Tiếp cận chẩn đoán với cơn đau thắt ngực

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VỚI
CƠN ĐAU THẮT NGỰC
ThS. Phan Tuấn Đạt
Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai
Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội
Đau ngực cấp !!!
DỊCH TỄ HỌC
• Đau ngực là một trong những lý do hay gặp nhất khiến
BN phải đi khám tại khoa Cấp cứu: chiếm khoảng 8-
10%
• BN đến khám với bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng
• Nhiều khi triệu chứng đau ngực không điển hình khiến
có khoảng 8-10% số BN HCMVC bị bỏ sót không được
chẩn đoán
Nguyên nhân Đau ngực cấp?
Những tình trạng nặng –
đe dọa tính mạng?
• Hội chứng ĐMV cấp
• Tách thành ĐMC
• Tắc ĐM phổi
• Tràn khí MP
• TDMT ép tim
• Bệnh lý trung thất (vd. vỡ
thực quản…)
Tình trạng thông thường
• Nguyên nhân từ tim/màng
tim
• Nguyên nhân từ phổi/màng
phổi
• Thành ngực/cơ/xương
• Tiêu hóa

• Nguyên nhân khác: herpes
zoster; bệnh hệ thống; cận
ung thư…
Hỏi bệnh?
Đặc điểm đau ngực:
• Đau như thắt, bóp nghẹt hoặc đè nặng (như hòn đá
nặng đè hoặc như ai thò tay vào ngực bóp mạnh)
ngay sau xương là đặc điểm điển hình của nguyên
nhân bệnh động mạch vành.
• Đau rát bỏng từ bụng lên có thể nghĩ đến của bệnh
trào ngược thực quản
• Đau rát theo nhịp thở có thể do nguyên nhân bệnh
màng tim hoặc màng phổi
• Đau nhấm nhói như dùi đâm tại một điểm thường
do nguyên nhân thần kinh, tâm lý hoặc cơ học tại
chỗ.
Hỏi bệnh?
Vị trí và hướng lan:
• Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành thường ngay sau xương ức,
lan lên cằm rồi lan lên vai trái sau đó xuống mặt trong cánh tay trái.
• Đau ngực nhiều, sâu và lan về phía sau lưng cần nghĩ tới tách thành
mạch chủ.
• Đau tại những vị trí cố định và liên tục thì cần tìm nguyên nhân do
viêm nhiễm tại chỗ hoặc bệnh lý thần kinh - cơ…
• Đau có liên quan đến vùng thượng vị hoặc lan đến thượng vị cần chú
ý đến bệnh lý hệ tiêu hóa.
Hỏi bệnh?
Những yếu tố tác động đến đau ngực:
• Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành thường xảy
ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin,

• Đau ngực do bệnh màng tim hoặc phổi thường bị
ảnh hưởng của tư thế hoặc nhịp thở
• Đau khi chạm hoặc ấn vào thành ngực như viêm
khớp ức sườn, hội chứng thần kinh liên sườn, virus
herpes.
• Đau do nguyên nhân tiêu hóa lại thường liên quan
đến bữa ăn (sau ăn hoặc khi đói), tăng khi nằm và
không đỡ khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin…
Hỏi bệnh?
Thời lượng đau, tần suất tái phát cơn đau:
• Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành điển hình:
cơn đau kéo dài trong vài phút. Đau thường tái phát
khi có những yếu tố ảnh hưởng như gắng sức, lo
lắng…
• Nếu cơn đau có tính chất như vậy nhưng kéo dài
hơn 20 phút và không đỡ khi nghỉ thì phải nghĩ tới
bệnh nhân có thể bị nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt
ngực không ổn định.
• Những đau ngực chỉ trong thời gian ngắn (vài giây)
hoặc kéo dài liên tục thì thường là do những nguyên
nhân khác ngoài bệnh lý động mạch vành
Hỏi bệnh?
Các triệu chứng khác đi kèm:
• Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành
thường kèm theo khó thở, hoảng sợ, vã mồ
hôi.
• Đau ngực do bệnh lý tiêu hóa thường kèm
theo nôn hoặc buồn nôn, khó nuốt.
• Bệnh lý đau do Tắc ĐM phổi thường kèm theo
khó thở dữ dội có thể ho ra máu.

• Bệnh nhân có sốt thì cần tìm hiểu nguyên
nhân viêm nhiễm (viêm phế quản, herpes,
viêm màng tim, màng phổi)
Không quên hỏi
• Các bệnh lý đi kèm: THA; ĐTĐ; Bệnh
mạch ngoại vi; bệnh ác tính…
• Các biến cố mới xảy ra: chấn thương; thủ
thuật/phẫu thuật mới; bất động lâu…
• Một số yếu tố khác: dùng cocaine các
chất gây nghiện, thuốc lá…
• Tiền sử gia đình
Thăm khám lâm sàng
Thăm khám lâm sàng
- Khám hệ tim mạch: Chú ý tiếng tim, các tiếng thổi
bất thường ở tim.
•Tiếng thổi tâm thu do hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp
dưới van động mạch chủ có thể là nguyên nhân của đau
thắt ngực.
•Tiếng cọ màng tim giúp chẩn đoán viêm màng ngoài tim.
•Tiếng tim nhanh, ngựa phi, trong suy tim đặc biệt là hậu
quả của nhồi máu cơ tim cấp.
- Khám phổi:
• Tiếng ran trong viêm phổi hoặc phù phổi,
• Tiếng cọ màng phổi trong viêm màng phổi,
• Hội chứng ba giảm trong tràn dịch màng phổi, gõ
trong và mất rung thanh trong tràn khí màng phổi
Thăm khám lâm sàng
- Khám thành ngực có thể thấy các dấu hiệu của
viêm khớp ức xườn (hội chứng Tietze), các nốt nổi
theo đường đi của thần kinh liên sườn trong bệnh

zona thần kinh liên sườn.
- Khám bụng: Tìm và phân biệt các nguyên nhân ổ
bụng, dạ dày gây đau làm ta nhầm với đau ngực.
- Khám mạch: Đặc biệt thấy các dấu hiệu mất mạch
đột ngột các chi trong tách thành động mạch chủ…
- Khám thần kinh và các thăm khám khác toàn
diện giúp ích những thông tin cho chẩn đoán. Ví dụ
đau ngực kèm liệt nửa người cần nghĩ tới tách thành
động mạch chủ.
Các thăm dò cần chú ý tiếp cận chẩn đoán
• ĐTĐ 12 chuyển đạo
• Xét nghiệm máu:
– Marker sinh học cơ tim (TnT; CK-MB…)
– D-Dimer
– BNP
• X-quang tim phổi
• Siêu âm tim cấp
• Chụp CT
• Chụp ĐMV
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC
• Đánh giá các dấu hiệu toàn trạng, thông số sinh tồn
• Monitor theo dõi, đặt đường truyền, thở Oxy
• Nhanh chóng khai thác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng
Lâm sàng ổn định Lâm sàng KHÔNG ổn định
• Cấp cứu hồi sức tuần hoàn, hô hấp
• Điều trị các rối loạn nhịp tim
• Nhanh chóng đánh giá các nguyên nhân
nguy hiểm như: NMCT, phình tách ĐMC,
Tắc ĐMP, TDMT
• Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo

• Chụp phim XQ tim phổi thẳng
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC
BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định
Điện tâm đồ nghi ngờ bệnh mạch vành
Điều trị theo phác đồ điều trị HCMVC
Hội chẩn BS chuyên khoa Tim mạch, BS can thiệp
Chụp phim XQ tim phổi thẳng
CÓ
KHÔNG
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC
BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định
CHỤP XQ TIM PHỔI THẲNG
Có hình ảnh Tràn khí màng phổi
> Dẫn lưu khí màng phổi
Trung thất rộng + LS gợi ý bệnh cảnh Phình tách ĐMC
> Điều trị nội khoa: Khống chế huyết áp và nhịp tim
Làm thêm các XN CLS khác để chẩn đoán chắc chắn (Siêu
âm tim, chụp MSCT ĐMC)
Có hình ảnh Viêm phổi
> Điều trị Viêm phổi
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC
BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định
Sử dụng các thang điểm đánh giá nguy
cơ Tắc ĐMP cấp:
• Nguy cơ thấp: làm thêm Ddimer
• Nguy cơ cao: Chụp MSCT ĐMP để
chẩn đoán chắc chắn
XN men tim (Troponin, CKMB, ):
Nếu dương tính: điều trị theo hướng HCMVC
Làm thêm Siêu âm tim chẩn đoán

Bệnh cảnh lâm sàng và điện tâm đồ
gợi ý Viêm màng ngoài tim hoặc
tràn dịch màng tim > Làm thêm
siêu âm tim chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt 3 nguyên nhân gây đau
ngực cấp thường gặp nhất trong tim mạch
(triple rule out)
• Hội chứng mạch vành cấp
• Phình/Tách thành ĐMC (hội chứng ĐMC
cấp)
• Tắc động mạch phổi
Hội chứng mạch vành cấp
• Đau thắt ngực kiểu ĐMV (bóp nghẹt sau
xương ức; kéo dài > 20 phút; có tăng giảm
(cơn); lan cổ, vai, tay trái…
• ĐTĐ: rất có giá trị: ST chênh lên; ST chênh
xuống (cần làm nhắc lại)…
• TnT (CK-MB): tăng (làm nhắc lại sau 3 giờ)
• Siêu âm tim cấp
• Chụp ĐMV khi có chỉ định (để can thiệp)
Hội chứng mạch vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp
Phình/Tách thành ĐMC cấp
• Đau dữ dội, cảm giác như đâm/xé; đau đột
ngột, lan sau lưng; đau kéo dài liên tục; có
thể kèm dấu hiệu mạch; thần kinh (liệt)
• Khám: mạch ngoại vi bất thường; THA;
liệt… có thể dấu hiệu bệnh Marphan
• Các xét nghiệm ĐTĐ; TnT; D-Dimer bình

thường
• Cần chụp CT (MSCT) cấp
Phình/Tách thành ĐMC cấp