Lựa chọn thuốc khởi trị tăng huyết áp góc nhìn từ các hướng dẫn mới

1


Lựa chọn thuốc khởi trị tăng huyết áp
Góc nhìn từ các hướng dẫn mới



PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
JNV VIII-2014

ESC 2013


NICE 2011



Nội dung
2
3
Mốc thời gian và địa lý của các hướng dẫn về
điều trị tăng huyết áp
Nước/ Năm 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Mỹ
Châu Âu
Anh
Trung Quốc
Japan
Hàn Quốc

Đài Loan
Canada
Toàn cầu
cập nhật trong vòng 2 năm tới
Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời
Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời
JNC7
NICE
ESH/ESC
JNC8
ISHIB
CHEP
ADA
KDIGO
4



Hội đàm đặc biệt

2014 JNC 8 Hướng dẫn điều trị
tăng huyết áp ở người lớn dựa trên
y học thực chng


Báo cáo từ Hội thẩm viên được bổ nhiệm vào Liên Ủy Ban
Quốc Gia lần thứ 8 (JNC8)

JAMA
5

 "Mục tiêu của chúng tôi là tạo ra một tài liệu rất đơn giản"
1

 "Chúng tôi muốn làm cho thông điệp rất đơn giản đối với các
bác sĩ: điều trị đạt dưới 150/90 mmHg ở bệnh nhân trên 60
tuổi và 140/90 mmHg đối với đối tượng khác"
1

 “Chúng tôi cũng đơn giản hóa phác đồ thuốc, để thể hiện
rằng bất kỳ nhóm nào trong các sự lựa chọn này [bốn] đều
tốt, chỉ cần đạt đến mục tiêu. Kiểm soát các lựa chọn này,
theo dõi , và tái kiểm soát giải pháp điều trị của bạn"
1


Trích dẫn quan trọng bởi Tác giả chính Tiến sĩ Paul A James
về ấn bản năm 2014 JNC8 Hướng dẫn điều trị Tăng huyết
áp
1.JNC8 mới nhất! Guidelines Ease Up on BP Thresholds, Drug Choices: Medscape:

6
So sánh JNC 7 và JNC8 2014
1. Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072
2. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427
Mục JNC 7
1
Hướng dẫn 2014
2

Phương pháp

Các tổng hợp y văn không hệ
thống hóa của tổ chuyên gia và
trên nhiều mô hình nghiên cu
khác nhau

Khuyến cáo được đưa ra dựa
trên đồng thuận chung

Tổng hợp mang tính hệ thống các
nghiên cu ngẫu nhiên đối chng
(RCT)

Rà soát sau cùng trên các bằng
chng ngẫu nhiên đối chng và
các khuyến cáo được đưa ra theo
một đề cương chuẩn hóa.

Định nghĩa

Định nghĩa cao huyết áp và tiền
cao huyết áp

Định nghĩa THA và tiền THA không
được đề cập chính mà ngưỡng
huyết áp cho điều trị bằng thuốc
được nhấn mạnh

Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; JNC, Joint National
Committee; RCT, randomized controlled trial

7
So sánh JNC 7 và JNC8 2014
1. Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072
2. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427
Mục JNC 7
1
Hướng dẫn 2014
2

Mục tiêu
điều trị

Huyết áp mục tiêu riêng biệt
cho từng nhóm THA“chưa
biến chứng” và các phân
nhóm có bệnh lý kèm theo
(tiểu đường và bệnh thận
mãn)

Huyết áp mục tiêu giống nhau
cho tất cả các nhóm bệnh
nhân THA trừ phi có bằng
chứng điều chỉnh huyết áp
mục tiêu cho vài nhóm bệnh
nhân

Khuyến cáo
điều chỉnh

lối sống


Khuyến cáo điều chỉnh lối
sống dựa trên tổng hợp y
văn và ý kiến chuyên gia

Khuyến cáo điều chỉnh lối
sống dựa trên bằng chứng từ
phân tích của Ban Công Tác
Về Điều Chỉnh Lối Sống
Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; JNC, Joint National
Committee; RCT, randomized controlled trial


8
So sánh JNC7 và JNC8 2014
1. Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072
2. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427
Mục JNC 7
1
Hướng dẫn 2014
2

Dùng
thuốc

Khuyến cáo 5 nhóm thuốc
lựa chọn nhưng thiazide
được xem là lựa chọn đầu

tay nếu không có chỉ định bắt
buộc các nhóm thuốc khác


Các nhóm thuốc được chỉ
định theo bệnh lý kèm như
tiểu đường, bệnh thận mãn,
suy tim, nhồi máu cơ tim, đột
quỵ, và nguy cơ tim mạch
cao.


Khuyến cáo dựa trên bằng
chứng RCT lựa chọn đầu tay
1 trong 4 nhóm: lợi tiểu, chẹn
kênh calci, ức chế men
chuyển, ức chế thụ thể
angiotensin

Khuyến cáo từng nhóm thuốc
cụ thể dựa trên rà soát bằng
chứng cho bệnh thận mạn,
tiểu đường, chủng tộc



Các câu hỏi hướng dẫn rà soát JNC8
Hướng dẫn điều trị Tăng Huyết Áp này tập trung vào 3 câu hỏi chính. Các tác
giả tập trung ngưỡng khởi trị, huyết áp mục tiêu khi dùng thuốc, và liệu rằng
một số thuốc hay nhóm thuốc hạ áp nhất định có giúp cải thiện sc khỏe so

với các thuốc còn lại hay không

1.Trên người THA trưởng thành, liệu khởi trị bằng thuốc ở một ngưỡng HA
nhất định có giúp cải thiện sc khỏe?

2.Trên người THA trưởng thành, liệu điều trị hạ áp đến mc HA nhất định có
giúp cải thiện sc khỏe ?

3.Trên người trưởng thành THA, liệu các thuốc hay nhóm thuốc hạ áp khác
nhau có lợi ích khác nhau hay ảnh hưởng khác nhau đến kết cục sc khỏe
của người bệnh?
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December
18, 2013.
 Câu trả lời cho các câu hỏi trên được phản ảnh trong 9 khuyến cáo
 Recommendation 1
(Khuyến cáo mạnh)



 Recommendation 2
(Khuyến cáo mạnh)



 Recommendation 3

Dân số ≥60 tuổi
HATT ≥150 mm Hg
hay HATTr ≥90 mm Hg
HATT <150 mm Hg

and HATTr <90 mm Hg
Dân số <60tuổi
HATTr ≥90 mm Hg
HATTr <90 mm Hg
Dân số <60tuổi
HATT ≥140 mm Hg
HATT <140 mm Hg
Các khuyến cáo (1/3)
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.
HA mục tiêu
Ngưỡng HA khởi trị
(Ý kiến chuyên gia)

JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân
1
 Khuyến cáo 4
(Ý kiến chuyên gia)




 Khuyến cáo 5
(Ý kiến chuyên gia)




 Khuyến cáo 6
(Khuyến cáo trung bình)

Dân số có Bệnh Thận
Mạn ≥ 18tuổi
HATT ≥140 mm Hg
Hay HATTr ≥90 mm Hg
HATT <140 mm Hg
và HATTr <90 mm Hg
Dân số có Đái Tháo
Đường≥18 tuổi
HATT ≥140 mm Hg
Hay HATTr ≥90 mm Hg
HATT <140 mm Hg
Hay HATTr<90 mm Hg
Dân số không-da đen
( có tiểu đường)
Lợi tiểu dạng Thiazide,
Ức chế kênh calci(CCB),
Ức chế men chuyển(ACEI),
Ức chế thụ thể angiotensin(ARB)
Các khuyến cáo (2/3)
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18,
2013.
HA mục tiêu
Ngưỡng HA khởi trị
Thuốc khởi đầu
JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân
1
Các khuyến cáo (3/3)
 Recommendation 7
(Khuyến cáo trung bình)

 Recommendation 8
(Khuyến cáo trung bình)


 Recommendation 9
(Ý kiến chuyên gia)

Dân số da đen
(có tiểu đường)

Lợi tiểu dạng thiazide, Hay CCB
Dân số bệnh thận mạn ≥18 tuổi
ACEI hay ARB
HA mục tiêu không đạt sau 1 tháng điều
trị
Tăng liều thuốc ban đầu,
Hay thêm thuốc th 2 (trong 4 nhóm thuốc)
HA mục tiêu không đạt khi dùng 2 thuốc
Tăng liều hay thêm thuốc th 3
Không kết hợp ACEI và ARB
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18,
2013.
Thuốc khởi đầu
Thuốc khởi đầu
Chiến lược dành cho THA không kiểm soát
13
Thuốc nên được định lượng thích đáng để Đạt được kết quả tương tự
như trong RCT

Thuốc hạ huyết áp
Liều lượng hàng
ngàyBan đầu, mg
Liều
theo RCT Đánh giá, mg

Số Liều dùng mỗi ngày
Các chất c chế men chuyển angiotensin
Captopril 50 150-200 2
Enalapril 5 20 1-2
Lisinopril 10 40 1
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin
Eprosartan 400 600-800 1-2
Candesartan 4 12-32 1
Losartan 50 100 1-2
Valsartan 40-80 160-320 1
Irbesartan 75 300 1
β-Blockers
Atenolol 25-50 100 1
Metoprolol 50 100-200 1-2
Thuốc chẹn kênh canxi
Amlodipine 2.5 10 1
Diltiazem extended release 120-180 360 1
Nitrendipine 10 20 1-2
Loại thuốc lợi tiểu thiazide
Bendroflumethiazide 5 10 1
Chlorthalidone 12.5 12.5-25 1
Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100
a
1-2

Indapamide 1.25 1.25-2.5 1

Viết tắt: ACE: men chuyển angiotensin; RCT, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chng
Hiện nay khuyến cáo liều dựa trên chng c cân hiệu quả và an toàn là 25-50 mg mỗi ngày.
James PA và các cộng sự JAMA 311(5), 507-20 (2014).
14
Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9
Algorithm 1
a
ACEIs and ARBs should not be used in combination
James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427
15
Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9
Algorithm 2
b
If BP fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the individual therapeutic plan.
James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427
Khuyến cáo 2013 của ESC/ESH về điều trị THA

Lựa chọn thuốc trị cao huyết áp
Các hướng dẫn về bệnh cao huyết áp ESH/ESC 2013
Co thể khởi trị bằng 1 trong 5 nhóm sau:
- Thuốc chẹn beta
- Chẹn kênh canxi
- Ức chế men chuyển angiotensin
- Chẹn thụ thể angiotensin
- Lợi tiểu thiazide
Những kết hợp có thể có
giữa các cấp thuốc trị cao huyết áp
Các hướng dẫn về bệnh cao huyết áp ESH/ESC 2013

Chỉ các thuốc có cấu trúc dihydropyridines được kết hợp với chất chẹn beta (trừ verapamil hoặc
diltiazem để kiểm soát tỷ lệ ở bệnh rung nhĩ )
Thiazides + chất chẹn beta làm tăng nguy cơ bệnh tiểu đường
ACEI + ARB kết hợp này không được khuyến khích (IIIA)
Xanh lá/nét liền:
Tốt
Xanh lá/nét đứt:
Có ích (có một vài hạn chế)
Đen/nét đứt:
Có thể nhưng không tốt lắm
Đỏ/nét liền:
Không khuyên dùng
Thuốc được ưa dùng ở các tình trạng cụ thể
Các hướng dẫn về bệnh cao huyết áp ESH/ESC 2013
Tình trạng Thuốc
Tổn thương cơ quan không có triệu chứng bệnh
Phì đại tâm thất trái (LVH) Chất ức chế men chuyển chẹn kênh canxi, ARB
Xơ vữa động mạch không có triệu chứng Chẹn kênh Canxi, chất ức chế men chuyển
Vi anbumin niệu Chất ức chế men chuyển, ARB
Rối loạn chức năng thận Chất ức chế men chuyển, ARB
Bệnh tim mạch biểu hiện lâm sàng
Tiền sử đột quỵ Mọi loại hạ áp hiệu quả
Tiền sử nhồi máu cơ tim BB, chất ức chế men chuyển , ARB
Đau thắt ngực BB, chẹn kênh canxi
Suy tim Thuốc lợi tiểu, BB, chất ức chế men chuyển, ARB, chất đối
kháng thụ thể mineralocorticoid
Phình động mạch chủ BB
Ngừa rung nhĩ Cân nhắc dùng ARB, ức chế men chuyển, BB hoặc các
kháng thụ thể mineralocorticoid
Rung nhĩ BB, chẹn kênh canxi phi dihydropyridine

Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD)/Protein niệu Ức chế men chuyển, ARB
Bệnh động mạch ngoại biên Ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi
Thuốc được ưa dùng ở các tình trạng cụ thể
Các hướng dẫn về bệnh cao huyết áp ESH/ESC 2013
Tình trạng Thuốc
Khác
ISH (người cao tuổi) Thuốc lợi tiểu, chất chen kênh canxi
Hội chứng chuyển hóa Chất ức chế ACE, ARB, chẹn kênh canxi
Đái tháo đường Chất ức chế ACE, ARB
Phụ nữ mang thai Methyldopa, BB, chẹn kênh canxi
Dân da đen
Thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi
21 Set area descriptor | Sub level 1
HỘI TĂNG HUYẾT ÁP ANH
(British Hypertension Society) 2011
GREEN CONTINUOUS LINES: phối hợp ưa thích; GREEN DASHED LINE: phối hợp hữu ích (có một
vài hạn chế) ; BLACK DASHED LINES: có thể nhưng ít bằng chứng ; RED CONTINUOUS LINE:
không khuyến cáo.
ESH/ESC 2013: Nguyên tắc phối hợp thuốc
23


• Phân tích tổng hợp 61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu*
•1 triệu bệnh nhân
•12,7 triệu người-năm
*Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents.
BP, blood pressure; IHD, ischemic heart disease.
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.
GiẢM HA -> GiẢM NGUY CƠ TIM MẠCH
Giảm 2 mmHg

HA tâm thu trung
bình
Giảm 10% nguy
cơ tử vong do đột
quỵ
Giảm 7% nguy
cơ tử vong do
bệnh tim thiếu
máu cục bộ
24
LỢI ÍCH CỦA ĐiỀU TRỊ TĂNG HA
NMCT  20-25%
Suy tim  >50%
Đột quỵ  35-40%
Nguy cơ ĐTĐ giảm
1/4
1/3
1/2
25
THAY ĐỔI LỐI SỐNG