CAN THIỆP điều TRỊ SUY TĨNH MẠCH mạn TÍNH CHI dưới BẰNG LASER, SÓNG có tần số RADIO (RF)

Dr. TRÀ Thiên Quang
Bác sỹ can thiệp tĩnh mạch

www.laser-endo-veineux.org
Lyon, France
Khuyến cáo
Khuyến cáo thực hành lâm sàng của Hội phẫu thuật mạch máu Hoa Kỳ,
Tháng 5 năm 2011

Khuyến cáo của NICE: Viện Quốc gia về chất lượng chăm sóc và điều trị y
khoa, Vương quốc Anh, tháng 7 năm 2013

Các khuyến cáo Châu Âu 2014

……
Mức độ 1B
Phẫu thuật kinh điển (Stripping) : Chỉ định 2B
Biến chứng
Phẫu thuật Laser/RF bloc Laser ngoài bloc** Tiêm xơ*
Tắc mạch phổi 0% 0,1% 0,06% 0,01%
HKTM sâu 1,5% 0,4% 0,3% 1%
HKTM nông 7% 1,6% 0,2% 1%
Tổn thương thần kinh 2,4% 0,8% 0% …
Dị cảm 10% 4,4% 0,7% Hiếm
Nhiễm trùng 2,4% 0,3% 0,1% Hiếm
Tụ máu 7% 2,3% 0,3% Hiếm
Bỏng da … 0,5% 0 …
Chảy máu 0,6% … 0 …
Rò bạch mạch 0,5% … … …
Nghỉ làm việc*** 26 ngày 2 – 15 ngày 0 ngày (max 3 ng) 0j

Chẩn đoán đúng
Kiến thức về bệnh tĩnh mạch
Lập bản đồ trên
hồ sơ bệnh
Nhận định từ không gian 3 chiều → 2 chiều
Chọn lựa phương pháp
điều trị đúng
Kinh nghiệm và thực hành hàng
ngày
• Đường kính thân tĩnh mạch hiển

• Sự tồn tại của các nhánh tĩnh mạch

• Sự tồn tại của các phình, giãn tĩnh mạch
khu trú

• Sự tồn tại của các tĩnh mạch xiên

• Vị trí giải phẫu của thân tĩnh mạch bị giãn

• Vị trí dây thần kinh +++ (tĩnh mạch hiển
bé)

Reflux sus fascial
Reflux préterminal
Jonction continente
Veine strippée / occluse
Absence de JSP

Perforante physiologique
Perforante pathologique
Reflux terminal isolé
Récidive

Réseau Veineux
Inguinal Pathologique
Reflux inter fascial
Veine continente
Reflux terminal
et préterminal
Veine hypoplasique
ou atrésique
Cicatrice
Nhánh TM không thuận lợi
-> LẠC ĐƯỜNG
Cần điều trị nhánh nào?
Hay cả 2?
Nguy cơ
* Cản trở việc luồn fiber
* Thủng
* Gây bỏng da nếu đặt năng lượng cao
Mức năng lượng
bằng hoặc lớn hơn can thiêp thân TM
hiên

Chất lượng gây tê tại chỗ
Tối thiểu 5mm quanh TM giãn
Vị trí phình phải xẹp hoàn toàn

Trong Cân
NgoàiCân
TM xiên gián tiếp
* Cản trở luồn ống thông
* Thủng
TM xiên trực tiếp, không thuận
lợi
Lạc đường ++++
TM xiên trực tiếp, đơn giản
Thủng
Bản đồ phù hợp kỹ thuật can thiệp ++++
Tư thế nằm
Rất quan trọng vì quyết định quá trình điều trị (thời gian, chất lượng …)
Đánh dấu đường đi của đoạn TM cần điều trị (chiều dài ++)
Đánh dấu những vị trí chia nhánh (không thuận lợi) +++
Đánh dấu những vị trí phình, giãn TM khu tru
Vị trí TM ở phía ngoài cân hay trong cân
Lưu ý tới vị trí các dây thần kinh (đặc biệt là tĩnh mạch hiển nhỏ)
Xác định điểm chọc mạch (có tính quyết định)
Dự kiến, thay thế, dự phòng
Tiên lượng trước những khó khăn, và « bẫy » có thể gặp ++++
Ví dụ 1
A : Điểm chọc quy ước
B: Điểm chọc dự phòng
C : TM sinh đôi
D : TM chia nhánh
O : 45cm cần điều trị với B
O : 53cm cần điều trị với A
A : Điểm chọc quy ước 1

B : Điểm chọc quy ước 2
C : Nhánh TM không thuận lợi
D : Nhánh TM thuận lợi
O : 45 cm cần điều trị với A
Ví dụ 2
« Phòng thủ thuật sạch » Phòng phẫu thuật
Có người hỗ trợ, hoặc MỘT MÌNH
Chuẩn bị trước thiết bị, thuốc men …
ƯU ĐIỂM - NHƯỢC ĐIỂM
Những « mẹo »:

Catheter chọc mạch hơn là dùng kim
(16G, 18G, 20G … 64mm tới tận 130mm chiều dài)

Khi đã vào lòng mạch: Đặt BN ở tư thế TREDELENBURG

Nếu co mạch: an thần (protoxyde d’azote) hoặc làm ga rô, hoăc
chọc mạch bằng catheter loại nhỏ hơn

Đảm bảo an toàn : Tạo thành đường hầm dài nhiều cm của TM
… (đi qua lòng những tĩnh mạch xoắn vặn)
KHÔNG ĐƯỢC bộc lộ TM bệnh lý
Cần nắm vững và làm chủ cả 2 cách
chọc mạch
Tư thế TREDELENBURG ngược (chân ở thấp)
Cắt dọc hoặc cắt ngang (90°)
Ưu điểm – nhược điểm
Luồn dây dẫn (ngắn hoặc dài) (thẳng hoặc chữ J)
Dưới hướng dẫn siêu âm ++++

Luôn phải giám sát dây dẫn (nguy cơ dây dẫn chay TM chu)
Nếu bị tắc: kiểm tra kỹ bằng siêu âm, kiểm soát bằng tay, đẩy
dần từng mm (có thể có nguy cơ co thắt +++)
Nếu không thể luồn lên: Điểm chọc thay thế, hoặc dự phòng
Luồn catheter mở đường vào tĩnh mạch
Chọn loại có kích cỡ gần với ống thông điều trị nhất (4Fr
– 7Fr)
Rạch da rất nhỏ (để không tạo sẹo)
Vuốt ẩm dụng cụ +++
Kiểm tra vị trí của catheter: trong lòng TM
CHÚ Ý: Hình ảnh của dụng cụ nong mạch ở trong lòng
tĩnh mạch nhưng catheter nằm NGOÀI tĩnh mạch
(hình ảnh của catheter và của dụng cụ nong mạch trên
siêu âm) : bẫy +++
Lựa chọn dụng cụ phù hợp với tĩnh mạch điều trị
Lựa chọn dụng cụ phù hợp
với tĩnh mạch điều trị
« Mẹo » :
Chọn dụng cụ: phù hợp vào tĩnh mạch cần điều trị
Nếu bị cản trở: kiểm tra bằng siêu âm, kiểm soát trực
tiếp bằng tay, nguy cơ co thắt +++
Nếu không thể đi qua: lựa chọn điểm chọc khác (Dự
kiến, thay thế, dự phòng)
Luồn sợi đốt laser hoặc ống RF

Dưới hướng dẫn siêu âm +++
Sợi đốt trần (400 à 600Micron): đầu cắt được
Sợi đốt tỏa tròn (đầu bọc) : Đơn vòng, Đôi vòng,
Mảnh
ống RF (đầu bọc)

« Mẹo »:
Khó xác định trên siêu âm vị trí của đầu sợi
đốt ở cùng mặt phẳng với vị trí nối với tĩnh
mạch sâu: một tay cầm đầu dò siêu âm, tay
còn lại ấn vào vị trí nối với tĩnh mạch sâu!!!!
Không được quên cố định chắc sợi đốt trước
khi gây tê tại chỗ !!!!!!

Luồn sợi đốt laser hoặc RF
Cố định đầu mút ở 1,5 - 2cm tại vị trí nối quai
tĩnh mạch hiển và tĩnh mạch sâu (đùi, khoeo)
Hoặc 1cm dưới tĩnh mạch thượng vị hoặc dưới vị
trí đổ vào của các tĩnh mạch sinh đôi
Lựa chọn dụng cụ phù hợp
với tĩnh mạch điều trị
TỰ ĐỘNG
Chất lượng của gây tê quanh tĩnh mạch phải là cao nhất +++
Đặc biệt nếu tĩnh mạch chạy phía ngoài cân, ở dưới da
« Mẹo » :
TM ở quá nông , độ sâu tối thiểu phải đạt là 5 mm so với mặt da, gây tê sao cho đẩy
được tĩnh mạch xuống sâu.
Kim tối ưu để gây tê: Kim 22G dài 50 mm
TM nằm trong cân: Chọc vào vị trí quanh tĩnh mạch hiển bệnh lý, bơm dung dịch gây tê,
rồi dùng tay vuốt để dịch gây tê dàn đều quanh tĩnh mạch
BẰNG TAY
Pháp: 60 - 80 J/cm
Hoa Kỳ : 100 - 120 J/cm
« Mẹo » :
Làm rỗng tĩnh mạch trước khi điều trị nhiệt

Tăng gấp đôi mức năng lượng ở lần đầu tiên
Rút sợi đốt đều tay, liên tục
Tăng gấp đôi mức năng lượng ở vị trí phình
Tăng tốc nếu cần năng lượng thấp
Rút chậm nếu cần năng lượng cao
Rút liên tục:
THƯỚC HƯỚNG DẪN TỐC ĐỘ RÚT
Gạc
(10cm)
Tự động
Kiểm tra tính toàn vẹn của hệ tĩnh mạch sâu
Mang vo áp lực cho BN ngay trên bàn
Điều trị chống đông nếu cần thiết +/-
Huong dan BN chê do sinh hoat 10 ngày sau can thiệp
Hiểu rõ bệnh lý tĩnh mạch mạn tính
Trung tâm đào tạo tại Việt Nam
Hà Nội
Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai
Bênh Viện Lão khoa Trung uong
TP Hồ Chí Minh
Bệnh viện Chợ Rẫy
Thành thạo kỹ thuật siêu âm
Biết kỹ thuật tiêm xơ
Làm chủ được cả hai tay
Hình dung được trong cả không gian 3 chiều và 2 chiều
Tôn trọng khả năng cá nhân của
nguoi lam can thiêp
Tuân thủ khuyến cáo và các quy
tắc về an toàn

Điều trị dưới hướng dẫn siêu âm
Xin trân trọng cảm ơn!