Bệnh 3 nhánh động mạch vành làm thế nào để can thiệp qua da (PCI)

Bệnh 3 nhánh động mạch vành:
làm thế nào để can thiệp qua da (PCI)
trở thành ưu thế?
Dinh Duc Huy, MD, FSCAI
Tam Duc Cardiology Hospital
Ca lâm sàng
 Bệnh nhân nam, 86 tuổi
 Yếu tố nguy cơ tim mạch :
• Tăng huyết áp (+)
• Rối loạn lipid máu (+)
• Hút thuốc lá (+)
 Tiền sử NMCT (-)
 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (+)
 Mệt, Khó thở từ tháng 5/2013
 Nhập viện 12/2013 vì đau ngực khi gắng sức (CCS 3-4)

Dấu hiệu lâm sàng
TST 100 bpm HA 185/75 mmHg
Tim: đều, âm thổi (-)
Phổi: âm phế bào đều 2 bên, không ran
Các cơ quan khác: trong giới hạn bình thường

Các thăm dò khác
• Siêu âm tim
 Loạn động: vách liên thất
 Giảm động : thành dưới, bên
 LV 46/33mm LVEF 55%
 Hở van 2 lá, 3 lá nhẹ

• Siêu âm mạch máu

 Hẹp 50-60% ĐM đùi nông P
 Hẹp70-80% ĐM đùi nông T
 ABI (T) 0.6; (P) 0.7

Xét nghiệm sinh hóa
RBC 4.7M/uL Hb 14.5 g/dL Hct 45%
WBC 10.6 K/uL Neu 70.9 %
hs- CRP 8.8 mg/L
Hs-TnT 22 -> 23 -> 56 pg/mL
NT- Pro BNP124 pg/mL
Creatinine 103 mmmol/L eGFR46ml/min/1.73m2
HbA1C 5.3%
Cholesterol 5.7 HDL 1.4 LDL 3.9 TG 3.4 mmol/L

Chẩn đoán lâm sàng
1. Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI)
TIMI score 4
Grace score 157
2. Bệnh MMNB
3. Tăng huyết áp
4. Rối loạn lipid máu
5. Bệnh thận mạn
6. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Tỷ lệ tử vong ước tính
Nguy cơ chảy máu
CRUSADE bleeding score
Chụp mạch vành- 24 giờ sau nhập viện
• Thân chung MV trái
 Hẹp 95% đoạn xa thân chung
• ĐM liên thất trước:

 Hẹp 90% lỗ xuất phát
 Hẹp 90% đoạn gần
• ĐM mũ:
 Hẹp 50% lỗ xuất phát
 Hẹp 50-70% đoạn giữa
• ĐMV phải:
 Hẹp 50-70% đoạn giữa

SYNTAX score = 25
EuroSCORE II
Nguy cơ tử vong của CABG= 8.09%
Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng
theo điểm số SYNTAX score
PCI Thân chung- ĐMLTT
• Enoxaparin TM
• Ticagrelor 180 mg ngay trước PCI
• Can thiệp qua đường ĐM đùi P
• Nong bằng bóng
• 2 DES nối tiếp
 2.75/24 mm ĐMLTT
 3.5/22 mm Thân chung
• Dòng chảy TIMI 3 ở than chung, ĐMLTT, ĐM mũ
sau can thiệp



CABG vs PCI: Nguy cơ đột quỵ
Phân tích gộp 8 TNLS- Theo dõi trong 30 ngày

Palmerini et al. JACC 2012;60:798-805
Hình ảnh học vs. Chức năng
theo mức độ hẹp mạch vành
Tonino et al, JACC 2010
FAME: 1005 bệnh nhân hẹp nhiều nhánh MV
PCI với DES- FFR-guided vs. Angio-guided
Tonino PAL et al. NEJM 2009;360:213–24
PCI trên bệnh nhân > 80 tuổi- Nanjing- China
 01/2003- 12/ 2007: 140 bn >80
tuổi/ 3000 PCI
 Tuổi trung bình: 85 ±3
 Nam: 79%
 Theo dõi : 14 ± 11 tháng
 Thủ thuật thành công ở bn hẹp 1,2
3 nhánh : 100%, 96% và 75%
 Biến cố TM nặng trong BV, tại thời
điểm 30 ngày, 1 năm: 5%, 10.7%
 Chức năng thất trái kém, ĐTĐ và
suy giảm chức năng thận là các yếu
tố tiên luợng biến cố TMnặng
 So sánh 7,472 bn trên 80 tuổi ( TB 83) và 102, 236 bn trẻ hơn (TB 62)
 PCI từ 1994-1997 tại 22 BV (National Cardiovascular Network Collaboration)
 Bệnh nhân trên 80 tuổi có tỷ lệ biến chứng cao gấp 2-4 lần (p < 0.001)
TV 3.85% vs 1.1%; NMCT 1.9% vs 1.3%; đột quỵ 0.58% vs 0.23%
suy thận 3.2% vs 1.0%; biến chứng mạch máu 6.7% vs 3.3%
 Các yếu tố tiên luợng tử vong : sốc, NMCT cấp, giảm chức năng thất trái, suy thận,
tuổi > 85, đái tháo đuờng
 Can thiệp chuong trình: bệnh lý kèm theo có ảnh huởng lớn đến tiên luợng tử
vong ở nhóm bn trên 80 tuổi
 Các biến cố tim mạch nặng giảm có ý nghĩa trong kỷ nguyên sử dụng stent thay

cho nong bằng bóng đơn thuần
ESC/EACTS 2014: Khuyến cáo
tái tưới máu mạch vành
Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn
phương pháp tái tưới máu mạch vành
1. Bệnh nền: Đái tháo đường, bệnh thận mạn
2. Có thể tái tưới máu hoàn toàn
3. Chức năng tâm thu thất trái
4. Tiền sử CABG
5. Khả năng dung nạp và tuân thủ điều trị kháng
tiểu cầu kép
6. Nguyện vọng của bệnh nhân
7. Kinh nghiệm của ekip điều trị…
GNL 2011
Kết luận
1. “Heart team” lượng giá lợi ích, nguy cơ của từng
bệnh nhân
2. “SYNTAX score” đánh giá mức độ phức tạp của
tổn thương nhiều nhánh mạch vành
3. “EuroSore II, STS score” đánh giá nguy cơ CABG
4. PCI với SYNTAX score < 33, bệnh nhân nguy cơ cao
với phẫu thuật
5. PCI giảm nguy cơ đột quỵ so với CABG
6. FFR giúp lựa chọn tổn thương cần can thiệp
GNL 2011