Đánh giá hiệu quả kháng đông khi dùng dùng các thuốc kháng đông đường tiêm và đường uống

XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ KHI
DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG
ĐƯỜNG UỐNG VÀ ĐƯỜNG
TIÊM
TS. Trần thị Kiều My
Trưởng phòng Đông máu-Khoa Huyết học BV Bạch mai
1
NHẮC LẠI CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU
• 3 giai đoạn:
- Cầm máu ban đầu
- Đông máu huyết tương
- Tiêu sợi huyết

• Các thành phần tham
gia:
- Thành mạch
- Tiểu cầu
- Yếu tố đông máu huyết
tương
- Hệ thống tiêu sợi huyết
- Các yếu tố chống đông
sinh lý
2
CẦM MÁU BAN ĐẦU
3
CẦM MÁU BAN ĐẦU
CHỨC NĂNG TIỂU CẦU
Platelet
 Dính
 Nhờ glycoprotein (GP)
 Thay đổi hình dạng

 Từ dạng đĩa thành dạng amip
 Phóng thích các chất
 ADP, thromboxane A2, vWF
 Ngưng tập
 Nhờ glycoprotein (GP)
4
CẦM MÁU BAN ĐẦU
CHỨC NĂNG TIỂU CẦU
ligand receptor
 dính vWF GP Ib/IX/V
collagen GP Ia/IIa
 ngưng tập fibrinogen GP IIb/IIIa
5
Yếu tố Von Willebrand
Ngưng tập
Dính bám
Lớp dưới nội mạc
6
Coagulation cascade
XIIa
IIa
Intrinsic system (surface contact)
XII
XI
XIa
Tissue factor
IX
IXa
VIIa
VII

VIII VIIIa
Extrinsic system
(tissue damage)
X
V Va
II
Fibrinogen Fibrin
(Thrombin)
Xa
(Prothrombin)
TIÊU SỢI HUYẾT
8
9
ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG
VÀ CHỐNG HUYẾT KHỐI
• Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
• Thuốc chống các yếu tố đông máu huyết
tương
• Thuốc tiêu sợi huyết và huyết khối
• Các chất chống đông không phải là thuốc dùng
trong xét nghiệm

10
THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
11
12
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Đường sử
dụng
Xét nghiệm theo dõi
Nhóm thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa:

Abciximab,
Tirofiban

Eptifibatide,
TM VerifyNow
ROTEM
SLTC, Hb, Hct, APTT,
Clotting time
ACT, aPTT, TT, and PT

Nhóm ức chế receptor ADP /P2Y
12

 +thienopyridines
 Clopidogrel
 Prasugrel
 Ticlopidine
 +nucleotide/nucleoside analogs
Cangrelor
Elinogrel,
Ticagrelor

Uống






TM

TM+uống
Uống
NTTC, phân tích chức

năng TC bằng PFA,
ROTEM
VerifyNow




ƯC ADP

Nhóm Prostaglandin analogue (PGI2):
Beraprost,

Iloprost (Illomedin),

Prostacyclin,Treprostinil

Uống


Xịt hoặc
truyền TM
NTTC, phân tích chức

năng TC bằng PFA,
ROTEM
VerifyNow

13
Nhóm ức chế COX:
Acetylsalicylicacid/Aspirin
#
Aloxiprin,Carbasalate,
calcium, Indobufen, Triflusal


Uống NTTC, phân tích
chức
năng TC
bằng
PFA, ROTEM
VerifyNow

Nhóm ức chế Thromboxane:
+thromboxane synthase inhibitors
Dipyridamole (+Aspirin), Picotamide
+receptor antagonist : Terutroban
†

Uống NTTC, phân tích
chức
năng TC
bằng
PFA, ROTEM
VerifyNow

Nhóm ức chế Phosphodiesterase:

Cilostazol, Dipyridamole, Triflusal


Uống NTTC, phân tích
chức
năng TC
bằng
PFA, ROTEM
VerifyNow

Nhóm khác:
Cloricromen, Ditazole, Vorapaxar

Uống NTTC, phân tích
chức
năng TC
bằng
PFA, ROTEM
VerifyNow

THUỐC CHỐNG YẾU TỐ ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG
1. Nhóm thuốc kháng các yếu tố phụ thuộc
vitamin K
2. Heparin (UH, LMWH)
3. Nhóm thuốc kháng trực tiếp yếu tố IIa, Xa
(đường uống mới-NOACs)
4. Các thuốc khác

14
Development of anticoagulants over
the past century
1980s
1940s
1930s
1990s 2000s 2010s
Unfractionated heparins: antithrombin-dependent inhibition of FXa & FIIa in 1:1 ratio
Vitamin K antagonists:
indirectly affect
synthesis of multiple
clotting factors
Low-molecular weight heparin: indirect/direct
inhibition of FXa > FIIa (2:1 to 4:1)
Direct thrombin inhibitor
Indirect factor Xa inhibitors
Direct thrombin
inhibitor
Direct factor Xa
inhibitors
Parenteral Oral
Coagulation cascade
XIIa
IIa
Intrinsic system (surface contact)
XII
XI
XIa
Tissue factor

IX
IXa
VIIa
VII
VIII VIIIa
Extrinsic system
(tissue damage)
X
V Va
II
Fibrinogen Fibrin
(Thrombin)
Xa
Coagulation cascade
XIIa
IIa
Intrinsic system (surface contact)
XII
XI
XIa
Tissue factor
IX
IXa
VIIa
VII
VIII VIIIa
Extrinsic system
(tissue damage)
X
V Va

II
Fibrinogen Fibrin
(Thrombin)
Xa

Targets of heparin
Activated partial
thromboplastin time
(APTT)
Coagulation cascade
XIIa
IIa
Intrinsic system (surface contact)
XII
XI
XIa
Tissue factor
IX
IXa
VIIa
VII
VIII VIIIa
Extrinsic system
(tissue damage)
X
V Va
II
Fibrinogen Fibrin
(Thrombin)
Xa

Targets of heparin
Activated partial
thromboplastin time
(APTT)
Thrombin time
(TT)
Coagulation cascade
IIa
Intrinsic system (surface contact)
XII
XI
XIa
Tissue factor
IX
IXa
VIIa
VII
VIII VIIIa
Extrinsic system
(tissue damage)
X
V Va
II
Fibrinogen Fibrin
(Thrombin)

Vitamin K dependant factors

Xa
XIIa
Coagulation cascade
IIa
Intrinsic system (surface contact)
XII
XI
XIa
Tissue factor
IX
IXa
VIIa
VII
VIII VIIIa
Extrinsic system
(tissue damage)
X
V Va
II
Fibrinogen Fibrin
(Thrombin)

Vitamin K dependant factors


Xa
Prothrombin time
XIIa
Xét nghiệm theo dõi thuốc chống đông
cổ điển

Loại
thuốc
Yếu
tố đích
Các
test dùng theo dõi và hoặc đánh
giá
hoạt tính
heparin
không
phân
đoạn(UH)
Anti
-thrombin activity
(and to lesser extent anti-
FXa
, FIXa and FXIa
activity)

•
APTT
•
Anti-Xa
•
Thrombin time
Kháng

Vitamin K
Các
yếu tố phụ thuộc

vitamin K
(i.e. II, VII, IX, X)

•
PT / INR
Favaloro EJ, et al. Pathology 2011;43(7):682-692
Coagulation cascade
XIIa
IIa
Intrinsic system (surface contact)
XII
XI
XIa
Tissue factor
IX
IXa
VIIa
VII
VIII VIIIa
Extrinsic system
(tissue damage)
X
V Va
II
Fibrinogen Fibrin
(Thrombin)
Xa
Main target of LMWH
Coagulation cascade
XIIa

IIa
Intrinsic system (surface contact)
XII
XI
XIa
Tissue factor
IX
IXa
VIIa
VII
VIII VIIIa
Extrinsic system
(tissue damage)
X
V Va
II
Fibrinogen Fibrin
(Thrombin)
Xa

Main target of LMWH
Xét nghiệm theo dõi thuốc chống đông
cổ điển
Loại
thuốc
Yếu
tố đích
Các
test dùng theo dõi và hoặc đánh
giá

hoạt tính
heparin
không
phân
đoạn(UH)
+ATIII (
ức chế XIIa, Xia,
Ixa
, Xa, IIa)
•
APTT
•
Anti-Xa
•
Thrombin time
Kháng

Vitamin K
Các
yếu tố phụ thuộc
vitamin K
(i.e. II, VII, IX, X)

•
PT / INR
LMWH


Ức
chế trực tiếp Xa (tác

dụng
ức chế thrombin ít)

•
anti-Xa
Favaloro EJ, et al. Pathology 2011;43(7):682-692
Xét nghiệm theo dõi thuốc chống đông
khác
Loại
thuốc/đường
dùng

Yếu
tố đích
Các
test dùng theo dõi và hoặc
đánh
giá hoạt tính
Fondaparinux

(TDD)

Ức
chế gián tiếp nhưng
chọn
lọc FXa qua ATIII
•
Anti-Xa
Lepirudin
(hirudin)

(TM)

Ức
chế trực tiếp
thrombin

•
APTT (1.5-2.5 x baseline APTT)
•
ECT
Bivalirudin

(
oligopeptide of
hirudin
)
(TM)

Ức
chế trực tiếp
thrombin


•
ACT
Favaloro EJ, et al. Pathology 2011;43(7):682-692