NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của CHỈ số e e TRƯỚC PHẪU THUẬT TIÊN LƯỢNG SUY CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU PHẪU THUẬT VAN HAI lá ở BỆNH NHÂN hở HAI lá NẶNG mạn TÍNH

ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC
PHẠM VIỆT HÀ
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ E/E’
TRƯỚC PHẪU THUẬT TRONG TIÊN
LƯỢNG SUY CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
SAU PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ Ở BỆNH
NHÂN HỞ HAI LÁ NẶNG MẠN TÍNH

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN


ĐẶT VẤN ĐỀ

 Trong bệnh lý van hai lá thì hở van hai lá (HoHL) là một bệnh
khá thường gặp trên thế giới cũng như ở nước ta.
 HoHL về mặt giải phẫu có thể xảy ra do tổn thương một hay
nhiều bộ phận của bộ máy van hai lá.
 HoHL mức độ nặng cấp tính thì có chỉ định phẫu thuật sớm.
 HoHL nặng, mạn tính cần được theo dõi và có chỉ định phẫu
thuật sửa hoặc thay van đúng thời điểm trước khi có suy chức
năng thất trái không hồi phục.

TL: Bonow RO et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with
valvular heart disease. JACC;48(3):e1-e148.
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Phân số tống máu EF và đường kính thất trái cuối tâm thu Ds
là hai thông số thường được sử dụng để xác định thời điểm
phẫu thuật và tiên lượng tình trạng CNTT sau phẫu thuật.
 Tuy nhiên, vẫn thấy có tình trạng suy CNTT xảy ra sau phẫu

thuật ở BN có EF trước phẫu thuật trong giới hạn bình thường
(>60%)  EF tiên lượng không chính xác tình trạng suy
CNTT sau phẫu thuật.

TL: Bonow RO et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with
valvular heart disease. JACC;48(3):e1-e148.

ĐẶT VẤN ĐỀ
 Gần đây, các nghiên cứu cho thấy chỉ số E/E’ là thông số có
giá trị để đánh giá chức năng tâm trương và áp lực đổ đầy cuối
tâm trương thất trái.
 Tại Việt Nam, phẫu thuật sửa và thay van hai lá đã được triển
khai khá rộng rãi.
 Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đầy đủ toàn diện về tình trạng
chức năng thất trái sau phẫu thuật và vai trò của chỉ số E/E’
trước phẫu thuật trong tiên lượng tình trạng CNTT.
TL: Carolyn Y.Ho, MD và cs, “A clinician’s guide to tissue doppler imaging”. Circulation 2006;113:e369-e398.
Nguyễn Thị Bạch Yến, (2004), “Nghiên cứu biến đổi siêu âm Doppler mô cơ tim trong đánh giá chức năng tâm trương
ở bệnh nhân THA”. Lê Xuân Thận, (2009), "Nghiên cứu vai trò của thông số E/E' trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1

Nghiên cứu biến đổi chức năng thất trái
sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá
ở bệnh nhân hở van hai lá nặng thực tổn.

2
Tìm hiểu giá trị của chỉ số E/E’ trước

phẫu thuật trong tiên lượng suy chức
năng thất trái sau phẫu thuật ở những
bệnh nhân này.
TỔNG QUAN
 Van hai lá nối nhĩ trái và thất trái giúp máu di chuyển theo một chiều từ
nhĩ xuống thất, gồm 4 thành phần: vòng van, lá van, dây chằng và cột cơ.
 HoHL là tình trạng hai lá van của van hai lá đóng không kín làm máu bị
trào ngược trở lại nhĩ trái trong thì tâm thu.
 HoHL được phân thành ba type theo Carpentier dựa trên sự vận động các
lá van (TL: Otto, Evaluation and management of chronic mitral regurgitation.NEnglJ Med 345:740,2001).

Hình 1. Cấu tạo VHL Hình 2. Phân loại HoHL theo Carpentier
TỔNG QUAN
Sinh lý bệnh của hở van hai lá
 Hở hai lá nặng, mạn tính  quá tải thể tích kéo
dài  phì đại thất trái, tăng thể tích thất trái cuối tâm
trương  tăng co cơ TT theo Đl Frank-Starling 
EF tăng cao  thất trái giãn  CNTT giảm, Vs tăng
nhưng Vd cũng tăng kèm hậu gánh giảm tăng thể
tích tống máu  EF còn “bình thường”. Trong
HoHL, EF < 60% là bắt đầu có suy thất trái.
TL: Phạm Nguyễn Vinh và cs “Bệnh van tim: Chẩn đoán và điều trị”, tr.141.
Đỗ Doãn Lợi và cs “Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch VN về: Chẩn đoán và điều
trị các bệnh van tim”, tr.507.
TỔNG QUAN
Phác đồ điều trị bệnh hở van hai lá nặng, mạn tính
TL: Bonow RO et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with
valvular heart disease. JACC;48(3):e1-e148.

TỔNG QUAN

Phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá
TL: Vũ Anh Dũng, (2012), “Siêu âm tim trong phẫu thuật”, Bài giảng lớp siêu âm tim.

TỔNG QUAN
Phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá
TL: Vũ Anh Dũng, (2012), “Siêu âm tim trong phẫu thuật”, Bài giảng lớp siêu âm tim.
TỔNG QUAN
Phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá
Sửa van tốt với van còn mềm mại, tổn thương gây sa
van do thoái hóa hoặc đứt dây chằng.
Thay van phù hợp ở người lớn tuổi, van cứng, vôi
hóa, biến dạng co rút, bộ máy dưới van dày.
Theo Corin, Enriquez Sarano: sửa van CNTT tốt hơn
thay van
Tischler: không bảo tồn dây chằng van làm giảm
CNTT.
TL: Phạm Nguyễn Vinh và cs, (2012), “Bệnh van tim - Chẩn đoán và điều trị”, Nhà xuất bản
Y học; tr.133-172.
TỔNG QUAN
Các yếu tố tiên lượng CNTT sau phẫu thuật
 Gray (2003): tuổi và độ NYHA có giá trị tiên lượng sống còn.
 Reed (1991): đường kính nhĩ trái là yếu tố tiên lượng.
 Terry Reynolds: áp lực ĐMP tăng cao tiên lượng sống còn
kém.
 Phạm Nguyễn Vinh:Vs index >90ml/m
2
nguy cơ mổ rất cao
và khó hồi phục cơ tim sau mổ.
 Theo ACC/AHA: Ds và EF trước phẫu thuật là hai yếu tố tiên
lượng ngắn hạn cũng như về lâu dài. Khi EF ≥60%, Ds

<40mm kết quả phẫu thuật thường tốt. Ngược lại, nếu EF
<50%, Ds >50mm kết quả phẫu thuật thường không tốt.
 E Agricola (2004): S’ >10,5cm/s, phân số huyết động <0,4 ít
có khả năng suy giảm CNTT sau phẫu thuật.
TỔNG QUAN
Các phương pháp đánh giá CNTT bằng siêu âm tim
Đánh giá chức năng thất trái trên siêu âm TM
TP: thất phải
TT: thất trái
Dd: đường kính thất trái
cuối tâm trương
Ds: đường kính thất trái
cuối tâm thu
VLT: vách liên thất
TSTT: thành sau thất trái
7 x d
3

V = ———————— ;
2,4 + d
Dd – Ds
%D = x 100;
Dd
Vd – Vs
EF = x 100
Vd
TỔNG QUAN
Đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng siêu âm Doppler
Hình ảnh siêu âm Doppler xung dòng chảy qua van hai lá
 VE: vận tốc sóng E

77,74 ±16,95cm/s

 VA: vận tốc sóng A
62,02 ± 14,68cm/s

Tỷ lệ E/A:1,33 ± 0,45
TỔNG QUAN
Đánh giá chức năng thất trái bằng Doppler mô
Hình ảnh siêu âm Doppler mô qua thành bên vòng van hai lá
 S’: Vận tốc tâm thu
Bình thường:≥8cm/s
 E’: Vận tốc đầu tâm
trương
Bình thường:>12cm/s
 A’: Vận tốc nhĩ thu
 Tính E’/A’ = E’/A’
 Tính E/E’ = VE/E’
Bình thường: ≤8
Theo Nagueh và cs, JACC, (1997), chỉ số E/E’ > 15 tương đương ALMMP bít > 20mmHg (có
tăng áp lực đổ đầy cuối tâm trương thất trái).
DTI annulaire mitral
(Doppler pulsé)
Ea= 17cm/s
Aa= 11cm/s
Sa= 12 cm/s
Ea/Aa=1,5
a
Ea
Aa
Sa

VG
O
G
OG
TỔNG QUAN





ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 43 bệnh nhân điều trị từ tháng 03-10/2012 chẩn đoán xác định
HoHL nặng, thực tổn, mạn tính có EF>60%, được phẫu thuật sửa
hoặc thay VHL tại Viện Tim mạch Quốc gia.
 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: BN có đủ tiêu chuẩn được chọn
vào n/c ngẫu nhiên theo thời gian, không phân biệt tuổi, giới.
 Chẩn đoán HoHL nặng thực tổn
 HoHL nặng: S dòng hở > 8cm
2
;
 EF > 60% (trên SA TM)


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ:
 BN có kèm HHL từ mức độ vừa trở lên, bệnh van động mạch chủ.
 BN THA, ĐTĐ type 2, bệnh ĐMV, bloc nhĩ thất, đặt máy tạo nhịp.
 BN mắc các bệnh nội khoa nặng: suy gan, suy thận nặng

 BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu cắt ngang trước
và sau phẫu thuật.
 Nghiên cứu cắt ngang bao gồm: mô tả, phân tích và so sánh.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Khám lâm sàng
Siêu âm tim Δ(+) HoHL nặng
Được hội chẩn và chỉ định phẫu thuật
Bệnh án nghiên cứu theo mẫu
Siêu âm thường qui và Doppler mô cơ tim
Phẫu thuật: sửa, thay van sinh học hoặc cơ học
Đánh giá trong quá trình phẫu thuật
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các bước tiến hành nghiên cứu
Chọn vào nghiên cứu

Bệnh nhân vào viện


Khám lâm sàng, điện tim
Siêu âm thường qui sau phẫu thuật



PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH LÀM SIÊU ÂM TIM
 Địa điểm

 Phòng siêu âm tim –Viện Tim mạch Quốc gia.
 Phương tiện
 Sử dụng máy siêu âm iE33 của hãng Philips, đầu dò AT3P32A có
đầy đủ các chức năng : siêu âm TM, 2D, Doppler xung, Doppler
liên tục, Doppler mã hoá màu và Doppler mô cơ tim.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH LÀM SIÊU ÂM TIM
 Các thông số đo trên siêu âm TM: về KT và chức năng thất trái
 Dd, Ds: ĐK thất trái cuối tâm trương-cuối tâm thu
 VLT: vách liên thất cuối tâm trương-cuối tâm thu
 TSTT: thành sau thất trái cuối tâm trương-cuối tâm thu
 Tính %D: Tỉ lệ co ngắn cơ thất trái.
 Tính Vd, Vs (Teicholz): Thể tích thất trái cuối tâm trương-cuối
tâm thu
 Tính EF: Phân số tống máu thất trái(dựa trên Vd, Vs).
 Tính khối lượng cơ thất trái


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Cách tính chỉ số E/E’
Thông số đo trên SA Doppler xung
Thông số đo trên SA Doppler mô

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tính PSHĐ và chỉ số Tei thất trái trên Doppler mô

Tính phân số huyết động
Tính chỉ số Tei thất trái



 Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê y
học phù hợp bằng phần mềm SPSS 16.0
 Hệ số tương quan tuyến tính: 0,6 </r/ ≤1: có tương quan
chặt chẽ.
 p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm về giới (n=43)
Phân bố tuổi (n=43)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Tỷ lệ (%)

< 30 tuổi 30 - 40
tuổi
40 - 50
tuổi
50 - 60 -
tuổi
> 60 tuổi
Nam
Nữ
Nữ
42%
Nam
58%
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
2
5
1
8
17 (39.5%)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu

Đặc điểm n (%)
Phân độ
suy tim
theo
NYHA
1 17 (39,5)

2 26 (60,5)
Rung nhĩ 14 (32,6)
Đặc điểm lâm sàng chung (n=43)
Đặc điểm TB ± ĐLC
BMI (kg/m
2
) 20,31 ±
2,93
BSA (m
2
)
1,49 ± 0,14
Số lượng hồng cầu(T/l)
4,68 ± 0,56
Hemoglobin( g/l)
135,1±12,9
Tần số tim (nhịp/phút) 82,1 ± 11,9
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu