Chuyển hóa Calcium and Phosphorus trên bệnh nhân suy thận

Chuyeån hoùa Calcium and
Phosphorus treân bn suy thaän
Laurence Chan, MD, PhD
University of Colorado



KIẾN THỨC CƠ BẢN

Cường tuyến phó giáp đặc trưng bằng tăng
PTH kéo dài và rối lọan chuyển hóa khóang
chất

Hậu quả tổn thương lan tỏa của cường tuyến
phó giáp là bệnh xương

Những thay đổi của chuyển hóa Calci và
Phosphor gây ra do cường tuyến phó giáp thứ
phát hoặc do những biện pháp điều trò cường
tuyến phó giáp dẫn đến calci hóa mô mềm và
vôi hóa mạch máu, bệnh tim mạch và nguy cơ
gây tử vong
Calci hóa ngòai xương trong hội chứng uré máu cao
Bệnh lý vôi hóa mạch máu
Xơ mỡ mạch máu Xơ hóa trung mạc
mạch máu
Vò trí tổn thương
chính
Lớp cơ và sợi chun
mạch máu
Lớp cơ mạch máu

Bệnh học Từng mảng xơ mỡ (có
thể vôi hóa) lớp nội
mạc; viêm
Vôi hóa lớp trung
mô không do
viêm(?) ( vai trò của
những thể chết theo
chương trình?)
Lâm sàng Tắc nghẽn có liên
quan đến thiếu máu
Thương không có
tr/chứng giảm
fct,giả tăng HA
Bệnh liên quan/yếu
tố nguy cơ
Tâng huyết áp, rối
lọan lipid máu, đái
tháo đường, hút thuốc
lá ( HC uré máu cao)
Đái tháo đường,
HC uré máu cao
Vôi hóa mạch máu và nguy cơ tim mạch ở bn Suy
thận mạn giai đọan cuối
Blacker J et al,Hypertension (2001) 38;938
Calci hóa trong uré máu cao
một quá trình lý hóa ( “di căn”)
Nguyên nhân của calci hóa mạch máu
-
Sản phẩm của phức hợp Ca x PO4 ( “di căn” hoặc quá
trình họat hóa

-
Vai trò của lipids
-
Vai trò của viêm
-
Các chất diều hòa khác
-
Vai trò của các chất ức chế
CaSR vaứ baứi tieỏt PTH
Teỏ baứo tuyeỏn caọn giaựp
Thuù theồ nhaùy caỷm Calcium
Các chất tác động lên CaSR
Các thành phẩm giống calci
-
Gia tăng họat tính của CaSR
-
Giảm phóng thích PTH trong vài phút
-
Giảm PTH huyết tương trong vài đến nhiều giờ
Các thành phẩm ly giải Calci
-
Kích họat CaSR
-
Kích thích phóng thích PTH trong vài phút
-
Tăng PTH huyết tương trong vài giờ đến nhiều giờ
Các chất giống calci và vitamine D
Cơ chế tác dụng
Các chất giống Calci


Giảm phóng thích PTH
- Trực tiếp qua kích họat CaSR
- Tác dụng khởi đầu nhanh
- Tác dụng với nhiều mức tăng PTH
khác nhau

Giảm Ca huyết tương

Giảm PO4 huyết tương

Có thể cải thiện tình
trạng tăng sản tuyến phó
giáp
Vitamine D

Giảm chuyển mã gene PTH
- trực tiếp nhưng chậm qua VDRE
- gián tiếp và từ từ qua Ca huyết tương
- Với một mức PTH cố đònh

Tăng Ca huyết tương

Tăng PO4 huyết tương

Không có tác dụng tăng sản
tuyển phó giáp

Giảm PTH huyết tương từng đợt và
liên tục
Chiến lược điều trò cường tuyến phó giáp thứ

phát bằng các chất giống calci

Can thiệp đầu tiên nhằm kiểm soát PTH
- Hiệu quả làm giảm PTH
- Không ảnh hưởng lên phosphate HT và Ca xP
- Điều chỉnh liều sao cho giảm Ca máu ở mức tối thiểu

Dùng đồng thời Calci viên uống
- Thêm Calci đề duy trì nồng độ Calci máu
- Có thể quan trọng trong điều trò tăng sản tuyến cận giáp

Dùng đồng thời Vitamine D sterols
- Vitamine D giúp duy trì Calci máu
- Cơ chế phụ trong giảm PTH
Chất giống Calci: cơ chế tác dụng
o
Cơ chế tác dụng khác với Vitamine D
o
Làm thụ thể nhạy cảm Calci trở nên tăng nhạy
cảm với Calci ngọai bào
o
Ức chế phóng thích PTH
o
Giảm PTH ngày sau vài giời dùng
Nghiên cứu dùng 1 liều Cinacalcet HCl

Nghiên cứu ngẫu nhiên,mù đôi, chứng-giả dược, đa
trung tâm
- 5,10,25,50 và 100 mg cinacalcet HCl


Tiêu chuẩn nhận bệnh
- Người trưởng thành đang chạy thận nhân tạo
- iPTH ≥ 250pg/ml và ≤ 1500 pg/ml
- Ca huyết tương ≥ 9mg/dL
Thay ñoåi cuûa PTH
Thay ñoåi cuûa calci maùu
Dùng vitamine D và chất gắn kết Phosphate

Không khác biệt về liều dùng trung bình các chất gắn
kết phosphate và sterol vitamine D giữa 2 nhóm

Tỳ lệ bn dùng Vitamine D là
- 82% nhóm Cinacalcet HCl
- 78% nhóm giả dược

Cinacalcet gây giảm PTH không tùy thuộc vào những
thay đổi của liều dùng Vitamine D

Tỷ lệ phần trăm tích số CaxP gia tăng trong nhóm
Cinacalcet HCl không tùy thuộc vào liều Vit D
Block CE et al, N Engl J med 2004;350:1516-25
Tổng kết về tính an tòan
Cinacalcet
(N=371)
Giả dược
(N=370)
Hòan tất nghiên cứu 68% 78%
Tác dụng phụ:
- Buồn nôn
- Nôn

32%
30%
19%
16%
Lý do ngưng NC
- Tác dụng phụ 15% 7%
- Ghép thận 4% 4%
- Tử vong 2% 2%
Calci huyết tương<7,5mg/dL 5% <1%
Ngưng NC vì calci HT thấp <1% <1%
Block CE et al, N Engl J med 2004;350:1516-25
Tóm tắt

iPTH trung bình giảm 43% trong nhóm cinacalcet
nhưng tăng 9% trong nhóm chứng

Tích số CaxP huyết tương giảm 15% trong nhóm
cinacalcet và không đổi trong nhóm chứng

Cinacalcet có hiệu quả trong giảm iPTH không tùy
thuộc vào mức trầm trọng của bệnh’

Nói chung, Cinacalcet dung nạp tốt
Khả năng đạt được mục tiêu của NKF-K/DOQI
Nghiên cứu dùng 180mg Cinacalcet
trong 2 năm

Ngẫu nhiên chia theo tỷ lệ 1:1 thành 2 nhóm, dùng
Cinacalcet HCl hoặc chứng vào 2 nghiên cứu:
- Nghiên cưu A: Cinacalcet HCl hoặc giả dược dùng

liều tăng dần từ 20-50mg ( n= 78)
- Nghiên cứu B : Cinacalcet HCl hoặc giả dược dùng
liều tăng dần từ 25-100mg ( n= 78)

Sau 1 năm, bn trong cả 2 nyhóm đều tham gia vào
nghiên cứu mỡ rộng, mọi người đều dùng cinacalcet

Liều dùng hằng ngày trong nghiên cứu mỡ rộng từ
30-180mg