Tài liệu KHUYẾN CÁO ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC pdf

ĐIỆN TÂM ĐỒ
GẮNG SỨC
PGS-TS. Võ Quảng
Khuyến cáo số 13-2006
Nhằm mục đích:
 Giới thiệu tổng quát, chỉ đònh, chống chỉ đònh
 Cách tổ chức, nhân sự, trang thiết bò, thuốc men
cấp cứu
 Cách tiến hành và phân tích đánh giá kết quả.
Bổ sung lần này (2008)
Nhằm mục đích:
¾ Chỉ đònh ĐTĐGS theo lâm sàng, chẩn đoán nghẽn
ĐMV
¾ ĐTĐGS theo nguy cơ và tiên lượng, nguy cơ tử
vong và không tử vong ở BN ĐMV đặc biệt là
¾ ĐTĐGS sau NMCT cấp và ở 1 nhóm người đặc
biệt
Bảng 1. CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS
Tuyệt đối:
 Nhồi máu cơ tim cấp (trong 02 ngày đầu)
 Đau ngực không ổn đònh nguy cơ cao.
 Rối loạn nhòp tim không kiểm soát được gây nên
triệu chứng hoặc làm xấu huyết động.
 Hẹp động mạch chủ nặng.
 Suy tim không kiểm soát được.
 Thuyên tắt động mạch phổi cấp hoặc nhồi máu
động mạch phổi.
 Viêm cơ tim cấp hoặc viêm màng ngoài tim.
 Bốc tách động mạch chủ cấp.
Bảng 1. CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS (tt)
Tương đối:

 Hẹp nhánh chính động mạch vành trái (LM).
 Bệnh van tim hẹp vừa.
 Rối loạn điện giải.
 Tăng huyết áp nặng (HATT>200 mmHg hoặc
HATTr>100 mmHg)
 Rối loạn nhòp tim nhanh hay chậm.
 Bệnh cơ tim phì đại và các thể hẹp đường ra.
 Rối loạn thực thể hoặc tâm thần không có khả
năng làm gắng sức.
 Blốc nhó thất cao độ.
ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
Bảng 2. CHỈ ĐỊNH NGỪNG ĐTĐGS
Tuyệt đối:
 Tụt HATT>10mmHg so với huyết áp cơ bản ban
đầu mặc dù có tăng công tải, khi có một chứng cứ
khác của TMCTCB.
 Đau thắt ngực từ trung bình đến nặng.
 Dấu hiệu giãm tưới máu (tím hoặc xanh)
 Nhòp nhanh thất kéo dài.
 ST chênh lên >= 1mm ở những chuyển đạo không
có sóng Q (ngoại trừ V1 hoặc aVR)
 Khó khăn theo dõi ĐTĐ hoặc HATT.
 Bệnh nhân muốn ngừng gắng sức.
Bảng 2. CHỈ ĐỊNH NGỪNG ĐTĐGS (tt)
Tương đối:
 HATT tụt > 10mmHg so với huyết áp cơ bản ban đầu mặc
dù có tăng công tải nhưng không có chứng cứ TMCTCB.
 ST và QRS thay đổi như là ST chênh xuống > 2mm (hướng
đi ngang hoặc chếch xuống).
 Loạn nhòp khác (không phải nhòp nhanh thất kéo dài) bao

gồm: ngoại tâm thu thất đa ổ, nhòp ba, nhòp nhanh trên thất,
loạn nhòp chậm, blốc nhó thất.
 Mệt, thở ngắn, khó chòu, chuột rút hoặc đau cách hồi.
 Blốc nhánh, giãm truyền chậm trong thất.
 Đau thắt ngực tăng lên.
 Tăng HA đáp ứng (HATT > 250 mmHg có hoặc không có
HATTr > 115 mmHg)
ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
Bảng 3. KHẢ NĂNG TIỀN TEST BỊ BỆNH ĐỘNG
MẠCH VÀNH THEO TUỔI, GIỚI VÀ TRIỆU CHỨNG
ACC/AHA Gibbons et al. 2002 (4)
Tuổi Giới
Đau ngực điển
hình hoặc đã
được xác đònh
Đau ngực
không điển
hình
Không có
đau ngực
Không có
triệu
chứng
30 – 39 Nam
Nữ
Trung bình
Trung bình
Trung bình
Rất thấp
Trung bình

Rất thấp
Rất thấp
Rất thấp
40 – 49 Nam
Nữ
Cao
Trung bình
Trung bình
Thấp
Trung bình
Rất thấp
Thấp
Rất thấp
50 – 59 Nam
Nữ
Cao
Trung bình
Trung bình
Trung bình
Trung bình
Thấp
Thấp
Rất thấp
60 – 69 Nam
Nữ
Cao
Cao
Trung bình
Trung bình
Trung bình

Trung bình
Thấp
Thấp
CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS THEO LÂM SÀNG:
1- CHẨN ĐOÁN NGHẼN ĐMV (OBSTRUCTION)
LÂM SÀNG:
Ví dụ:
¾ ĐTN không điển hình.
¾ Người trẻ có ĐTN điển hình.
Liệu BN có hay không nghẽn ĐMV:
ĐTĐGS là chỉ đònh thích hợp nhất khi khả năng
tiền test là trung bình (ACC/AHA)
Bảng 4. HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS CHẨN
ĐOÁN NGHẼN ĐMV.
Nhóm Chỉ đònh
I
(Có chỉ đònh)
Bệnh nhân lớn tuổi (bao gồm cả
nhữnh bệnh nhân có blốc nhánh phải
hoàn toàn hoặc ST↓ < 1mm lúc nghỉ)
với khả năng tiền test trung bình về
bệnh ĐMV theo bảng 3; ngoại trừ
đặc biệt ghi ở nhóm II và III dưới
đây.
IIA
(Có chứng cứ
mạnh)
Bệnh nhân đau ngực co thắt
Bảng 4. HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS CHẨN
ĐOÁN NGHẼN ĐMV (tt).

Nhóm Chỉ đònh
IIB
(Chứng cứ
yếu)
1. Bệnh nhân với khả năng tiền test
cao bò bệnh ĐMV theo bảng 3.
2. Bệnh nhân với khả năng tiền test
thấp bò bệnh ĐMV theo bảng 3
3. Bệnh nhân có ST↓ < 1mm và đang
dùng Digoxin.
4. BN có ĐTĐ phì đại thất trái và
ST↓ < 1mm
Bảng 4. HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS CHẨN
ĐOÁN NGHẼN ĐMV (tt).
Nhóm Chỉ đònh
III
(Không có
chỉ đònh)
1. BN có ĐTĐ bất thường sau đây:
 Tiền kích thích WPW.
 Có máy kích nhòp thất
 ST↓ > 1mm lúc nghỉ.
 Blốc nhánh trái hoàn toàn
2. BN đã có chẩn đoán NMCT hoặc đã
chụp ĐMV xác đònh tổn thương có ý
nghóa; hơn nữa TMCT và nguy cơ biến
chứng có thể do test gắng sức.
ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
2- ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯNG
BN BỊ BỆNH ĐMV

 ĐTĐGS giúp cải thiện phân tầng nguy cơ
kết hợp với lâm sàng và các test gắng sức
khác
Bảng 5. ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯNG
BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV.
Nhóm Chỉ đònh
I
(Có chỉ
đònh)
1. BN đã qua đánh giá ban đầu nghi ngờ
hoặc đã xác đònh có bệnh ĐMV bao gồm
cả BN có Blốc nhánh phải hoàn toàn
hoặc có Blốc nhánh hoặc có ST↓ < 1mm
lúc nghỉ ngoại trừ đặc biệt ghi ở nhóm
IIB dưới đây.
2. BN có nghi ngờ hoặc có bệnh ĐMV đã
được biết, đã đánh giá trước đây, hiện tại
có biến đổi lâm sàng có ý nghóa.
Bảng 5. ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯNG
BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV
(tt).
Nhóm Chỉ đònh
I
(Có chỉ
đònh)
3. BN có nguy cơ thấp đau ngực không
ổn đònh 8-12 giờ sau khi biểu hiện có
TMCT đang diễn ra hoặc có triệu
chứng suy tim.
4. BN có CĐTNKÔĐ nguy cơ 2 –3

ngày sau khi có biểu hiện TMCTCB
hoặc có triệu chứng suy tim.
Bảng 5. ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯNG
BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV (tt).
Nhóm Chỉ đònh
IIA
(Có chứng
cứ mạnh)
BN có CĐTNKÔĐ mức độ trung
bình có men tim đầu tiên bình
thường, ĐTĐ lập lại không có thay
đổi ý nghóa, men tim 6-12 giờ sau
khởi phát cũng bình thường, không
có chứng cứ TMCT.
Bảng 5. ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯNG
BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV (tt).
Nhóm Chỉ đònh
IIB
(Có chứng
cứ yếu)
1. BN với ĐTĐ lúc nghỉ bất thường
 Hội chứng WPW, tiền kích thích.
 Nhòp thất có cấy máy tạo nhòp.
 ST↓ >= 1mm.
 Blốc nhánh trái hoàn toàn hoặc một
vài dẫn truyền trong thất bất thường
với QRS>120 mSec
2. BN với lâm sàng ổn đònh đã qua theo
dõi monitoring chu kỳ và hướng dẫn
điều trò

Bảng 5. ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯNG
BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV (tt).
Nhóm Chỉ đònh
III
(Không có
chỉ đònh)
1. BN có nhiều bệnh nặng có khả năng
hạn chế cuộc sống, có hoặc không
có chọn để tái tưới máu ĐMV.
2. BN có CĐTNKÔĐ nguy cơ cao.
ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
 Kết hợp với chấm điểm (Score) theo Duke để tiên
lượng
 Nguy cơ biến chứng thấp có CĐNKÔĐ kéo dài 8-12
giờ nên làm ĐTĐGS sớm (Theo bảng 6)
Bảng 6. ĐTĐGS BN CÓ CĐTNKÔĐ CÓ NGUY CƠ
NMCT TỬ VONG VÀ KHÔNG TỬ VONG.
Đặc
điểm
Nguy cơ cao Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ thấp
Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh
mạch máu não đã dùng Aspirin
Tính chất
đau ngực
Kéo dài (>20
phút) đau lúc
nghỉ
Đau ngực lúc nghỉ

kéo dài (>20 phút),
hiện tại đỡ với khả
năng bệnh ĐMV ở
mức vừa hoặc cao.
Đau ngực lúc nghỉ
(<20 phút) hoặc hết
đau khi nghỉ ngơi
hoặc ngậm NTG
dưới lưỡi.
Cơn đau ngực mới
hoặc tiến triển ở mức
III hoặc IV (Phân
loại theo Hội Tim
mạch Canada) trong
2 tuần vừa qua với
khả năng bò bệnh
ĐMV ở mức độ vừa
hay cao.
Bảng 6. ĐTĐGS BN CÓ CĐTNKÔĐ CÓ NGUY CƠ
NMCT TỬ VONG VÀ KHÔNG TỬ VONG (tt).
Đặc
điểm
Nguy cơ cao
Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ
thấp
Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh
mạch máu não đã dùng Aspirin
Lâm sàng Phù phổi liên quan nhiều

đến TMCTCB.
Tiếng thổi tâm thu mới
hoặc xấu hơn, có tiếng tim
thứ 3 hoặc có ran phổi
mới hoặc xấu hơn.
Tụt HA, nhòp tim chậm
hoặc nhanh. BN > 75 tuổi
BN > 70 tuổi.
Bảng 6. ĐTĐGS BN CÓ CĐTNKÔĐ CÓ NGUY CƠ
NMCT TỬ VONG VÀ KHÔNG TỬ VONG (tt).
Đặc
điểm
Nguy cơ cao
Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ
thấp
Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh
mạch máu não đã dùng Aspirin
Điện
tâm đồ
Đau ngực lúc nghỉ với
ST thay đổi >= 0.05mV
blốc nhánh, có cơn nhòp
nhanh thất bền bỉ hoặc
mới
Sóng T đảo
ngược > 0.2
mV, có sóng Q
bệnh lý

ĐTĐ bình
thường hoặc
không thay
đổi khi có
ĐTN hoặc
nặng ngực.
Bảng 6. ĐTĐGS BN CÓ CĐTNKÔĐ CÓ NGUY CƠ
NMCT TỬ VONG VÀ KHÔNG TỬ VONG (tt).
Đặc
điểm
Nguy cơ cao
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
thấp
Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh
mạch máu não đã dùng Aspirin
Men
tim
Tăng (ví dụ:
troponin T mức độ
cao hơn 0.1 mg/ml)
Tăng nhẹ
(Ví du
troponin T >
0.01 nhưng
< 0.1
mg/ml)
Bình
thường

ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
3- KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT
Hình 1. CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG BN CÓ NGUY CƠ CAO TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN (*)
Không
Không
Có
CHIẾN LƯC III
Bất thường
rõ rệt
Bất thường
trung bình
m tính
(-)
Test GS hình ảnh
Thiếu máu
hồi phục
Thiếu máu
O
hồi phục
Thông tim chụp ĐMV
Điều trò nội khoa phục
hồi chức năng tim
Bất thường
rõ rệt
Bất thường
trung bình
m tính
(-)
Test GS hình ảnh
Thiếu máu

hồi phục
Thiếu máu
O
hồi phục
Thông tim chụp ĐMV
Hoạt động nặng khi nghỉ
ngơi, làm việc hoặc phục
hồi chức năng tim
Bất thường
rõ rệt
Bất thường
trung bình
m tính
(-)
Test GS hình ảnh
Thiếu máu
hồi phục
Thiếu máu
O
hồi phục
Điều trò nội khoa
(*) Chỉ đònh lâm sàng nguy cơ cao
gây biến chứng bao gồm: HA thấp,
suy tim xung huyết, đau ngực tái
phát, không có khả năng gắng sức
ĐTĐGS triệu chứng hạn chế
sau NMCT cấp 14-21 ngày
ĐTĐGS dưới tối đa sau
NMCT cấp 4-7 ngày
ĐTĐGS triệu chứng hạn

chế sau NMCT cấp 3-6 tuần
CHIẾN LƯC II
CHIẾN LƯC I
Bảng 7. KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT
Nhóm Chỉ đònh
I
(Có chỉ
đònh)
1. Trước khi xuất viện để đánh giá
tiên lượng, hướng dẫn hoạt động,
đánh giá kết quả điều trò nội khoa
(hướng tối đa khoảng 4-76 ngày)
(Ngoại trừ nhóm IIB và III dưới
đây).
Bảng 7. KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt)
Nhóm Chỉ đònh
I
(Có chỉ
đònh)
2. Sau xuất viện sớm để đánh giá tiên
lượng, hướng dẫn hoạt động, đánh
giá kết quả đều trò nội khoa và hồi
phục chức năng tim mạch nếu ĐTĐ
gắng sức không được làm trước khi
xuất viện (ĐTĐGS hạn chế triệu
chứng sau NMCT cấp 14-21
ngày)(Ngoại trừ nhóm IIB và III)
Bảng 7. KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt)
Nhóm Chỉ đònh
I

(Có chỉ
đònh)
3. Muộn sau khi xuất viện để đánh giá
tiên lượng, hướng dẫn hoạt động,
đánh giá điều trò nội khoa và phục
hồi chức năng tim mạch nếu ĐTĐ
gắng sức không được thực hiện dưới
tối đa (ĐTĐGS hạn chế triệu
chứng sau NMCT cấp 3-6 tuần)
(ngoại trừ nhóm IIB và III)