Bắc cầu điều trị CHỐNG ĐÔNG đường uống trước và sau phẫu thuật

BẮC CẦU ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG
TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội
Chảy máu
Tắc mạch
cân nhắc lợi ích và nguy cơ chảy máu
MỖI BỆNH NHÂN ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
CÁC CÂU HỎI ĐẶT RA
TRƢỚC KHI CHỈ ĐỊNH DỪNG CHỐNG ĐÔNG ĐỂ PHẪU THUẬT
1. Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông gì? Tình
trạng đông máu hiện tại (INR)?
2. Chi định điều trị chống đông của BN? Nguy cơ tắc mạch
khi dừng điều trị chống đông là Cao? Trung bình? Thấp?
3. Loại phẫu thuật mà BN sẽ được chỉ định? Nguy cơ chảy
máu của phẫu thuật là Cao? Trung bình ? Thấp?


CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU
1. Có dừng chống đông không?
2. Nếu dừng, thời gian dừng, và thời gian bắt đầu lại?
3. Loại thuốc sử dụng thay thế?
4. BN có cần điều trị bắc cầu tại bệnh viện, hay ngoại trú?
CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG PHỔ BIẾN
1. Kháng vitamin K
• Sintrom
• Warfarin
2. Thuốc chống đông thế hệ mới
• Rivaroxaban
• Dabigatran

3. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
• Aspirin
• Clopidogrel

CÁC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG CHÍNH
1. Van tim nhân tạo
• Kháng vitamin K
2. Rung nhĩ
• Kháng vitamin K
• Thuốc chống đông thế hệ mới (RN vô căn)
3. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• Kháng vitamin K
• Thuốc kháng đông thế hệ mới: Rivaroxaban

VAN TIM NHÂN TẠO CƠ HỌC
nguy cơ tắc mạch
Nguy cơ cao
• Van hai lá cơ học
• Van ĐMC cơ học kiểu đĩa lật hoặc bi
• Đột quỵ/TBMN thoáng qua trong vòng 6 tháng

Nguy cơ trung bình
• Van ĐMC hai cánh, kèm theo ít nhất 1 yếu tố:
• rung nhĩ, tiền sử đột quỵ/TBMN thoáng qua, THA, đái đường,
suy tim ứ huyết, tuổi > 75

Nguy cơ thấp
• Van ĐMC hai cánh, không rung nhĩ và không kèm theo yếu
tố nguy cơ của đột quỵ
Nguy cơ cao

• Điểm CHADS
2
= 5-6
• Đột quỵ/TBMN thoáng qua trong vòng 3 tháng
• Bệnh van tim do thấp

Nguy cơ trung bình
• Điểm CHADS
2
= 3-4

Nguy cơ thấp
• Điểm CHADS
2
= 0-2 và không có tiền sử đột quỵ/TBMN
thoáng qua


RUNG NHĨ
nguy cơ tắc mạch
Nguy cơ cao
• Thuyên tắc HKTM mới (< 3 tháng)
• Bệnh lý tăng đông nặng (hội chứng kháng phospholipid…)

Nguy cơ trung bình
• Thuyên tắc HKTM trong vòng 3-12 tháng
• Bệnh lý tăng đông, không trầm trọng (đột biến yếu tố Vleiden)
• Thuyên tắc HKTM tái phát
• Ung thư tiến triển (được điều trị trong vòng 6 tháng, hoặc
điều trị giảm nhẹ)

Nguy cơ thấp
• Tiền sử thuyên tắc HKTM >12 tháng, không kèm theo YTNC
khác
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
nguy cơ tắc mạch
• Phẫu thuật/thủ thuật đường tiết niệu: p/t tiền liệt tuyến mở, cắt bỏ
bàng quang, p/t cắt thận, sinh thiết thận (gây tổn thương mô, kích
thích sinh urokinase nội sinh)

• Cấy máy tạo nhịp tim, ICD (nguy cơ tụ máu cao)

• Cắt bỏ polyp đại tràng, đặc biệt là polyp cuống từ 1-2 cm

• Phẫu thuật tạng có nhiều mạch: tuyến giáp, gan, lách

• Cắt đoạn ruột (hay chảy máu miệng nối)

• Phẫu thuật lớn, làm tổn thương mô đáng kể: phẫu thuật ung thư,
phẫu thuật khớp, phẫu thuật chỉnh hình, thẩm mỹ tái tạo

• Phẫu thuật tim, sọ não, tủy sống (chảy máu ít nhưng nguy hiểm)

LOẠI PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT
nguy cơ chảy máu CAO
• Nhổ răng
• Thay thủy tinh thể
• Nội soi tiêu hóa cao
• Phẫu thuật hội chứng đường hầm cổ tay

• Sinh thiết tuyến vú bằng kim
• Thủ thuật ngoài da
LOẠI PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT
nguy cơ chảy máu THẤP



BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO BỊ TẮC MẠCH
Điều trị bắc cầu bằng Enoxaparin liều điều trị, nếu nguy cơ chảy máu là
chấp nhận được
BỆNH NHÂN NGUY CƠ TRUNG BÌNH BỊ TẮC MẠCH
Nếu BN phẫu thuật tim hở, hoặc bóc tách nội mạc ĐM cảnh: không cần
điều trị bắc cầu
Nếu BN phải làm phẫu thuật/thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp: tùy
vào bệnh sử của BN để lựa chọn enoxaparin liều hiệu quả, liều thấp hoặc
heparin truyền BTĐ.
BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ THẤP BỊ TẮC MẠCH
Không cần điều trị bắc cầu trong thời gian dừng điều trị chống đông
đường uống (cần tính tới tình trạng bệnh sử của BN)



CHIẾN LƢỢC CHUNG

NGUY CƠ TẮC MẠCH CAO
chiến lƣợc bắc cầu AVK
NGÀY CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU
Ngày
5 trước mổ

Dừng
AVK (liều cuối cùng là ngày thứ 6 trước mổ).
Ngày
3 trước mổ

Bắt
đầu bắc cầu bằng Enoxaparin liều điều trị (1 mg/kg /12h) hoặc heparin
truyền
BTĐ khi INR < INR đích
Ngày
1 trước mổ

Kiểm
tra INR, cho vitamin K 1.25-2.5 mg đường uống nếu INR > 1.5. Liều
Enoxaparin
cuối cùng cách thời điểm phẫu thuật 24 giờ
Ngày
phẫu thuật
Kiểm
tra INR, cân nhắc bổ sung vitamin K nếu INR > 1.5. Nếu truyền heparin,
dừng
4-6 giờ trước phẫu thuật. Đánh giá tình trạng đông máu sau phẫu thuật
.
Có
thể cân nhắc cho lại AVK vào buổi tối sau phẫu thuật, hoặc sáng hôm sau.
Ngày
1 sau mổ
Nguy
cơ chảy máu không cao: Cho lại enoxaparin hoặc heparin 24 giờ sau

phẫu
thuật nếu đông máu ổn định
Nguy
cơ chảy máu cao: Tạm thời chưa bắc cầu, hoặc cho enoxaparin liều thấp
(40 mg/24
giờ) 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định.
Ngày
2 sau mổ
Nguy
cơ chảy máu cao: Cho lại enoxaparin hoặc heparin truyền từ 48-72 giờ
sau
phẫu thuật nếu đông máu ổn định
Từ
ngày thứ 4
Dừng
bắc cầu nếu INR đạt liều điều trị
Exit
NGÀY CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU
Ngày
5 trước
mổ
Dừng
AVK (liều cuối cùng là ngày thứ 6 trước mổ).
Ngày
3 trước
mổ
Bắt
đầu enoxaparin liều thấp (40mg /24 giờ), enoxaparin liều điều trị (1 mg/kg 12
giờ
), hoặc heparin truyền BTĐ tùy vào nguy cơ chảy máu của BN (khi INR < INR đích)

Ngày
1 trước
mổ
Kiểm
tra INR, cho vitamin K 1.25-2.5 mg đường uống nếu INR > 1.5. Liều Enoxaparin

cuối
cùng cách thời điểm phẫu thuật 24 giờ
Ngày
phẫu thuật

Kiểm
tra INR, cân nhắc bổ sung vitamin K nếu INR > 1.5. Nếu truyền heparin, dừng
4
-6 giờ trước phẫu thuật. Đánh giá tình trạng đông máu sau phẫu thuật. Có thể cân
nhắc
cho lại AVK vào buổi tối sau phẫu thuật, hoặc sáng hôm sau.
Ngày
1 sau mổ
Nguy
cơ chảy máu không cao: Cho lại enoxaparin liều thấp, enoxaparin liều điều trị
hoặc
heparin 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định
Nguy
cơ chảy máu cao: Tạm thời chưa bắc cầu, hoặc cho enoxaparin liều thấp (40
mg/24
giờ) 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định.
Ngày
2 sau mổ

Nguy
cơ chảy máu cao: Tiếp tục enoxaparin liều thấp (nếu đã dùng từ ngày 1) hoặc
cho
lại enoxaparin liều điều trị hoặc heparin truyền từ 48-72 giờ sau phẫu thuật nếu

đông
máu ổn định
Từ
ngày thứ 4
Dừng
bắc cầu nếu INR đạt liều điều trị
Exit
NGUY CƠ TẮC MẠCH TRUNG BÌNH
chiến lƣợc bắc cầu AVK
Cần phục hồi tình trạng đông máu, bất kể giá trị INR
1. Dừng kháng vitamin K
2. Cho vitamin K
1
2-5mg truyền tĩnh mạch chậm**
3. Cân nhắc cho huyết tương tươi đông lạnh (tối thiểu
15ml/kg)
4. Kiểm tra lại INR, bổ sung vitamin K
1
trong 4 – 8 giờ,
nếu cần thiết

** vitamin K
1
cần pha với 50mg Dextrose 5% truyền kéo dài
trên 60 phút để tránh nguy cơ phản vệ.

Exit
PHẪU THUẬT CẤP CỨU
chiến lƣợc
PHẪU THUẬT CẤP CỨU
– Dừng dabigatran. Nếu có thể, trì hoãn phẫu thuật tới khi aPTT về bình thƣờng, hoặc ƣớc
tính thời gian thuốc đƣợc đào thải hết. Không sử dụng xét nghiệm INR
– Dabigatran không có thuốc đối khangs: Truyền FFP có chứa các yếu tố đông máu, tiểu cầu
nếu có chỉ định. Cân nhắc dùng yếu tố VIIa hoặc lọc máu nếu khẩn cấp.
– Hội chẩn chuyên gia huyết học
PHẪU THUẬT KHÔNG CẤP CỨU

* Chống chỉ định dùng Dabigatran nếu CrCl ≤ 30 mL/min

• Bắt đầu dùng lại Dabigatran khi xét nghiệm đông máu và vết mổ ổn định.
• Bắc cầu điều trị không cần thiết do thời gian tác dụng của Dabigatran rất sớm (2 giờ), trừ trƣờng
hợp bệnh nhân không nuốt đƣợc: Cần bắc cầu bằng heparin TLPT thấp
Creatinine
Clearance
(mL/min)
t/2 (giờ) của
Dabigatran
Liều cuối cùng của Dabigatran trước phẫu thuật
Nguy cơ chảy máu chuẩn

Nguy cơ chảy máu cao
> 80 13 (11-22) 24 giờ 2-4 ngày
> 50 to ≤ 80 15 (12-34) 24 giờ 2-4 ngày
> 30 to ≤ 50 18 (13-23) Tối thiểu 2 ngày 4 ngày
≤ 30* 27 (22-35) 2-5 ngày > 5 ngày
Exit
CHIẾN LƢỢC BẮC CẦU DABIGATRAN
PHẪU THUẬT CẤP CỨU:
 Dừng Rivaroxaban. Nếu có thể, trì hoãn phẫu thuật tới khi
prothombin về bình thường, hoặc ước tính thời gian thuốc được đào
thải hết. Không sử dụng xét nghiệm INR
 Rivaroxaban không có thuốc đối kháng: Truyền FFP có chứa các
yếu tố đông máu (gồm cả thrombin), tiểu cầu nếu có chỉ định. Cân
nhắc dùng yếu tố VIIa. Rivaroxaban không thể đào thải qua đường

lọc máu.
 Hội chẩn chuyên gia huyết học
PHẪU THUẬT KHÔNG CẤP CỨU:
 Duy trì rivaroxaban tới 1 – 2 ngày trước phẫu thuật, dựa vào thời gian
bán hủy (5-9 giờ ở người khỏe mạnh, 11-13 giờ ở người cao tuổi).
BẮT ĐẦU LẠI
 Bắt đầu lại rivaroxaban tối thiểu sau 6-10 giờ, khi đông máu ổn định
 Bắc cầu chống đông không cần thiết do thời gian tác dụng của
rivaroxaban sớm, trừ trường hợp bệnh nhân không nuốt được: Cần bắc
cầu bằng heparin TLPT thấp

Exit
CHIẾN LƢỢC BẮC CẦU RIVAROXABAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer
AK, Eckman MH, et al. Perioperative management of
antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and
prevention of thrombosis, 9
th
ed: American college of
chest physicians evidence-based clinical practice
guidelines. Chest. 2012;141:e326S-e350S.
2. Douketis JD. Perioperative management of patients who
are receiving warfarin therapy: an evidence-based and
practical approach. Blood. 2011;117(19):5044-5049.
3. Garcia DA. Update in bridging anticoagulation. J Thromb
Thrombolysis. 2011;31(3):259-264.
4. DeLoughery TG. Practical aspects of the oral new
anticoagulants. Am J Hematol. 2011;86:586-590.