Cập nhật vai trò của thuốc chẹn bêta trong tăng huyết và suy tim 2012

Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
VAI TRÒ CỦA CHẸN BETA
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
VÀ TĂNG HUYẾT ÁP:
CẬP NHẬT 2012
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM

Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Các bệnh tim có thể điều trò bằng chẹn bêta
• Tăng huyết áp
• Suy tim*
• Bệnh ĐMV* - mạn
- cấp
• Bệnh van tim*
• Loạn nhòp tim
• Bệnh cơ tim phì đại
• Điều trò trong kỳ chu phẫu của phẫu thuật ngoài
tim* (Perioperative beta-blocker therapy in non-cardiac surgery)
2
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Ba thế hệ thuốc chẹn bêta
 Thế hệ 1 : không chọn lọc. TD : propanolol

 Thế hệ 2 : chọn lọc bêta 1 (liều thấp). TD : acebutolol,
metoprolol, atenolol, bisoprolol

 Thế hệ 3 : có tính dãn mạch
 Qua phóng thích nitric oxid (NO).

TD : nebivolol,carvedilol
 Qua tác dụng chẹn alpha.
TD : labetalol, carvedilol
3
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Chẹn beta trong điều trị
suy tim: cần thiết giúp cải
thiện sống còn
4
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Mục tiêu điều trị suy tim
• Giảm tử vong
• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,
tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện
• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái
cấu trúc cơ tim
5
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Điều trị không thuốc
• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết
về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.
• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của
thuốc.
• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không
uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế
nước (suy tim nặng)
6
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim
7

Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy tim
không bệnh tim thực
thể hoặc triệu chứng
cơ năng suy tim
Giai đoạn B
Có bệnh tim
thực thể nhưng
không triệu
chứng suy tim
Giai đoạn C
Có bệnh tim thực
thể trước kia hoặc
hiện tại có triệu
chứng cơ năng suy
tim
Giai đoạn D
Suy tim kháng trò,
cần can thiệp đặc
biệt
Td:
. THA
. bệnh xơ vữa động
mạch
. ĐTĐ
. béo phì
. hội chứng chuyển hóa
hoặc
. bệnh nhân sử dụng
thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:
. Tiền sử
NMCT
. Tái cấu trúc
thất trái
. Bệnh van
tim không
triệu chứng
cơ năng
Td: b/n có
bệnh tim
thực thể
kèm
khó thở, mệt
giảm gắng
sức

Td: b/n có triệu
chứng cơ năng rất
nặng lúc nghỉ
mặc dù điều trò
nội tối đa (nhập
viện nhiều lần,
xuất viện cần
biện pháp điều trò
đặc biệt)
Bệnh
tim

thực
thể
Tiến
triển
đến
triệu
chứng
cơ
năng
suy
tim
Triệu
chứng
cơ
năng
kháng
trò lúc
nghỉ
Có nguy cơ suy tim Suy tim

TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu
(Loại I, MCC:A)
• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%
• Chống chỉ định:
– Tiền sử phù mạch
– Hẹp ĐM thận 2 bên
– K
+

> 5 mmol/L
– Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L)
– Hẹp van ĐMC nặng
• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau
• Ngưng UCMC nếu
creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K
+
> 5.5 mmol/L)
8
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Chẹn bêta/ suy tim tâm thu
(Loại I, MCC: A)
• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV
• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ±
đối kháng aldoslerone
• Lâm sàng đang ổn định
• Không bị:
– Suyễn
– Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp
xoang chậm (< 50/phút)
9
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu
• Khởi đầu liều thấp
– Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày;
metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày
– Bắt đầu trước xuất hiện

• Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn

• Liều mục tiêu: bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2 lần/ngày,
metoprolol CR/XL 200 mg/ngày; nebivolol 10 mg/ngày
10
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của
chẹn bêta / suy tim tâm thu
• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS
(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)
• SENIORS ( nebivolol)
• COMET (carvedilol)
11
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy
tim tâm thu (Loại I, MCC: B)
• PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta và
UCMC
• Chống chỉ định:
– K
+
> 5 mmol/L
– Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL)
– Dùng chung viên Kali
– Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II
12
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Cách sử dụng thuốc đối kháng
aldosterone/ suy tim tâm thu
• Kiểm tra chức năng thận và điện giải
• Liều khởi đầu: spironolactone 25 mg/ngày;
eplerenone 25 mg/ngày

• Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ sau
1 và 4 tuần sau
13
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/
suy tim tâm thu
• Loại I, MCC A:bệnh nhân có 2 XTM ≤ 40% vẫn còn triệu chứng cơ
năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta
• Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC
• Chống chỉ định:
• Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch
• Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng aldosterone
14
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Liều lượng
các thuốc
thường
dùng điều
trị suy tim
15
TL: Dickstein K. et al.
ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment
of acute and chronic heart
failure 2008. Eur. Heart J
2008; 29: 2388-2442
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Digoxin/ Suy tim tâm thu

• Loại I, MCC C:
– PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng kèm rung
nhĩ
• Loại IIa, MCC B:
– PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng, nhịp xoang
16
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Cách sử dụng digoxin/ suy tim tâm thu
• Liều khởi đầu: bệnh nhân ổn định kèm nhịp xoang không cần
liều nạp
0.125 mg – 0.0625 mg/ ngày:người cao tuổi hoặc tổn thương
thận
• Nồng độ digoxin máu có tác dụng điều trị: 0.6- 1.2 mg/ml
• Một số thuốc tăng nồng độ digoxin máu: amiodarone,
verapamil, quinidine, vài loại kháng sinh
17
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Lợi tiểu/ suy tim tâm thu
• Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng cơ
năng của sung huyết
18
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
The SENIORS trial
• Study of Effects of Nebivolol Intervention on
Outcomes and Rehospitalisation in Seniors
with Heart Failure

• Double- blind, centrally ransomised, placebo
controlled, multicentre, international trial
• 2135 patients: mean age 76.1 years; HF/EF ≤
35%
• Follow-up: mean 21 months
19
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
The SENIORS trial- results: all- cause mortality
or cardiovascular hospital admission
20
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-25
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
The SENIORS trial- subgroup analysis:
age < 75.2 years and LVEF ≤ 35%
21
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Chẹn beta: vai trò quan trọng
trong điều trị Tăng huyết áp
22
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Mục tiêu điều trò
 Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh
tim mạch
 Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC
 Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được
 Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm nguy cơ cao
hoặc rất cao (td: có đột q, NMCT, rối loạn chức năng thận,
protein niệu)
 Điều trò sớm, trước tổn thương tim mạch
23

Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Lựa chọn thuốc điều trò THA
 5 nhóm chính: lợi tiểu, đối kháng calci, UCMC, chẹn thụ thể
angiotensin, chẹn bêta
 Phần lớn b/n cần > 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp
 Tiêu chuẩn chọn thuốc:
* Kinh nghiệm sử dụng của b/n/ nhóm thuốc
* Hiệu quả trên YTNC tim mạch/ nguy cơ tim mạch của b/n
* Hiện diện của bệnh tim mạch, tổn thương cơ quan bia, bệnh
thận, ĐTĐ.
* Tương tác với các thuốc trò bệnh khác
* Chi phí điều trò
* Tác dụng phụ
* Tác dụng kéo dài > 24 giờ
24
Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012 Vai trò của chẹn beta trong đt suy tim và THA: cn 2012
Khi nào chẹn bêta là lựa chọn
đầu tiên trong điều trị THA?
25