Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

SỬ DỤNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI
THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRÊN
BỆNH NHÂN THAY VAN TIM
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM

Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Một vài định nghĩa
• Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa và điều trị
huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc
chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) và thuốc tiêu sợi huyết
(fibrinolytics)

• Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin hoặc yếu tố Xa hoặc
nhiều yếu tố (TD: warfarin)

• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, prasugrel,
ticagrelor

• Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông. streptokinase,
urokinase, r-tPA, tenecteplase
2
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Kháng đông trên bệnh nhân
van cơ học
• Thuốc kháng đông:
– Kháng vitamine K [Warfarin; Acenocoumarol (Sintrom
®
)]

– Heparin không phân đoạn; heparin trọng lượng phân tử
thấp
• Kháng vitamine K:
– Điều trị lâu dài
– INR = 2-3/ vị trí động mạch chủ
– INR = 2,5-3,5/ vị trí van 2 lá
3
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Khuyến cáo ACC/AHA 2014 về xử
trí bệnh van tim
4
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Điều trị nội bằng kháng đông/
van nhân tạo (1)
5
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016
Loại I

1.
Điều trị bằng thuốc kháng Vit K và theo dõi
INR/ van nhân tạo cơ học (MCC: A)
Loại I

2.
INR = 2,5/ van ĐMC cơ học (van đĩa) kèm
không YTNC huyết khối thuyên tắc
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Điều trị nội bằng kháng đông/

van nhân tạo (2)
6
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart
Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016
Loại I
3. Mức INR = 3/ van ĐMC cơ học kèm YTNC huyết khối
thuyên tắc (TD: rung nhĩ, tiền sử huyết khối thuyên tắc, rối
loạn chức năng TTr, tính trạng tăng đông) hoặc van cơ học thế
hệ cũ (van lồng bi) (MCC: B)

Loại I
4. Mức INR = 3/ Van hai lá cơ học (MCC: B)

Loại I
5. Aspirin 75 mg- 100 mg/ngày được khuyên thêm vào kháng vit
K/ van nhân tạo cơ học (MCC: A)
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Điều trị nội kháng đông/ van sinh học
Loại IIa
1. Tất cả bệnh nhân có van sinh học hai lá hoặc ĐMC cần
aspirin 75-100 mg/ng (MCC: B)
Loại IIa
2. Kháng vit K với INR = 2,5 trong 3 tháng đầu sau mổ/
van sinh học ở vị trí hai lá (MCC: C)
Loại IIb
1. Kháng vit với INR = 2,5 trong 3 tháng đầu/ van sinh
học ĐMC (MCC: B)
7
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:

10.1016
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Điều trị kháng đông van nhân tạo
Loại IIb
2. Có thể dùng clopidogrel 75 mg trong 6 tháng đầu
kèm aspirin 75-100 mg suốt đời/thay van ĐMC
qua da (TAVR) (MCC: C)

Loại III: có hại
1. Không dùng kháng đông mới ức chế thrombin
hoặc yếu tố Xa/ van nhân tạo cơ học (MCC: B)
8
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van
nhân tạo cần thủ thuật (1)
Loại I
1. Không ngưng kháng vit K với INR trong giới hạn điều trị/ bệnh
nhân có van cơ học được phẫu thuật nhỏ (TD: nhổ răng, mổ
cườm trắng) (MCC: C)
Loại I
2. Tạm thời ngưng thuốc kháng vit K, không cần thuốc bắc cầu khi
INR dưới mức điều trị/ van ĐMC cơ học 2 đĩa không kèm
YTNC huyết khối trên bệnh nhân cần phẫu thuật (MCC: C)
9
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016

Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van
nhân tạo cần thủ thuật (2)
Loại I
3. Thuốc bắc cầu bằng heparin KPĐ hoặc heparin TLPT
thấp khi INR dưới mức điều trị/ van
Loại IIb
1. Phẫu thuật khẩn trên bệnh nhân đang dùng thuốc
kháng Vit K: truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc
phối hợp prothrombin đậm đặc (MCC: C)
10
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Kháng đông/ van nhân tạo
11
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart
Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016
Loại I
Loại IIa
Loại IIb
Van nhân tạo
Van cơ học Van sinh học
Van 2 lá
cơ học
Van ĐMC cơ
học kèm
YTNC
Van ĐMC cơ

học không kèm
YTNC
Van 2 lá sinh
học
Van ĐMC
sinh học
Thay van qua
da (TAVR)
Bắc cầu kháng đông bằng heparin
KPĐ hoặc heparin TLPTT
Không cần bắc
cầu kháng đông
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Huyết khối van nhân tạo
(Presthetic Valve Thrombosis)
12
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Huyết khối van nhân tạo:
chẩn đoán và theo dõi
Loại I
1. Nghi ngờ huyết khối van nhân tạo: SATQTN lượng định độ nặng huyết
động và theo dõi xử trí rối loạn chức năng van (MCC: B)
Loại I
2. SATQTQ: lượng định kích thước huyết khối và vận động van (MCC: B)
Loại IIa
1. Soi x- quang tim hoặc chụp cắt lớp (CT) giúp lượng định vận động van
(MCC:C)
13
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:

10.1016
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Điều trị nội huyết khối van nhân tạo
Loại IIa
1. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết: huyết khối van tim trái, < 14
ngày, NYHA I- II, kích thước < 0,8 cm
2
(MCC: B)
Loại IIa
2. Điều trị tiêu sợi huyết: hợp lý cho van nhân tạo bên phải (MCC: B)
14
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Phẫu thuật kẹt van do huyết khối
Loại I
1. Phẫu thuật khẩn cấp: huyết khối van nhân tạo tim
trái kèm NYHA III, IV (MCC: B)
Loại IIa
1. Phẫu thuật khẩn cấp: huyết khối van nhân tạo tim
trái, di động hoặc kích thước > 0,8 m
2
(MCC: C)
15
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Lượng định và xử trí huyết khối van nhân tạo

16
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart
Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Qui trình sử
dụng kháng đông
trên thai phụ có
van cơ học (1)
17
TL: Nishimura RA, Otto CM et al.
2014 AHA/ACC Valvular Heart
Disease Guideline J. Am Coll
Cardiol (2014), doi: 10.1016
Tam cá nguyệt
đầu/ thai kỳ
Thai phụ van cơ học
Điều trị kháng đông cần theo dõi
thường xuyên
Liều cơ bản warfarin ≤ 5
mg/ ng
Liều cơ bản warfarin
> 5 mg/ ng
Tiếp tục warfarin; theo dõi sát
INR (IIa)
Liều heparin TLPTT X2/ngày hiệu
chỉnh theo anti Xa 0,8v/ml-1,2
v/mL 4-6giờ sau tiêm (IIb)
Truyền liên tục heparin KPĐ hiệu
chỉnh sao cho aPTT ≥ 2/ chứng (IIb)
Liều heparin TLPTT X2/ngày

hiệu chỉnh theo anti Xa 0,8v/ml-
1,2 v/mL 4-6giờ sau tiêm (IIa)
Truyền liên tục heparin KPĐ hiệu
chỉnh sao cho aPTT ≥ 2/ chứng (IIa)
Second and third trumesters
Loại I
Loại IIa
Loại IIb
Tam cá nguyệt
đầu/ thai kỳ
Hoặc
Hoặc Hoặc
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Qui trình sử dụng kháng đông trên thai phụ
có van cơ học (2)
18
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC
Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll
Cardiol (2014), doi: 10.1016
Warfarin đạt mục tiêu INR kèm
aspirin 75mg/ng 100 mg (I)
Trước ngày dự trù sanh
đường dưới
Ngưng warfarin và truyền liên tục heparin
KPĐ, hiệu chỉnh aPTT ≥ 2/ chứng (I)
Tam cá
nguyệt 2
và 3 của
thai kỳ
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Một vài vấn đề sử dụng thuốc kháng đông
• Kháng Vitamine K (warfarin, acenocoumarol)
– Cần theo dõi INR
– Nguy cơ:
• Không đủ (INR thấp)
• INR quá cao: xuất huyết
• Kháng đông mới:
– Không cần theo dõi, chỉnh liều theo chức năng thận
– Không antidote: khó điều trị khi quá liều
– Chi phí cao
19
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Theo dõi cá nhân INR bằng phương
tiện đơn giản (máy Coagu-chek)
giúp đạt yêu cầu cao về INR
20
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
XÉT NGHIỆM INR
21
Máy Coaguchek
• Lấy máu dễ, ít đau
• Kết quả trong 1 phút
• Chính xác
• Di động, sẵn có
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Bao lâu nên đo INR một lần?
• BN mới nên đo INR mỗi 1 – 2
ngày trong 2 tuần đầu

• Khi ổn định nên đo 4 tuần/lần,

lý tưởng mỗi 2 tuần.

• Khi đổi chế độ ăn, đổi thuốc,
hay có bệnh đi kèm.


22
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Khi INR thấp
• Không đạt mục tiêu điều trị:

23
Kẹt van tim nhân tạo
Đột quỵ tái phát


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Khi INR cao
24
Chảy máu cam
Chảy máu não
Chảy máu dạ dày
Tiểu máu
Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim
Hướng dẫn chỉnh liều thuốc
• Tính tổng liều thuốc uống trong tuần
• Tăng hoặc giảm 5-15% theo tổng liều trong
tuần khi INR= 1.0 – 5.0
• Nếu INR > 5.0: báo BS hoặc đến BV
• Thử lại INR 1-2 tuần sau chỉnh liều

25