CẬP NHẬT điều CHỈNH BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

CẬP NHẬT ĐIỀU CHỈNH BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
TS PHẠM HỮU VĂN

Các type lâm sàng AF có thể được phân loại:

- AF kịch phát (Paroxysmal) (≤ 7 ngày), tự hồi phục

- AF dai dẳng (Persistent) (> 7 ngày), đòi hỏi phải
can thiệp để cắt cơn

- AF mạn tính (Permanent), trơ với chuyển nhịp
hoặc chấp nhận như là nhịp cuối cùng

Cần khai thác các điểm sau:

- Khởi đầu cơn triệu chứng đầu tiên hoặc ngày phát hiện rung nhĩ

- Cơn khởi đầu vừa mới có, nếu dai dẳng

- Có mặt và đặc tính triệu chứng kết hợp với AF

- Tần số, khoảng thời gian, các yếu tố thúc đảy và kiểu cắt cơn
AF

- Các triệu chứng khác có thể chỉ ra bệnh căn

- Bệnh sử trước kia và đáp ứng với điều trị trước đó

- Ghi nhận biến cố có thể là hữu ích khi cố gắng sửa chữa triệu
chứng với nhịp

Loại trừ các bệnh tim cấu trúc

- Các BN có AF khởi đầu cần được lượng giá các
bệnh tim thực thể đi kèm. Có hay không sẽ giúp điều
chỉnh AF một cách phù hợp

- Cần loại trừ bệnh mạch vành ở các BN có nguy
cơ nhưng hiếm khi có thể đảo ngực được nguyên
nhân AF
Nhận biết các nguyên nhân thứ phát có thể
sửa chữa


Thực hiện sửa chữa các NN tiềm tàng như
khó thở lúc ngủ (sleep apnea), cường giáp,
WPW và sử dụng thuốc hoặc rượu
Phát triển chiến lược điều trị
Các nguyên tắc điều chỉnh

- Kế hoạch điều trị toàn diện nhấn mạnh 3 vấn đề
cơ bản: (1) Kiển soát tần số, (2) Kiểm soát nhịp và
(3) Ngăn chặn tắc mạch

Mục tiêu điều trị gồm: kiểm soát triệu chứng,
ngăn ngừa đột quỵ và giảm nhập viện

Xem xét nhập viện các BN có triệu chứng có ý
nghĩa, huyết động không ổn định hoặc trước khi
khởi đầu trị liệu thuốc chống loạn nhịp

Chuyển nhịp bằng điện (ECV) có thể thực
hiện như một thủ thuật ngoại trú (outpatient
procedure)

Khi NN AF có thể đảo ngược, như sau mổ
tim, không điều trị dài ngày có thể là cần thiết

Các BN tiếp tục có triệu chứng hoặc khó
điều chỉnh cần đưa đến các nhà điện sinh lý
(electrophysiologist).

ĐỊNH HƯỚNG CHUNG (TT)

KIỂM SOÁT NHỊP VÀ KIỂM SOÁT TẦN SỐ

- Không có lợi ích tử suất đối với chiến lược
kiểm soát nhịp so với chiến lược kiểm soát tần số

+ Do đó, không cần nỗ lực trong chiến lược phục
hồi và duy trì nhịp xoang ở những BN không phù hợp
đặc biệt lớn tuổi và không có triệu chứng

(NC AFFIRM, RACE VÀ AF-CHF)
+ Phục hồi SR có thể trở nên mục tiêu lâu
dài. Nếu kiểm soát TS giảm triệu chứng là
không phù hợp.

- Phục hồi và duy trì nhịp xoang tiếp tục là
phương pháp điều trị phù hợp ở nhiều BN AF.

Ngăn ngừa đột quỵ

- ĐT kháng đông khuyến cáo tất cả BN AF không phân
biệt chiến lược nào, ngoại trừ AF đơn độc hoặc chống chỉ
định với trị liệu warfarin

- Aspirin + clopidogrel không thể thay warfarin. Tuy
nhiên, aspirin  clopidogrel có hiệu quả nhiều hơn aspirin
đơn thuần trong ngăn ngừa đột quỵ ở BN có nguy cơ cao
không phù hợp với trị liệu warfarin, nhưng chảy máu lớn
hơn aspirin đơn thuần

- Trị liệu chống tắc mạch cho cuồng nhĩ giống như rung
nhĩ.
NC ACTIVE-A
- BN AF không van cơ học, ngừng kháng đông trên 1 tuần
là phù hợp, không cần heparin thay thế cho thực hiện các can
thiệp có nguy cơ chảy máu

- Thay thế warfarin, bao gồm yếu tố Xa và các ức chế trực
tiếp thrombin đang được khám phá

- Các BN AF có bệnh cơ tim phì đại, hẹp hai lá hoặc van
cơ học cần được điều trị bằng warfarin

- Hệ thống thang điểm CHADS2 có thể sử dụng phân tầng
nguy cơ BN có AF không có bệnh van tim để xác định cần
thiết dùng warfarin.

- Nguy cơ cho đột quỵ ở điểm 0 của CHADS2 là 1.9%,
nhưng nguy cơ đột quỵ ở điểm 6 của CHADS2 là 18.2%.


CHADS2 Risk Criteria Score

- Suy tim (Congestive Heart Failure) 1
- Tăng huyết áp (Hypertension) 1
- Tuổi ≥ 75 1
- Đái tháo đường (Diabetes Mellitus) 1
- Đột quỵ hoặc TIA (Stroke or TIA) 2


CHADS
SCORE

Khuyến cáo điều trị

0 Aspirin (81 đến 325 mg mỗi ngày) *

1 Aspirin (81 to 325 mg mỗi ngày) hoặc Warfarin
(INR 2.0 đến 3.0, đích 2.5)**

≥ 2

Warfarin (INR 2.0 đến 3.0, đích 2.5)**

* Aspirin hoặc không điều trị là có thể chấp nhận cho BN tuổi < 60, và không có bệnh
tim (lone AF).
** Nều van tim cơ học, đích INR > 2.5.

Xem xét chống đông cho chuyển nhịp
(Anticoagulation Considerations with Cardioversion)
- Cho tất cả AF > 48 h, hoặc không biết thời gian

- 3 tuần điều trị kháng đông đòi hỏi có INR ≥ 2.0 trước
khi CV

- TEE có thể sử dụng để đánh giá LA có thrombus, cần
được trị liệu kháng đông bằng warfarin hoặc heparin đúng
vào lúc CV

- Kháng đông cần tiếp tục trong ít nhất 4 tuần sau
chuyển nhịp bất luận sử dụng TEE trước CV.

- Kháng đông sau 4 tuần phụ thuộc vào điểm CHADS2.

Khuyến cáo phối hợp chống đông với chống tiểu cầu
Khuyến cáo được cập nhật 2011
Class IIb
- Thêm clopidogrel vào aspirin →↓ nguy cơ biến
cố tim mạch lớn, (đột quỵ) có thể được xem xét ở các
BN rung nhĩ đang uống kháng đông warfarin được
xem xét không phù hợp do BN ưa chuộng hơn hoặc
đánh giá của thày thuốc về khả năng của BN để an
toàn với kháng đông kéo dài (mức độ bằng chứng: B)
Đây là khuyến cáo mới

ACTIVE-A : Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation
ACTIVE-W :Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events

- Sử dụng kết hợp hai chống ngưng hợp tiểu cầu
(clopidogrel và ASA) cộng warfarin (triple therapy) đã gợi
ý như chiến lược cho điều trị và ngăn chặn các biến chứng
của hai hay nhiều hơn các trạng thái cùng tồn tại như AF,
van cơ học, hoặc có stent phủ thuốc.

- Chiến lược kết hợp tăng biến chứng chảy máu có thể
từ mức độ nhẹ hoặc trung bình đến nặng hoặc nguy hiểm
đến tính mạng.

- Không có các NC ngẫu nhiên xa hơn (tương lai)
được thông báo về vấn đề lâm sàng quan trọng này.

Các chất chống tắc mạch đang nổi lên và được
khám phá

- Dabigatran, một tiền thuốc chuyển nhanh
đến ức chế trực tiếp hoạt động thrombin độc
lập với cytochrome P-450, đã được nhắc đến
trong nhóm soạn thảo cập nhật 2011

- Hiện này chưa được khuyến cáo sử
dụng do FDA chưa công nhận

Các phương pháp không dùng thuốc
để ngăn chặn tắc mạch
(Nonpharmacologic Approaches to Prevention of Throm- boembolism)

- Cập nhật 2011 nêu ra Watchman device cho

việc bít tiểu nhĩ

- FDA chưa chấp thuận Watchman device

- Trong lúc các NC đang tiếp tục, nhóm soạn
thảo xem xét kỹ và khuyến cáo chưa đưa ra kết luận
cuối cùng

- Tương lại sẽ nói về khuyến cáo này

Các nguyên tắc của chiến lược kiểm soát tần số
(Principles of Rate Control Strategy)

- Kiểm soát TS phù hợp trong AF có thể cải thiện triệu
chứng đáng kể và cơ bản để tránh bệnh cơ tim do nhịp
nhanh

- Phần lớn BN sử dụng chiến lược kiểm soát nhịp cũng
cần thuốc cho kiểm soát tần số

- Kiểm soát TS trong cuồng nhĩ có xu hướng khó hơn
trong rung nhĩ
Kiểm soát TS phù hợp như thế nào ?
(What is Adequate Rate Control?)
- Kiểm soát TS thất trong quá trình AF quan trọng cả lúc nghỉ và
gắng sức

- Không có phương pháp chuẩn cho đánh giá kiểm soát TS được
tính toán

- Tiêu chuẩn cho kiểm soát TS thay đổi theo từng BN nhưng
thường liên quan đến đạt được TS thất lúc nghỉ và gắng sức

- Các lợi ích tiềm tàng kiểm soát TS nghiêm ngặt (TS lúc nghỉ
<80 bpm, HR <110 bpm trong GS trung bình) đối lại với không
nghiêm ngặt (lenient) (TS lúc nghỉ <110 bpm) đã được nhấn mạnh
(NC RACE II: hiệu quả trong rung nhĩ mạn tính ở 614 BN rung nhĩ mạn tính. )



Kiểm soát tần số trong quá trình rung nhĩ
Tiêu chuẩn cho kiểm soát tần số

- BN rung nhĩ, TS thất có thể tăng lên quả mức
trong quá trình GS thậm chí khi đã kiểm soát tốt tần
số lúc nghỉ

+ Giảm TS cho phép thời gian phù hợp cho đổ
dầy và tránh thiếu máu cục bộ do liên quan đến tần
số, → huyết động học được cả thiện

Do đó có thể lựa chọn lượng giá đáp ứng TS đối
với GS dưới tối đa hoặc tối đa hoặc theo dõi tần số
trong thời gian kéo dài (Holter 24h).

+ Thêm vào, sự biến đổi TS trong quá trình AF
cung cấp những thông tin về trạng thái của hệ thần
kinh tự động có thể là yếu tố tiên lượng độc lập.

- Các thông số cho kiểm soát TS tối ưu của rung

nhĩ còn tranh luận.

+ Xác định kiểm soát TS phù hợp dựa trên cơ sở
lợi ích huyết động học thời gian ngắn

+ Còn chưa được NC rõ sự lưu tâm đến đáp ứng
thất đều hoặc không đều đối với rung nhĩ, chất lượng
sống, triệu chứng, hoặc phát triển bệnh cơ tim.



Khuyến cáo cập nhất 2011
Class III
- Kiểm soát TS nghiêm ngặt là không có lợi ích so với
không nghiêm ngặt ở các BN có rung nhĩ dai dẳng có chức
năng thất ổn định (EF >0.40) và không có hoặc triệu chứng
có thể chấp nhận liên quan đến loạn nhịp

- Cho dù nhịp nhanh không được kiểm soát có thể qua
thời gian được kết hợp với suy giảm có thể hồi phục trong
hoạt động thất (Mức độ chứng cứ: B)

Đây là khuyến cáo mới



+ Nếu chiến lược kiểm soát TS không nghiêm ngặt cho
các BN AF dai dẳng có chức năng thất ổn định (EF > 0.40)
và hoặc không có triệu chứng có thể chấp nhận liên quan
đến AF, chức năng thất cần được theo dõi

+ Tuy nhiên, mục đích nghiêm ngặt của điều trị để đạt
được TS tim tùy ý dường như không cần thiết.

Trong khi kiểm soát TS không nghiêm ngặt thường
hợp lý hơn, đòi hỏi BN ngoại trú ít hơn đi khám, kiểm
soát TS không nghiêm ngặt có thể được coi như là một
chiến lược phù hợp ở các BN rung nhĩ dai dẳng.

Khôi phục nhịp xoang
REStoRAtion oF SinuS RHytHM
Các nguyên tắc chuyển nhịp
Principles of Cardioversion
- CV có thể đạt được bằng phương pháp thuốc hoặc
shock điện

- CV dòng điện một chiều hiệu quả hơn CV thuốc

- Bất lợi trước tiên của chuyển nhịp bằng điện là đòi hỏi
giảm đau hoặc mê.