Tối ưu hóa vai trò của statin trong thực hành nội khoa

HỘI THẢO VỆ TINH
TỐI ƯU HÓA VAI TRÒ CỦA STATIN
TRONG THỰC HÀNH NỘI KHOA
Nha Trang, 18/10/2010
12:00-12:10 Khai mạc hội thảo
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Phó Chủ tịch Hội Tim Mạch học TP.HCM
12:10-12:30 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010: TẦM QUAN TRỌNG
TRONG PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Phó Chủ tịch Hội Tim Mạch học TP.HCM
12:30-12:50 TỶ LỆ LDL-C/HDL-C: GIÁ TRỊ LÂM SÀNG CỦA STATIN
TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn
Tổng Thƣ ký Phân hội Tim mạch học can thiệp Việt Nam
12:50-13:00 Thảo luận & bế mạc
CHƢƠNG TRÌNH
3
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010:
TẦM QUAN TRỌNG TRONG PHÒNG
NGỪA TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH
Prof Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
4
Tần suất bệnh mạch vành ở người trên
20 tuổi theo tuổi và giới tính:
NHANES 1999-2004
2

Dịch tễ học của bệnh tim mạch
 Nhiều YTNC: tăng nguy cơ
xơ vữa động mạch
 Nguy cơ NMCT và đột
qụy gia tăng với XVĐM
 Tiền sử có biến cố XVĐM
của bệnh nhân sẽ dẫn đến
biến cố khác
MI = myocardial infarction; NHANES = National Health and
Nutrition Examination Survey; NCHS = National Center for
Health Statistics; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood
Institute; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure.
1. NHLBI. />2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2008 Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2008.
CVD = bệnh tim mạch
14.8
75.1
39.1
71.3
83.0
9.4
39.5
92.0
0
20
40
60
80
100
20-39 40-59 60-79 80+
Phần trăm dân số

Ages
Nam
Nữ
Source: NCHS and NHLBI. These data include CHD,
HF, stroke, and hypertension.
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Yếu tố nguy cơ:
Hút thuốc lá, béo phì,
tăng huyết áp,
rối loạn lipid máu
Tổn thương cơ quan đích
Lối sống,
yếu tố di truyền
Tử vong
Tiến trình bệnh lý tim mạch
Suy tim
Bệnh thận
giai đoạn cuối,
tổn thương não
Bệnh cảnh
lâm sàng
Nhồi máu cơ
tim, Đau thắt
ngực, đột quỵ
Xơ vữa động mạch
Kiểm soát
yếu tố nguy cơ
Điều trị tổn thương thầm lặng
Thay đổi lối sống
Điều trị biến cố lâm sàng

Tổn thương
mạch máu
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
6
Tiếp cận lý tưởng để phòng ngừa bệnh tim mạch
 Điều trị các YTNC tim mạch
 Rối loạn lipid máu : giảm LDL-C, tăng HDL-C
 THA
 ĐTĐ
 Điều trị làm chậm tiến triển XVĐM (điều trị tổn
thương im lặng)
 Điều trị các biến cố làm nặng: giảm và ổn định
mảng xơ vữa
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
7
Điều trị thay đổi lối sống
 Khuyến cáo AHA:
–Giảm mỡ bảo hoà
–Thay thực phẩm nhiều mỡ bằng thực phẩm ít mỡ
–Tăng thực phẩm có mỡ không bão hoà
–Hạn chế mỡ trans fatty acid
–Tăng thực phẩm chứa sợi
–Uống cam, ăn chocolate
Fletcher B, et al. Circulation. 2005;112:3184-3209.
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Rối loạn lipid máu
 Tăng LDL-C
 HDL-C thấp
 Tăng Triglycerid
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch

9
Cơ chế tác
dụng của các
thuốc điều trị
rối loạn lipid
máu
TL: Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart, Elsevier Saunder, 6
th
ed, 2005, p.331
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Mối liên hệ giữa việc kiểm soát tích cực LDL-C, HDL-C
giúp đẩy lùi xơ vữa động mạch và giảm biến cố tim mạch
LDL-C
Xơ vữa
động mạch
Bệnh
tim
mạch
1,2
1. Amarenco P,
et al.
Stroke 2004;35:2902–2909; 2. Ballantyne CM,
et al
. Curr Opin Lipidol 1997;8:354–361; 3. Whitney EJ
et al
.
Ann Intern Med 2005;142:95–104; 4. Waters D,
et al
. Circulation 1993;87:1067–75; 5. O’Leary DH,
et al

. N Engl J Med
1999;340:14–22
4,5
HDL-C
3
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
11
Tác động của LDL-C
– Tăng 1% LDL-C sẽ tăng >2% bệnh động mạch
vành trong 6 năm
– Giảm 10 mg/dL LDL-C sẽ làm giảm 5.4% nguy
cơ tim mạch trong 5 năm
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease.
Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
12
*Liệu pháp ưu tiên
70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L
Nguy cơ cao
BMV hoặc nguy cơ tương
đương BMV
(nguy cơ 10 năm >20%)
Nồng độ LDL-C
100 -
160 -
130 -
190 -
Nguy cơ thấp
< 2 YTNC

Nguy cơ
trung bình cao
≥ 2 YTNC
(nguy cơ 10 năm
10-20%)
160
mg/dL
130
mg/dL
70 -
100
mg/dL
tối ưu
70
mg/dL*
Nguy cơ
trung bình
≥ 2 YTNC (nguy cơ 10
năm <10%)
130
mg/dL
Tối ưu
100
mg/dL*
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
Mục tiêu LDL-C hiện tại
Mục tiêu LDL-C đề xuất
NCEP ATP III: LDL-C mục tiêu
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
13

Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L)
WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
ASCOT - Pl
AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx
ASCOT - Rx
4S - Rx
HPS - Pl
LIPID - Rx
4S - Pl
CARE - Rx
LIPID - Pl
CARE - Pl
HPS - Rx
0
5
10
15
20
25
30
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100
(2.6)

120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
180
(4.7)
6
Rx - Statin therapy
Pl – Placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin
200
(5.2)
PROVE-IT - Pra
PROVE-IT – Atv
TNT – Atv10
TNT – Atv80
“Càng thấp càng tốt”
Lợi ích rõ ràng của việc giảm biến cố tim mạch
khi kiểm soát LDL-C tích cực
Phòng ngừa thứ phát
Phòng ngừa tiên phát
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
14
Mục tiêu điều trị cơ bản thường tập trung vào
LDL-C: “càng thấp càng tốt”
 Một phân tích gộp lớn khẳng định giá trị việc hạ thấp LDL-C trong
giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân rối loạn lipid máu

Giảm
biến cố
TM
(% SE)
Giảm LDL-C (mmol/L)
Giảm
1mmol/L
LDL-C
Gi ảm
23%
biến cố
mạch vành
Gi ảm
21%
biến cố
mạch máu
Giảm LDL-C giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch
Biến cố mạch vành chính
Major vascular events
Baigent C
et al
. Lancet 2005; 366: 1267–78
Figure adapted from Baigent
et al
. (2005)
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
15
Rosuvastatin: Nghiên cứu STELLAR
Giảm LDL-C hiệu quả qua các mức liều lượng
% Thay đổi LDL-C sau 6 tuần điều trị so với ban đầu

0 -10 20 -30 -40 -50 -60
10
mg
-5 -15 -25 -35 -45 -55
20
mg
40
mg
10
mg
20
mg
40
mg
80
mg
10
mg
20
mg
40
mg
80
mg
10
mg
20
mg
40
mg

*** ^^^ ^^^
*** ***
^^^
***
*** *** ***
rosuvastatin
atorvastatin
simvastatin
pravastatin
CRESTOR 10mg (-46%)
CRESTOR 20mg (-52%)
Jones P.H. et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
16
Figure adapted from Boden
et al.
2000
6
Giảm 1%
LDL-C giảm
1% nguy cơ
bệnh mạch
vành
1
Tăng 1%
HDL-C giảm
3% nguy cơ
bệnh mạch
vành
2-5

1. Grundy SM
et al
. Circulation 2004; 110: 227–39; 2. Gordon DJ,
et al
. Circulation 1989; 79: 8-15; 3. Boden W. Am J Cardiol 2000; 86 (suppl): 19L-22L; 4.
Manninen V,
et al
. JAMA 1988; 260:641-651; 5. Rubins HB,
et al
. N Engl J Med 1999; 341:410-418; 6. Boden
et al
, Am J Card, 2000; 85: 645-650
Mối liên hệ giữa LDL-C, HDL-C nguy cơ BMV
Ngoài hạ LDL-C:
tăng HDL-C cũng giúp giảm nguy cơ bệnh mạch vành
 Nguy cơ bệnh mạch vành
giảm do:
– Giảm LDL-C
1
– Tăng HDL-C
2-5
LDL-C (mg/dl)
HDL-C
(mg/dl)
Nguy cơ
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
17
HDL-C có nhiều hiệu quả bảo vệ khác nhau
Rader DJ. Am J Cardiol. 2003;92:42J-49J.
Shah PK, et al. Circulation. 2001;104:2376-2383.

Tác động chống XVĐM
Chống oxid hoá Kháng viêm
Chống huyết khối
• Chống kết tập tiểu cầu
• Hoạt hoá protein C
Trợ tiêu sợi huyết
Giúp vận chuyển ngược
cholesterol
HDL
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
18
12
10
8
6
4
2
0
Tăng nguy cơ bệnh tim mạch do giảm HDL-C (1)
HR (95% CI) versus Q1:
Q2: 1.00 (0.82-1.21)
Q3: 0.80 (0.65-0.99)
Q4: 0.92 (0.74-1.13)
Q5: 0.75 (0.60-0.95)
*CHD death, nonfatal non–procedure-related MI, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke.
Q = quintile.
Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.
Q1
(<38)
Q2

(38 to <43)
Q3
(43 to <48)
Q4
(48 to <55)
Q5
(≥55)
Quintile of HDL-C Level (mg/dL)
Nguy cơ biến cố tim mạch chính yếu
trong 5 năm (%)
No. of Events 204 220 169 188 157
Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL-C vào tháng thứ 3 và
nguy cơ 5 năm biến cố lớn tim mạch/ 9770 b/n BĐMV điều trị bằng statin
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
19
HR (95% CI) versus Q1:
Q2 0.85 (0.57-1.25)
Q3 0.57 (0.36-0.88)
Q4 0.55 (0.35-0.86)
Q5 0.61 (0.38-0.97)
*CHD death, nonfatal non–procedure-related MI, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke.
Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.
12
10
8
6
4
2
0
Q1

(<37)
Q2
(37 to <42)
Q3
(42 to <47)
Q4
(47 to <55)
Q5
(≥55)
Quintile of HDL-C Level (mg/dL)
Nguy cơ biến cố tim mạch chính
yếu trong 5 năm (%)
No of Events
No. of Patients
57
473
50
525
34
550
34
569
35
544
Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL-C vào tháng thứ 3 và
nguy cơ 5 năm biến cố tim mạch ở b/n có LDL-C thấp (<70mg/dL)
Tăng nguy cơ bệnh tim mạch do giảm HDL-C (2)
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
20
Tăng HDL-C giúp đẩy lùi xơ vữa động mạch

 CVD-free survival has also been observed to be 52% higher in those
receiving HDL-enhancing therapy over 30 months (p=0.04)
2
1. ESC guidelines for cardiovascular prevention and rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prevent Rehab 2007;14(suppl. 2):E1–40; 2. Whitney EJ
et al
. Ann Intern
Med 2005;142:95–104
HDL-enhancing therapy was gemfibrozil, niacin, and cholestyramine as well as aggressive dietary and lifestyle intervention
CVD events included hospitalization for angina, MI, transient ischemic attack and stroke, percutaneous intervention, coronary bypass, or death
Khuyến cáo ESC
1
“HDL chống sinh xơ vữa và
khuyến cáo đồng thuận áp
dụng hiệu quả tăng HDL giúp
kháng viêm, chống tắc
nghẽn, chống gây chết tế
bào chƣơng trình”
Hiệu quả việc tăng HDL-C trên xơ vữa động mạch
2
p=0.04
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
21
Tăng HDL-C giúp giảm nguy cơ tim mạch
 Trong 1 phân tích đoàn hệ hồi
cứu theo kết quả nghiên cứu
Framingham, HDL-C là yếu tố
tiên đoán mạnh mẽ nguy cơ
tim mạch độc lập
 Tăng HDL-C thông qua các
liệu pháp hiện tại khẳng định

hơn nữa lợi ích việc kiểm soát
lipid máu
Grover SA et al. Arch Intern Med. 2009;169(19):1775-1780
Tỷ
lệ
không
có
Bệnh
TM
Thời gian (ngày)
Dự đoán tỷ lệ sống sót khi thay đổi HDL-C
HDL-C changes:
-37 to -3.0mg/dL (-0.95 to -0.08mmol/l); n=117
-2.7 to +2.3mg/dL (-0.07 to +0.06mmol/l); n=108
+2.5 to +7.0mg/dL (+0.06 to 0.18mmol/l); n=121
+7.5 to +35.0mg/dL (+0.19 to +0.90mmol/l); n=108
The Framingham offspring cohort included 5,124 offspring of the original
Framingham study cohort
Figure adapted from Grover
et al.
(2009)
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
22
Atorvastatin (n=634)
Simvastatin (n=648)
Pravastatin (n=485)
Rosuvastatin (n=473)
*p<0.002 rosuvastatin 10mg vs pravastatin 10mg
†p<0.002 rosuvastatin 20mg vs atorvastatin 20, 40 and 80mg; simvastatin 40mg and pravastatin 20 and 40mg
††p<0.002 rosuvastatin 40mg vs atorvastatin 40 and 80mg; simvastatin 40mg and pravastatin 40mg

Jones P et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160.
Hiệu quả hạ LDL-C khác nhau giữa các statin
Liều, mg (log scale)
Thay
đổi
HDL-C
so với
ban đầu
(%)
ROSUVASTATIN CẢI THIỆN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT LDL-C và HDL-C (STELLAR)
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
23
Làm chậm tiến trình xơ vữa động mạch giúp giảm nguy cơ
tim mạch: độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (IMT)
Data from a study of 5,858 subjects aged >65 years; events included new MI or stroke
Figure adapted from O’Leary
et al
, 1999
O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22
Hiệu quả của giảm độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh trên tỷ lệ bệnh tim mạch
Năm
Phần trăm
biến cố
(%)
0.89mm (n=895)
0.96mm (n=895)
1.13mm (n=896)
1.36mm (n=895)
1.50mm (n=895)
IMT trung bình lúc ban đầu:

Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
24
Bệnh nhân (n=984)
Chƣa có triệu chứng BMV
IMT tối đa ≥1.2–<3.5 mm
Tăng cholesterol vừa phải
Nam (45-70 tuổi)
Nữ (55-70 tuổi)
METEOR – Thiết kế nghiên cứu
rosuvastatin 40 mg (n =702)
giả dược (n=282)
Lipids
Safety
CIMT
Safety
Lipids
Safety
CIMT
Lipids
Safety
Lipids
Safety
CIMT
Safety
CIMT
Safety
Thăm
viếng:
Tuần:
1

–6
4
0
5
6
6
13
7
26
8
39
9
52
10
65
11
78
12
91
13
104
Dẫn nhập / tuyển chọn bệnh
2
–4
3
–2
Crouse JR et al.
Cardiovasc Drugs Ther
2004; 18: 231–238
CIMT= carotid intima media thickness, độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh

Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
25
Time
(years)
Thay đổi IMT tại 12 nơi ĐMC (mm)
-0.01
+0.01
0.00
+0.02
2
1
+0.03
P=NS
(CRESTOR vs. zero slope
Giả dược
+0.0131 mm/yr
(n=252)
Rosuvastatin 40 mg
-0.0014 mm/yr
(n=624)
P<0.001
(CRESTOR vs. Giả dƣợc)
Gỉa dƣợc; thay đổi CIMT (95% CI)
Rosuvastatin 40 mg; thay đổi CIMT (95% CI)
METEOR: Mục tiêu tiên phát
Crouse JR, et al. JAMA 2007 297:1344-1353
Tỷ lệ thay đổi IMT tối đa tại 12 nơi ĐMC
Thoái triển