CHẨN đoán, điều TRỊ DIỄN TIẾN LS BỆNH NHÂN SUY TIM có PHÂN SUẤT TỐNG máu bảo tồn tại BVTM AG 2013

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ & DIỄN TIẾN LS
BN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU
BẢO TỒN TẠI BVTM AG 4-10/2013

BS Trương Hữu Có
BS Dương Hồng Chương
BS Nguyễn Thị Tuyết
BSTrương Thu Hương
BS Đỗ Minh Tới
ThS.BS Bùi Hữu Minh Trí
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Suy tim: Hậu quả sau cùng của nhiều bệnh lý
tim mạch, gánh nặng bệnh tật và tử vong
quan trọng cho ngành y tế
• Suy tim EF giảm: nhiều NC, guidelines trong
CĐ, ĐT
• Suy tim EF bảo tồn (STEFBT): RLCN tâm
trương nổi trội
THAY ĐỔI ĐƯỜNG CONG ÁP LỰC-THỂ TÍCH THẤT TRÁI
ĐẶT VẤN ĐỀ
• STEFBT: 30-50% tổng số suy tim
• Chưa có ĐT hiệu quả
• Tiên lượng: không nhẹ hơn suy tim EF giảm
• CĐ STEFBT:
- Dấu hiệu/triệu chứng suy tim
- EF bảo tồn (≥50%), thất T không dãn
- Bằng chứng RLCN tâm trương ( thông tim, siêu âm)

AHA guideline 2009, ESC guideline 2012
ĐẶT VẤN ĐỀ

STEFBT là gđ chuyển tiếp hay là một thực thể riêng biệt?
Eur Heart J (2014) 35 (16): 1022-1032
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đánh giá RLCN tâm trương phổ Doppler dòng 2 lá là phương
pháp không xâm lấn cơ bản (E,A, E/A, DT, IVRT
BT RL thư dãn Giả BT Đổ đầy hạn
chế
• Các hạn chế của phổ dòng van 2 lá:
@ Không phản ánh đúng CNTTr thất trái
@ Chịu tác động nhiều yếu tố:
• Thay đổi sinh lý (tuổi, nhịp thở, nhịp tim, PR)
• Huyết động (tiền tải, hậu tải)
• Chức năng tâm thu, nhĩ trái, van hai lá
• Tính chất chun giãn/ trơ cứng của thất
• Tính chất màng ngoài tim…


J Am Coll Cardiol 1997; 30:8-18; J Am Soc Echocardiogr.1997;10:246-70; J Am Coll Cardiol 2006;47:500-6;
J Am Coll Cardiol 1998;32:865-72

ĐẶT VẤN ĐỀ
 SÂ doppler mô: (Doppler tissue imaging-DTI)
 S: sóng(+) thì tâm thu khi vòng van→mõm tim,
 Em (e’): sóng (-) đầu tâm trương (thư giãn thì tâm trương sớm)
 Am (a’): sóng (-) cuối tâm trương, chuyển động vòng van khi nhĩ co bóp
J Am Coll Cardiol 1998;32:865-72; J Am Soc Echocardiogr 2005;18:80–90.
ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐÁNH GIÁ RLCN TÂM TRƯƠNG: DÒNG 2 LÁ + DTI
JAMA 2003;289: 194-202 ;
J Am Soc Echocardiogr 2004;17:290-7

.

RLCN TTr
- e’ giảm dần→ e’/a’ giảm <1
-E/e’ tăng dần: >15: chắc chắn ↑LVEDP
8< E/e’<15: cần kết hợp dữ kiện #
Sóng e’
-Thư giãn thất T ở thì
tâm trương sớm
-Tương quan tốt với
hằng số thời gian thư
giãn tau (τ)
- Ít bị ảnh hưởng bởi
thay đổi tiền tải.

•Tại VN, BVTM: STEFBT chưa được NC kỹ, ít dữ liệu
• Nhiều BN NV với CĐ suy tim, EF ≥50% nhưng không
rõ bằng chứng RLCN tâm trương
• Diễn tiến LS?
• Tiên lượng khó khăn

ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NC
• Xác định ĐĐ BN STEFBT CĐ(+) theo các tiêu chí hiện
hành của Hội Tim Mạch Châu Âu
• Mô tả diễn tiến LS và điều trị tại BV BN STEFBT.
• Xác định các yếu tố liên quan đến độ nặng suy tim
(NYHA ), biến chứng tại BV
QUY TRÌNH CĐ STEFBT THEO HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU
European Heart Journal (2007) 28, 2539–2550

STEFBT

QUY TRÌNH CĐ STEFBT THEO HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU
European Heart Journal (2007) 28, 2539–2550

ĐỐI TƯỢNG NC
@ Tất cả BN NV BVTM từ 4-10/2013 thỏa mản tiêu chí suy
tim EF bảo tồn của hội tim mạch Châu Âu (2007, 2012):

Có dấu hiệu/ triệu chứng suy tim, EF > 50%
VÀ thất (T) không dãn
VÀ NT-proBNP >220 pg/ml
VÀ thêm một trong các yếu tố sau:

- RL thư dãn tâm trương: E/A<0.5 và DT>280ms.
- Lớn nhĩ trái (LAVI>40ml/m2).
- Phì đại thất trái (LVMI>122g/m2 nữ, LVMI>149g/m2 nam).
- Rung nhĩ.
- Siêu âm Doppler mô: E/é>8
Loại trừ :
• Bệnh lý van tim ( hẹp van, hở van hai lá – chủ ≥ 2/4 ),
• Bệnh lý cơ tim,
• Bệnh lý màng ngoài tim
• Bệnh lý hô hấp-lồng ngực- ĐMC ngực
• Bệnh lý tuyến giáp,
• BN có cửa sổ SÂ 2D quá kém không đo được các chỉ
số nói trên.
ĐỐI TƯỢNG NC
Mô tả - cắt ngang.

THIẾT KẾ
THU THẬP DỮ LIỆU
• Đặc điểm cơ bản BN: tuổi, giới, địa chỉ, chiều cao, cân nặng, yếu tố nguy
cơ tim mạch (THA, RLCH lipid, ĐTĐ, hút thuốc lá, béo phì)
• Chẩn đoán lúc NV: bệnh cơ bản, bệnh kèm theo, phân độ NYHA.

• Dấu hiệu – triệu chứng suy tim: Tiêu chí Framingham

• CLS: NT-proBNP, TnT, Creatinin.

• ECG: rung nhĩ, dấu phì đại nhĩ thất T, thất T

• Các chỉ số siêu âm: EF (Teichholz, Simpson), LVEDVI, E/A, DT, LAVI,
LVMI, E/é ( é lấy trung bình hai vị trí vách liên thất và thành bên). Máy:
Aloka hoặc Phillips.

• Xác định tỷ lệ các thuốc điều trị: Ức chế men chuyển, lợi tiểu, ARB,
Digoxin, chẹn Beta, Nitrate. Các can thiệp không dùng thuốc: thở O2, đặt
CVC, sốc điện, thông khí cơ học ( NIV hay xâm lấn).

• Diễn tiến LS tại BV: TV, biến chứng không TV: cơn hen tim/OAP, RLN
cần điều trị đặc hiệu, các biến chứng mạch máu khác, can thiệp TM.
Tiêu chí suy tim Framingham
Tiêu chuẩn phụ
Phù cổ chân
Ho về đêm
Khó thở gắng sức
Gan lớn
Tràn dịch màng phổi
Dung tích sống giảm 1/3 so với tối

đa
Tim nhanh (> 120 /phút)
- Tiêu chuẩn chính hay phụ
Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy
tim
Tiêu chuẩn chính:
Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc
khó thở phải ngồi
TM cổ nổi
Ran
Tim lớn
Phù phổi cấp
T3
Áp lực TM hệ thống > 16 cm H2O
Thời gian tuần hoàn > 25 giây
Phản hồi gan TM cổ
Chẩn đoán xác định suy tim:
2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu
chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn
phụ
XỬ LÝ SỐ LIỆU
• Biến liên tục: TB ± độ lệch chuẩn.
• Biến danh định: %
• Phép kiểm chi bình phương để xác định mối liên hệ
giữa NYHA, biến chứng và các yếu tố: tuổi, giới, bệnh
lý, chỉ số RLCN tâm trương
• Xử lý thống kê: SPSS 16.0.
• Ý nghĩa thống kê p<0,05.
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (1)

- EF : 63,9±7,5
- NT-proBNP TB: 2307±1475 pg/ml.
- Thời gian điều trị TB tại BV: 7,7 ±2,5 ngày.
- Y văn: STEFBT nữ > nam ở mọi lứa tuổi
- NC Framingham: yếu tố TL STEFBT: nữ, THA tâm thu, rung nhĩ
- Nữ: trơ cứng mạch máu và thất trái > nam và tăng mạnh theo tuổi ở nữ giới

N Engl J Med. 2006;355:308-10 Circulation.2009;119: 3070-7 Circulation 2011;124:2491-2501 Circulation 2005;112:2254–62.
Tuổi TB: 76,3 ± 7,9
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (2)
YẾU TỐ NGUY CƠ- TIỀN SỬ BỆNH
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (3)
DẤU HIỆU TRIỆU CHỨNG SUY TIM (%)
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (4)
BỆNH CƠ BẢN LÚC NHẬP VIỆN
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (5)
N Engl J Med. 2006;355:308–10 N Engl J Med. 2006;355:260–9. Am J Med 2013;126: 393-400
Biến số NC này
n=97
Owan
n=2167
Bhatia
n=880
Gurwitz
n=6210
Tuổi TB 76±8 74± 14 75± 11 75± 7
Giới nữ (%) 60,8 56 65,5 57
Tăng HA (%) 89,7 62,7 55,1 82,4
Rung nhĩ (%) 17,5 41,3 31,8 35,5
ĐTĐ (%) 27,8 33,1 - 19,6

Bệnh MV (%) 43,5 52,9 35,5 21,7
EF (%) 63,9 61,7 62,4 -
RLCH lipid (%) 62,9 - 25,5 61,7
So sánh đặc điểm BN STEFBT trong một số NC
• Bệnh tim do tăng HA: phì đại thất T, trơ cứng mạch
máu↑ và thất T tâm thu→ RL thư dãn và trơ cứng tâm
trương→ suy tim tâm trương
• RLCNTTr, rung nhĩ và STEFBT: liên quan mật thiết
• CHARM: rung nhĩ có liên quan với kết cuộc tim mạch
xấu bất kể EF ban đầu là bao nhiêu
• Zakeri (n=939): 52% BN STEFBT có rung nhĩ,
- Sau 3,7 năm: ↑32%
- BN rung nhĩ: tuổi cao hơn, BNP cao hơn và chỉ số
nhỉ trái lớn hơn BN nhịp xoang.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (6)
J Am Coll Cardiol. 2002;40:1636–44. J Am Cardiol Coll 2006;47:1997-2004.
Circulation. 2013;128:1085-1093