Dự phòng đột quỵ trên người bệnh van tim có rung nhĩ có nên chuyển sang kháng đông thế hệ mới

D phng đt qu trên ngưi bnh
van tim rung nh: C nên chuyn sang thuc
chng đông ung mi?
TS H Hunh Quang Trí
Vin Tim TP HCM
Diclosure
• Bo co viên cho: Boehringer-Ingelheim, Bayer
Nghiên cu RELY: Tiêu chun loi tr
• Van tim nhân to hoc bnh van tim c  ngha v huyt đng
• Đt qu trong 14 ngy hoc đt qu nng trong 6 thng trưc
• Nguy cơ chy mu cao (m ln trong 1 thng trưc, s m trong 3
thng ti, t/s chy mu ni s, ni nhn, ty sng, sau phc mc
hoc trong khp, tng chy mu, HA > 180/100 mm Hg)
• Thanh thi creatinin < 30 ml/pht
• Nguyên nhân rung nh c th đo ngưc (phu thut tim, thuyên tc
phi, cưng gip chưa điu tr)
• VNTMNT tin trin
• Bnh gan tin trin
• C thai
N Engl J Med 2009;361:1139-1151
Nghiên cu ROCKET AF: Tiêu chun loi tr
• Liên quan vi tim
- Hp van 2 l c  ngha v mt huyt đng
- Van tim nhân to (chnh nn vng van – annuloplasty – c hoc không

km đt vng van nhân to, nong van v/hoc sa van vn đưc chn)
- C k hoch chuyn nhp (bng sc đin hoc thuc)
- Rung nh thong qua do mt ri lon c th đo ngưc (cưng gip,
thuyên tc phi, mi m, NMCT)
- Bit c u nhy trong nh hoc huyt khi trong tht tri
- VNTMNT tin trin
• Liên quan vi nguy cơ chy mu
• Liên quan vi bnh phi hp v thuc dng km
N Engl J Med 2011;365:883-891
Nghiên cu ARISTOTLE: Tiêu chun loi tr
• Rung nh do mt nguyên nhân c th đo ngưc
• Hp van 2 l mc đ va hoc nng
• Van tim nhân to
• Đt qu trong vng 7 ngy
• Cn phi dng aspirin vi liu > 165 mg/ngy hoc phi hp aspirin
+ clopidogrel
• Suy thn nng (creatinin/HT > 2,5 mg/dl hoc CrCl < 25 ml/min)
N Engl J Med 2011;365:981-992
Nghiên cu ENGAGE AF-TIMI 48: Tiêu chun loi tr
• Rung nh do mt nguyên nhân c th đo ngưc
• Thanh thi creatinin < 30 ml/pht
• Nguy cơ chy mu cao
• Dng khng tiu cu kp
• Hp van 2 l t va đn nng
• Ch đnh khc dng thuc chng đông ung (bao gm van tim nhân
to)
• Hi chng mch vnh cp, ti tưi mu mch vnh hoc đt qu
trong 30 ngy trưc
N Engl J Med 2013;369:2093-2104
Th no l rung nh không do bnh van tim trong RELY,

ROCKET-AF, ARISTOTLE v ENGAGE AF-TIMI 38?
Rung nh  ngưi:
• Không c van tim nhân to
• Không c hp van 2 l mc đ t va đn nng
* RELY: c th loi tr c bnh nhân c h van 2 l va-nng
Đnh ngha rung nh
(ACC/AHA/HRS 2014)
• Rung nh không do bnh van tim (nonvalvular AF):
Rung nh  ngưi không c hp van 2 l hu thp, không
c van tim nhân to cơ hc hoc sinh hc, không tng
đưc sa van 2 l
TM TT (1)
• Theo cc hưng dn điu tr hin hnh (Châu Âu, Hoa K),
cc thuc chng đông ung mi c v trí ít ra l bng vi
warfarin trong phng nga đt qu  bnh nhân rung nh
không do bnh van tim nguy cơ cao (CHA
2
DS
2
-VASC ≥ 2).
• Ưu đim ca thuc chng đông ung mi so vi warfarin:
Hiu qu nga đt qu/thuyên tc h thng bng hoc hơn,
nguy cơ chy mu ni s thp hơn rõ rt.
TM TT (2)
• Rung nh không do bnh van tim: Rung nh  ngưi không c
hp van 2 l hu thp va-nng v không c van tim nhân to (v
không tng đưc sa van 2 l theo ACC/AHA/HRS 2014).
• Nhng bnh nhân rung nh c tn thương van tim không thuc
cc đi tưng nêu trên c th dng thuc chng đông ung mi

(v nên đưc chuyn sang dng thuc chng đông ung mi nu
c điu kin).

Cc tình hung ưu tiên dng thuc KVK
• Bnh nhân đang dng thuc KVK c INR n đnh
• CrCl < 30 ml/min
• Không đ điu kin ti chính