LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG CHO BỆNH NHÂN SUY THẬN

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG CHO
BỆNH NHÂN SUY THẬN

Đà Nẵng, 12.10.2014
ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14
THE 14
TH
VIETNAM NATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY

TS.BS. Hoàng Bùi Hải
Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội
Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Bệnh thận mạn: 13% dân số (USA)
• Yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh TM.
• BN tử vong vì bệnh TM trước khi suy thận.
• Khó khăn trong chỉnh liều thuốc ( KS, chống đông?)
BỆNH THẬN MẠN
Chronic kidney disease (CKD)
“Chronic kidney disease is defined as
either kidney damage or a glomerular rate
(GFR) of < 60 ml/min/1.73 m
2
for three
months or longer.”
(*) National Kidney Foundation
BỆNH THẬN MẠN
Giai
đoạn

Mô tả MLCT
(ml/min/1.73m
2
)
1 Thận tổn thương với MLCT
bình thường hoặc tăng
≥ 90
2 Thận tổn thương với giảm nhẹ
MLCT
60 – 89
3 MLCT giảm trung bình 30 – 59
4 MLCT giảm nặng 15 – 29
5 Suy thận < 15 (hoặc lọc máu)
Bệnh thận mạn và nguy cơ TĐMP, HKTMS
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 627–633
Bệnh thận mạn và nguy cơ TĐMP, HKTMS
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 627–633
RUNG NHĨ TRONG BỆNH THẬN MẠN
Không CKD
CKD, không lọc máu
Lọc máu
Thẩm phân phúc mạc
Reinecke H., et al (2009) JASN; 20:705 - 711
RUNG NHĨ TRONG BỆNH THẬN MẠN
• RN trong BN suy thận giai đoạn cuối 13 – 27%.
• CKD liên quan tăng nguy cơ đột quị não và chảy
máu ở BN có rung nhĩ.
• Tỉ lệ đột quỵ:
 15,1% BN lọc máu
 9,6% BN giai đoạn bệnh thận mạn khác

Reinecke H., et al (2009) JASN; 20:705 - 711
Olesen J.B., et al (2012) NEJM: 367 (7): 625 - 35
The ACUITY Trial (N=13819)
Ptedictors of Major Bleeding in ACS

Manoukian S.V., et al (2007) J Am Coll Cardiol; 49: 1362-8
Đột quị và chảy máu ở BN rung
nhĩ có bệnh thận mạn
Biến cố Nhóm Tỷ lệ biến cố/100
người/năm
Hazard ratio
Đột quỵ não/ tắc
mạch hệ thống
CKD 6.44 (6.02 – 6.89) 1.49 (1.38 – 1.59)
Lọc máu 5.61 (4.82 – 6.54) 1.83 (1.57 – 2.14)
Chảy máu CKD 8.77 (8.26 – 9.30) 2.24 (2.10 – 2.38)
Lọc máu 8.89 (7.84 – 10.08) 2.70 (2.38 – 3.07)
Thiếu máu cơ tim CKD 5.81 (5.41 – 6.23) 2.00 (1.86 – 2.16)
Lọc máu 5.98 (5.16 – 6.94) 3.00 (2.58 – 3.50)
Tử vong CKD 38.65 (37.63 – 39.69) 2.37 (2.37 – 2.44)
Lọc máu 29.35 (27.51 – 31.32) 3.35 (3.13 – 3.58)
Olesen J.B., et al (2012) NEJM: 367 (7): 625 - 35
So sánh 3587 BN không CKD với 901 BN CKD ( p < 0.001)
Đột quị và chảy máu ở BN rung
nhĩ có bệnh thận mạn
• Điều trị bằng Warfarin có liên quan đến việc
giảm yếu tố nguy cơ đột quỵ hoặc tắc mạch hệ
thống ở BN có bệnh thận mạn.
• Tuy nhiên, cả Warfarin và Aspirin có liên quan
đến tăng nguy cơ chảy máu.

Olesen J.B., et al (2012) NEJM: 367 (7): 625 - 35
THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Heparin Kháng
vitamin K
Đối kháng
trực tiếp
thrombin
Thuốc chống
đông đường
uống mới
Heparin không
phân đoạn
(UFH)
Wafarin Hirudin Rivaroxaban
(kháng Xa)
Heparin trọng
lượng phân tử
thấp (LMWH)
Sintrom
(acenocoum
arol)
Bivalirudin Dabigatran
(Kháng II)
Tổng hợp
(Fondaparinux,
Idaparinux)
Apixaban
(Kháng Xa)
Cân bằng lợi ích và nguy cơ
Nguy

cơ tắc
mạch
Nguy cơ
chảy
máu
WARFARIN và CKD
• Không có chống chỉ định với CKD.
• Có thể dùng liều thấp ở BN có suy giảm chức năng thận
từ trung bình đến nặng.
• Nếu có rung nhĩ kèm CKD, ESC khuyến cáo nên dùng
warfarin đơn độc.
• Việc kết hợp warfarin và aspirin chưa có bằng chứng
trong bệnh mạch vành hoặc sau NMCT cấp.
HEPARIN TRỌNG LƯỢNG
PHÂN TỬ THẤP
• Heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular
weight heparin, LMWH) thải trừ qua thận.
• Nguy cơ tích lũy khi sử dụng ở BN suy giảm chức
năng thận.
• Tinzaparin, Dalteparin: chưa có nghiên cứu ủng hộ
trong việc sử dụng trên BN có bệnh thận mạn.
• Enoxaparin: làm tăng nguy cơ chảy máu.

LMWH và CKD
Hiệu chỉnh liều enoxaparin ở BN bệnh thận mạn:
•VTE 1 mg/kg x 1 lần/ngày TDD.
•UA/NSTEMI 1mg/kg x 1 lần/ngày TDD.
•STEMI: 30 mg bolus TM + 1 mg/kg TDD, sau đó 1 mg/kg x 1
lần/ngày.
•STEMI ở BN trên 75 tuổi: 1 mg/kg TDD 1 lần/ngày

•Dự phòng: 20 – 30 mg TDD hàng ngày.

LMWH và CKD
• Định lương anti-XaVới liều 1 mg/kg mỗi 12h:
• MLCT > 30 : 0,91 – 1,06 IU/mL
• MLCT ≤ 30 : 1.27 – 1.58 IU/mL
• Thận trọng và TD anti-Xa khi dùng LMWH cho BN
có bệnh thận mạn!
(*)Bazinet et al (2005) Thromb Res; 116: 41 – 50
Peng et al (2004) J Pharm Practice Res; 34: 14 – 17
Chow J Clin Pharacol (2003); 43: 586 - 90
LMWH và CKD
Khuyến cáo của hiệp hội các BS lồng ngực hoa kỳ
2012 (American College of Chest Physicians)
BN có bệnh thận mạn giai đoạn nặng (MLCT < 30
ml/phút/1.73 m
2
) được điều trị với LMWH, chúng tôi khuyến
cáo sử dụng liều thấp hơn liều chuẩn (Grade 2C).
Heparin không phân đoạn
• Còn gọi là Heparin chuẩn (Unfractionated heparin,
UFH).
• Chuyển hóa ban đầu qua gan và nội mạc.
• Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân CKD.
• Nếu sử dụng dưới dạng truyền tĩnh mạch có thể dễ
dàng xử trí (ngừng thuốc, dùng protamin).
Capodanno D., Angiolillo (2012) Circulation; 125: 2649 - 2661
FONDAPARINUX
• Kháng trực tiếp yếu tố X hoạt hóa.
• Sử dụng liều không đổi ở người có chức năng

thận bình thường (2,5 mg TDD 1 lần/ngày).
• Không cần giảm liều ở CKD giai đoạn 2,3.
Tránh dùng ở giai đoạn 4.
Capodanno D., Angiolillo (2012) Circulation; 125: 2649 - 2661
NOAC

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA NOAC
NOAC với CKD
• Ước tính t1/2 và AUC của NOAC trong huyết tương
khi so sánh với người bình thường

Dabigatran Apixaban Rivaroxaban
CKD stage I & II ~ 14 giờ
( x 1,5 lần)
12 giờ

~ 8.5 giờ
( x 1.4 lần)
CKD stage III ~ 18 giờ
(x 3.2 lần)

( tăng 16%)
~ 9 giờ
( x 1.5 lần)
CKD stage IV ~ 28 giờ
(x 6.4 lần)

(tăng 29%)
~ 9.5 giờ
( x 1.6 lần)

CKD stage V ~ 34.1 giờ
(tăng 44%)
No data
1. Stagier et al (2010); 49: 259 – 68
2. Kubitza et al (2010); 70: 703-12
NOAC – biến cố chảy máu & CKD

Healey et al .JACC (2010)
Đánh giá chức năng thận vào những thời điểm :
Hàng năm Suy thận gđ I-II CrCl ≥ 60 ml/phút
Mỗi 6 tháng Suy thận gđ III, người >75 tuổi, người dùng dabigatran CrCl 30–60 ml/phút
Mỗi 3 tháng Suy thận gđ IV CrCl ≤ 30 ml/phút
• Dabigatran không chọn đầu tay khi mới suy thận, có thể dùng khi đã ổn định
• CrCl 30-49 ml/phút: 150 mg x 2 lần/ngày, giảm xuống 110 mg x 2 lần/ngày
nếu “nguy cơ chảy máu cao” hoặc “được khuyến cáo đặc biệt” Cr
• CrCl 15-49 ml/phút: 75 mg x 2 lần/ngày (phê duyệt tại Hoa Kỳ) hoặc khi có
các yếu tố báo động khác (vd. Verapamil)
• Thuốc ức chế Xa đào thải qua thận 25-35%: có thể được cân nhắc sử dụng.
• CrCl 15-49 ml/phút: giảm liều rivaroxaban xuống 15 mg/ngày
• Tránh dùng NOACs cho bệnh nhân đang phải chạy thận: nên chọn VKA
• Đánh giá lại chức năng thận thường xuyên và điều chỉnh liều dùng phù hợp
Dùng NOACs ở người bệnh thận mạn
Camm et al, Eur Heart J (2012); 33:2719 - 47