh và tái đồng bộ
Vấn đề đặt ra còn triệu chứng ở một số BN sau PM:
- Ngất (tuy hiếm gặp)
- Khó chịu
- Dẽ mệt mỏi
- Cảm giác mệt mỏi
- Chóng mặt
- Choáng váng
Lúc đầu người ta hiểu :
- Liên quan đến mất đồng bộ nhĩ thất ở BN bloc
AV, nhĩ còn hoạt động tốt khi PM với VVI
- Phần lớn những triệu chứng và dấu hiệu liên
quan đến thay đổi của Huyết Động do mất đi tính
đồng bộ AV: Do hạ huyết áp, giảm cung lượng tim
kết hợp với mất đồng bộ nhĩ thất
- Thuật ngữ hội chứng máy tạo nhịp (HCMTN)
đã được đưa ra vào năm 1974.
Hass JM, Strait GB. Pacemaker induced cardiovascular
failure: Hemodynamic and angiographic observations.
Am J Cardiol 1974; 33: 295-299.

Các t/c liên quan đến áp lực nhĩ và tĩnh
mạch cao hơn bao gồm khó thở, (thường
lúc nghỉ), khó thở khi nằm, khở thở cơn về
đêm, cảm giác đầy hoặc đập ở cổ và
ngực, hồi hộp hay tim đập mạnh
Kinh nghiệm đã chỉ ra: cần hỏi rất kỹ để
tìm ra manh mối các triệu chứng này
HIỂU BIẾT VỀ HUYẾT ĐỘNG HỌC
TRONG TẠO NHỊP
Chuỗi hoạt động khử cực bất thường gặp trong:
- Trong RBBB hoặc LBBB
- Có đường phụ (WPW)
- Xung lạc chỗ (PVB)
- Tạo nhịp thất
Phạm vi mất đồng bộ và chuỗi hoạt hóa
trong quá trình dẫn truyền bất thường được
xác định bằng ít nhất 4 yếu tố sau :
1. Dẫn truyền qua cơ tim bên phải chậm hơn
4 lần so với đường dẫn truyền
2. Dẫn truyền nhanh hơn # 2 lần dọc theo
các sợi cơ so chiều thẳng góc. Do đó, mặt
sóng quanh vị trí tạo nhịp có hình ellip, đặc
biệt ở thượng tâm mạc và lớp giữa cơ tim.
3. Xung động từ cơ co bóp hiếm khi vào lại
các phần hệ thống dẫn truyền nhanh. Các NC
trước cho rằng vào lại như vậy có mặt ở khắp
nơi, số lượng vào lại là yếu tố quyết định toàn
bộ sự mất đồng bộ hoạt hóa thất
4. Phần lớn sợi nội tâm mạc, thậm chí không
qua phần nào hệ Purkinje dẫn xung động nhanh

hơn so với sợi lúc nghỉ của thành LV.
Mapping tiếp xúc và không tiếp xúc ở bệnh nhân có LBBB và suy tim. Chuỗi hoạt hóa
đồng điện thế đơn cực (panel trên) chỉ ra hoạt hóa hình U phía trước đo quay quanh
mỏm và hoạt hóa muộn thành bên, trong khi mapping lan truyền hai cực (panel thấp hơn)
chỉ ra thời gian hoạt hóa dài hơn ở vùng trước bên,
(Modified from Auricchio A, Fantoni C, Regoli F, et al : Characterization of left ventricular activaton in
patients with heart failure and left bundle branch bloc. Circulation 109 :1133- 1139. 2004.)
CÁC KIỂU CO BÓP BẤT THƯỜNG TRONG LBBB VÀ TẠO
NHỊP MỎM THẤT PHẢI
- Có mối liên hệ chặt chẽ giữa KT và co bóp
- Mất đồng bộ điện học → dẫn đến mất đồng bộ co bóp
- Khu vực xung động đến trước bắt đầu co bóp trước tiên
- LBBB, tạo nhịp mỏm RV: kết cấu co bóp khu vực thay đổi
không chỉ ở khởi đầu của co bóp, mà quan trọng hơn là kiểu co bóp
- Các kiểu co bóp gợi ý khu vực chống lại thành thất ngoài giai
đoạn và năng lượng còn được tạo ra bằng một khu vực bị tiêu tan đi
ở khu vực ngược lại.
- Điển hình nhất trong LBBB, PM-RV là khu
vực vách co bóp sớm
- Sợi co bóp sớm nhất có thể ngắn lại nhanh
chóng ≥ 10% ngay trong pha co bóp đồng thể
tích ; điều này xuất hiện do các sợi cơ còn lại
còn ở trạng thái thư giãn làm co bóp cơ học
chậm trễ khu vực khác (thành bên) và giãn
sớm
- Ngược lại, sợi trải qua căng giãn tâm thu
sớm (bằng khoảng 15%) như hậu quả của thể
tích bị thay đổi bởi khu vực co bóp sớm.
- ↑ 2 lần khối lượng rút ngắn tâm thu và giãn
bị chậm trễ xuất hiện ở các khu vực bị hoạt hóa

chậm → hiệu quả và CO↓.
Các kiểu co bóp 24 khu vực vách trước và
thành tự do LV trước trong quá trình tạo nhịp ở
thành bên LV. Mỗi biểu đồ ở dẫy được sắp xếp
biểu hiện sự căng giãn chu vi đối lại với thời
gian ở khu vực đặc biệt. LV được biểu hiện
như nếu giảm bớt vách và bề mặt ra ngoài
trang giấy. Vì lợi ích rõ ràng, một nửa sau của
thành LV đã không được nhìn thấy, nhưng
phân bố của các sự căng ở phần này của
thành LV là hình ảnh soi gương của những cái
ở thành trước. Các hàng biểu hiện các mức độ
khác biệt từ nền đến mỏm của LV, và các cột
là vị trí chu vi từ giữa vách (xa trái) qua vách
trước đến vách bên LV (xa phải). Các máy cơ
ở trục thẳng đứng chứng tỏ sự căng của 0,1
(khoảng 10%) rút ngắn) ; các máy cơ ở trục
ngang chứng tỏ 100 ms. Xin hãy ghi nhận sự
rút ngắn sớm gần vị trí tạo nhịp (*) và tiền căng
ở các khu vực xa với vị trí tạo nhịp.
Modified from Prinzen FW, Peschar M; Relation between
ghe pacing induced sequence of activation and left
ventricular pump function in animals. Pacing clin electro-
physiol 25; 484-498. 2002.
- Nguyên nhân các khu vực khác biệt trong kiểu co bóp phần lớn
liên quan đến các khác biệt khu vực chiều dài sợi cơ tim trong pha tâm
thu sớm.
- Trong tạo nhịp thất, rút ngắn sợi tâm thu khu vực làm tăng lên
căng đồng thể tích lớn hơn. Tương tự, tương quan chặt chẽ tồn tại
giữa thời gian hoạt hóa điện học khu vực và phạm vi rút ngắn sợi tâm

thu.
- Trên siêu âm M-mode, các kiểu co bóp bất thường trong tạo
nhịp RV và LBBB biểu hiện như là chuyển động nghịch thường. Tuy
nhiên, chuyển động này là không thực sự nghịch thường, thực ra đó
là kết quả của của lực co bóp khác nhau đơn thuần. Do mất đồng bộ 2
thất → khác biệt áp lực vách
- Chuyển động vách bất thường gây ra giảm bớt sự hỗ trợ của
vách liên thất với sự tống máu của LV (88) (176).
ẢNH HƯỞNG CỦA LBBB VÀ TẠO NHIP THẤT PHẢI
LÊN HIỆU QUẢ NĂNG LƯƠNG KHU VỰC
- Các NC về biểu đồ sức căng của sợi cơ khu vực đã chúng minh: có sự khác
biệt từ sự khác biệt trong hoạt động khu vực → sự khác biệt công cơ học:
Khu vực sát với vị trí tạo nhịp (hoặc ở vách ở những bệnh nhân có LBBB), rút
ngắn xuất hiện ở áp lực thấp, ngược lại các khu vực này bị căng ra một cách tạm
thời ở các áp lực cao hơn.
Đường cong giống số 8 với khu vực đơn thuần, chỉ ra sự vắng mặt của công
bên ngoài.
Ở các khu vực xa với vị trí tạo nhịp (hoặc ở thành bên ở các bệnh nhân có
LBBB), các đường vòng rộng, và công ngoài có thể là > 2 lần so với trong quá trình
hoạt hóa đòng bộ (hinh tiếp).
Công toàn bộ (tổng công ngoài và năng lượng tiềm tàng) trong LBBB và với
tạo nhịp RV ↓ 50% ở các khu vực được hoạt hóa sớm và ↑ 50% ở các khu vực hoạt
hóa muộn so sánh với tạo nhịp nhĩ (121, 46).
Trên các panels, các bản đồ của hoạt động ngoài khu vực trong quá trình tạo
nhịp nhĩ phải (RA), nền thất trái (LV), và mỏm thất phải (RV) ở tim chó. Các
giá trị hoạt động ngoài được thể hiện ở thang độ xám (grayscale); đối với các
giá trị nhìn thang có các nấc màu. Thành LV được thể hiện như vòng với nền
được định khu ở ngoài đường viền và mỏm ở giữa. Ở các panels thấp hơn,
các biểu đồ stress chiều dài sợi - sợi từ 3 khu vực được thể hiện, chỉ ra hình
dạng của biểu đồ ở khu vực hoạt hóa bình thường (trái), hoạt hóa sớm (giữa),

và hoạt hóa trễ (phải). Các dấu hoa thị (asterisks) biểu thị vị trí tạo nhịp.
Modified from Prinzen FW, Hunter WC, Wyman BT, et al : Mapping of regional myocardial strain và
work during ventricular pacing: Experimental study using magnetic resonance imaging tagging. J
Am Coll
Một NC nhận thấy tạo nhịp thất phải và LBBB kết hợp với
các khác biệt khu vực ở dòng máu cơ tim hấp thu glucose và
tiêu thụ ôxy
Trong tạo nhịp mỏm thất phải và LBBB, các giá trị thấp
được xác nhận ở vách phần được hoạt hóa sớm của LV
So sánh với nhịp xoang, dòng máu cơ tim và tiêu thụ oxy là
thấp hơn 30% ở các khu vực hoạt hóa sớm và 30% cao hơn ở
các khu vực hoạt hóa trễ
Còn có tranh cãi về vấn đề này
Các quan sát khác: mối tưong quan chặt chẽ trong số các
tiêu thụ oxygen cơ tim khu vực, công, và dòng máu, gợi ý dòng
máu thấp hơn là sự sửa chữa lại cho hợp sinh lý với nhu cầu
thấp hơn
Tuy nhiên, tất cả tần số tim cao hơn, kiểu co bóp không
đồng bộ có thể cũng làm cản trở tưới máu cơ tim
- Các thay đổi ngược lại được xác nhận: hoạt hóa
thất ở BN mất đồng bộ có từ trước giống như LBBB
được cải thiện bằng tạo nhịp hai buồng thất (BiV)
hoặc tạo nhịp LV
- BN tạo nhịp hai buồng thất đã cải thiện
LVdP/dtmax (tần số tối đa của sự tăng lên áp lực LV)
không có sự tăng tiêu thụ ôxy cơ tim, chỉ ra hiệu quả
được cải thiện
- Hiệu quả đảo ngược năng lượng chuyển hoá đối
với năng lượng bơm có tầm quan trọng đặc biệt ở BN
có tuần hoàn vành bị tổn thương, do tiêu thụ ôxy cao

hơn qua thời gian dài hơn đưa đến tử suất cao hơn.
(100).
ẢNH HƯỞNG HOẠT HÓA KHÔNG ĐỘNG BỘ
LÊN CHỨC NĂNG TÂM THU VÀ TÂM TRƯƠNG
Cả hai tạo nhịp RV và LBBB đều làm giảm chức
năng tâm thu và tâm trương. Các hậu quả này là độc
lập với các thay đổi ở tiền tải và hậu tải.
Kết luận này có thể đạt được trên cơ sở các kết
quả từ các NC sử dụng các thuốc để kiểm soát tiền tải
và hậu tải kèm theo các chỉ số chức năng thất độc lập
với tiền tải và hậu tải được xác định
Mối liên quan giữa cung luợng tim và áp lực nhĩ trái trung bình (LAmean) trong quá
trình tạo nhịp nhĩ (các vòng tròn trống) so sánh với tạo nhịp thất (các vòng tròn
đặc) ở mô hình chó nguyên vẹn. Cho bất cứ áp lực LA trung bình nào đã được
định sẵn, cung lượng tim cao hơn với tạo nhịp nhĩ so với tạo nhịp thất.
(From Mitchell JH. Cilmore JP. Sarnoff SJ : the transport function of the atrium :
Factors influencing the relation betwen mean left atrial pressure and left ventricular
end diastolic pressure. Am J Cardiol 9: 237, 1962,)
Biểu đồ thể tích áp lực (P-V) trong quá trình nhịp xoang (SR) (các đường có màu
tía) và tạo nhịp thất (PACE) (các đường xanh) trước và trong quá trình bít tĩnh mạch
chủ trên. Mối tương quan P-V cuối tâm thu (các đường thẳng) chênh xuống về phía
bên phải trong quá trình tạo nhịp thất. Các số này chỉ ra rằng thất trái (LV) hoạt
động ở thể tích lớn hơn dưới tất cả các điều kiện chịu tải và ở thể tích đã định, phát
triển áp lực LV và thể tích tống máu bị giảm.
(Modified from Van Oosterhout MFM, Prinzen FW, Arts T, et al: Asynchronous electrical activation induces
inhomogeneous hypertrophy of the left ventricular wall. Circulation 98 : 588-595, 1998.)
- Ảnh hưởng cơ học âm tính hoạt hóa rối
loạn đồng bộ quan sát ở bệnh nền khác nhau
và trong gắng sức
- Tạo nhịp thất ↓ chức năng bơm ở các BN

có bệnh mạch vành và với BN suy chức năng
LV
- Các suy yếu cục bộ và toàn bộ chức năng
bơm được quan sát ở BN và động vật có
LBBB, thậm chí nếu LBBB đơn thuần
- Thể hiện dưới tất cả các tình huống, rối
loạn đồng bộ là yếu tố quyết định quan trọng và
độc lập cho chức năng bơm (23) 11) (59,176)
Hiệu quả huyết động học của tạo nhịp liên tiếp nhĩ thất (AV) ở BN có chức năng
thất trái bình thường và suy chức năng. Ghi nhận thấy + dP/dt (tỷ lệ tối đa tăng lên
trong áp lực thất trái) thấp hơn đáng kể ở cả hai nhóm BN có tạo nhịp liên tiếp AV
so với các BN có tạo nhịp nhĩ. Tuy nhiên, - dP/dt (tỷ lệ tối đa suy sụp ở áp lực thất
trái) thấp hơn có ý nghĩa, và thời gian thư giãn đồng thể tích dài hơn có ý nghĩa
trong tạo nhịp liên tiếp AV so với trong quá trình tạo nhịp nhĩ chỉ ở BN có chức
năng tâm thu thất trái suy.
(adapted from Bedotto JB, Grayburn PA, Black WH, : alterationss in left ventricular relaxation during
atrioventricular pacing in humans. J Am Coll Cardiol 15:658,1990. )
- Tỷ lệ ↑ áp lực tối đa thất trái (LV dP/dtmax) là chỉ
số quan trọng đánh giá các thay đổi gây ra do rối loạn
chức năng co bóp đồng bộ toàn bộ thất trái và sự hiệu
chỉnh ở bất kỳ kỹ thuật tạo nhịp nào
- Tần số thư giãn thất chậm hơn trong quá trình
tạo nhịp thất và sự bất lợi dễ thấy hơn ở BN có chức
năng thất trái suy (xem hình trên)
- Các chỉ số thư giãn trương lực, tốc độ đoạn kéo
dài hay thể tích LV ↑ cũng thấp hơn trong quá trình
tạo nhịp thất so vớI quá trình nhịp xoang, nhưng sự
khác biệt nhận thấy ít hơn đối với các chỉ số thư giãn
đồng thể tích (13,180) 18. 18,63).