Cập nhật khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu và dự phòng bệnh tim mạch

CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
VÀ DỰ PHÒNG BỆNH TIM MẠCH
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM

1
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Các khuyến cáo mới hiện hành
• ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias
(2011)
• ESC/EAS European Guideline on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical practice (2012)
• ACC/ AHA Guideline on the Treatment of Blood cholesterol
to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults
(2013)
• AACE Comprehensive Diabetes Management (2013)
• KDIGO Clinical Practive Guideline for Lipid Management in
Chronic Kidney Disease (2014)
2
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Các yếu tố góp phần hình thành xơ vữa
động mạch

1. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III). Circulation. 2002;106:3143–3421.
2. Wilson PW et al. Circulation. 1998;97:1837–1847. 3. Hubert HB et al.
Circulation. 1983;67:968–977.

3
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Tiến trình bệnh lý tim mạch
4
Yếu tố nguy cơ:
Hút thuốc lá, béo phì, tăng
huyết áp,
rối loạn lipid máu
Tổn thƣơng cơ quan đích

Lối sống,
yếu tố di truyền
Tử vong
Suy tim
Bệnh thận
giai đoạn cuối,
tổn thƣơng não
Bệnh cảnh
lâm sàng
Nhồi máu cơ
tim, Đau thắt
ngực, đột quỵ
Xơ vữa động mạch
Kiểm soát
yếu tố nguy cơ
Điều trị tổn thƣơng thầm lặng
Thay đổi lối sống
Điều trị biến cố lâm sàng
Tổn thƣơng
mạch máu

Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Tiếp cận lý tưởng để phòng ngừa
bệnh tim mạch
• Điều trị các YTNC tim mạch
– Rối loạn lipid máu : giảm LDL-C, tăng HDL-C
– THA
– ĐTĐ
• Điều trị làm chậm tiến triển XVĐM (điều trị tổn
thương im lặng)
• Điều trị các biến cố làm nặng: giảm và ổn định mảng
xơ vữa
5
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ
cấp: tăng cholesterol máu
TL: Mosca L, Waters D. In Cardiology, ed. by MH
Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby
Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108
6
SELECTED CAUSES OF SECONDARY HYPERLIPIDEMIA

Related
to hypercholesterolemia
Hypothyroidism Dysglobulinemia

Nephrotis
syndrome Cushing’s syndrome
Chronic liver disease (mainly primary Hyperparathyroldism

Billary cirrhosis)

Acute intermittent porphyria

Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ cấp:
tăng triglyceride máu
TL: Mosca L, Waters D. In Cardiology, ed. by MH
Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby
Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108
7
Related to hypertriglyceridmia

Alcoholism

Diabetes mellitus

Obesity

Estrogen use


Chronic
renal failure
Cushing’ syndrome


Glucocorticoid use

Beta
- blocker use

Duretic use

Hypopituitarism

Hypothyroidism

Pancreatitis

Dysglobulinemia

Glycogen storage disease


Lipodystrophy

Acute
intermittent porphyria

Pregnancy

Stress

Uremia


Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm

Tác động của LDL-C
– Tăng 1% LDL-C sẽ tăng >2% bệnh động mạch vành
trong 6 năm

– Giảm 10 mg/dL LDL-C sẽ làm giảm 5.4% nguy cơ
tim mạch trong 5 năm
8
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease.
Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
ESC/EAS 2011: khẳng định ý nghĩa nền tảng của
việc giảm LDL-C qua CTT
9
1 mmol/L
(40 mg/dL)
10%
All-cause
mortality
20%
CAD death
24%
Major coronary
events
15%
Stroke
CCT: cholesterol Treatment Trialist
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
10
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-
279, LaRosa JC et al. N Engl J Med
2005;352:1425-1435.
Lợi ích rõ ràng của việc giảm biến cố tim mạch

khi kiểm soát LDL-C tích cực

LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L)
WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
ASCOT - Pl
AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx
ASCOT - Rx
4S - Rx
HPS - Pl
LIPID - Rx
4S - Pl
CARE - Rx
LIPID - Pl
CARE - Pl
HPS - Rx
0
5
10
15
20
25
30
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100

(2.6)
120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
180
(4.7)
6


Rx - Statin therapy
Pl – Placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin
200
(5.2)
PROVE-IT - Pra
PROVE-IT – Atv
TNT – Atv10
TNT – Atv80
“Càng thấp càng tốt”
Phòng ngừa thứ phát
Phòng ngừa tiên phát
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
11
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Thay đổi lối sống: điều trị nền tảng
12

TL: Reiner Z et al. ESC/ EAS Guidelines for the management of
dyslipidemias. Eur H. J (2011): 32, 1769-1818
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Giá trị của các thông số lipid
13
TL: Reiner Z et al. ESC/ EAS Guidelines for the management of
dyslipidemias. Eur H. J (2011): 32, 1769-1818
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Giảm LDL-C là mục tiêu chính trong điều
trị rối loạn lipid máu

14
TL: Reiner Z et al. ESC/ EAS Guidelines for the management of
dyslipidemias. Eur H. J (2011): 32, 1769-1818
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Mục tiêu LDL-C thay đổi theo nguy cơ tim mạch

15
TL: Reiner Z et al. ESC/ EAS Guidelines for the management of
dyslipidemias. Eur H. J (2011): 32, 1769-1818
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Điều trị tăng cholesterol máu ở người cao tuổi
• Lợi ích: cao hơn người trẻ, do tần suất bệnh
tim mạch cao
• Chú ý:
– Chuyển hóa của statins
– Tương tác thuốc
16
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Statin trên các đối tượng đặc biệt: người cao tuổi

và phụ nữ
17
TL: ESC/EAS Guidelines for the
management of dyslipidemias 2011
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Điều trị hạ lipid máu
trên bệnh thận mạn
GFR= 15-89
ml/min/1,73
18
TL: Reiner Z et al. ESC/ EAS Guidelines for the management of
dyslipidemias. Eur H. J (2011): 32, 1769-1818
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Lựa chọn thuốc điều trị tăng cholesterol máu
*Daily dose of 40 mg of each drug, excluding rosuvastatin
TC = Total cholesterol, LDL-C = Low-density lipoprotein cholesterol, HDL-C = High-density lipoprotein cholesterol, TG = Triglycerides
Therapy TC LDL-C HDL-C TG
Patient
tolerability
Statins* 19 –
37%
25 –
50%
4 – 12% 14 – 29% Good
Ezetimibe  13%  18%  1%  9% Good
Bile acid
sequestrant
s
 7 –
10%

10 –
18%
 3% Neutral or

Poor
Nicotinic
acid
10 –
20%
10 –
20%
14 –
35%
30 – 70% Reasonabl
e to poor
Fibrates 19%  4 – 8% 11 –
13%
 30% Good
Yeshurun D et al. South Med J 1995;88:379–391. | NCEP. Circulation
1994;89:1333–1445. | Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. |
Gupta EK et al. Heart Dis 2002;4:399–409.
19
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Khuyến cáo phòng ngừa bệnh tim mạch của Châu Âu
2012: phân loại nguy cơ tim mạch rất cao

Very high risk includes subjects with any of the following:
• Documented cardiovascular disease by invasive or non-invasive testing,
previous myocardial infarction, acute coronary syndrome, coronary
revascularization, other revascularization procedure, ischaemic stroke,

peripheral artery disease
• Diabetes mellitus (type 1 or type 2) with one or more cardiovascular risk
factors and/or target organ damage (such as microalbuminuria: 30–300
mg/24 h)
a
• Severe chronic kidney disease (GFR <30 mL/min/1.73 m
2
)
b
• Calculated 10-year risk SCORE ≥10%
20
a
Differs from the 2011 ESC/EAS Management Guidelines (very-high risk in the 2011 guidelines includes patients with type 2 diabetes, or type 1
diabetes plus target organ damage).
b
Differs from the 2011 ESC/EAS Management Guidelines (very-high risk in the 2011 guidelines includes “patients with moderate to severe chronic
kidney disease”).
CVD = cardiovascular disease; SCORE = Systematic Coronary Risk Evaluation; ESC/EAS = European Society of Cardiology/European Atherosclerosis
Society.

1. Perk J et al. Eur Heart J. In press.
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
KHUYẾN CÁO ACC/AHA 2013 VỀ ĐIỀU TRỊ
CHOLESTEROL MÁU NHẰM GIẢM NGUY CƠ
TIM MẠCH DO XƠ VỮA/ NGƢỜI LỚN
21
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Bốn nhóm bệnh có lợi khi sử dụng statins
1. Bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD)
2. Tăng tiên phát LDL-C ≥ 190 mg/dL

3. ĐTĐ có tuổi từ 40-75 kèm LDL-C 70-189 mg/dL và không
kèm ASCVD
4. Nguy cơ 10 năm ASCVD ≥ 7.5%, không kèm bệnh ASCVD
hoặc ĐTĐ kèm LDL-C 70-189 mg/dL

ASCVD: Atherosclerose Cardiovascular Disease
22
TL: Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA Guidelines on the treatment of Blood cholesterol to reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk us Adults circulation, online Nov. 12, 2013
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Điều trị mạnh, vừa và yếu bằng statin
23
TL: Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA Guidelines on the treatment of Blood cholesterol to reduce Atherosclerotic Cardiovascular
Risk us Adults circulation, online Nov. 12, 2013
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Tóm tắt các điểm chính của ACC/AHA 2013
Guideline về điều trị giảm cholesterol máu
• Phân loại điều trị mạnh, vừa, yếu bằng statins (high, moderate, low)
• Không còn con số về mục tiêu LDL-C hoặc non-HDC-C
• Bốn nhóm bệnh có lợi khi sử dụng statin: ASCVD, LDL-C ≥ 190 mg/dL;
ĐTĐ (40-75) kèm LDL: 70-189 mg/dL; nguy cơ 10 năm ASCVD ≥ 7.5%
• Có thể sử dụng thuốc không là statin bổ sung để giảm LDL-C (Expert
opinion) TD: Ezetimibe
24
Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Thái độ thực hành lâm sàng thích hợp
cho người bệnh mặc dù có khác biệt
giữa vài khuyến cáo
25