ĐIỀU TRỊ và dự PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH sâu ở NGƯỜI CAO TUỔI

ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14
THE 14TH VIETNAM NATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH SÂU Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Đà Nẵng, 14.10.2014

TS.BS. Hoàng Bùi Hải
Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội
Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội


Yếu tố nguy cơ TTHKTM ở người cao tuổi
 Tuổi
 Ít vận động
 Ung thư
 Suy tim
 Tiền sử TTHKTM
 Phẫu thuật
 Bệnh lí nội khoa cấp

 Dự phịng khơng đúng cách
Alikhan – Blood Coag Fibrinolysis 2003;14:341
DiMinno - J Thromb Haemost 2004;2:1292
Weill-Engerer – J Am Geriatr Soc 2004;52:1299


Tỷ lệ TTHKTM ở người cao tuổi
Bệnh nhân >70 tuổi
so với người trẻ hơn
HKTMS

4.7

TĐMP

6.2

Stein – Arch Intern Med 2004;164:2260


Tỷ lệ mới mắc TTHKTM hàng năm
 residents of Worcester, MA

Anderson - Arch Intern Med 1991;151:933


ĐIỀU TRỊ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở NGƯỜI CAO TUỔI


Điều trị HKTMS/TĐMP lâu dài:
4 sự lựa chọn
1

LMWH S/C
Oral Anticoagulation (INR 2.0 - 3.0)
5-7
ngày

3 tháng – suốt đời

Điều trị HKTMS/TĐMP lâu dài:
4 sự lựa chọn
1

LMWH S/C
Oral Anticoagulation (INR 2.0 - 3.0)
3 mosindefinite

5-7 d

2 LMWH S/C

?

• uncontrolled adenocarcinoma, failed therapeutic
warfarin, high bleeding risk


Điều trị HKTMS/TĐMP lâu dài:
4 sự lựa chọn
3

LMWH, Fondaparinux

NOC
3 tháng – suốt đời

4

Thuốc chống đông mới: Rivaroxaban
3 tháng – suốt đời


Thời gian điều trị
HKTMS/TĐMP lần đầu
Nguy cơ ngắn hạn
Không rõ nguyên nhân

3-6 tháng
12tháng – suốt đời

Nguy cơ tiếp diễn (ung thư chưa giải quyết,
thiếu hụt AT III, APLA)
Không rõ nguyên nhân

Suốt đời
12 tháng  suốt đời*

HKTMS/TĐMP tái phát
Tái phát

Suốt đời


PHIN LỌC TM CHỦ DƯỚI
cho BN HKTMS
 Khơng có chỉ định đặt Phin lọc TMCD phối hợp thuốc chống
đông (Grade 1B).

 Nếu có CCĐ thuốc chống đơng, khuyến cáo đặt Phin lọc
TMCD (Grade 1B).
 Khi BN đã được đặt Phin lọc TMCD, khuyến khích dùng lại
thuốc chống đơng khi nguy cơ chảy máu được giải quyết
(Grade 2B).

ACCP Guidelines 2012


HKTMS: Tiêu sợi huyết qua
catheter tại chỗ
 HKTMS đoạn gần ACCP GỢI Ý dùng thuốc chống đông
đơn thuần hơn là dùng tiêu sợi huyết qua catheter tại
chỗ (Grade 2C).
Lưu ý: Nếu xét thấy nguy cơ hội chứng hậu huyết khối cao,
khơng phức tạp, giá thành, chảy máu -> có thể tiêu sợi
huyết qua catheter hơn là chống đông đơn thuần.

ACCP Guidelines 2012


VẬN ĐỘNG SỚM
 Khuyến cáo vận động sớm (Grade 2C).
Lưu ý: Nếu phù và đau nhiều, có thể chưa vận động sớm.
Có thể sử dụng tất chun tĩnh mạch hoặc bơm áp lực
ngắt quãng.

 Khuyến cáo sử dụng tất chun áp lực tĩnh mạch (Grade 2B).

ACCP Guidelines 2012


DỰ PHÒNG
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở NGƯỜI CAO TUỔI


Tỷ lệ HKTMS: Nếu khơng dự phịng

Cord Injury

Nicolaides 1997

Stroke

Nicolaides 1997

MICU

Hirsch 1995

General Surgery

Gallus 1994

Acute MI

Handley 1972

General Medical

Mismetti 2000

0

Geerts Chest 2004; 38S

20

40

60

80

100


Tái nhập viện vì HKTMS/TĐMP
sau mổ thay khớp gối/háng
THR
3 months

Thromboembolic events (%)

3.5

THR
TKR

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

TKR
1 month

0.5

0.0

0

7

14

21

28

35

42

49

56

63

70

77

84

91

Days

N=43,645

White - Arch Intern Med (1998)


Nghiên cứu hồi cứu ở BV ĐHY Hà Nội

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch ở một số loại phẫu thuật có nguy
cơ: Một vấn đề đáng báo động
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ BN được dự phòng
TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có nguy cơ.

Hồng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc, Kim Văn Vụ (2014), “Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
ở một số loại phẫu thuật có nguy cơ: Một vấn đề đáng báo động”, Tạp chí nghiên cứu y học, tập 87


Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân sau
mổ có nguy cơ cao
Nguy cơ
thấp

BN < 40 tuổi, PT nhỏ < 30 phút, khơng có YTNC

Nguy cơ
trung bình

PT nhỏ có YTNC
PT trung bình, tuổi 40 – 60, khơng có YTNC khác
PT lớn < 40 tuổi

PT trung bình, tuổi > 60 hoặc tuổi 40 – 60 có
Nguy cơ cao YTNC khác
PT lớn > 40 tuổi
*Phân tần nguy cơ VTE ở bệnh nhân sau mổ, American College of Chest Physicians

(ACCP) 2008


KẾT QUẢ
n = 342
• Dự phịng bằng thuốc chống: 10,2%.
• Tỷ lệ dự phịng đúng: 1,4%

Hồng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc, Kim Văn Vụ (2014), “Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
ở một số loại phẫu thuật có nguy cơ: Một vấn đề đáng báo động”, Tạp chí nghiên cứu y học, tập 87


Thời gian dự phịng khơng đủ
Đánh giá biện pháp dùng thuốc chống đơng (n = 35/342)

Thời gian trung bình sử dụng thuốc

chống đông là 6,3 ± 3,2 ngày

Thời gian sử dụng thuốc chống đông


SO SÁNH
Tỷ lệ dự phòng TTHKTM
Tỷ lệ dự phòng
TTHKTM (%)
Hoa Kỳ

80 %

71 %

Pháp

75 %

71 %

Autralia

82 %

72 %

Ấn Độ

19 %

16 %

Chúng tơi

* Cohen AT,et al (2008)

Tỷ lệ dự phịng
đúng

22,8 %

1,4 %

(p < 0,05)


PHÁC ĐỒ DỰ PHÒNG TTHKTM CHO
BỆNH NHÂN SAU MỔ
Mức nguy

cơ
Thấp

Trung bình

Cao

Dự phịng
Khơng dùng thuốc chống đơng
Tập vận động sớm (< 48h sau mổ), thường
xuyên
Heparin TLPTT (enoxaparin 20 mg/ngày)
Liều thấp Heparin chuẩn/ Fondaparinux
Kết hợp tập vận động sớm.
Heparin TLPTT (enoxaparin 40 mg/ngày)
Fondaparinux/ Kháng vit K đường uống (INR:
2 – 3). Kết hợp tập vận động sớm.

Biện pháp cơ học nếu nguy cơ chảy máu cao
(*) ACCP 2008


CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

Tập vận động sớm

Biện pháp cơ học

Thuốc chống đông

Dự phòng đến khi nào ?
Đến khi đi lại được: Không!

Đến khi ra viện
 Các bệnh nhân nội khoa, ngoại khoa thông thường

Sau khi ra viện
 Thay khớp háng
 Thay khớp gối
 PT gãy khớp háng

14-28 ngày


Lựa chọn thuốc dự phòng: CTCH
Giai đoạn cấp

1

2
3

Ra viện và PHCN

Uống rivaroxaban hoặc dabigatran
HTLPTT / fondaparinux
Warfarin INR 2.0-3.0*
14-35 ngày
*cần phải thực hiện ở bệnh viện có hệ thống theo dõi chặt chẽ

Dự phòng sau khi xuất viện (LMWH)
In-hospital

After discharge

~1 week

~6 weeks

LMWH
THR

R
LMWH