CHUẨN đón và điều TRỊ hội CHỨNG hậu HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội


KHÁI NIỆM
1. Định nghĩa:
- Triệu chứng/dấu hiệu của bệnh lý tĩnh mạch mạn tính
- Xuất hiện thứ phát sau khi bị huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới.
2. Là biến chứng mạn tính hàng đầu của huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới. Sau khi bị HKTM sâu chi dưới:
- 1/3 số BN không triệu chứng trong thời gian dài
- 2/3 tiến triển thành h/c hậu huyết khối, trong đó 50% ở
thể rất nặng

1. Đặt ra gánh nặng về kinh tế - xã hội


SINH BỆNH HỌC
HKTM sâu chi dưới
Tái thơng lịng mạch
Tổn thương van TM

Phản ứng viêm

Tắc TM tồn lưu do
huyết khối

DÒNG TRÀO NGƯỢC

TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH
Ứ đọng TM
Biến đổi vi tuần hồn

Phù

Biến đổi do q trình viêm

Lt

Loạn dưỡng


Nghỉ

Co cơ

Giãn cơ


Nghỉ
1.
2.
3.
4.

Co cơ

Giãn cơ

Hội chứng tắc nghẽn: trong pha cấp, tắc lịng TM
Hội chứng bù trừ: của hệ TM nơng (TM hiển, TM xun)
Hội chứng tái thơng: dịng trào ngược TM sâu
Hội chứng hạn chế: thành mạch cứng, mất đàn hồi


DỊCH TỄ HỌC
 10 – 100% là tỷ lệ biến chứng hậu huyết khối sau khi bị
HKTM sâu chi dưới theo các nghiên cứu về dịch tễ (thay
đổi phụ thuộc vào tiêu chuẩn chọn, và thời gian theo dõi)
 Nghiên cứu đa trung tâm tại Canada, sử dụng thang điểm
Villalta: 2 năm sau khi bị HKTM sâu chi dưới:

43% BN biểu hiện hội chứng hậu huyết khối, trong đó:
 30% mức độ nhẹ (điểm 5 – 9)
 10% mức độ trung bình (điểm 10 – 14)
 3% mức độ nặng (điểm > 14, hoặc loét)
 Thang điểm Villalta:
Tr.ch chủ quan

Tr.ch thực thể

Cách tính

Nặng

Phù

Đau

Đau khi bóp cơ

Chuột rút

Da cứng

Mỗi dấu hiệu được tính
điểm từ 0 – 3
Lt = 1
Khơng lt = 0

Ngứa

Sạm da

Dị cảm

Đỏ da

Ann Intern Med 2008;149:698–707.


DỊCH TỄ HỌC (tiếp)
 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

YẾU TỐ

NGUY CƠ

P

Vị trí huyết khối ở chậu – đùi

Tăng 2,23

p < 0,001

Tái phát HK cùng bên

Tăng 1,78

P = 0,001

Béo phì

Tăng 0,14 với mỗi kg/m2

P < 0,001

Tuổi

Tăng 0,3 với mỗi 10 tuổi

P = 0,011

Giới

Tăng 0,79

P = 0,02

O. Maleti, M. Lugli, M. Perrin. EMC, 2013


CHẨN ĐOÁN
 Hỏi bệnh
 Tiền sử bệnh lý HKTM sâu, đặc biệt là YTNC thuyên tắc do huyết khối
 Dấu hiệu cơ năng: tê bì, kiến bị, chuột rút, phù về chiều, đau cách hồi …

 Khám lâm sàng
 Khám ngồi da: NHÌN – SỜ - NGHE.
 Tính thang điểm Villalta hoặc VCSS
 Sử dụng phân loại CEAP

 Thăm dò cận lâm sàng
 Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi dưới
 Đo thể tích tĩnh mạch tạo ảnh
 Chụp tĩnh mạch cản quang
 Siêu âm trong lòng mạch


LÂM SÀNG
 Đau
 Đau tức nặng về chiều, thường kèm theo phù
 Đau cách hồi do tắc nghẽn đoạn gần, mất bù (THBH không đủ): Cảm giác
nặng chân khi đi, buộc phải dừng lại để nghỉ

 Phù

 Xuất hiện sớm: phù trắng, mềm, một bên
 Về sau trở nên cứng, không giảm khi nâng cao chân
 Kèm theo các tổn thương trên da (viêm, xơ, teo, loét)

 Giãn tĩnh mạch nơng
 Thường ở bên tắc
 Có thể ở vùng tiểu khung, bụng


SIÊU ÂM DOPPLER
1. Là thăm dò cận lâm sàng được chỉ định hàng đầu
2. Trình tự siêu âm:
• Thăm dị cả hệ tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nơng
• Tư thế BN: nằm → đứng
• Tìm: huyết khối, dịng trào ngược
3. Dấu hiệu trên siêu âm:
• H/ch tắc nghẽn: tìm huyết khối hồn tồn, khơng hồn
tồn
• H/ch han chế: thành TM dày, cứng, đậm ECHO, khơng
đều
• H/ch thay thế: tuần hồn bàng hệ nơng, khảo sát các
TM hiển, TM xun
• H/ch tái thơng: dịng trào ngược trong lịng TM sâu


Thăm dị hình ảnh

Thăm dị huyết động

SUY TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

Dòng trào ngược > 1000 ms: TM đùi, TM khoeo
Dòng trào ngược > 500 ms: TM vùng cẳng chân


THĂM DỊ HÌNH ẢNH KHÁC
1. Chỉ định phụ thuộc vào chiến lược điều trị và theo dõi:
2. Nếu bệnh nhân:
• Đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn
• Khơng hoặc rất ít triệu chứng
• Có thể theo dõi định kỳ
→ Chỉ cần làm siêu âm Doppler
3. Nếu bệnh nhân:
• Triệu chứng trầm trọng
• Khơng thể mang tất áp lực, băng chun
• Dự kiến phải phẫu thuật, can thiệp
→ Chỉ định thêm các thăm dị khác:
• Chụp hệ tĩnh mạch cản quang
• Siêu âm trong lịng mạch
• Chụp MRI, phleboscan


CHỤP HỆ TĨNH MẠCH CẢN QUANG
1. Hai phương pháp:
• Chụp tĩnh mạch ngược dòng (từ chi trên, từ TM đùi
bên đối diện) +++
• Chụp tĩnh mạch xi dịng (từ TM vùng bàn chân)
2. Vai trò của chụp tĩnh mạch cản quang
• Sựtắc nghẽn TM,THBH thay thế
• Đặc điểm thành mạch, van TM,sự hẹp mạch
→ Chỉ định bắt buộc khi dự kiến điều trị bằng phẫu thuật

SIÊU ÂM TRONG LỊNG MẠCH (IVUS)
1. Là thăm dị tối ưu trước khi làm can thiệp nội tĩnh mạch
trong hội chứng hậu huyết khối
2. Vai trị của IVUS
• Tổn thương giải phẫu: huyết khối, thành mạch
• Mức độ hẹp lịng mạch …
3. Tuy nhiên:
• Giá cả +++
• Thăm dị hạn chế ở tầng chủ chậu


PHÂN LOẠI CEAP nâng cao
C: LÂM SÀNG

C1

Khơng có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hoặc
sờ thấy
Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới ø < 3 mm

C2

Giãn tĩnh mạch ø > 3 mm

C3

Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da.

C0

C4

Biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch
C4a
Rối loạn sắc tố và/hoặc chàm tĩnh mạch
C4b
Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milian

C5

Loét đã liền sẹo

C6

Lt đang tiến triển

(A): khơng triệu chứng
(S): có triệu chứng


C1

C2

C3

C4

C5

C6


E: NGUYÊN NHÂN

Phân loại nguyên nhân
EC

Bẩm sinh

EP

Tiên phát

ES

Thứ phát (sau HKTM)

EN

Không xác định được nguyên nhân tĩnh mạch


A: GIẢI PHẪU

Phân loại giải phẫu
AS

Tĩnh mạch nông

AD

Tĩnh mạch sâu

AP

Tĩnh mạch xun

AN

Vị trí tĩnh mạch khơng xác định
Đánh số từ 1 – 18: Quy ước theo từng tĩnh mạch tương ứng


A: GIẢI PHẪU (tiếp)
Mã

Tên tĩnh mạch

Mã

Tên tĩnh mạch

1

TM mạng nhện, TM dạng lưới

10

TM tiểu khung

2

TM hiển lớn trên khoeo

11

TM đùi chung

3

TM hiển lớn dưới khoeo

12

TM đùi sâu

4

TM hiển nhỏ

13

TM đùi nơng

5

TM ngồi hệ tĩnh mạch hiển

14

TM khoeo

6

TM chủ dưới

15

TM ở cẳng chân: Chày trước,
chày sau, mác

7

TM chậu chung

16

TM cơ: TM cơ bụng chân trong,
TM cơ dép, các TM khác.

8

TM chậu trong

17

TM xuyên vùng đùi

9

TM chậu ngoài

18

TM xuyên vùng cẳng chân


P: SINH BỆNH HỌC

Phân loại sinh bệnh học
PR

Trào ngược

PO

Tắc nghẽn

PR,O

Trào ngược và tắc nghẽn

PN

Không xác định được bệnh sinh

ĐIỀU TRỊ
1. ĐIỀU TRỊ DỰ PHỊNG:
• Dự phịng tiên phát: dự phịng HKTM sâu chi dưới
• Dự phịng thứ phát: ngăn chặn sự tiến triển thành hội
chứng hậu huyết khối:
• Tiêu sợi huyết
• Lấy bỏ huyết khối trong giai đoạn cấp
• Băng chun/tất áp lực ít nhất 6 tháng

2. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
• Băng chun, tất áp lực
• Các biện pháp thay đổi lối sống
• Dẫn lưu tư thế, dẫn lưu bạch mạch

3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT/CAN THIỆP
•
•
•
•

Điều trị dịng trào ngược tĩnh mạch nơng
Điều trị dịng trào ngược tĩnh mạch xuyên
Điều trị dòng trào ngược tĩnh mạch sâu
Điều trị tắc nghẽn tĩnh mạch sâu


Điều trị nội khoa (bảo tồn)
1. Băng chun, tất áp lực:
•
•

•
•

Là lựa chọn đầu tiên
Áp lực 20 – 30 mmHg
Duy trì kéo dài
Tuy nhiên:
• Ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống
• Nghiên cứu về hiệu quả lâu dài?

2. Thuốc trợ tĩnh mạch
• Giúp giảm nhẹ triệu chứng
• Hiệu quả thực sự cịn đang tranh cãi
• Chỉ 1 trường hợp được khuyến cáo ở cấp độ 1B là ở BN có
loét

3. Biện pháp khác
• Bơm hơi áp lực từng lúc
• Dẫn lưu tư thế, dẫn lưu bạch mạch …
• Kháng sinh khi có viêm, bội nhiễm …


Can thiệp/phẫu thuật suy TM nơng
1. Tĩnh mạch hiển:
• Có thể phẫu thuật, hoặc can thiệp điều trị dòng trào ngược
tĩnh mạch hiển do sự bù trừ của hệ TM hiển thường là ít
• Tuy nhiên:
• Hiệu quả của điều trị TM hiển đơn độc chỉ có tính tạm thời
• Hiệu quả thực sự khi + điều trị tắc/suy TM sâu bệnh lý

2. Tĩnh mạch xuyên:
• Phương pháp:
• Phẫu thuật nội soi thắt TM xuyên (CEPS)
• Tiêm xơ
• Can thiệp nội tĩnh mạch

• Hiệu quả:
• Sau CEPS 2 năm: 46% tái phát loét (N/c NASEPS)
• Điều trị nhiệt, xơ: loét nhanh liền sẹo hơn (chưa có kết quả
theo dõi dài hạn)


Phẫu thuật điều trị suy TM sâu
1. Các kỹ thuật:
• Sửa van tĩnh mạch
• Chuyển đoạn tĩnh mạch bị suy sang tĩnh mạch lành (TM đùi
→ TM hiển lớn hoặc TM đùi sâu
• Ghép đoạn TM có van (TM nách) vào TM bệnh lý
• Tạo lập van tĩnh mạch mới (neo-valve)

2. Kết quả:
• Ghép đoạn TM: kết quả tốt từ 33 – 82% (theo dõi > 1 năm)
• Chuyển đoạn TM: hiệu quả hơn ghép đoạn, với kết quả tốt
từ 50 – 75%
• Tạo van TM mới (phương pháp Maleti):
• Nghiên cứu đơn trung tâm: tỷ lệ liền sẹo 96%
• Loét tái phát 9% (theo dõi 2 – 78 tháng)


Chuyển đoạn tĩnh mạch đùi nông sang đùi sâu