Cập nhật điều trị rung nhĩ current management strategies for atrial fibrillation

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 2014
TS Phạm Hữu Văn

- AHA /ACC/ HRS: ngày 21 tháng 3 năm 2014 phát hành
trên JACCC.

- Hiện hành → bản cập nhật hoặc phụ lục mới

- Dựa trên bằng chứng. Tập trung từ năm 2006 đến nay
- Thông qua tháng 10 năm 2012 và được lựa chọn tài liệu
tham khảo khác thông qua tháng 2 năm 2014.
- Đây là thiết lập hướng dẫn sửa đổi để điều trị tối ưu AF.

- Phương châm mới + kiến thức mới + nguồn gốc các NC
LS + khoa học cơ bản + các đánh giá toàn diện + phát triển
các chiến lược điều trị, loại thuốc mới.

- Hướng dẫn này thay thế " Hướng dẫn 2006 ACC / AHA /
ESC và 2 bản cập nhật tập trung tiếp theo từ năm 2011
Về phân loại rung nhĩ:
Về cơ chế rung nhĩ



Trong phần lượng giá khởi đầu rung nhĩ:
MRI và CT Scanner đa lát cắt không còn là xét nghiệm
được khuyến cáo khởi đầu !
. Các chiến lược cho kiểm soát nhịp ở các bệnh nhân
có AF† kịch phát hoặc dai dẳng.
Bệnh cơ tim phì đại : Kiến nghị
Class I

1. Kháng đông được chỉ định ở BN HCM có AF độc lập với số điểm
CHA2DS2 - VASC. (CC: B) (kéo dài > 48h và N. cơ cao)
Class IIa
1.Thuốc chống loạn nhịp có thể hữu ích để ngăn chặn AF tái phát ở BN HCM. Amiodarone,
disopyramide hoặc kết hợp với một thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi nondihydropyridine là
phương pháp điều trị hợp lý. (CC: C)
2. Loại bỏ AF qua catheter có thể có lợi cho BN HCM, một chiến
lược kiểm soát nhịp được mong muốn khi thuốc chống loạn nhịp
thất bại hoặc không dung nạp. (CC: B) (Bỏ PM dự phòng, và khẳng định RFA)
Class IIb
1. Sotalol, Dofetilide và dronedaron có thể được xem xét cho
chiến lược kiểm soát nhịp ở những bệnh nhân HCM. (CC:
C)(mới)


AF B/C của ACS: Các khuyến cáo
Class I
1. Chuyển nhịp khẩn cấp bằng DC cơn AF khởi phát trong tình
huống ACS được khuyến cáo cho các BN có tổn thương huyết
động, thiếu máu cục bộ tiếp diễn hoặc kiểm soát TS không đầy đủ.
(CC: C)
2 . Ức chế beta tĩnh mạch được khuyến cáo để làm chậm đáp ứng
thất nhanh đối với AF ở BN ACS không có biểu hiện HF, ổn định
huyết động, hoặc co thắt phế quản. (CC: C)
3. Đối với bệnh nhân ACS và AF với điểm CHA2DS2 - VASC ≥ 2,
chống đông với warfarin được khuyến cáo trừ khi có chống chỉ
định. (CC: C) (trước dây là Heparine)
Class IIb
1. Sử dụng amiodarone hoặc digoxin có thể được xem xét để làm
chậm đáp ứng thất nhanh ở BN ACS và AF liên quan đến rối loạn

chức năng thất trái nghiêm trọng và HF hoặc không ổn định huyết
động. (CC: C) (trước đây Digoxin là IIa, và amiodarone là I)

2. Sử dụng chẹn kênh canxi nondihydropyridine có thể được xem xét
để làm chậm đáp ứng thất nhanh ở BN ACS và AF chỉ khi không có
HF có ý nghĩa hoặc bất ổn huyết động. (CC: C) (trước đây là I)

Cường giáp: Các khuyến cáo
Class I
1. Ức chế Beta được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất ở bệnh
nhân AF do biến chứng nhiễm độc giáp, trừ khi có chống chỉ định.
(CC: C)
2. Trong những trường hợp ức chế beta không thể được sử dụng,
chẹn kênh canxi nondihydropyridine được khuyến cáo để kiểm soát
tần số thất. (CC: C) (trước đây kháng đông I)

Bệnh phổi: Các khuyến cáo
Class I
1. Thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine được khuyến cáo để
kiểm soát tần thất ở BN AF và COPD. (CC: C)
2. Chuyển nhịp DC có thể được nỗ lực ở BN có bệnh phổi trở nên
huyết động không ổn định như một hệ quả của khởi phát AF mới.
(CC: C) (Theophyline, kích thích 
2
có thể gây khởi phát rung nhĩ và
làm khó kiểm soát đáp ứng thất. Chống chỉ định dùng ức chế , Sotalol,
Propafenone và Adenosine (III).

H/C WPW và kích thích sớm: Các khuyến cáo
Class I

1. Chuyển nhịp DC nhanh chóng được khuyến cáo cho BN AF,
WPW và đáp ứng thất nhanh tổn thương huyết động. (CC: C) (2)
2. Procainamide TM hoặc ibutilide để khôi phục lại nhịp xoang hoặc
làm chậm TS thất được khuyến cáo cho những BN AF kích thích
sớm và đáp ứng thất nhanh không bị tổn thương huyết động. (CC:
C) (3)
3. Loại bỏ đường phụ qua catheter được khuyến cáo ở BN AF bị kích
thích sớm có T/C, đặc biệt là nếu các đường phụ có thời gian trơ
ngắn cho phép dẫn truyền xuôi nhanh . (CC: C) (1)

Class III: Tác hại
1. Sử dụng amiodarone tiêm tĩnh mạch, adenosine, digoxin
(uống hoặc tiêm tĩnh mạch), hoặc thuốc chẹn kênh canxi
nondihydropyridine (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) ở những
BN bị hội chứng WPW có AF bị kích thích sớm có thể gây
hại khi các phương pháp điều trị gia tăng tần số thất. (CC:
B) (trước đây là IIb)

Suy tim: Các khuyến cáo
Class I
1. Kiểm soát TS tim lúc nghỉ bằng cách sử dụng hoặc ức chế beta
hoặc chẹn kênh canxi nondihydropyridine được khuyến cáo cho BN
AF kéo dài hoặc vĩnh viễn và HF còn bù với EF bảo tồn (HFpEF).
(CC: B)
2. Trong trường hợp không có kích thích sớm, sử dụng tiêm tĩnh
mạch ức chế beta (hoặc một chẹn kênh canxi nondihydropyridine ở
BN có HF còn bù và EF bảo tồn) được khuyến cáo để làm chậm đáp
ứng thất đối với AF trong bối cảnh cấp tính, với sự thận trọng cần
thiết ở BN xung huyết rõ, hạ huyết áp, hoặc HF với LVEF giảm.
(CC: B)

(HF I )
3. Trong trường hợp không có kích thích sớm, digoxin tiêm tĩnh
mạch hoặc amiodarone được khuyến cáo để kiểm soát nhịp tim cấp
tính ở BN HF. (CC: B)

4. Đánh giá của kiểm soát tần số tim khi gắng sức và điều chỉnh điều
trị bằng thuốc để giữ tần số trong phạm vi sinh lý rất hữu ích ở
những bệnh nhân có triệu chứng trong quá trình hoạt động. (CC: C)

5 . Digoxin có hiệu quả để kiểm soát tần số tim lúc nghỉ ở BN HF có
EF giảm. (CC: C)

(HF)
Class IIa
1. Sự kết hợp digoxin và ức chế beta (hoặc một chẹn kênh canxi
nondihydropyridine cho BN HF còn bù với EF bảo tồn), là phù hợp
để kiểm soát TS tim lúc nghỉ và gắng sức ở BN AF. (CC: B)
2. Điều phù hợp để thực hiện loại bỏ nút AV với PM tâm thất để
kiểm soát nhịp tim khi điều trị thuốc không đủ hoặc không dung
nạp. (CC: B)
3. Amiodarone tiêm tĩnh mạch có thể hữu ích để kiểm soát TS tim ở
BN AF khi các biện pháp khác không thành công hoặc chống chỉ
định. (CC: C)

(HF)
4. Đối với BN AF và đáp ứng thất nhanh gây ra hoặc bị nghi ngờ gây
bệnh cơ tim do nhịp nhanh, điều hợp lý để đạt được kiểm soát TS
bằng hoặc blốc nút AV hoặc chiến lược kiểm soát nhịp. (CC: B)

5. Đối với BN HF mạn tính vẫn có T/C từ AF mặc dù một chiến lược
kiểm soát TS, kiểm soát nhịp là điều phù hợp. (CC: C)

(HF)
Class IIb
1. Amiodarone uống có thể được xem xét khi TS tim lúc nghỉ và gắng
sức không thể được kiểm soát đầy đủ bằng sử dụng một ức chế beta
(hoặc một chẹn kênh canxi nondihydropyridine ở BN HF còn bù có
EF bảo tồn) hoặc digoxin, đơn thuần hoặc kết hợp. (CC: C)
2. Loại bỏ nút AV có thể được xem xét khi TS không thể được kiểm
soát và nghi ngờ bệnh cơ tim do nhịp nhanh. (CC: C)
(HF)
Class III: Tác hại
1. Loại bỏ nút AV không nên thực hiện mà không có một thử
nghiệm dược lý để đạt được kiểm TS thất. (CC: C)


2. Để kiểm soát TS, chất chẹn kênh canxi nondihydropyridine tĩnh
mạch, thuốc ức chế beta tiêm tĩnh mạch và dronedaron
KHÔNG nên dùng cho BN HF mất bù. (CC: C)

AF Gia đình (di truyền): Khuyến cáo
Class IIb
Đối với BN AF và các thành viên gia đình nhiều
thế hệ bị AF, giới thiệu đến trung tâm chăm sóc y
tế chuyên ngành để được tư vấn di truyền và làm
test có thể được xem xét. (CC: C)
Sau phẫu thuật tim và lồng ngực: Các khuyến cáo (Đây là điểm các
khuyến cáo trước nêu chưa rõ)
Class I

1. Điều trị BN phát triển AF sau khi phẫu thuật tim bằng ức chế beta
được khuyến cáo trừ khi có chống chỉ định . (CC: A)

2. Thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine được khuyến cáo khi
ức chế beta là không đủ để đạt được kiểm soát tần số ở BN AF
sau phẫu thuật. (CC: B)

(Sau phẫu thuật)
Class IIa
1. Sử dụng amiodarone trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ AF ở BN
trải qua phẫu thuật tim và là phù hợp trong điều trị dự phòng
cho BN có nguy cơ cao AF sau phẫu thuật. (CC: A)

2. Điều phù hợp để khôi phục lại nhịp xoang bằng thuốc với ibutilide
hoặc chuyển nhịp bằng DC ở những BN phát triển AF sau phẫu
thuật, như tư vấn cho các BN không phẫu thuật. (CC: B)

(sau PT)
3. Điều phù hợp sử dụng các thuốc chống loạn nhịp trong nỗ lực để
duy trì nhịp xoang ở những BN AF tái phát hoặc trơ sau phẫu thuật,
như tư vấn cho các BN phát triển AF khác. (CC: B)
4. Điều phù hợp để sử dụng các thuốc chống huyết khối ở những BN
phát triển AF sau phẫu thuật, như tư vấn cho các BN không phẫu
thuật. (CC: B)
5. Điều phù hợp để điều chỉnh AF sau phẫu thuật khởi phát mới,
dung nạp tốt với kiểm soát TS và kháng đông bằng chuyển nhịp nếu
AF không tự chuyển về nhịp xoang trong quá trình theo dõi. (CC: C)
Class IIb
1. Sử dụng sotalol để dự phòng có thể được xem xét cho những BN
có nguy cơ phát triển AF sau phẫu thuật tim. (CC: B)

2. Sử dụng colchicine có thể được xem xét cho bệnh nhân sau phẫu
thuật để giảm AF sau phẫu thuật tim. (CC: B)