NGHIÊN cứu đặc điểm THUYÊN tắc PHỔI ở BỆNH NHÂN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH sâu CHI dưới

BỆNH VIỆN TƢQĐ 108
Viện Tim mạch
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THUYÊN TẮC PHỔI
Ở BỆNH NHÂN HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
BS. LƢƠNG HẢI ĐĂNG
ĐẶT VẤN ĐỀ
 HKTM: tình trạng xuất hiện
cục máu đông bên trong tĩnh
mạch, gây tắc nghẽn hoàn
toàn hoặc một phần dòng
máu trong lòng tĩnh mạch

 HKTM: là thuật ngữ chung
của hai biểu hiện lâm sàng
chính: huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới và thuyên tắc
động mạch phổi
HKTMS
Tình trạng
tăng đông
Tổn thương
lớp nội mạc
Ứ trệ
tuần hoàn
Virchow
Yếu tố tuổi, giới và chủng tộc
Sau phẫu thuật
Ung thư
Bệnh lý nội khoa

Bất động
Tiền sử huyết khối tĩnh mạch
Tình trạng tăng đông tiên phát
Thai nghén
 D – Dimer: > 500 ng/ml

 Siêu âm Doppler: là kỹ thuật
không xâm nhập thường quy
có độ nhạy và đặc hiệu cao
Giá trị tiên đoán dương tính là
97%.
THUYÊN TẮC PHỔI
Áp lực ĐMP
Hậu gánh RV Áp lực thành thất RV
Nhu cầu O2 RV
Thiếu máu cơ tim RV RV giãn/rối loạn
Cung lượng RV VLT vận động sang trái
Tiền gánh LV
Cung lượng LV
Tụt HA, sốc
Tưới máu ĐMV
Thiếu máu ĐMV RV
Cung cấp O2 RV
European Heart Journal (2008) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
XQ tim phổi
Xạ hình tưới
máu phổi
Chụp CT đa lát
cắt
Chụp MDCT trong chẩn đoán TTP

Độ nhạy: 83% -
100%
Độ đặc hiệu: 89% - 97%

Nghiên cứu PIOPED II là nghiên
cứu lớn nhất và đáng tin cậy nhất
trong đánh giá giá trị chẩn đoán
TTP của MDCT

Độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 96%
Giá trị chẩn đoán dương tính là 96%
Giá trị chẩn đoán âm tính là 96%
Nguy cơ cao
Chụp CT
Siêu âm đánh giá thất phải
(tình trạng quá tải)
Không Có
Không Có
Tìm nguyên nhân khác
CT
Dương tính Âm tính
Tìm nguyên nhân khác
Bệnh nhân cần
điều trị đặc hiệu
Không có phương pháp chẩn
đoán khác hoặc bệnh nhân
không ổn định
Nên
European Heart Journal (2008) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

Dương tính
Chụp
MDCT
Âm tính
Điều trị TTP Không cần điều
trị
D-Dimer
Âm tính
Không cần điều
trị
Chụp
MDCT
Âm tính
Không cần điều
trị
Dương tính
Điều trị TTP
Dương tính
Nghi ngờ nguy cơ không cao
Đánh giá khả năng bị TTP
Khả năng bị TTP nguy cơ thấp và
trung bình
Khả năng bị TTP cao
European Heart Journal (2008) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh
nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Nghiên cứu đặc điểm thuyên tắc động mạch phổi trên
chụp cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu ở bệnh nhân
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Mục tiêu 1

Mục tiêu 2
 50 bn nhập viện điều trị HKTMSCD tại Viện Tim mạch
Bệnh viện TƯQĐ 108
 Thời gian: từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014


Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính nặng khác
Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả và theo dõi dọc

Bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật

- Khám lâm sàng, cận lâm sàng thường quy

- Đánh giá tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ

Tiền sử về HKTMSCD và TTP
Tình trạng sau phẫu thuật (loại PT, mức độ, vị trí)
Tình trạng bệnh lý kèm theo (THA, ĐTĐ, suy tim )
Bệnh lý ung thư (nếu có)
Tình trạng liên quan đến sản khoa
Tình trạng bất động kéo dài (> 7 ngày)
Thiếu hụt các yếu tố đông máu
Chẩn đoán nguy cơ HKTMSCD
(thang điểm Wells)
Thông số Điểm

- Liệt hay bất động chi dưới 1

- Nằm viện > 3 ngày hoặc phẫu thuật < 4 tuần 1

- Ung thư đang điều trị triệt để hay tạm thời 1

- Phù chi dưới hoàn toàn hay cẳng chân > 3 cm 1

- Phù 1 bên (ấn lõm) 1

- Tuần hoàn bàng hệ không phải do giãn TM hiển 1

- Chẩn đoán nghi ngờ khác - 1
Khả
năng bị HKTMSCD

- Thấp 0 – 1

- Trung bình 2 – 3

- Cao >3
 Phương tiện nghiên cứu
› Máy siêu âm màu Vivid 7
của hãng GE, đầu dò tần
số 9 MHz

 Huyết khối gây tắc hoàn
toàn lòng tĩnh mạch
+ Hình ảnh trực tiếp
+ Hình ảnh gián tiếp

• Thuyên tắc phổi diện rộng Massive
• Thuyên tắc phổi diện trung
bình
Submassive
• Thuyên tắc phổi diện nhỏ
Low - risk

Tỉ lệ tử vong sớm

liên quan đến TTP
Thông số phân loại nguy cơ

Điều trị
Lâm sàng
(
sốc hoặc
tụt
huyết áp)
Rối loạn chức
năng thất
phải
Tổn thương
cơ tim

CAO > 15%

+

+

+
Tiêu sợi huyết
hoặc
lấy huyết khối

KHÔNG
CAO
Trung bình
3% - 15%


-
+ +

Điều trị
nội trú
+ -
- +
Thấp
< 1%
- - -
Theo
dõi điều
trị
ngoại trú
European Heart Journal (2008) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
Chẩn đoán nguy cơ thuyên tắc phổi
(thang điểm Wells)
Thông số Điểm

Các
yếu tố nguy cơ

- Tiền sử HKTMSCD hoặc TTP 1,5

- Phẫu thuật hoặc bất động 1,5

- Ung thư 1
Triệu
chứng cơ năng

- Ho ra máu 1
Triệu
chứng thực thể

- Tần số tim

> 100 ck/p 1,5

- Dấu hiệu khác nghi ngờ TTP 3
Khả năng bị TTP

- Thấp 0 - 3

- Trung bình 4 - 10

- Cao ≥ 11
European Heart Journal (2008) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
Chụp cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu
Máy chụp CT 320 Aquilion One

Hình ảnh ĐMP bình thường
Hình ảnh thuyên tắc
ĐMP trái
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các thông số
Nhóm bệnh
(n = 50)
Tuổi (năm)
52,5 ± 18,7

Giới
Nam (n%)

19 (38)
Nữ
(n%)
31 (62)
Bệnh nhân từ 19 tuổi – 88 tuổi
Các thông số
n
Tỉ lệ %
Phẫu thuật
5 10
Bất động 7 14
Ung thư Nam 10 22
Nữ 1
Sản khoa 10 22
Bệnh lý nội khoa 4 8