Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ XUÂN TRÀ

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM QUA THEO DÕI
HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ 24 GIỜ TRÊN BỆNH NHÂN
SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2017


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ XUÂN TRÀ

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM QUA THEO DÕI
HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ 24 GIỜ TRÊN BỆNH NHÂN
SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI
GIẢM

Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu

THÁI NGUYÊN - 2017


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Dương Thị Xuân Trà, học viên cao học khóa 19, Trường Đại học
Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS-TS. Nguyễn Trọng Hiếu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết của
mình.
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan

Dương Thị Xuân Trà


ii

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của
các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè, cơ quan và gia đình.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS-TS. Nguyễn
Trọng Hiếu –Phó giám đốc Trung tâm Tim Mạch- Trưởng khoa Nội Tim mạch
Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, Phó trưởng bộ môn Nội - Trường Đại học

Y Dược – Đại học Thái Nguyên.
Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình
học tập và cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong toàn bộ quá trình thực hiện để
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất tới: Đảng ủy, Ban Giám
Hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Đảng
ủy, Ban Giám đốc, các khoa phòng của bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên,
PGS-TS. Dương Hồng Thái và các thầy cô trong bộ môn Nội Trường Đại học
Y Dược Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
thực hiện nghiên cứu.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin cảm ơn các Thấy Cô trong Hội
đồng chấm luận văn đã đóng góp ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành tốt
luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ
vũ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.
Tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân
trong gia đình tôi, những người đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Dương Thị Xuân Trà


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AHA/ACC

American Heart Association/American College of
Cardiology
(Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/Hội tim mạch Hoa Kỳ)

BCTTG

Bệnh cơ tim thể giãn

BMI

Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BMV

Bệnh mạch vành

BNP

B-type Natriuretic Peptide (peptit lợi niệu týp B)

CRT

Cardiac Resynchronization Therapy
(nghiệm pháp tái đồng bộ cơ tim)

CRT-D

Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

ESC

European Society of Cardiology (Hội tim mạch châu Âu)

HDL-c

High density lipoprotein cholesterol

ICD

Implantable Cardioverter Defibrillator (Máy phá rung tự
động)

LA

Left Atrium (đường kính nhĩ trái thì tâm thu)

LBBB

Left bundle branch block (blốc nhánh trái)

LVDd

Left ventricular end diastolic diameter
(đường kính thất trái cuối tâm trương)

LVDs

Left ventricular end systolic diameter
(đường kính thất trái cuối tâm thu)

LVEF

Left ventricular ejection fraction (phân số tống máu thất trái)

LVMI

Left ventricular mass index (chỉ số khối cơ thất trái)

LDL-c

Low density lipoprotein cholesterol


iv

NSVT

Nonsustained ventricular tachycardia (nhanh thất thoáng
qua)

NTT

Ngoại tâm thu

NYHA

New York Heart Association

PAPs

Pulmonary Arterial Pressure systolic
(Áp lực động mạch phổi tâm thu)

RAA

Renin – Angiotensin – Aldosteron (Hệ RAA)

RBBB

Right bundle branch block (Blốc nhánh phải)

RLLM

Rối loạn lipid máu

RLN

Rối loạn nhịp

SVT

Supraventricular tachycardia (nhịp nhanh trên thất)

YTNC

Yếu tố nguy cơ


v

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................ i
LỜI CẢM ƠN .............................................................................................. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................ iii
MỤC LỤC .................................................................................................... v
DANH MỤC BẢNG BIỂU ......................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................... 3
1.1. Tổng quan suy tim ................................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa suy tim .............................................................................. 3
1.1.2. Dịch tễ học suy tim ............................................................................. 4
1.1.3. Nguyên nhân suy tim .......................................................................... 4
1.1.4. Phân loại suy tim ................................................................................. 7
1.1.5. Chẩn đoán suy tim .............................................................................. 8
1.3. Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim ....................................... 13
1.3.1. Cơ chế rối loạn nhịp trên thất ở bệnh nhân suy tim ............................ 13
1.3.2. Cơ chế rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim ................................... 16
1.4. Tình hình nghiên cứu về rối loạn nhịp tim ............................................ 17
1.4.1. Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim trên thế giới
..................................................................................................................................... 17
1.4.2. Các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim ở Việt Nam ............................... 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....... 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................ 22

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 22
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................. 22
2.2.1. Thời gian nghiên cứu .......................................................................... 22
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................... 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 22


vi

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .................................................... 23
2.4. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................. 23
2.4.1. Số liệu sơ cấp ...................................................................................... 23
2.4.2. Số liệu thứ cấp ..................................................................................... 23
2.5. Nội dung thu thập số liệu ....................................................................... 23
2.5.1. Các yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng của suy tim................... 23
2.5.2. Các tiêu chí cận lâm sàng .................................................................... 24
2.5.3. Ghi Holter điện tim 24 giờ .................................................................. 26
2.6. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ......................................... 29
2.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim và siêu âm tim .................................... 29
2.6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy tim ....................................... 30
2.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLN tim .......................................................... 32
2.6.4. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ............... 33
2.7. Phân tích và xử lí số liệu ........................................................................ 34
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 34
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................ 35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................... 35
3.1.1. Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu . 35
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu ....................... 37
3.1.3. Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ ........ 39

3.2. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu thất trái ....... 46
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 53
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................... 53
4.1.1. Đặc điểm chung................................................................................... 53
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ......... 54
4.1.3. Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ ........ 57
KẾT LUẬN .................................................................................................. 64
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


vii

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham .......................... 9
Bảng 1.2: Các bất thường trên siêu âm tim thường gặp ở bệnh nhân suy tim
theo khuyến cáo của ESC 2012 ..................................................... 10
Bảng 1.3: Phân loại suy tim theo Hội tim mạch Hoa Kỳ 2013 ...................... 12
Bảng 2.1: Quy ước chung các chuyển đạo Holter điện tim............................... 27
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .............................................. 35
Bảng 3.2. Nguyên nhân gây suy tim của các đối tượng nghiên cứu ............... 35
Bảng 3.3. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu ...................................... 36
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng và toàn thân của các đối tượng nghiên cứu..........36
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân nghiên cứu............................ 37
Bảng 3.6. Đặc điểm xét nghiệm huyết học của bệnh nhân nghiên cứu .......... 37
Bảng 3.7. Đặc điểm xét nghiệm nồng độ NT-proBNP và Troponin I của
bệnh nhân ............................................................................. 38
Bảng 3.8. Đặc điểm X quang tim phổi của bệnh nhân nghiên cứu ................ 38

Bảng 3.9. Đặc điểm siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu .......................... 38
Bảng 3.10. Phân độ suy tim theo NYHA ........................................................ 39
Bảng 3.11.Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên ECG 12 đạo trình tại thời điểm
vào viện ........................................................................................................... 39
Bảng 3.12. Đặc điểm rối loạn trên thất qua Holter điện tim 24 giờ ở nhóm
nghiên cứu ..................................................................................... 40
Bảng 3.13. Đặc điểm rối loạn thất qua Holter điện tim 24 giờ ở nhóm
nghiên cứu ...............................................................................40
Bảng 3.14: Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có dày thất trái ............ 41
Bảng 3.15. Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có giãn thất trái .......... 42
Bảng 3.16.Đặc điểm RLN trên thất theo nguyên nhân suy tim ...................... 43
Bảng 3.17. Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất và rối loạn nhịp thất theo phân số
tống máu........................................................................................ 43


viii

Bảng 3.18. Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất và rối loạn nhịp thất theo NTproBNP ......................................................................................... 44
Bảng 3.19. Đặc điểm rối loạn nhịp theo mức độ suy tim NYHA ................. 45
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tuổi với các biểu hiện rối loạn nhịp tim của
bệnh nhân trong nghiên cứu.......................................................... 46
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa giới với các biểu hiện rối loạn nhịp tim của
bệnh nhân trong nghiên cứu.......................................................... 46
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa nguyên nhân và yếu tố nguy cơ suy tim với
tần số tim của bệnh nhân trong nghiên cứu ................................. 47
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng của bệnh nhân. ............................................................... 48
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của bệnh nhân. ........................................................ 49
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa rung nhĩ với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

của bệnh nhân ............................................................................... 50
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa mức độ suy tim và các biểu hiện rối loạn nhịp
tim của bệnh nhân trong nghiên cứu ............................................. 51
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa siêu âm tim và các biểu hiện rối loạn nhip tim
của bệnh nhân nghiên cứu ............................................................ 52


ix

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ mối tác động qua lại của rung nhĩ và suy tim ...................... 14
Hình 1.2: Cơ chế suy tim gây rung nhĩ .......................................................... 15
Hình 1.3: Cơ chế rung nhĩ gây suy tim .......................................................... 16
Hình 1.4: Cơ chế ngoại tâm thu thất gây bệnh lí cơ tim ................................ 19
Hình 2.1. Máy ghi điện tim NIHON KOHDEN – Cardiofax S ..................... 25
Hình 2.2. Hệ thống máy Holter điện tim........................................................ 27
Hình 2.3. Sơ đồ mắc điện cực Holter điện tim .................................................... 28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp trong lâm sàng xảy ra do
bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu
và/hoặc tống máu đi nuôi cơ thể [48]. Tại Mỹ, khoảng 5,3 triệu bệnh nhân đang
điều trị suy tim và mỗi năm có thêm hơn 500.000 người được chẩn đoán suy
tim. Tại Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỷ lệ từ 0,4 – 2,0 % dân số. Tại Việt
nam, chưa có thống kê chính xác về số người mắc suy tim. Tuy nhiên, ước tính
có khoảng từ 360.000 đến 1,8 triệu người suy tim.
Suy tim làm giảm chất lượng cuộc sống và thời gian sống của bệnh nhân.

Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm kể từ khi được chẩn đoán đoán của bệnh nhân
suy tim giao động từ 48% - 57%[55],[37] . Theo nghiên cứu ARIC, tỷ lệ tử
vong trong vòng 30 ngày, 1 năm và 5 năm của bệnh nhân suy tim lần lượt là
10,4%; 22,0% và 42,8%[39]. Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 1 tháng
khoảng 25%[35] . Có tới 50-60 % bệnh nhân suy tim tử vong là đột tử do các
rối loạn nhịp thất phức tạp.
Rối loạn nhịp rất thường gặp ở bệnh nhân suy tim. Rối loạn nhịp có thể
làm tình trạng suy tim nặng lên, tăng nguy cơ mắc đột quỵ não, và các rối loạn
nhịp phức tạp có thể gây đột tử[5]. Tỷ lệ rối loạn nhịp phức tạp và nhanh thất
không bền bỉ ở bệnh nhân suy tim mạn tính lần lượt là 80% và 40 %. Mức độ
suy tim càng nặng, buồng tim càng giãn và chức năng tâm thu thất trái càng
giảm thì tỷ lệ rối loạn nhịp càng cao, mức độ rối loạn nhịp càng phức tạp. Các
rối loạn nhịp là yếu tố độc lập tiên lượng khả năng tử vong ở bệnh nhân suy
tim[58].
Điện tim 12 đạo trình giúp chúng ta phát hiện các rối loạn nhịp, các rối
loạn dẫn truyền, thiếu máu cơ tim và các rối loạn tái- khử cực. Tuy nhiên, điện
tim bề mặt 12 đạo trình thường chỉ theo dõi và ghi trong thời gian ngắn nên
không đánh giá được đầy đủ rối loạn nhịp tim. Holter điện tim trong 24 hoặc


2

48 giờ, giúp phát hiện các rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim, điện thế chậm
chính xác và đầy đủ hơn, nhưng Holter điện tim phát hiện rối loạn trong thất
không đầy đủ bằng ECG 12 đạo trình. Do đó, kết hợp ECG 12 đạo trình với
Holter điện tim giúp các bác sĩ phát hiện các rối loạn nhịp tốt hơn.[9]
Rối loạn nhịp thường gặp ở bệnh nhân suy tim. Các rối loạn này liên
quan trực tiếp đến mức độ suy tim, tiên lượng và lựa chọn các biện pháp điều
trị ở bệnh nhân suy tim.
Do đó, nghiên cứu về rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là suy

tim giảm phân số tống máu thất trái là cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề
tài này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim có giảm phân
số tống máu thất trái (LVEF < 50%).
2. Mối liên quan giữa đặc điểm rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu thất
trái.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan suy tim
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng bệnh lí đã được mô tả từ lâu và có nhiều định
nghĩa khác nhau về suy tim tùy thuộc vào từng giai đoạn phát triển của y học.
Trong những thập kỷ 50 – 60 của thế kỷ 20 cho rằng: suy tim là một trạng thái
sinh bệnh lí trong đó rối loạn chức năng co bóp của cơ tim làm cho tim mất khả
năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả
lúc nghỉ ngơi. Theo định nghĩa này thì suy tim là tình trạng suy giảm sức co
bóp của cơ tim dẫn đến giảm thể tích tống máu tâm thu, từ đó xuất hiện các
triệu chứng, dấu hiệu giảm tưới máu cho mô, các tế bào của các cơ quan và tình
trạng tăng áp lực phía trên thất dẫn đến các dấu hiệu của suy tim sung huyết
trong hệ tiểu tuần hoàn (với suy tim trái) hoặc với hệ đại tuần hoàn (với suy tim
phải). Định nghĩa này chưa đề cập đến những bệnh nhân có biểu hiệu của suy
tim nhưng chức năng co bóp của thất trái bình thường.
Nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán suy tim, từ năm 2001 đến
nay Trường môn tim mạch Hoa kỳ và Hội Tim mạch Hoa kỳ (ACC/AHA), Hội
Tim mạch Châu Âu đã đưa ra đã đưa ra định nghĩa khá đầy đủ về suy tim, trong

đó đề cập cả vấn đề suy tim tâm thu và suy tim tâm trương (suy tim có chức
năng tâm thu thất trái còn bảo tồn): suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp
xảy ra do rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu
và/hoặc tống máu của tâm thất[59] .
Biểu hiện chính của suy tim là khó thở, mệt mỏi có thể làm hạn chế khả
năng gắng sức, ứ nước trong cơ thể dẫn đến sung huyết ở phổi và phù ngoại vi.
Các biểu hiện này là do giảm chức năng tâm thu hoặc tâm trương của tim nhưng
không nhất thiết phải xảy ra cùng một lúc.


4

1.1.2. Dịch tễ học suy tim
Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp. Tại Mỹ, khoảng 5,1 triệu
bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm có trên 800.000 người được chẩn
đoán suy tim[23]. Tỷ lệ này tăng gấp đôi trong vòng 25 năm qua và ước tính
đến năm 2040 nước Mỹ có khoảng 10 triệu người mắc suy tim[58] . Tỷ lệ mắc
suy tim tăng dần theo lứa tuổi, ở lứa tuổi 65-69 tỷ lệ mắc là 20/1000 dân, ở
những người trên 85 tuổi tỷ lệ mắc là trên 80/1000 dân [59].
Tại châu Âu, ước tính có khoảng 1-2% những người trường thành mắc
suy tim, ở những người từ 70 tuổi trở lên tỷ lệ mắc tăng lên ≥ 10% [46].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, song tỷ
lệ tử vong, cũng như tỷ lê tái nhập viện do suy tim vẫn còn cao. Tỷ lệ tử vong
trong vòng 5 năm của bệnh nhân suy tim khoảng 50%[37],[55] .
Tỷ lệ mắc suy tim có chức năng tâm thu thất giảm so với tỷ lệ suy tim có
chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn (suy tim tâm trương) thay đổi tùy từng
nghiên cứu. Nhìn chung, tỷ lệ suy tim có chức năng tâm thu thất trái còn bảo
tồn chiếm khoảng 50 % trong tổng số suy tim, và thường xảy ra trước hoặc đi
kèm với suy tim tâm thu. Suy tim tâm trương thường xảy ra ở những người cao
tuổi, nữ giới, người có bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rung nhĩ, ít gặp ở

những người sau nhồi máu cơ tim và blốc nhánh trái[58].
1.1.3. Nguyên nhân suy tim
Ngày nay, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lí tim
mạch như THA, bệnh mạch vành cấp và mạn tính, song tỷ lệ mắc suy tim ngày
càng gia tăng do tuổi của người dân tăng, tăng các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy
tim. Nguyên nhân suy tim cũng có sự thay đổi, tỷ lệ bệnh nhân suy tim do bệnh
van tim giảm đi, ngược lại tỷ lệ suy tim do bệnh mạch vành và tăng huyết áp
có xu hướng tăng lên [58]


5

1.1.3.1. Suy tim do tăng huyết áp
Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mm Hg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg . Tăng huyết áp là một yếu tố nguy
cơ có thể thay đổi được dẫn đến suy tim tâm thu cũng như suy tim tâm trương,
điều trị tăng huyết áp giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc suy tim.
Theo số liệu từ nghiên cứu Framingham công bố năm 1996, tăng huyết
áp là nguyên nhân gây suy tim ở nam là 39% và ở nữ là 59%[38]. Tăng huyết
áp thường kèm theo các bệnh BMV, ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ cùng dẫn đến
suy tim như, sử dụng nhiều rượu bia và thuốc lá.
Tăng huyết áp dẫn đến suy tim thông qua cơ chế dày thất trái, tương tác
với các bệnh kèm theo, và quá trình tái cấu trúc cơ tim [42].
1.1.3.2. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (bệnh mạch vành) là một trong những nguyên
nhân chính gây suy tim, tổng hợp các nghiên cứu lớn, trong số các bệnh nhân
suy tim thì nguyên nhân do bệnh mạch vành chiến 50-70%. Chẩn đoán bệnh
mạch vành khi có hẹp ≥ 50% đường kính của một hoặc nhiều nhánh chính của
động mạch vành [57]
1.1.3.3. Suy tim do bệnh cơ tim thể giãn

Thuật ngữ bệnh cơ tim giãn (Dilated cardiomyopathy) nhằm để chỉ rối
loạn lan tỏa không đồng nhất của tế bào cơ tim. Chẩn đoán xác định bệnh cơ
tim giãn khi có dấu hiệu giảm chức năng tâm thu và giãn thất trái hoặc cả hai
thất mà không tìm được thấy các nguyên nhân thông thường như bệnh mạch
vành, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim bẩn sinh hoặc bệnh màng ngoài
tim [26], [54].
Trên lâm sàng và các nghiên cứu về suy tim thường phân chia nguyên
nhân bệnh cơ tim giãn thành hai nhóm là: bệnh cơ tim giãn do bệnh mạch vành
và bệnh cơ tim giãn không phải do bệnh mạch vành (ischemic and nonischemic
cardiomyopathy).


6

Tại Mỹ, tỷ lệ mới mắc bệnh cơ tim thể giãn hàng năm là 5-8 trường
hợp/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trung bình 36 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ
nam/nữ mắc bệnh này là 3/1 và hàng năm có khoảng 10.000 người tử vong do
bệnh cơ tim thể giãn[51],[43] .
Bệnh cơ tim thể giãn là một bệnh rối loạn chức năng cơ tim tiến triển xảy
ra sau tổn thương tế bào cơ tim dẫn đến mất chức năng hoặc giảm chức năng
co bóp của tế bào cơ tim. Rối loạn chức năng của tim có thể khởi phát đột ngột
sau nhiễm độc cấp tính hoặc khởi phát từ từ, âm thầm ở những trường hợp quá
tải về áp lực hoặc quá tải về thể tích. Bệnh thường có yếu tố gia đình và di
truyền.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim thể giãn vô căn theo Mestroni và cộng
sự[50], [48].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán
Phân số tống máu thất trái (LVEF%) < 45% và/hoặc phân số co ngắn sợi
cơ thất trái (FS%) < 25%
Đường kính thất trái cuối tâm trương > 117% giá trị bình thường khi đã

hiệu chỉnh theo tuổi và diện tích da, tương đương với trên 2SD của giá trị bình
thường cao cộng với 5%
* Tiêu chuẩn loại trừ
Huyết áp > 160/100mmHg.
Có bệnh lí mạch vành (hẹp > 50% một hoặc nhiều nhánh lớn của động
mạch vành).
Uống rượu nhiều ( > 40 g/ngày đối với nữ và > 80 g/ngày đối với nam,
thời gian > 5 năm).
Có các bệnh hệ thống dẫn đến giãn buồng tim.
Bệnh màng ngoài tim.
Bệnh tim bẩm sinh.
Bệnh tâm phế mạn tính.
Nhịp nhanh trên thất bền bỉ.


7

1.1.4. Phân loại suy tim
Có nhiều cách phân loại khác nhau về suy tim
1.1.4.1. Theo hình thái định khu:
Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ
1.1.4.2. Theo tiến triển:
Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính
* Suy tim cấp tính
Là các triệu chứng suy tim xuất hiện hoặc thay đổi nhanh chóng ngay
sau khi có các nguyên nhân suy tim, các yếu tố làm cho suy tim nặng lên. Các
triệu chứng của suy tim cấp tính thường nặng nề và đe dọa tính mạng làm cho
bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu. Suy tim cấp có thể là suy tim mới mắc (de
novo acute heart failure) hoặc trên nền suy tim mạn tính có từ trước, xuất hiện
các triệu chứng nặng hơn [47].

* Suy tim mạn tính
Là tình trạng suy tim tiến triển từ từ, thời gian kéo dài, trong đó có những
giai đoạn ổn định xen kẽ với những đợt suy tim nặng lên gọi là đợt cấp (hay
còn gọi là đợt mất bù) của suy tim mạn[47].
1.1.4.3. Theo chức năng của tim:
Suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm và suy tim có chức năng tâm
thu thất trái bảo tồn (suy tim tâm thu và suy tim tâm trương)
* Suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái
Suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái hay còn gọi là suy tim tâm
thu. Suy tim tâm thu chiếm 50% trong tổng số bệnh nhân suy tim. Dựa vào giá
trị phân số tống máu thất trái có rất nhiều khái niện về suy tim tâm thu. Theo
khuyến cáo 2013 của Hội tim mạch Hoa Kỳ, suy tim tâm thu khi có các triệu
chứng của suy tim và LVEF ≤ 40%[59], theo Hội tim mạch Châu Âu suy tim
giảm chức năng tâm thu thất trái khi có triệu chứng của suy tim và LVEF <
50%[47] .


8

* Suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn:
Trong số những bệnh nhân có triệu chứng suy tim, các nghiên cứu ước
tính có khoảng 50% số bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn
(tỷ lệ này dao động từ 40%-70%, tùy thuộc vào mốc lấy giá trị LVEF%). Chẩn
đoán suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn vẫn là thách thức vì có
nhiều triệu chứng lâm sàng có biểu hiện giống suy tim nhưng không phải do
nguyên nhân tim mạch gây nên.
1.1.4.4. Theo cung lượng tim:
Suy tim tăng cung lượng và suy tim giảm cung lượng.
Chỉ số tim (cardiac index) bình thường 2,5-4,0 l/phút/m2. Suy tim hầu hết là
cung lượng tim giảm, trong một số trường hợp suy tim có chỉ số tim cao hơn

bình thường gọi là suy tim tăng cung lượng. Suy tim tăng cung lượng xảy ra
khi mặc dù khả năng co bóp của tim bình thường nhưng không cung cấp đủ
oxy theo nhu cầu. Một số nguyên nhân gây suy tim tăng cung lượng như: cường
giáp, thiếu máu, thông động tĩnh mạch, bệnh Beriberi.
1.1.5. Chẩn đoán suy tim
Suy tim đã được biết đến từ lâu, song việc chẩn đoán có thể gặp nhiều
khó khăn, đặc biệt suy tim giai đoạn sớm và mức độ nhẹ. Suy tim có rất nhiều
triệu chứng không đặc hiệu, đôi khi khó phân biệt được triệu chứng đó là của
suy tim hay là của bệnh lí khác. Các triệu chứng đặc hiệu của suy tim như, khó
thở khi gắng sức, khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm thì lại ít gặp.
Các triệu chứng thực thể của suy tim có những triệu chứng hay gặp nhưng
không đặc hiệu như phù hai chi dưới, các triệu chứng đặc hiệu như thay đổi vị
trí của mỏm tim, nhịp ngựa phi, tĩnh mạch cổ nổi ít gặp và đôi khi khó xác định
đặc biệt ở những người béo, người có bệnh phổi kèm theo, người già, những
người suy tim giai đoạn nhẹ[46],[47].
Suy tim trước kia chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, và
chỉ chẩn đoán được khi các triệu chứng đã rõ như tiêu chuẩn Framingham


9

(1993). Ngày nay, nhờ tiến bộ trong y học, đặc biệt các tiến bộ trong cận lâm
sàng (siêu âm tim, chẩn đoán hình ảnh, sinh hóa..) việc chẩn đoán suy tim trở
nên rõ ràng và dễ hiểu.
Một số tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [32].
* Tiêu chuẩn chính

* Tiêu chuẩn phụ

- Cơn khó thở kịch phát về đêm.

- Phù chân.

- Ran ứ đọng ở phổi.

- Ho về đêm.

- Phù phổi cấp.

- Khó thở gắng sức.

- Tim to.

- Gan to.

- Nhịp ngựa phi.

- Tràn dịch màng phổi.

- Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng.

- Dung tích sống giảm 1/3 so với

- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương dung tích sống tối đa.
tính.

- Nhip tim nhanh ( > 120 l/phút).

- Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm * Tiêu chuẩn chính hay phụ

- Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị.

H2O.
- Thời gian tuần hoàn > 25 giây.

** Chẩn đoán suy tim khi: có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn
chính và 2 tiêu chuẩn phụ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của hội Tim mạch châu Âu (European
Society of Cardiology-ESC)
Nhằm chuẩn hóa và nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị suy tim Hội
tim mạch châu Âu (ESC), đã ra các khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim
vào các năm 1995, 1997, 2001, 2005, 2008 và mới đây nhất là năm 2012.
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của ESC năm 2008
Suy tim là một hội chứng lâm sàng có các đặc điểm sau [29]:
1. Có các triệu chứng điển hình của suy tim như: khó thở khi nghỉ ngơi


10

hoặc gắng sức, mệt mỏi, phù mắt cá chân
2. Có các dấu hiệu của suy tim như: nhịp tim nhanh, khó thở kiểu nhanh
nông, phổi có rale, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, gan to
3. Có những bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc chức
năng tim lúc nghỉ như: tim to, có tiếng ngựa phi (T3), nghe tim có tiếng thổi,
có bất thường trên siêu âm tim, tăng nồng độ natriuretic peptide.
Chẩn đoán suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái.
Theo ESC 2012, chẩn đoán suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái
theo ESC 2012 khi có đủ các điều kiện[47] .
Có các triệu chứng điển hình của suy tim
Có các dấu hiệu của suy tim

Giảm chức năng tâm thu thất trái
Bảng 1.2: Các bất thường trên siêu âm tim thường gặp ở bệnh nhân suy
tim theo khuyến cáo của ESC 2012 [47]
Chỉ số

Bất thường

Ứng dụng trên lâm sàng

Các chỉ số liên quan đến chức năng tâm thu thất trái
Phân số tống máu thất Giảm
trái (LVEF%)
( < 50%)

Giảm chức năng tâm thu
thất trái

Phân suât co cơ thất Giảm
trái (LVFS%)
( < 25%)

Giảm chức năng tâm thu
thất trái

Kích thước cuối tâm Tăng
trương thất trái (LV (Dd ≥ 60 mm, 32
end diastolic-size)
mm/m2
thể tích > 97 ml/m2)

Có khả năng suy tim quá
tái thể tích (suy tim ứ
huyết-Volume overload
heart failure)

Kích thước cuối tâm Tăng
thu thất trái
(Ds > 45 mm, >
25mm/m2,
thể tích > 43 ml/m2)

Có khả năng suy tim quá
tái thể tích (suy tim ứ
huyết-Volume overload
heart failure)


11

Chỉ số rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân suy tim
e’

Giảm
( < 8 cm/s ở vách liên
thất, < 10 cm/s ở thành
bên, trung bình < 9
cm/s)

Rối loạn chức năng giãn
thất trái

Chỉ số E/e’

Cao > 15

Tăng áp lực đổ đầy thất
trái
Áp lực đổ đầy thất trái
bình thường
Vùng ranh giới (Grey
zone) cần đánh giá thêm
các thông số khác.

thấp < 8
Trung gian 8-15

Chỉ số E/A

Hạn chế > 2
Rối loạn thư giãn < 1
Bình thường 1-2

Tăng áp lực đổ đầy
Quá tải thể tích
Rối loạn giãn thất trái
hoặc áp lực đổ đầy thất
trái bình thường
Chưa kết luận được (có
thể giả bình thường)

Dòng chảy qua van Thay đổi từ giả bình
hai lá khi làm nghiệm thường sang rối loạn thư
pháp Valsalva
giãn thất trái (Chỉ số
E/A giảm ≥ 0.5)

Tăng áp lực đổ đầy thất
trái

Hiệu số thời gian
sóng A qua tĩnh
mạch phổi-Thời gian
sóng A qua van hai lá

Tăng áp lực đổ đầy thất
trái

> 30 ms


12

Bảng 1.3: Phân loại suy tim theo Hội tim mạch Hoa Kỳ 2013 [59]
Phân loại

Giải thích

LVEF%

Còn gọi là suy tim tâm thu, đây là

mốc EF% mà hầu hết các nghiên
1. Suy tim có giảm chức
năng tâm thu thất trái

≤ 40%

cứu ngẫu nhiên sử dụng để tuyển
chọn bệnh nhân, hiệu quả của các
biện pháp điều trị suy tim ở nhóm
bệnh nhân này đã được chứng minh.
Còn gọi là suy tim tâm trương, Có
nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn
đoán. Việc chẩn đoán suy tim này

2. Suy tim chức năng tâm
thu thất trái còn bảo tồn

cần phải loại trừ các nguyên nhân
≥ 50%

không phải do tim mạch gây nên
các triệu chứng giống suy tim. Hiệu
quả của các biện pháp điều trị suy
tim ở nhóm này chưa xác định cần
nghiên cứu thêm.
Nhóm này có đặc điểm lâm sàng,

a. Suy tim chức năng tâm
thu thất trái bảo tồn, ở mức

41-49%

ranh giới (borderline)

cách thức điều trị, hiệu quả của các
biện pháp tương tự như nhóm có EF
≥ 50%.

b. Suy tim chức năng tâm

là nhóm bệnh nhân trước đó có suy

thu thất trái bảo tồn, chức

tim giảm chức năng tâm thu thất

năng tâm thu thất trái cải
thiện sau điều trị
(improved)
1.2. Cơ chế rối loạn nhịp

> 40

trái, nay chức năng tâm thu thất trái
được hồi phục và cải thiện.


13

Có rất nhiều loại rối loạn nhịp tim khác nhau trên lâm sàng, nhưng chúng

đều do một trong ba hoặc cả ba cơ chế sau gây nên: rối loạn hình thành xung
động, rối loạn dẫn truyền xung dộng, và cơ chế rối loạn cả hình thành và dẫn
truyền xung động.
* Rối loạn hình thành xung động
Là rối loạn phát nhịp của nút xoang, nút nhĩ thất hoặc các ổ ngoại vị ở
thất hoặc nhĩ.
-Rối loạn phát nhịp ở nút xoang như nhịp xoang nhanh, nhịp xoang chậm,
hội chứng nút xoang bệnh lí.
-Các ổ ngoại vị ở nhĩ gây ngoại tâm thu nhĩ, các ổ ngoại vị ở thất gây
ngoại tâm thu thất.
- Hoạt động nảy cò (trigger activity): là những dao động điện thế xảy ra
khi tế bào đã được khử cực, sau pha 0 gọi là hậu khử cực. Khi những giao động
đó đạt tới điện thế ngưỡng chúng sẽ gây nên hoạt động nảy cò. Có thể là hậu
khử cực sớm hoặc hậu khử cực muộn do ngộ độc các thuốc điều trị loạn nhịp
tim như nhóm digitalis.
* Cơ chế phối hợp
Rối loạn cả hình thành xung động và dẫn truyền xung động. Ví dụ, khi
có một kích thích đến sớm từ một ổ ngoại vị gây nên ngoại tâm thu và khởi
phát cơn nhịp nhanh do vòng vào lại
1.3. Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim
1.3.1. Cơ chế rối loạn nhịp trên thất ở bệnh nhân suy tim
Ở bệnh nhân suy tim có thể gặp tất cả các rối loạn nhịp trên thất như: rối
loạn nhịp xoang, ngoại tâm thu trên thất, nhanh nhĩ và rung nhĩ. Ngoại tâm thu
trên thất và nhanh nhĩ cơn thường xuất hiện trước rung nhĩ, cuồng nhĩ. Trong
các rối loạn nhịp trên thất thì rung nhĩ là một trong những RLN thường gặp có
liên quan chặt với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tiên lượng ở
bệnh nhân suy tim [53].