PHINGF nừa đột QUỴ ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ BẰNG DABIGATRAN NHỮNG điểm mới năm 2014

Phòng ngừa đột q
ở bệnh nhân rung nhó bằng dabigatran:
Có gì mới trong năm 2014?
TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM
CHA
2
DS
2
-VASc criteria Score
Congestive heart failure/
left ventricular dysfunction
1
Hypertension 1
Age 75 years
2
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic
attack/TE
2
Vascular disease (prior myocardial
infarction, peripheral artery disease
or aortic plaque)
1
Age 65–74 years 1
Sex category (i.e. female gender) 1
*Adjusted for warfarin use. Theoretical rates without
therapy; assuming that warfarin provides
a 64% reduction in stroke risk, based on Hart RG et al.
2007.

Total
score
N Adjusted
stroke rate
(%/year)*
0 1 0.0
1 422 1.3
2 1230 2.2
3 1730 3.2
4 1718 4.0
5 1159 6.7
6 679 9.8
7 294 9.6
8 82 6.7
9 14 15.2
TE = thromboembolism

Nguy cơ đt qu theo thang đim CHA
2
DS
2
-VASc
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
Thuc khng vitamin K so vi clopidogrel + ASA
Nghiên cu ACTIVE W
Lancet 2006;367:1903-1912
- TNLS phân nhm
ngu nhiên

- Đi tưng: 6706 bnh
nhân rung nh km ≥ 1
YTNC đt qu
- Can thip: Thuc
khng vitamin K (INR
2-3) hoc phi hp
clopidogrel (75 mg) +
ASA (75-100 mg)
Tn sut dn đt qu
Điu tr bng thuc KVK tăng nguy cơ chy mu ni s
Singer DE, et al. Ann Intern Med 2009;151:297-305
≥85
Nguy cơ chy mu theo thang đim HAS-BLED
HAS-BLED risk criteria Score
Hypertension
(SBP >160 mmHg)
1
Abnormal renal or liver
function (1 point each)
1 or 2
Stroke
1
Bleeding
(history or predisposition)
1
Labile INRs
1
Elderly
(e.g. age >65 years)

1
Drugs
†
or alcohol
(1 point each)
1 or 2
HAS-BLED
total score
N
Number
of bleeds
Bleeds per 100
patient-years*
0 798 9 1.13
1 1286 13 1.02
2 744 14 1.88
3 187 7 3.74
4 46 4 8.70
5 8 1 12.5
6 2 0 0.0
7 0 – –
8 0 – –
9 0 – –

ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
Nhưc đim ca warfarin
(v cc thuc khng vitamin K ni chung)
• Bt đu tc dng chm
• Tương tc vi thc ăn v thuc (+++)
• Hiu qu chng đông không d bo đưc

• Phi theo dõi INR đnh k
• Ca s tr liu hp
Dabigatran

• Dabigatran etexilate (PRADAXA

): Tin cht ca dabigatran
• Dabigatran
– c ch trc tip thrombin
– Bt đu tc dng 0,5-2 gi sau ung
– Loi thi  thn: 80%
– Bn thi gian loi thi: 12–17 gi
– Không tương tc vi thc ăn
– Không chuyn ha bi h CYP450
– Liu c đnh
– Không cn theo dõi đông mu
Pradaxa
®
(dabigatran etexilate). Summary of product characteristics. Apr 2008
12
Nghiên cu RE-LY
(Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy)
• TNLS phân nhm ngu nhiên
• Mc tiêu: So snh hiu qu nga đt qu /thuyên tc mch h
thng ca dabigatran v warfarin  bnh nhân rung nh
• Đi tưng:
 Rung nh km ≥ 1 yu t nguy cơ: tin s đt qu /TIA, EF < 40%,
NYHA ≥ II, tui ≥ 75 hoc tui 65-74 km đi tho đưng, tăng HA
hoc bnh mch vnh

 Loi tr: bnh van tim nng, đt qu ≤ 14 ngy, CrCl < 30 ml/min,
bnh gan tin trin, c thai
N Engl J Med 2009;361:1139-1151
Rung nh
Km ≥ 1 yu t nguy cơ
Không c tiêu chun loi tr
951 trung tâm ti 44 quc gia
R
Warfarin
(INR 2.0-3.0)

N = 6022
Dabigatran
etexilate
110 mg b.i.d.
N = 6015
Dabigatran
etexilate
150 mg b.i.d.
N = 6076
Thit k nghiên cu kiu PROBE
TCĐG chính: Đt qu hoc thuyên tc mch h thng
M
M đôi
RE-LY: Lưu đ nghiên cu
Tn sut dn đt qu /thuyên tc h thng
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke
prevention in atrial fibrillation in certain countries.
Please check local prescribing information for further details

Time (years)
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
0.01
0.02
0.03
0.05
0.04
Cumulative hazard rates
0.00
Warfarin
Dabigatran 110 mg BID
Dabigatran 150 mg BID
RR 0.90
(95% CI: 0.74–1.10)
P<0.001 (NI)
P=0.30 (Sup)
RR 0.65
(95% CI: 0.52–0.81)
P<0.001 (NI)
P<0.001 (Sup)
RRR
35%
Tm tt kt qu nghiên cu RE-LY
So vi warfarin, dabigatran 150
mg x 2/ngy:
• Gim 35% (p < 0,001) đt
qu /thuyên tc h thng
• C tn sut chy mu nng
tương đương
• Gim 20% (p = 0,03) chy

mu đe da tính mng
• Gim 59% (p < 0,001) chy
mu ni s
So vi warfarin, dabigatran 110
mg x 2/ngy:
• C tn sut đt qu /thuyên
tc h thng tương đương
• Gim 20% (p = 0,003) chy
mu nng
• Gim 33% (p < 0,001) chy
mu đe da tính mng
• Gim 70% (p < 0,001) chy
mu ni s
Time in Therapeutic Range 64%
Nga đt qu  bnh nhân rung nh
Cc thuc chng đông ung mi
Thông tin v tính an ton ca dabigatran
trong qu trình gim st hu mi
• Thng 10/2010: FDA chp thun Pradaxa trong ch đnh phng
nga đt qu  bnh nhân rung nh.
• Trong vi thng sau đ, FDA nhn đưc nhiu bo co v cc
bin c chy mu nng v gây t vong liên quan vi Pradaxa qua
h thng bo co bin c ngoi .
• FDA tin hnh so snh tn sut chy mu ca bnh nhân dng
Pradaxa v warfarin da trên cơ s d liu Mini-Sentinel đưc
thu thp t 19/10/2010 đn 31/12/2011.
Mini-Sentinel: chương trình hoa tiêu ca Sentinel Initiative
Sentinel Initiative: h thng đin t quc gia đưc FDA xây dng nhm ch
đng gim st tính an ton ca cc sn phm đ đưc FDA chp thun

Kt qu phân tích cơ s d liu Mini-Sentinel
Southworth MR, Reichman ME, Unger EF. N Engl J Med 2013.
DOI:10.1056/NEJMp1302834

T vong dn sau mt bin c chy mu nng
*Data combined from dabigatran 150 mg and 110 mg BID treatment groups. Only first major bleed included. Analysis not adjusted for covariates. Schulman S et al. Presented at ASH December
2012, Atlanta, USA.
Disclaimer: Dabigatran etexilate is approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries.
Please check local prescribing information for further details

The Kaplan–Meier analysis indicated a reduced risk of death with dabigatran* vs
warfarin during 30 days from the bleed (P=0.052)
Mortality rate (%)
Time (days)
0
0.1
0.2
0.3
5 10 15 20 25 30 35
Warfarin
Dabigatran
Phân tích gp s liu ca 5 TNLS pha III
so snh dabigatran vi warfarin
Điu tr chng đông trong rung nh không do bnh van tim
(ACC/AHA/HRS 2014)
Class I
•  bnh nhân rung nh không do bnh van tim c tin s đt qu, cơn

TMCB no thong qua hoc đim CHA
2
DS
2
-VASC ≥ 2, thuc
chng đông ung đưc khuyn co dng. La chn gm: warfarin
(INR 2.0-3.0), dabigatran, rivaroxaban hoc apixaban.
•  bnh nhân rung nh không do bnh van tim không th duy trì INR
trong khong tr liu vi warfarin, vic dng dabigatran, rivaroxaban
hoc apixaban đưc khuyn co.
• Chc năng thn cn đưc đnh gi trưc khi bt đu dabigatran,
rivaroxaban hoc apixaban v cn đưc đnh gi li khi c ch đnh
lâm sng v ít nht mi năm mt ln.