NGHIÊN CỨU Y ngoại tâm thu thất

NGOẠI TÂM THU THẤT
TS.BS TRƯƠNG QUANG KHANH
2
NTTT là sự khử cực từ cơ tâm thất, có thể từ nhiều vị trí
khác nhau.
NTTT thường gặp trong dân số có thể từ người có bệnh tim
thực thể hay không.Tiên lượng xấu khi bn có bệnh thực thể
vì tăng nguy cơ đột tử.
Ngoại tâm thu thất
Premature Ventricular Contraction (PVC)
Tỷ lệ
 Ở bệnh nhân không bệnh tim thực thể, NTTT xảy ra khoảng 1% / ĐTĐ
mỗi 30-60 giây.
 Khi làm Holter nhịp 24 giờ khoảng 80% bệnh nhân có NTTT. Tỷ lệ tăng
theo tuổi và bệnh tim thực thể.
 NC Framingham td ĐTĐ 24 giờ thấy tỉ lệ bn không bệnh lý mạch vành
có NTTT là 33% nam và 32% nữ, còn bn mạch vành có 58% nam và
49% nữ.
 NC Gruppo Italian cho thấy 64% bn có NMCT có RL nhịp thất và 20%
có > 10 NTTT/ giờ.

Cơ chế: Trên mô hình thực
nghiệm

 Vòng vào lại: Thường gặp bệnh nhân có
sẹo do NMCT hay mô xơ cơ tim.
 Tăng tự động tính: Do rối loạn điện giải hay
TMCT cấp.
 Hoạt động khởi kích: Thường gặp nhất, do
hậu khử cực sớm hay muộn xảy ra ở cơ
tim hay sợi Purkinje, gặp hạ Kali, NMCT,

ngộ độc thuốc, bệnh cơ tim, nguyên phát.
 Thay đổi, có thể không triệu chứng, có thể hồi hộp, choáng
váng.
 Triệu chứng hồi hộp là cảm nhận tim không đều, hẫng do
khoảng nghỉ bù, xuất hiện nhiều khi nằm nghỉ, nằm nghiêng trái.
 Cảm giác lo lắng: Khi hồi hộp kéo dài làm bệnh nhân mất ngủ.
 NTTT xuất hiện nhiều có thể gây suy tim do rối loạn nhịp, nghi
ngờ khi bệnh nhân có bệnh cơ tim không giải thích được và
NTTT dày (> 20%).
Bệnh lý kèm theo có thể:
• THA với phì đại thất trái
• Suy tim
• NMCT
• Bệnh cơ tim phì đại
• Tim bẩm sinh, nhịp nhanh thất nguyên phát
• Khác: COPD, tăng áp phổi, bệnh phổi mãn tính, rối loạn nội
tiết tố.
Triệu chứng
Cận lâm sàng:
• ĐTĐ, Holter nhịp: đánh giá số lượng và bản chất NTTT
• Siêu âm tim: đánh giá cấu trúc tim và chức năng co bóp
• Thử nghiệm gắng sức: đánh giá biến đổi NTTT trong
gắng sức, tình trạng TMCT
ĐTĐ:
• QRS dãn rộng > 120 mgiây
• QRS biến dạng (block nhánh phải hay trái)
• Sóng T đảo ngược
• Xuất hiện khoảng nghỉ bù sau NTTT hay không có
khoảng nghỉ bù
7

Đặc tính NTTT
Bigeminy
- Every other beat

Trigeminy
- Every third beat

Quadrigeminy
- Every fourth beat

NTTT nhịp đôi (xen kẽ nhịp xoang và NTTT), nhịp 3 (2 nhịp xoang xen 1 NTTT),
nhịp 4 (3 nhịp xoang xen 1 NTTT): Có ý nghĩa mô tả tần suất xuất hiện.
8
NTTT đơn dạng (1 ổ) hay đa dạng (nhiều ổ). Các ổ có thể
xuất phát từ nhiều vị trí khác nhau và các khoảng ghép
thường khác nhau. NTTT đa dạng mà có cùng khoảng ghép
thường xuất phát từ 1 ổ nhưng dẫn truyền ra ngoài bằng
nhiều hướng (ngộ độc Digoxin).
NTTT đơn ổ và đa ổ
Hình ảnh R/T
• Hình ảnh R/T hiện nay ít giá trị tiên lượng. NTTT xuất hiện ngay hay
sau đỉnh sóng T dễ kích động hoạt động gây rung thất.
• Các n/c sau này thấy NTTT chuỗi 2 tương đương NTTT có R/T trong
việc khởi phát rối loạn nhanh thất ở người. Ngoài ra, trong các n/c
khảo sát trong buồng tim, kích thích theo chương trình vào vùng này
không gây rối loạn nhịp thất nguy hiểm ở bệnh nhân không bệnh tim
thực thể.
• Hình ảnh R/T quan trọng ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ nhanh thất đa
dạng hay rung thất thường gặp bệnh nhân NMCT cấp, Brugada, tái cực
sớm, rung thất nguyên phát.

Phân loại
Phân độ Lown về NTTT trước đây được xem là phân loại có
ý nghĩa tiên lượng, hiện nay chỉ có ý nghĩa ở bệnh lý mạch
vành.
Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh tim thực thể và rối loạn chức
năng thất trái chứ không dựa vào bản chất của NTTT.
Độ O : Không có NTTT
Độ I : NTTT đơn dạng và số lượng < 30 cái / giờ
Độ II : NTTT đơn dạng và số lượng > 30 cái / giờ
Độ III : NTTT đa dạng
Độ IVA: Chuỗi 2
Độ IVB: Chuỗi 3 hoặc nhanh thất ngắn
Độ V : R/T
Lown B, Fakhro A M, Hood W B., Jr et al The coronary care unit. New perspectives and
directions. JAMA 1967
Nguyên nhân ngoại tâm thu thất
Tiên lượng NTTT
Số lượng
NTTT
Bệnh
tim thực
thể
Đặc tính
NTTT
 Dân số chung: NTTT đa dạng tiên lượng kém hơn đơn
dạng
 Không bệnh tim thực thể: NTTT nhiều ( > 10% tổng số)
khi làm gắng sức có nguy cơ tử vong gấp 2.5 lần
 Bn sau NMCT, NTTT > 10 cái/ giờ tăng tỉ lệ tử vong
 NTTT thường xuyên có thể gây bệnh cơ tim do loạn nhịp,

có thể cải thiện bằng triệt đốt NTTT
Qui ước NTTT nguy hiểm
• Thường xuyên: > 6 / phút
• Thành chuỗi ngắn
• Đa dạng
• “R trên T”
• NTTT trong NMCT
• NTTT xuất phát buồng thoát xuất phát ổ nhưng khởi kích được rung
thất ở bn không bệnh tim thực thể (Haissaguerre)
• Hội chứng QT dài và Brugada cũng được báo cáo loại trừ NTTT bằng
Catheter
• Nhanh thất đa dạng nhạy Catecholamin thường được khởi kích khi
gắng sức, xúc động gây ngất đột tử với NTTT đa dạng nhanhh thất,
rung thất
Haissaguerre M, Shoda M, Jais P. et al Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation. Circulation 2002
NTTT nguy hiểm
THA, bệnh tim phì đại và NTTT

• N/c Merit trên 10.000 nam từ 35 – 57 tuổi, THA
có liên hệ với NTTT.
• N/c Framingham bệnh nhân phì đại thất trái trên
ĐTĐ có nguy cơ đột tử hơn người bình thường.
N/c Aric cho thấy số lượng NTTT tăng theo khối
lượng cơ thất trái.
Cho thấy liên hệ giữa NTTT và phì đại thất trái
và tử vong đột tử do tim ở bệnh nhân này.
• Đối với bệnh tim cấu trúc khác như bệnh cơ tim
không do thiếu máu, NTTT vẫn chưa là chỉ điểm
nguy cơ rối loạn nhịp nguy hiểm.

NTTT và gắng sức
Trước đây quan niệm NTTT không xuất hiện trong gắng
sức và xuất hiện giai đoạn nghỉ tiên lượng tốt.
• NC Framingham td NTTT khi gắng sức ở 2885 bn (43
tuổi) không bệnh tim thực thể. Td 15 năm, tỉ lệ tử vong
tăng cao ở nhóm NTTT xh nhiều trong gs so với nhóm
không có hay ít NTTT.
• N/c Jorven năm 2000 thấy bệnh nhân có trên 10% rối
loạn nhịp thất trong 30 giây gắng sức tăng nguy cơ tử
vong tim mạch lên 2.67 trong 23 năm theo dõi
• N/c Frolki trên 244 bệnh nhân chú ý giai đoạn sau
gắng sức thấy NTTT dày là dự báo tăng nguy cơ tử
vong hơn NTTT xảy ra trong gắng sức
Bikkina M, Larson M G, Levy D. Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham Heart
Study. Ann Intern Med 1992
Frolkis J P, Pothier C E, Blackstone E H. et al Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death. N Engl J Med 2003
Sau NMCT
• NTTT nếu thường xuyên (> 10 cái / giờ) hay phức
tạp (thành chuỗi) sẽ có tiên lượng xấu. Nếu điều trị
bằng thuốc nhóm I nguy cơ tử vong cao, Amiodaron
có giảm tử vong do rối loạn nhịp nhưng không giảm
tỷ lệ tử vong toàn phần.
• Ruberman thấy đột tử tăng 3 lần ở 1739 bn nam với
NTTT nhịp đôi, chuỗi đa dạng so với không NTTT.
• NTTT thường gặp bn bệnh mạch vành 3 nhánh,
giảm co bóp thất nhiều. NTTT tăng nguy cơ tử vong
ở bn bệnh lý mạch vành.

Suy tim hay bệnh cơ tim

• Bn bệnh cơ tim giãn hay suy tim thường
có NTTT 70-95%. NTTT có giá trị tiên
lượng khi xuất hiện thường xuyên và
nhanh thất kéo dài dự báo tử vong ở bn
suy tim.
• Bệnh tim phì đại, NTTT xuất hiện thường
xuyên nhưng không liên quan tăng đột tử.

NTTT ở bn không bệnh tim thực thể
Sự hiện diện NTTT làm tăng nguy cơ tử vong:
• NC ARIC : td 10 năm, NTTT tăng tử vong do bệnh mạch vành và
đột tử tim gấp 2 lần.
• NC 45.402 quân nhân, 3,8% NTTT khi nghỉ làm tăng tỉ lệ tử
vong do nhiều nguyên nhân (39% so 22%), đột tử ( 20% so 8%)
Simpson R J, Jr, Cascio W E, Schreiner P J. et al Prevalence of premature ventricular contractions in a population of African American and white men and women: the Atherosclerosis Risk
in Communities (ARIC) study. Am Heart J 2002
NTTT buồng thoát thất
(không bệnh tim thực thể)

• Tiên lượng lành tính, có hình dạng đặc trưng,
nguyên phát
• Gắng sức, kích thích giao cảm tăng số lượng
• Tuy nhiên một số nghiên cứu cho rằng về lâu dài
tiên lượng thường tốt dù số lượng NTTT và
nhanh thất nhiều và đột tử hiếm xảy ra trên bệnh
nhân co bóp tim tốt.
• Loạn sản thất phải gây rối loạn nhịp là dạng xơ
hóa, thâm nhiễm mỡ mô thất phải, gây giãn thất
phải và gây rối loạn nhịp, tiên lượng thường kém.

Loạn nhịp thất nguyên phát
Loạn nhịp thất nguyên phát có ổ xuất phát từ các vị trí riêng tại thất
và có hình ảnh phức bộ QRS đặc trưng trong cơn.
– Nhanh thất và NTTT buồng thoát: buồng thoát thất phải và trái
vùng thượng tâm mạc cạnh xoang Valsalva động mạch chủ là
những vị trí thường gặp (#80%)
– Nhanh thất và NTTT bó nhánh trái xuất phát trong hệ thống
His Purkinjie thất trái (#15%)
– Các vị trí khác: Vùng tiếp nối van 2 lá động mạch chủ, vòng
van 3 lá, vòng van 2 lá, cơ nhú …

ĐTĐ và giải phẫu ổ nhanh thất buồng thoát thất phải

Van động mạch phổi
buồng thoát thất
phải
Vòng van 3 lá
Có phải tất cả NTTT buồng thoát đều
lành tính

• Một số nghiên cứu sử dụng MRI thấy tỷ lệ thâm nhiễm mỡ
khu trú buồng thất phải, nghĩ có sự trùng lấp giữa NTTT
buồng thoát và loạn sản thất phải.
• Một số n/c thấy NTTT dày có thể ảnh hưởng co bóp thất
trái, giảm chức năng co bóp 45% trong 47 bệnh nhân rối
loạn nhịp thất. Điều trị bằng thuốc và triệt đốt cải thiện
được chức năng co bóp. Do đó nên điều trị tích cực NTTT
buồng thoát số lượng nhiều ở bn có kèm rối loạn chức năng
thất trái.
• Gần đây một số n/c thấy NTTT buồng thoát có thể khởi kích

nhanh thất đa dạng và rung thất. Các NTTT này có khoảng
ghép ngắn, đôi khi R/T. Triệt đốt cho kết quả tốt đặc biệt bn
có tiền sử ngất.

NTTT nguyên phát lo ngại khi

- Tiền sử ngất
- NTTT số lượng nhiều (> 20.000 cái/24 giờ)
- Rối loạn chức năng thất phải hay trái, sóng T đảo
ngược ở các CĐ trước tim phải
- Cơn nhanh thất tần số cao ( >200 l/ ph)
- NTTT khoảng ghép ngắn hay nhanh thất đa dạng