TỐI đa hóa lợi ÍCH và GIẢM THIỂU NGUY cơ TIM MẠCH CHUYỂN hóa

TỐI ĐA HÓA LỢI ÍCH VÀ GIẢM THIỂU
NGUY CƠ TIM MẠCH CHUYỂN HÓA
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
BỘ MÔN TIM MẠCH - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
0
50
100
150
200
250
300
350
Developed Developing World
Millions
World World
1995
2025 dự đoán
Bệnh đái tháo đường trên toàn cầu
King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care.1998;21:1414-1431
Các nước
phát triển
Các nước
đang phát triển
Thế giới
Triệu
Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D; MRFIT Group.
Diabetes Care 1993;16:434-443
Nguyên nhân tử vong
Tỉ lệ nguy cơ
95% Khoảng tin cậy

Bệnh mạch vành
3.2
2.9–3.5
Bệnh lý tim mạch khác
2.3
1.8–2.9
Tất cả bệnh lý Tim mạch
3.0
2.8–3.3
Tất cả các nguyên nhân
2.5
2.4–2.7
Đột quỵ
2.8
2.0–3.7
ĐTĐ làm tăng nguy cơ liên quan với
bệnh lý Tim mạch
Số người ước đoán mắc bệnh ĐTĐ của 10
quốc gia đứng đầu, 1997
Quốc gia
Đơn vị tính
Triệu
India
20.8
China
17.1
United States of America
14.3
Russian Federation
9.2

Japan
6.5
Brazil
5.3
Indonesia
4.9
Pakistan
4.7
Mexico
4.2
Ukraine
3.7

Các nguyên nhân tử vong ở nam giới có
và không có ĐTĐ
Nghiên cứu MRFIT, Diabetes Care, 16, 434-444
0
50
100
150
200
All deaths CVD all CHD Stroke Other CVD
Có ĐTĐ
Không có ĐTĐ
RR 2.5 3.0 3.2 2.8 2.3
Tỉ lệ / 10,000 năm-bệnh nhân
Các biến cố liên quan đến bệnh ĐTĐ
Asian Pacific Cohort Studies Collaboration(APCSC)

Tử vong

RR
95% CI
P-value
. Đột quỵ
3.45
2.35 - 5.07
<0.001
. Thiếu máu cục
bộ
3.22
1.33 - 7.81
<0.001
. Xuất huyết
2.26
0.88 - 5.81
0.09
. Châu Á
3.59
2.28 – 5.66
<0.001
. Úc, New zealand
3.09
1.51 – 6.31
0.002

Woodward et al. Diabetes Care 2004; 27: 2836-2842
Tử vong
RR
95% CI
P-value

. Bệnh tim thiếu máu
cục bộ
3.08
2.35 – 4.03
<0.001
. Suy tim
2.10
1.13 – 3.93
0.02
. Bệnh tim mạch
khác
2.65
1.92 – 3.66
<0.001
. Các bệnh do tim mạch
2.79
2.29 – 3.39
<0.001
. Các bệnh không do
tim mạch
1.65
1.39 – 1.94
<0.001
. Mọi nguyên nhân
2.01
1.77 – 2.28
<0.001

Woodward et al. Diabetes Care 2004; 27: 2836-2842
Các biến cố liên quan đến bệnh ĐTĐ

Asian Pacific Cohort Studies Collaboration

Tử vong do tim mạch và huyết áp tâm thu trong
nghiên cứu APCSC
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
<120 120-
139
140-
159
160+
<120 120-
139
140-
159
160+
Huyết áp tâm thu
Tỉ lệ tử vong do tim mạch
ĐTĐ
n = 3,305
Tỉ lệ chết do tim mạch 5,3%
.
Không-ĐTĐ
n= 88 ,257
Tỉ lệ chết do tim mạch 2,2%
Bệnh xơ vữa động mạch

 ANGIOTENSIN II
 Sản phẩm của các
tế bào/chất trung
gian gây viêm
 Tăng sinh tế
bào cơ trơn
 Co mạch
BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
 ACE
Lipids
Kiểm soát
đường
huyết
Huyết áp và hệ
RAS
Béo phì
Thúc đẩy bệnh xơ
vữa động mạch
Lợi ích của việc kiểm soát
tốt các yếu tố nguy cơ, điều
trị tối ưu ???
RENAAL – ESRD
(Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan)
Tháng
% Biến cố
0 12 24 36 48
0
10
20
30

p=0.002
Giảm nguy cơ dẫn đến
suy thận gđ cuối: 28%
Placebo
Losartan
Brenner, Cooper et. NEJM 2001
RENAAL
Nhập viện lần đầu vì suy tim
0 12 24 36 48
Tháng
0
5
10
15
20
% Biến cố
Giảm nguy cơ: 32%
p=0.005
Placebo
Losartan
• Đánh giá tổn thương cơ quan đích:
Echocardiography, ECG, urine albumin/creatinine
• Theo dõi các biến cố tim mạch:
• Tỉ lệ tử vong chung, NMCT, đột quỵ
• Tỉ lệ tử vong do tim mạch
• Rung nhĩ
• Suy tim phải nhập viện
• Đột tử
The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in
Hypertension Study

LIFE
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Tháng
Tỉ lệ bệnh nhân, %
24
20
16
12
8
4
0
Adjusted Risk Reduction = 39%; p=0·002
Unadjusted Risk Reduction = 40%; p=0·001
LIFE: ĐTĐ – Tổng tử vong
Atenolol
Losartan
L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:1004-1010
40%
Losartan giảm 40% tỉ lệ tử vong chung
Cornell Product
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Cornell + L Cornell + P

Baseline
End
Change
*
*
* P = 0.007
Boner, Cooper et. Diabetologia 2005
Cornell voltage x QRS duration: (RaVL+SV3 [+ 6 mm in women]) x QRS duration.
LVH > 2440 mm*msec.
Sokolow-Lyon Voltage
0
5
10
15
20
25
S-L + L S-L + P
Baseline
End
Change
*
*
* p<0.001
Primary
0 12 24 36 48
Tháng
0
20
40
60

80
100
Xác suất mắc
LVH: tỉ suất nguy cơ = 1.41
P-value <0.001
TRT: Tỉ suất nguy cơ = 0.74
P-value <0.001
Losartan, có LVH
Losartan, không có LVH
Placebo, có LVH
Placebo, không có LVH
ESRD or DSCR
0 12 24 36 48
Tháng
0
20
40
60
80
100
Xác suất mắc
Losartan, có LVH
Losartan, không có LVH
Placebo, có LVH
Placebo, không có LVH
LVH: Tỉ suất nguy cơ = 1.40
P-value =0.007
TRT: Tỉ suất nguy cơ = 0.69
P-value <0.001
Các biến cố tim mạch

0 12 24 36 48
Tháng
0
20
40
60
80
100
Xác suất mắc
Losartan, có LVH
Losartan, không có LVH
Placebo, có LVH
Placebo, không có LVH
LVH: tỉ suất nguy cơ = 1.40
P-value = 0.006
TRT: tỉ suất nguy cơ = 0.90
P-value 0.256
UKPDS
UK Prospective Diabetes Study
Huyết áp tâm thu
ADVANCE
Blood pressure and vascular risk in diabetes
GUIDELINES
Huyết áp trong bệnh ĐTĐ
UK Prospective Diabetes Study
Ngưỡng huyết áp và nguy cơ biến chứng
mạch máu: Bằng chứng năm 2000
Nên hạ HA đến
mức độ nào?
Xác định các ảnh hưởng của:

 Điều trị kiểm sóat đường huyết tích cực
 HbA1c mục tiêu ≤ 6.5% (Gliclazide MR)
 Điều trị làm giảm HA thường qui
 Ức chế men chuyển kết hợp lợi tiểu (liều cố định Per-Ind)
• Trên biến chứng mạch máu nặng:
 Mạch máu lớn
 Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, chết do tim mạch
 Mạch máu nhỏ
 Làm xấu đi bệnh lý mắt hoặc thận
ADVANCE được thiết kế để:
Nhận vào nghiên cứu
Phân chia ngẫu nhiên
Perindopril-
indapamide
combination
+
Kiểm sóat đường
huyết tích cực
Perindopril-
indapamide
combination
+
Kiểm sóat đường
huyết chuẩn
Placebo
+
Kiểm sóat đường
huyết tích cực
Placebo
+

Kiểm sóat đường
huyết chuẩn
Kết thúc theo dõi sau 4.5 năm
Thiết kế nghiên cứu - ADVANCE
Can thiệp hạ thấp huyết áp
Giai đọan 6 tuần dùng
perindopril và indapamide