Phục hồi chức năng cho người bệnh sau nhồi máu cơ tim

Phục hồi chức năng tim mạch
cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim
Bs Nguyễn Đăng Khoa
Khoa VLTL-PHCN BVCR
Chứng cứ về lợi ích của PHCNTM
• PHCNTM toàn diện
• PHCNTM chỉ dựa vào tập
luyện đơn thuần
• PHCNTM chỉ dựa vào tư
vấn tâm lý & thay đổi lối
sống

Đều ↓tỉ
lệ tử
vong so
với
chăm
sóc
thông
thường
PHCNTM là gì?
• Phục hồi chức năng (PHCN) tim mạch là
chương trình bao gồm vừa tập luyện và
giáo dục được thiết kế nhằm tối ưu hóa
thể chất, tâm lý và chức năng xã hội của
bệnh nhân. Nó là cách tiếp cận đa ngành
giúp cải thiện sự phục hồi ngắn hạn về thể
chất và những thay đổi dài hạn về lối
sống, do đó làm giảm bệnh suất và tử suất
tối ưu hóa

Thể chất
Tâm lý
Chức năng
xã hội
Tập luyện
Giáo dục
Phối hợp đa chuyên ngành
↓ bệnh suất
↓ tử xuất
Hòa nhập
cộng đồng
Định nghĩa PHCNTM
Chỉ định PHCN tim mạch
• Nhồi máu cơ tim gần đây
• Mổ bắc cầu mạch vành
• Phẫu thuật van tim
• Ghép tim
• Can thiệp mạch vành có hoặc không đặt
stent
• Suy tim (triệu chứng lâm sàng ổn định)
Nguyên lý chung của PHCNTM
• SỚM
• LIÊN TỤC
• DUY TRÌ
Bắt đầu ngay từ ngày 1 sau biến cố hoặc sau can thiệp
Không để đứt quãng chương trình PHCNTM: chuyển ngay
đến cơ sở chuyển tiếp (tại nhà HOẶC đơn vị chuyển tiếp)
BN tự tiếp tục chương trình PHCNTM suốt đời
Các giai đoạn trong PHCNTM
• Giai đoạn 1 (giám sát thật chặt - strictly supervised): BN nội trú

• Giai đoạn 2 (giám sát chặt - supervised): BN ngoại trú → cơ sở
PHCN / bệnh viện
• Giai đoạn 3 (giám sát tối thiểu - minimally supervised): BN ngoại
trú → cơ sở PHCN / bệnh viện hoặc ở cộng đồng
• Giai đoạn 4 (không giám sát - unsupervised): BN tự tập tại nhà
hoặc phòng tập ngoài cộng đồng
Vì lý do kinh tế:
Muốn giảm chi phí nằm viện nhưng vẫn duy
trì tính liên tục của chương trình PHCNTM
Nhiều mô hình đã rút ngắn thời gian nằm
viện nhưng thêm giai đoạn chuyển tiếp
0 tuần 6 tuần 12 tuần
2
BN nội trú cấp tính
1
Chăm sóc chuyển tiếp
BN ngoại trú: Bệnh viện PHCN
Giai đoạn duy trì: Các cơ sở tại cộng đồng
4
Giám sát chặt
Giám sát vừa
Vĩnh viễn
Trung tâm điều dưỡng
Chăm sóc tại nhà BN
Mô hình PHCNTM
mẫu ở Mỹ
Bệnh viện PHCN
Giai đoạn nội trú
• Dịch chuyển sớm
(Early mobilization)

– Ngồi → Di chuyển sang ghế → Đi
lại
• Vận động trong sinh hoạt
• Duy trì tầm vận động
• Tư vấn
• Đánh giá & thực hiện test dưới
mức tối đa (Submaximal test)

Cường độ
các vận động
này từ thấp
(1MET) rồi
tăng dần
nhưng nên
< 4 MET
trong vòng 14
ngày
Nội dung của
PHCNTM
giai đoạn nội
trú
• 1930s: BN NMCT phải nằm liên tục 6
tuần
• 1950s: Bs Hellerstein cho BN cho ngồi
sớm tại giường → sang ghế cạnh
giường → đứng & đi sớm
(Chair Treatment & Early Ambulation)
• Tỉ lệ tử vong BN được cho ngồi ghế
sớm giảm đáng kể
• Ngày nay sử dụng thuật ngữ dịch

chuyển sớm (Early Mobilization): Ngồi
→ Di chuyển sang ghế → Đi lại
Rajala J et al, Cardiac rehabilitation in BC: An approach based on Dr Hellerstein’s model Issue: BCMJ, Vol. 55, No. 3, April 2013, page(s) 153-158

Dịch chuyển sớm ở bệnh nhân NMCT
ý nghĩa lịch sử

Nguyên tắc chung
• Tránh: (trong giai đoạn sớm)
– Bài tập đẳng trường (vận động yếm khí + tăng
nhịp tim)
(Co cơ đẳng trường là co cơ nhưng không thay
đổi chiều dài của cơ và góc khớp = gồng cơ)
– Nhảy (vận động yếm khí + tăng nhịp tim)
– Những bài tập gây tác dụng giống như nghiệm
pháp Valsava vì có thể làm loạn nhịp
– Những bài tập nâng cao chân vì có thể tăng tiền
tải

Các chống chỉ định tập ở tất cả các
giai đoạn PHCNTM (Nội & Ngoại trú)
- Cơn đau thắt ngực không ổn định
- Có dấu hiệu thiếu máu cục bộ thay đổi trên điện tâm đồ
lúc nghỉ
- HATT lúc nghỉ ≥ 200 mmHg hoặc HATTg lúc nghỉ ≥ 110
mmHg (trường hợp này phải giá từng trường hợp)
- Hạ HA tư thế kèm triệu chứng
- Hẹp động mạch chủ nặng: Phân suất áp lực tâm thu
đỉnh (peak systolic pressure gradient) > 50 mmHg với lỗ
van động mạch chủ < 0,75 cm2 ở người lớn có kích

trhước trung bình)
- Bệnh hệ thống cấp tính hoặc sốt

- Loạn nhịp nhĩ hoặc thất chưa kiểm soát được
- Nhịp nhanh xoang chưa kiểm soát được (>120 l/phút)
- Suy tim mất bù
- Block nhĩ thất độ III (không có máy tạo nhịp)
- Viêm màng tim hoặc cơ tim đang hoạt động
- Có dấu hiệu thuyên tắc mạch gần đây
- Viêm tĩnh mạch kèm huyết khối
- Tiểu đường chưa kiểm soát được (đường lúc đói > 400 mg%)
- Có những vấn đề về chỉnh hình ngăn trở việc tập luyện
- Những rối loạn chuyển hóa như viêm tuyến giáp, tăng hoặc hạ
K+, hạ thể tích máu…

Các chống chỉ định tập ở tất cả các giai
đoạn PHCNTM (Nội & Ngoại trú) (TT)
Khác biệt trong một số phác đồ
• Một số phác đồ cho “tốc độ nhanh” hơn so với các
phác đồ khác
“Tốc độ nhanh” = Sớm hơn và cường độ vận động cao hơn
ở những ngày đầu PHCN
• Các phác đồ của AACVPR có “tốc độ nhanh” hơn

• AACVPR: American Association Of CardioVascular
and Pulmonary Rehabilitation
Phác đồ 1
(7 – 14 ngày)
• Thời kỳ cấp (đang nằm trong đơn vị chăm sóc mạch vành)
– Các bài tập từ 1 -2 MET, tập 1 – 2 lần/ngày trong 5 – 10 phút

 Bài tập duy trì tầm vận động thụ động
 Bài tập duy trì tầm vận động chủ động chi trên
 Bài tập duy trì tầm vận động chủ động chi dưới
• Thời kỳ bán cấp (được chuyển nằm ở khoa phòng)
– Các bài tập từ 2 - 4 MET, Tập 2 – 3 lần/ngày trong 10 – 20 phút.
– Nhịp tim mục tiêu = 60% - 70% x (220 – tuổi bệnh nhân)
 Tập các bài tập dẻo không dụng cụ (Calisthenics), chú ý không
được nhảy
 Cho đi sớm trong phòng rồi dọc hành lang
 Đi treadmill 1mph → ↑ dần dần lên 1,5 mph, 2mph, 2,5 mph nếu
bệnh nhân dung nạp được




mph: mile per hour
1 mile = 1,6 km
Lượng MET tiêu tốn
• 1mph (đi chậm) = 1,5 – 2 MET
• 2 mph (đi đều, vừa ) = 2 – 3 MET
• Đẩy xe lăn: 2 – 3 MET
• 2,5 mph (đi nhanh) = 3 – 4 MET
Định nghĩa MET
(Metabolic equivalent)
• 1 MET được định nghĩa là 3,5 ml 0
2
được
tiêu thụ trên 1 kg cân nặng trong 1 phút khi
đối tượng đó ngồi nghỉ
Tra cứu trên internet → biết được 1 loại vận động

nào đó tương ứng với bội số của MET
Vd: đi chậm: 1,5 – 2 MET, đại tiện bô nằm: 1 - 2 MET, đi lên
cầu thang (12 bậc): 4 MET
Nhờ đó có thể chỉ định chính xác loại vận động thích
hợp cho từng giai đoạn PHCN tim mạch cụ thể
Ngày
MET
Hoạt động
Ngày 1: Đơn vị CSMV
(CCU)
1-2
▪ Nằm nghỉ tại giường đến khi ổn
định →
▪ Giúp BN ngồi sang ghế cạnh
giường
▪ Đại tiện trên ghế ngồi
Ngày 2: Đơn vị chuyển
tiếp
(Vd khoa nội tim mạch)
2-3
▪ Những hoạt động tương tự
trong giai đoạn ở Đơn vị CSMV
nhưng nhấn mạnh BN tự làm
▪ Những bài tập làm nóng khi
ngồi (Vd Xoay chậm cổ tay, vai
và tăng tốc từ)
▪ Đi trong phòng
Ngày 3
2-3
▪ BN tự ra khỏi giường nếu thấy

có thể được
▪ Những bài tập làm nóng khi
đứng
▪ Đi trong hành lang 5-10 phút,
ngày 2–3 lần (lần đầu có giám
sát)
Ngày 4
3-4
▪ Tắm ngồi với vòi sen
▪ Những bài tập làm nóng khi
đứng
▪ Đi trong hành lang 5-10 phút,
ngày 3-4 lần (Chú ý bài tập làm
nóng và nguội trước & sau khi đi.
Động tác làm nguội: tương tự làm
nóng nhưng giảm tốc độ từ từ)
▪ Đi bộ lên một dãy cầu thang (12
bậc) hoặc đi trên thảm tập đi (cài
mức ≤ 4 MET) (Chú ý bài tập làm
nóng và nguội trước & sau khi đi)
Phác đồ 2: Dựa vào The AACVPR 4th EDITION 2004.

Phác
đồ 2
BN
được
chỉ định
lên cầu
vào
ngày

thứ 4
sau
NMCT

Các phản ứng bất lợi dẫn đến tạm
ngừng tập trong giai đoạn nội trú
- HATTg > 110 mmHg
- Giảm HATT > 10 mmHg
- Loạn nhịp nhĩ và thất đáng kể
- Block nhĩ thất độ II và III
- Triệu chứng chủ quan và khách quan cho thấy sự
không dung nạp của bệnh nhân khi tập như đau ngực,
khó thở, những thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy dấu
hiệu thiếu máu cục bộ

Tư vấn
• Vì áp lực giảm tải, một số trường hợp BN sẽ
được tư vấn trong giai đoạn ngoại trú
• Nội dung tư vấn:
– Ngưng thuốc lá, chế độ dinh dưỡng hợp lý, giảm cân
– Điều trị RL mỡ máu, cao HA, tiểu đường
– Tâm lý
– Các bài tập (hiếu khí, kháng lực, dẻo)
– Sinh hoạt tình dục

Dựa
vào
các
guidline
mới

nhất
Các kiến thức dùng để tư vấn sinh
hoạt tình dục sau NMCT
• Tiền khoái cảm 2-3 MET
• Khoái cảm 3-4 MET
• Đi bộ 2 mph 2 MET
• Đi bộ 3 mph 3 MET
• Đi bộ lên 1 tầng lầu (12 bậc cầu thang)
4 MET
• Đi bộ lên 2 tầng lầu (24 bậc cầu thang)
8 MET

Như vậy trước khi quan hệ tình dục trở lại sau NMCT, bệnh nhân
phải vượt qua những hoạt động hoặc các bài tập trên thảm tập đi
có mức > 4 MET mà không có triệu chứng tức ngực, khó thở,
thiếu máu cơ tim
Các kiến thức dùng để tư vấn sinh
hoạt tình dục sau NMCT
• Những lời khuyên cho bệnh nhân
– Thống kê: SHTD trong vòng 2 tuần sau biến cố tim
mạch dễ gây RLNT
– Đa số y văn: nên khởi đầu SHTD sau 6 tuần
– Tránh bạn tình lạ, những tư thế quan hệ không quen
thuộc, nên dùng tư thế ít hao tốn năng lượng như đối
bên (side to side)
– Nên chuẩn bị Nitroglycerin bên cạnh giường và sử
dụng ngay nếu có triệu chứng đau ngực, khó thở