Điện tâm đồ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức cho bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch vành

Điện tâm đồ gắng sức
hay siêu âm tim gắng sức
cho bệnh nhân nghi ngờ
bệnh động mạch vành
BS Đinh Huỳnh Linh
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam
Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội
Nghiệm pháp gắng sức
Vai trò của nghiệm pháp gắng sức
• Bệnh lý mạch vành:
– Chẩn đoán bệnh mạch vành
– Tiên lượng bệnh nhân bệnh mạch vành
• Các bệnh lý khác:
– Bệnh lý van tim
– Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật tim
– Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật ngoài tim
– Đánh giá chung khả năng gắng sức của người bệnh
Gibbsons. Circulation 2003; 107:149
Khuyến cáo về nghiệm pháp gắng sức
• BN có triệu chứng gợi ý bệnh mạch vành, nguy cơ
bệnh mạch vành cao
• BN đau ngực trái cấp
• BN mới bị hội chứng vành cấp: phân tầng nguy cơ
• BN tiền sử bệnh mạch vành, có biểu hiện triệu chứng
lâm sàng mới
• BN sau tái tưới máu ĐMV, đánh giá khả năng gắng
sức
• Không có chỉ định cho BN đau ngực không điển hình,
nguy cơ bệnh mạch vành thấp
Gibbsons. Circulation 2003; 107:149

Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân
• Bệnh nhân không có triệu chứng: không có chỉ định, trừ khi
muốn đánh giá khả năng gắng sức
• Nguy cơ thấp: có < 2 yếu tố nguy cơ, kèm theo đau ngực
không điển hình: không có chỉ định
• Nguy cơ trung bình: có 2 yếu tố nguy cơ (ĐTĐ, THA, RLMM,
thuốc lá, TS gia đình, vôi hoá mạch vành, CRP cao), kèm
theo đau ngực không điển hình
• Nguy cơ cao: có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, đau ngực điển hình,
hoặc tiền sử bệnh mạch vành
• Nguy cơ rất cao (đau thắt ngực không ổn định)
Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18
Các loại nghiệm pháp gắng sức
• Điện tâm đồ gắng sức
• Siêu âm tim gắng sức
• Chụp xạ hình tưới máu cơ tim
• MRI tim gắng sức
Điện tâm đồ gắng sức
• Rẻ tiền
• Dễ tiến hành, ứng dụng rộng
rãi
• Có giá trị hơn điện tâm đồ khi
nghỉ
• Kết quả không phụ thuộc vào
người đọc, ít bị sai số
• Giá trị chẩn đoán đã được
chứng minh trong nhiều thử
nghiệm lâm sàng cỡ mẫu
lớn
ESC guideline on the management

of stable angina. 2006
Chi phí của các thăm dò không xâm nhập
ESC guideline on the management
of stable angina. 2006
Giá trị chẩn đoán
của điện tâm đồ gắng sức
Giảnossi R. Circulation. 1989; 80(1):87
Độ nhạy Độ đặc hiệu
Tính an toàn của điện tâm đồ gắng sức
ESC guideline on the management
of stable angina. 2006
• Biến cố của ĐTĐ gắng sức (NMCT, rối loạn
nhịp, tử vong,…) không cao hơn chụp ĐMV
• ĐTĐ gắng sức: không chảy máu, không phơi
nhiễm tia X, không dùng thuốc cản quang
Hạn chế của điện tâm đồ gắng sức
• BN không gắng sức thể lực được (đau
cách hồi, viêm khớp, suy tim…)
• BN không đạt 85% tần số tim tối đa:
không đủ cơ sở để loại trừ bệnh mạch
vành
• Giá trị chẩn đoán định khu thấp
• Điện tâm đồ khi nghỉ ảnh hưởng chẩn
đoán
– ST chênh xuống
– Hc WPW
– Máy tạo nhịp
– Block nhánh trái
– Tăng gánh thất trái
• Bệnh nhân ngại gắng sức

ESC guideline on the management
of stable angina. 2006
Bạn có sẵn sàng chạy trên máy chạy bộ?
Siêu âm tim gắng sức
• Phương pháp:
– Gắng sức thể lực (xe đạp lực kế)
– Gắng sức bằng thuốc (dobutamine,
adenosine, dipyridamole)
• Đánh giá rối loạn vận động vùng
tương tự siêu âm 2D khi nghỉ
• Giá trị chẩn đoán đã được chứng
minh trong nhiều thử nghiệm lâm
sàng
Siêu âm tim gắng sức
Khi nghỉ Khi gắng sức
Ưu điểm của siêu âm tim gắng sức
• Có thể tiến hành ở BN không có khả năng gắng sức thể lực
• Có thể tiến hành ở BN điện tâm đồ khi nghỉ bất thường (bloc
nhánh, WPW)
• Đánh giá được EF
• Có thể đánh giá rối loạn vận động vùng mới ở BN tiền sử NMCT
(độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 44%, so với BN không NMCT: 82% và
84%)
• Phối hợp với siêu âm tim cản âm đánh giá tình trạng tưới máu cơ
tim
• Có thể phối hợp siêu âm Doppler mô (đánh giá E/E’ trong các
trường hợp suy tim EF bảo tồn)
• Thân thiện với người bệnh (gắng sức bằng thuốc)
Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18
Giá trị chẩn đoán của siêu âm tim gắng sức

Kim et al,N Engl J Med 2000;343:1445–53
Giá trị chẩn đoán của siêu âm tim gắng sức
Kim et al,N Engl J Med 2000;343:1445–53
ExE: gắng sức thể lực
DbE: gắng sức bằng Dobutamine
DpyE: gắng sức bằng Dipyridamole
Nhược điểm của siêu âm tim gắng sức
• Chủ quan, phụ thuộc kinh nghiệm
của người làm
• Giá trị chẩn đoán phụ thuộc chất
lượng hình ảnh số hoá (so sánh hai
hình ảnh siêu âm khi nghỉ và khi
gắng sức)
• Khó lấy được cửa sổ siêu âm
thuận lợi
• Hạn chế nếu BN có rối loạn vận
động vùng rộng ở siêu âm tim khi
nghỉ
• Hạn chế ở BN bệnh nhiều thân
ĐMV
Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18
Nhược điểm của siêu âm tim gắng sức
• Chống chỉ định thuốc giãn mạch (co thắt phế quản, HA
thấp) hoặc dobutamine (nguy cơ rối loạn nhịp thất, hẹp
đường ra thất trái,…)
• Bị ảnh hưởng bởi thuốc BN đang điều trị (chẹn beta)
• Chi phí cao
• Gắng sức “thể lực” khi làm siêu âm tim với xe đạp lực
kế không phải là hoạt động gắng sức thường ngày của
người bệnh (đi lại, leo dốc, làm việc nặng,…

Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18
Điện tâm đồ gắng sức
và siêu âm tim gắng sức
Gắng sức điện tâm đồ là gắng sức
trong hoạt động thường ngày của người bệnh
Các trường hợp sai số
của siêu âm tim gắng sức
Âm tính giả
Dương tính giả

Gắng sức không đủ

Đánh giá sai (do người làm)

Đang điều trị thuốc chống đau
ngực (chẹn beta giao cảm)

Rối loạn vận động thành dưới

Hẹp nhẹ ĐMV

Vách liên thất di động nghịch
thường (bloc nhánh trái, sau mổ
CABG)

Hẹp động mạch mũ

Bệnh cơ tim phì đại

Hình ảnh siêu âm không rõ nét

BN đáp ứng quá mức với gắng
sức

Heart. 2003; 89(1): 113-118
Nghiệm pháp gắng sức
Đánh giá BN đau ngực không điển hình cũng tương tự
như bạn đánh giá một chiếc xe đã qua sử dụng





Cách tốt nhất là lái thử - thử khả năng gắng sức của
người bệnh




Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân
• Bệnh nhân không có triệu chứng: không có chỉ định, trừ khi
muốn đánh giá khả năng gắng sức
• Nguy cơ thấp: có < 2 yếu tố nguy cơ, kèm theo đau ngực
không điển hình: không có chỉ định
• Nguy cơ trung bình: có 2 yếu tố nguy cơ (ĐTĐ, THA, RLMM,
thuốc lá, TS gia đình, vôi hoá mạch vành, CRP cao), kèm
theo đau ngực không điển hình: điện tâm đồ gắng sức
• Nguy cơ cao: có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, đau ngực điển hình,
hoặc tiền sử bệnh mạch vành: siêu âm tim gắng sức
• Nguy cơ rất cao (đau thắt ngực không ổn định): chụp động

mạch vành
Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18
Bệnh nhân có khả năng gắng sức thể lực không?
BN có điện tâm đồ khi
nghỉ bất thường:
LBBB, WPW, máy tạo
nhịp?
BN có RLVĐ vùng
rộng trên SÂ tim khi
nghỉ?
SPECT, PET
Siêu âm tim gắng
sức thể lực
Điện tâm đồ gắng
sức
BN có RLVĐ vùng
rộng trên SÂ tim khi
nghỉ?
SPECT, PET
Siêu âm tim gắng
sức bằng thuốc
Lựa chọn nghiệm pháp gắng sức
CÓ
CÓ
CÓ
CÓ
KHÔNG
KHÔNG KHÔNG
KHÔNG