Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin k ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG
KHÁNG VITAMIN K Ở BỆNH NHÂN
SAU THAY VAN TIM CƠ HỌC
Tạ Mạnh Cường*, Nguyễn Quốc Kính**
*Viện Tim Mạch Việt Nam, **Bệnh viện Việt Đức Hà Nội
Đặt vấn đề
 Bệnh nhân sau thay van tim cơ học:
 Phải được điều trị chống đông suốt đời bằng thuốc kháng
vitamin K
 INR: 2,5 - 3,5 (2-3)
 Mô hình quản lý chống đông:
 Bác sỹ gia đình,
 Các phòng khám đông máu (INR clinics)
 Bệnh nhân tự đo INR bằng máy cầm tay và tự điều chỉnh
liều thuốc chống đông dưới sự tư vấn từ xa của bác sỹ.
 Kinh điển: BN đến BV khám tim mạch và làm xét nghiệm
INR định kỳ (chúng ta đang thực hiện)
Mục tiêu
1) Đánh giá một số trở ngại của mô hình quản
lý chống đông kinh điển hiện áp dụng ở nước
ta cho bệnh nhân sau thay van tim cơ học.
2) Xác định tỷ lệ biến chứng dùng thuốc chống
đông và nguy cơ của INR không đạt đích
điều trị.
Đối tượng - phương pháp
 Đối tượng: 200 bệnh nhân (BN) sau mổ thay van tim
cơ học Saint Jude đến viện đến tái khám tại bệnh viện
Việt Đức và Viện Tim mạch Bạch Mai từ 8/2009 -
8/2011.
 Phương pháp:

 Nghiên cứu mô tả và phân tích, cắt ngang.
 Tiêu chí đánh giá:
 Hiểu biết của BN về chống đông
 Trở ngại của mô hình quản lý chống đông kinh điển
 Tỷ lệ đạt đích và không đạt đích điều trị (TTR)
 Nguy cơ biến chứng chảy máu của INR > 3,5 và nguy có biến
chứng huyết khối của INR < 2,5.
Phương pháp nghiên cứu
 Tiến hành: Bệnh nhân đến tái khám được bác
sỹ tim mạch khám và xác định:
 INR tại labo bệnh viện.
 Các biến chứng dùng thuốc chống đông
 Xử lý số liệu bằng SPSS 11.5, tìm tỷ lệ % và tỷ
suất chênh OR. TTR (time in therapeutic range) là
tỷ lệ % số lần INR đạt đích / số lần xét nghiệm
INR.
Kết quả
 Đặc điểm bệnh nhân:
 200 bệnh nhân (53% nam 47% nữ), tuổi 46,7 ± 10,5; cân nặng 55,6
± 4,3 kg
 Van cơ học: 40% van hai lá, 21,8% van động mạch chủ, 38,2% van
hai lá + động mạch chủ.
 Hiểu biết của bệnh nhân về đích INR:
 72,7% BN: cần xét nghiệm INR
 27,3% BN: không cần xét nghiệm INR.
 61,8% BN biết và 21,8% BN không biết cần điều chỉnh thuốc chống
đông uống theo giá trị INR.
 32,7% BN không biết và 67,3% (135 BN) biết có phạm vi đích điều
trị INR nhưng trong đó có 89% (120 BN) biết đúng đích INR 2,5 -
3,5.

Bảng 1 - Một số hạn chế khi xét nghiệm INR tại
bệnh viện
Hạn chế Tỷ lệ % ; x ± SD min - max
Nơi xét nghiệm INR
- Bệnh viện trung ương (Hà nội)
- Bệnh viện ở tỉnh
74,5%
20,5%
Có người thân đi kèm 36,4%
Khoảng cách đến bệnh viện (km) 92 ± 85 1 - 400
Thời gian đi (giờ) 2,3 ± 1,8 0,5 - 11
Thời gian chờ kết quả INR (giờ) 0,75 ± 0,50 0,2 - 3
Thời gian chờ tư vấn bác sỹ (giờ) 1,5 ± 1,2 0,5 - 6
Chi phí VNĐ cho 1 lần đi thử INR 373.330 ±310.500 40.000-1.500.000
Bệnh nhân không hài lòng 25 % ( trong đó 83 % là do đi lại xa)
Nhận xét: Đa số BN phải đến bệnh viện trung ương ở Hà nội để xét nghiệm INR, tốn
kém thời gian, sức lực và chi phí đi lại cho bản thân và người thân.
Bảng 2 - Biến chứng do dùng thuốc chống đông
trong tiền sử và gặp khi đến viện
Biến chứng chống đông Tiền sử (tại nhà) Khi đến viện
Chảy máu: 47/200 BN (23,6%) 36/200 BN (18%)

Vị
trí
Chân răng, mũi
Tiêu hóa
Dưới da
Rong kinh
Xuất huyết não
25/47 BN (53%)

10 BN (21,3%)
10 BN
2 BN
21/36 BN (58%)
4 BN
6 BN
3 BN
2 BN (2 tử vong)
Huyết khối: 10/200 BN (5 %) 15 BN (7,5%)

Vị
trí
Mạch não
Mạch chi
Mạch mạc treo ruột
Kẹt van tim
5 BN
5 BN
1 (tử vong)
4 BN (mổ cấp cứu)
2 (2 tử vong)
8 (mổ cấp cứu)
Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng dùng thuốc chống đông khá cao; 17 BN phải nhập viện cấp
cứu (mổ lấy máu cục ở van tim cơ học hoặc ở chi) với 5 BN tử vong. Những tỷ lệ này
có lẽ thấp hơn thực tế vì nhiều BN không đến viện.
Bảng 3 - Kết quả xét nghiệm INR của bệnh nhân


INR
Kết quả INR ở 200 bệnh nhân

INR gần nhất INR khi đến viện
Đạt đích 2,5 - 3,5 60 BN (30%) 66 BN (33%)
< 2,5 82 BN (41%) 72 BN (36%)
> 3,5 58 BN (29%) 62 BN (31%)
TTR 36,6%
Nhận xét: Chỉ 30 - 33% bệnh nhân có INR đạt đich điều trị vớ TTR 36,6%.
Bảng 4 - Nguy cơ biến chứng (chảy máu, huyết khối)
khi dùng thuốc chống đông khi INR không đạt đích
2,5 - 3,5



INR
Biến chứng Không biến chứng
Trong tiền sử
(tại nhà)
Khi đến viện Trong tiền sử
(tại nhà)
Khi đến viện
Không đạt đích 55 BN 49 BN 85 BN 85 BN
Đạt đích 2,5 - 3,5 2 BN 2 BN 58 BN 64 BN
Tại nhà: OR = 18,76 (CI 95%: 4,25 - 115,84 và p < 0,001).
Khi đến viện: OR = 18,46 (CI 95%: 4,17 - 113,97 và p < 0,001).
Nhận xét: INR không đạt đích điều trị là yếu tố nguy cơ rất cao của biến chứng do dùng
thuốc chống đông.
Bàn luận
 Tuổi trung bình của bệnh nhân: 46,7 ± 10,5 → thuốc
chống đông kéo dài suốt đời.
 Việc hướng dẫn dùng thuốc chống đông chưa được
tốt:

 27,3%: không cần xét nghiệm đông máu
 21,8%: không biết cần điều chỉnh liều thuốc chống đông
uống theo giá trị INR.
 67,3%: ý thức được phạm vi đích điều trị INR (10% hiểu
sai giá trị đích INR).
 Trong một nghiên cứu tại bệnh việnViệt Đức: 180 bệnh
nhân thì 40% không biết đích INR cần đạt.
Bàn luận
 Mô hình quản lý chống đông kinh điển tỏ ra có nhiều trở ngại:
 Đa số (74,5%) phải đến các bệnh viện trung ương ở Hà nội
 Phải người thân đi kèm (36,4%)
 Mất nhiều thời gian (đi lại xa, chờ kết quả xét nghiệm và chờ bác sỹ tư
vấn)
 25% số bệnh nhân không hài lòng về mô hình này.
 Bệnh nhân không thường xuyên xét nghiệm:
 Tỷ lệ đạt đích INR rất thấp (30 - 33% số bệnh nhân), TTR chỉ đạt
36,6%
 Ansel J, Hirsh I và CS: TTR tỷ lệ nghịch với tần xuất biến chứng chống
đông và TTR là 55 - 60% nếu do bác sỹ gia đình xử trí, 60 - 65% nếu
do INR clinics và đạt tới 70% nếu do bệnh nhân tự theo dõi INR và tự
điều chỉnh thuốc chống đông.
 Heneglian thấy rằng 85% số bệnh nhân đạt đích nếu theo dõi INR mỗi
tuần so với chỉ 50% đạt đích nếu theo dõi INR mỗi tháng.
Bàn luận
 Chúng tôi gặp tỷ lệ biến chứng khá cao:
 18 - 23,6% chảy máu
 5 - 7,5% huyết khối (5 BN tử vong và 8 BN kẹt van tim)
 Tác giả nước ngoài: chảy máu chiếm 4,9% - 15,4%
 Năm 2006 tại BV Việt Đức: mổ cấp cứu 8 BN kẹt van tim cơ học, 1
BN đã tử vong sau mổ

 54% số BN huyết khối van tim có INR < 2,5 và 10,9% chảy máu (có
trường hợp đột tử vì chảy máu não) có INR > 3,5.
 INR không đạt đích điều trị là yếu tố nguy cơ cao của biến
chứng (chảy máu, huyết khối) khi dùng thuốc chống đông
kháng vitamin K (OR 18,46 - 18,76 và p < 0,001).
Kết luận
 Mô hình quản lý chống đông kinh điển khó
đạt được đích điều trị INR và đó cũng là yếu
tố nguy cơ cao của biến chứng do dùng thuốc
chống đông kháng vitamin K.
Thanhk for your attention