ĐIỀU TRỊ tắc ĐỘNG MẠCH PHỔI cấp BẰNG THUỐC TIÊU sợi HUYẾT

ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP BẰNG
THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
Đà Nẵng, 13.10.2014
ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14
THE 14
TH
VIETNAM NATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY

TS.BS. Hoàng Bùi Hải
Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội
Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội


TĐMP gây rối loạn huyết động
Nguy cơ tử vong trong tháng đầu tiên ?
Mô hình tiên lượng tử vong PESI
Mô hình tiên lượng tử vong PESI
TCNCYH 2014
Tiên lượng tử vong trong tháng đầu
TỔNG HỢP
Tiên lượng tử vong trong tháng đầu
Tái tưới máu động mạch phổi sớm
Huyết động không ổn định: Thuốc tiêu sợi huyết!
Thrombolysis!
Điều trị pha cấp
Điều trị và xem xét tiêu sợi huyết?
Huyết động ổn định: Thuốc tiêu sợi huyết?
Thrombolysis?
Điều trị pha cấp huyết động ổn định
ESC Guideline 2014
TĐMP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

+ Tỷ lệ TV: Heparin chuẩn 1,4%; Heparin TLPTT 1,2%
Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW (2004)
TĐMP cấp HĐÔĐ và không bệnh đồng mắc: Tỷ lệ TV rất thấp
nếu được dùng thuốc chống đông
Heparin đơn thuần: Tỷ lệ TV?
TĐMP cấp HĐÔĐ + RLCN TP trên siêu âm tim
TĐMP cấp có thay đổi các dấu ấn sinh học (HĐKÔĐ và HĐÔĐ)
Heparin đơn thuần: Tỷ lệ TV?
Tiêu chí chính
Hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết tenecteplase so với
placebo ở bệnh nhân TĐMP cấp HĐÔĐ nhưng có RLCN TP
và/hoặc tăng các marker tim (cả 2 nhánh đều được dùng
heparin chuẩn).
Tiêu chí phụ
Đánh giá độ an toàn của tenecteplase với bệnh nhân TĐMP
HĐÔĐ nhưng có RLCNTP và/hoặc tăgn marker tim.
PEITHO: Mục tiêu
Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism, NEJM 2014
Day 2
Day 7 Day 30
R
DOUBLE
BLIND
VKA
Hiệu quả, an toàn
Hiệu quả, an toàn
CĐ xác
định TĐMP
cấp
Không RL

huyết động
Khẳng định:
RLCNTP +
Tổn thương
cơ tim
UFH infusion
UFH, LMWH or
Fondaparinux
UFH infusion
TNK
Placebo
VKA
UFH
bolus i.v.
<2 h
UFH, LMWH or
Fondaparinux
PEITHO: Thiết kế nghiên cứu
Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism, NEJM 2014


Tenecteplase
(n=506)
Placebo
(n=499) P value
n (%) n (%)
Tử vong do mọi nguyên
nhân hoặc rối loạn huyết
động trong vòng 7 ngày từ
lúc chia nhóm

13 (2.6) 28 (5.6) 0.015
ITT population
PEITHO: Hiệu quả
1.00 0
0.23 0.44
2.00
Odds ratio
Thrombolysis superior
0.88
Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism, NEJM 2014


Tenecteplase
(n=506)
Placebo
(n=499) P value
n (%) n (%)
Tử vong do mọi nguyên
nhân trong 7 ngày
6 (1.2) 9 (1.8) 0.43
Rối loạn huyết động trong
vòng 7 ngày
8 (1.6) 25 (5.0) 0.002
Cần CPR 1 5
HA thấp/ Tụt HA 8 18
Vận mạch 3 14
Dẫn đến TV 1 6
ITT population
PEITHO: Hiệu quả
Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism, NEJM 2014

Tenecteplase
(n=506)
Placebo
(n=499) P value
n (%) n (%)
Non-intracranial major bleeding 32 (6.3) 6 (1.5) <0.001
Severe
16 2
Moderate
16 4
ISTH major bleeding 58 (11.5) 12 (2.4) <0.001
Type of bleeding
Fatal 1 0
Intracranial/hemorrhagic stroke 10 1
Extracranial major 4 1
Hemoglobin drop >2g/dL 46 11
Transfusion of >2 units 10 0
Minor bleeding 165 (32.6) 43 (8.6) <0.001
PEITHO: Tiêu chí an toàn (7 ngày sau chia nhóm)
Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism, NEJM 2014
CHẢY MÁU/ Tiêu sợi huyết
* Phân tích gộp 16 nghiên cứu: Tỷ lệ xuất huyết lớn
-Tiêu sợi huyết + heparin: 9,2%
-Heparin đơn thuần: 3,4%
(OR, 2.73, 95% CI 1.91-3.91)
- Xét riêng xuất huyết não (1.5 vs 0.2%; OR, 4.63, 95% CI 1.78-
12.04).
Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al. Thrombolysis for pulmonary embolism

and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-
analysis. JAMA 2014; 311:2414.
HỒI SINH TIM PHỔI
- Loạt ca bệnh: Ngừng tuần hoàn nghi ngờ hoặc khẳng định do TĐMP
cấp, 1246 ca NTH với 5% trường hợp được chẩn đoán liên quan
đến TĐMP (autopsy, lâm sàng, hoặc siêu âm) (*)

Tiêu sợi huyết:
Tỷ lệ tái lập tuần hoàn cao hơn!

- N/c ngẫu nhiên 233 ca hoạt động điện vô mạch không rõ nguyên
nhân -> thuốc tiêu sợi huyết không làm cải thiện tỷ lệ sống sót hay
tái lập tuần hoàn (**)


(**) Abu-Laban RB, Christenson JM, Innes GD, Tissue plasminogen activator in cardiac arrest with pulseless
electrical activity, N Engl J Med. 2002;346(20):1522.
(*) Kürkciyan I, Meron G, Sterz F, Janata K, Pulmonary embolism as a cause of cardiac arrest: presentation
and outcome, Arch Intern Med. 2000;160(10):1529.
Các thuốc và phác đồ
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2008)
Sức cản phổi
Meneveau European Heart Journal 1997; 18:1141-1148
0
-40
-20
-60
0
2
4 6

8
10
12
Time (h)
rt-PA
Streptokinase
Heparin